El documento resume las características epidemiológicas, etiológicas, diagnósticas y terapéuticas del ictus en mujeres embarazadas o en puerperio. Destaca que multiplica por 3 el riesgo de ictus, con una incidencia de 30/100.000 gestaciones. El 50% ocurren en el anteparto/periparto y el 50% en el postparto. Revisa las entidades específicas como preeclampsia, eclampsia y HELLP y su relación con el ictus hemorrágico. Resalta

1. Ictus y embarazo
Blanca Fuentes
Jefe de Sección. Unidad de Ictus
Servicio de Neurología y Centro de Ictus
Hospital Universitario La Paz

2. Epidemiología ECV relacionadas con la gestación
Andra H James et al, 2005, Swartz RH et al , 2017
Multiplica x3 riesgo ictus
Incidencia 30/100.000 gestaciones
50% anteparto/periparto y 50% postparto
12% mortalidad materna
22% dependencia que requiere cuidados
sociosanitarios

3. ATEROTROMBÓTICO CARDIOEMBOLICO
LACUNAR/E.
PEQUEÑO VASO
INDETERMINADO
INHABITUAL
DISECCIÓN ARTERIAL HIPERCOAGULABILIDAD
FOP
Ictus hemorrágico
HEMORRAGIA
CEREBRAL
HEMORRAGIA
CEREBRAL
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDA
Menor frecuencia de
FRV convencionales
Relacionado con
preeclampsia,
eclampsia, HELLP, MAV
Menor frecuencia
de HSA
aneurismática
que en no
gestantes
50%
50%
Trombosis venosa cerebral
Incidencia: 9,1/100.000 gestaciones
Incidencia: 12/100.000 gestaciones • Incidencia: 12/100.000 gestaciones
• Mayor proporción que en no
gestantes (50% vs. 20%)
• Mejor evolución que no gestantes
2% ictus en gestantes2% ictus en gestantes

4. Entidades específicasEntidades específicas
PREECLAMPSIA
ECLAMPSIA
PREECLAMPSIA
ECLAMPSIA
89% ictus asociado a
preeclampsia/eclampsia
son hemorrágicos
50% mujeres con ictus
asociado a gestación
tienen
preeclampsia/eclampsia
2-8%
HIPERTENSIÓN >140/90 mm Hg
PROTEINURIA >300 mg en 24 h
TRAS SEMANA 20 DE GESTACIÓN
+ CONVULSIONES
0,5-1%

5. Entidades específicasEntidades específicas
HELLP
HEMOLISIS
ELEVACIÓN ENZIMAS HEPÁTICAS
TROMBOPENIA
VASOCONSTRICCIÓN
CEREBRAL REVERSIBLE
Angiopatia cerebral postparto
CEFALEA EN TRUENO
VASOCONSTRICCIÓN SEGMENTARIA
CONVULSIONES
INFARTOS/HEMORRAGIAS
MIOCARDIPATÍA PERIPARTO 1/2500-4000
MIOCARDIOPATÍA DILATADA
CLÍNICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
COMPLICACIONES EMBÓLICAS EN EL 50% CASOS
EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO 1-12/100.000
HIPOTENSIÓN-SHOCK CARDIOGÉNICO
HIPOXEMIA, CID, CONVULSIONES, COMA, ICTUS
Factores precipitantes: exposición
a fármacos vasoconstrictores,
inhibición de la lactancia o IRSS.
Incidencia desconocida.
Probablemente infraestimada
0%
50%
100%

6. VASOCONSTRICCIONCEREBRALASINTOMATICAENPREECLAMPSIA:
Estudiodecasosycontroles
Marta M. Martínez Martínez, Jorge Fernández-Travieso, Nieves Gómez, Beatriz Varela,
Ambrosio Miralles Martínez. Servicios de Neurología y Ginecología-Obstetricia. HUIS

7. ICTUS Manifestaciones clínicasICTUS Manifestaciones clínicas
•Déficit neurológico focal de inicio agudo:
• Motor unilateral; facio-braquio-crural
•Sensitivo unilateral; facio-braquio-crural
•Emisión o comprensión del lenguaje
•Visuales: amaurosis unilateral
campimétricas
•Diplopia, mareo, ataxia, disfagia, disartria...
•Nauseas/vómitos, en ocasiones
•Cefalea
•Alteración del nivel de conciencia

8. CODIGO ICTUS
ASPECTOS ORGANIZATIVOSASPECTOS ORGANIZATIVOS ASPECTOS TERAPÉUTICOSASPECTOS TERAPÉUTICOS
Cuidados generales
Trombolisis intravenosa
Tratamiento endovascular
Cadena asistencial
TIEMPOTIEMPO
Connotaciones terapéuticas

9. • TC cerebral:
• Dosis de radiación en el útero: 0.001mGy
no dañino para el feto.
Umbral permitido en gestantes 5mGy
• Más accesible y rápida
• Buena sensibilidad HC, menor para IC en < 6 h
• Recomendada como primera opción en general
 RM cerebral:
 Uso controvertido
 Estudios con animales:
 En la mayoría inocua.
 Deformidades oculares y microcefalia.
 Consenso: RM y angio-RM seguras en
cualquier trimestre. Evitar gadolinio.
 Ventajas: mayor sensibilidad que TC
 Inconveniente: demora diagnóstico
Angiografía convencional:
• Útil en vasculitis y entidades que
cursan con vasoespasmo.
• Diagnóstico de aneurismas tras HSA.
• Tratamiento endovascular.
• Dosis de radiación: < 1 mGy.
• Contrastes yodados: seguros. En el
tercer trimestre pueden producir
hipotiroidismo fetal.
Connotaciones diagnósticas

10. Tratamiento del infarto cerebral agudo
ReperfusiónReperfusión
IC de menos 4,5 h
(lo antes posible)
IC de menos 4,5 h
(lo antes posible)
IC de menos 6 h*
(lo antes posible)
IC de menos 6 h*
(lo antes posible)
Connotaciones terapéuticas
Contraindicación relativa en guías práctica clínica
Categoría C-posible efecto teratógeno a altas dosis
Por su peso molecular (7200 KD) no atraviesa placenta
Vida media 4-5 min.
Considerar si el beneficio supera riesgo potencial de hemorragia
uterina. Evaluación obstétrica y neonatólogo
Eficacia y seguridad postparto no establecida
Criterio exclusión ensayos clínicos
Guías práctica clínica trombectomía mecánica no mencionan
embarazo
Indicaciones: (AHA)
• Independencia funcional previa
• Posibilidad de tratamiento en las primeras 6 horas del ictus
• Oclusión de la ACI o de ACM-M1 (M2; AB)
• NIHSS ≥6 (NIHSS <6)
• ASPECTS ≥6 (ASPECTS <6)
* 6-24 horas evolución si
tejido recuperable en
neuroimagen

11. Leffert LR et al. Am J Obstet Gynecol 2016
Registro nacional ictus EEUU 2008-2013
• 338 mujeres embarazadas
• 24.303 no embarazadas
• Ictus asociado a gestación/puerperio
• Más jóvenes
• Mayor gravedad ictus (NIHSS 13 vs 9)
Tratamiento reperfusión
*
P=0.06
P=ns
P=ns
58% no tratadas TIV: motivo embarazo
Connotaciones terapéuticas

12. Tratamiento del infarto cerebral agudo
Antitrombóticos en fase agudaAntitrombóticos en fase aguda
Connotaciones terapéuticas
Útil en reducción riesgo de recurrencias
Si trombolisis IV, demorar su administración 24 horas.
No indicados en la fase aguda del infarto cerebral, salvo
que la paciente ya estuviese en tratamiento
anticoagulante

13. Tratamiento del ictus hemorrágico
Connotaciones terapéuticas
Presión arterial Glucemia
Hemostasia
Hipertensión
intracraneal
Tratamiento
quirúrgico/endovascular
• Si MAV o aneurisma roto considerar
tratamiento de exclusión antes de
finalizar embarazo.
Labetalol
Metildopa
Nifedipino
Nota: Si MAV o aneurisma incidental, valorar
demorar tratamiento después parto (considerando
riesgo de ruptura).

14. • Control de los factores de riesgo clásicos
• HTA
• Contraindicados: Atenolol, IECA, ARA-II e inhibidores directos renina
• Seguros: tiazidas y calcioantagonistas
• DM
• Dislipidemia: Evitar estatinas
• Tabaquismo
Prevención SecundariaPrevención Secundaria

15. Prevención SecundariaPrevención Secundaria
TIPO de ictus Primer trimestre Segundo trimestre
Ictus no cardioembólico
o de bajo riesgo que
aconseje tratamiento
antiagregante fuera del
embarazo
Aspirina: Controvertida
Reducción riesgo de preeclampsia, parto
prematuro, muertes fetales o neonatales
Cruza la barrera placentaria, podría aumentar
riesgo de defectos fetales: gastroquisis,
anophtalmia/ microphtalmia
No tratamiento (opción según contexto clínico).
Otros antiagregantes: no estudiados
HBPM: no teratógena, pero no claro el balance
riesgo/beneficio en este tipo de ictus.
Aspirina
(50-100 mg/d)
Cardioembólico
que requiera
anticoagulación
HBPM dosis anticoagulantes con control antiXa
*Si prótesis valvular mecánica: HPBM +AAS 75-100
mg/d
Nota:
Antivitamina K teratógenos
ACOD:cruzan barrera placentaria. Se desconoce si
teratogenicidad: NO RECOMENDADOS
Anti-vit K hasta fechas
cercanas al parto en
que se sustituye por
HBPM dosis
anticoagulantes.
Si parto programado
suspender 24h antes

16. • Factores de riesgo:
• Deshidratación
• Anemia
• Estados de hipercoagulabilidad
• Cesárea
• Hipopresión del LCR secundario a anestesia epidural
Incidencia 8-11/100.000 partos
(población no gestante 5-8 casos/100.000)
Embarazo/puerperio representan el 21% de las TVC
(en países no desarrollados puede alcanzar el 50%)
Más frecuente en 3 trimestre y postparto
Si en primer trimestre: hipercoagulabilidad subyacente

17. • Manifestaciones clínicas
• Cefalea (difusa, subaguda, persistente)
• Nauseas, vómitos, papiledema (HTIC)
• Déficit focal (motor, sensitivo, ataxia)
• Crisis epilépticas
• Alteración del nivel de consciencia:
Confusión, coma
• Alteración cognitiva o del
comportamiento
Seno longitudinal superior:
• HIC (cefalea y papiledema)
• Déficit motor o afasia
• Crisis epilépticas
Sistema venoso profundo:
• Alteración nivel de consciencia
Venas corticales:
• Crisis epilépticas
Seno cavernoso
Dolor ocular, oftalmoparesia,
proptosis, quemosis

18. • TC cerebral simple
• Puede ser normal (30%)
• Signos indirectos: signo de la
cuerda, signo del delta lleno
• Infartos venosos
• TC cerebral con contraste
• Mejora el rendimiento
diagnóstico
• Signo del delta vacía
• AngioTC cerebral
• Ausencia flujo en el seno afecto
• RM cerebral
• Mayor sensibilidad
De
elección

19. Primer trimestre: HBPM ajustada a niveles anti-Xa
2º-3º trimestre: antivitamina K
Postparto: antivitamina K
6 meses si no
evidencia de
trombofilia
6-12 meses si
trombofilia
menor
Indefinido si
trombofilia
mayor
Heterocigosis del factor V L
Heterocigosis G20210A protrombina
Aumento de factor VIII
Hiperhomocisteinemia
Déficit de antitrombina III
Déficit de Proteín C
Déficit de proteína S
Homocigosis Factor V leiden
Homocigosis mutación G20210A protrombina
Síndrome antifosfolípido

20. Decisión de vía de parto
Connotaciones terapéuticas
DECISIÓN OBSTÉTRICA
• No estudios comparativos
• Estudios epidemiológicos: Cesárea incrementa riesgo de ictus
• Series de casos con ictus previo: 65-77% parto vaginal
Riesgo valsalva
Aumento de presión intracraneal
Alto:
MAV, aneurismas no rotos
Considerar cesárea
Bajo
Considerar
vía vaginal asistida
Indicación tratamiento neuroquirúrgico urgente
(craniectomía)
< semana 26 Semana 26-34 > semana 34
Tratamiento
neuroquirúrgico
Cesárea +
Tratamiento
neuroquirúrgico
Decisión
individualizada

21. • 58% Tratamiento antitrombótico profilactico
• Siete abortos (4 espontáneos, 3 voluntarios)
• 73% parto vaginal; 27% cesárea
• No recurrencias ictus durante embarazo vs.
9.3% en mujeres sin embarazos post-ictus
Estudio observacional
Mujeres <45 años con ictus previo
Encuesta telefonica
-expectativas sobre maternidad
-consejo médico sobre gestación
-embarazos tras el ictus
-tratamiento antitrombotico recibido
102 mujeres
27 mujeres embarazos
posteriores al ictus
Edad
media ictus
35 años
Prevención de Recurrencias en embarazos postPrevención de Recurrencias en embarazos post

22. Complicaciones gestación postictusComplicaciones gestación postictus
Ictus previo Población
general
Estados hipertensivos del embarazo 33% 12%
Preeclampsia 4,8% 0,5%
HELLP 9,5 0,5
DM gestacional 4,8% 1,8%
Abortos 35% 13%

23. Prevención SecundariaPrevención Secundaria

24. Prevención SecundariaPrevención Secundaria
Miller EC. Neurology 2019
PRECAUCIÓN: 2018 AÑO DE PUBLICACIÓN ENSAYOS CLÍNICOS PREVENCIÓN PRIMARIA QUE MUESTRAN AUSENCIA DE
BENEFICIO DE ASPIRINA CON MAYOR RIESGO HEMORRAGIAS (DM, ancianos sanos, ancianos con alto riesgo vascular)
PERO:

25. Mensajes principales
• La mujeres embarazadas o puérperas con ictus isquémico no deben ser
excluidas a priori de tratamiento de reperfusión
• Trombolisis iv: datos limitados. No teratógeno. No hemorragias sistémicas graves
• Trombectomía mecánica
• Decisión multidisciplinar: neurólogo, obstetra, neurorradiologo, neonatólogo
• Ictus hemorrágico: causa más frecuente es eclampsia, seguida de MAV.
• Si MAV o aneurisma roto considerar tratamiento de exclusión antes de finalizar embarazo.
• Si MAV o aneurisma incidental, demorar tratamiento después parto

26. Mensajes principales
• El riesgo de ictus recurrente en sucesivas gestaciones es muy bajo (0-1,8%)
especialmente si la causa está tratada.
• Prudencia al desaconsejar gestaciones posteriores. No contraindicado¡¡¡
• Tratamiento preventivo durante embarazo: control factores de riesgo y fármacos
antitrombóticos en función del riesgo y tiempo de gestación
• El riesgo de ictus a largo plazo está aumentado en mujeres con preeclampsia.
Importante papel educación en salud, modificación hábitos de vida y control de
factores de riesgo vascular. Posible papel protector de la aspirina por definir
(No demostrado)

27. Bibliografía recomendada
ICTUS AGUDO:
• Ladhani NNN et al. Canadian Stroke Best Practice Consensus Statement: Acute Stroke
Management during pregnancy. Int J Stroke 2018
• Saposnik G et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis. a
Statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke 2011
PREVENCIÓN DE ICTUS:
• Swartz RH et al. Canadian stroke best practices consensus statement: secondary stroke
prevention during pregnancy. Int J Stroke 2018
• Bushnell C et al. Guidelines for the prevention of stroke in women: a Statement for
healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke 2014.
• Kernan W et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and
transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American
Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014.

28. MUCHAS GRACIAS

29. ECV, gestación y puerperio
Epidemiología
Entidades
específicas del
embarazo
Manejo en
fase aguda
Prevención
Riesgo
recurrencias

30. SÍNDROME DE
LEUCOENCEFALOPATÍA
POSTERIOR REVERSIBLE
ANGIOPATÍA CEREBRAL
POSTPARTO
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
PRECIPITADA POR FÁRMACOS
VASOACTIVOS
PRECIPITADA POR
PREECLAMPSIA,
FÁRMACOS VASOACTIVOS
DISFUNCIÓN REGULACIÓN
VASCULAR
EDEMA VASOGÉNICO
!!!!REVERSIBLE¡¡¡
VASOCONSTRICCIÓN
INFARTOS O HEMORRAGIAS CEREBRALES
Angiopatía cerebral postpartoAngiopatía cerebral postparto

31. Angio TC normal
7 días
postparto
7 días
después
Stroke 2012
Mujer 41 años, quinto embarazo sin complicaciones
Parto: hemorragia uterina tratada con noradrenalina
Inhibición lactancia con Cabergolina
Doppler transcraneal: es útil en la
monitorización de la
vasoconstricción cerebral.
Angiopatía cerebral postpartoAngiopatía cerebral postparto

32. Leffert LR et al, 2015
Registro nacional EEUU
• 330 embarazadas/puerperas
• 10562 no embarazadas
Ictus hemorrágico

33. Epidemiología ECV relacionadas con la
gestación
Swartz et al. IJS 2017
Riesgo relativo ictus Frecuencia
Estado hipertensivo
relacionado con la gestación
41,7 /100.000
gestaciones
14%
HTA crónica 59,6/100.000
gestaciones
4,4%
Ninguna de las anteriores 21,7 /100.000
gestaciones
81,4%
Ictus en puerperio. Too et al, 2018
58,4% en los primeros 10 días
31,3% entre día 20 y 30
15,4% entre día 30 y 60
Factores de riesgo:
Edad >39 años
Mayor estancia hospitalaria en el parto
Cesárea
Diabetes pregestacional
Tabaco

34. Ictus hemorrágico
Hemorragia cerebralHemorragia cerebral
• Menor frecuencia de factores de
riesgo vascular convencionales
• Relacionado con preeclampsia,
eclampsia o HELLP
• MAV:
• Algunos estudios muestran más
riesgo de ruptura de MAV durante
el embarazo (5,7% vs 1,3%)
• No clara indicación de evitar
embarazo en mujeres portadoras
de MAV asintomáticas.
• En MAV con HC si clara indicación
de tratamiento previo a embarazo
Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea
• Menor frecuencia de HSA
aneurismática que en no gestantes
• Aneurismas no rotos: no requieren
intervención durante la gestación.
Riesgo ruptura inferior que la
población general (1,4% durante
embarazo y 0,5% en parto)
• Aneurismas rotos: tratamiento
endovascular o neuroquirúrgico
Frecuencia similar al ictus isquémico
a diferencia de mujeres no embarazadas

35. Epidemiología ECV relacionadas con la
gestación
Swartz et al. IJS 2017
ANTEPARTO
PERIPARTO
POSTPARTO
¿CUÁL ES EL PERIODO DE MAYOR RIESGO?

36. Angiopatía cerebral postparto
• Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
que aparece durante el postparto (primera semana
tras el parto).
• Incidencia desconocida. Probablemente
infraestimada, aunque alguna serie reporta
frecuencia del 36%
• Se puede asociar a proteinuria, eclampsia,
síndrome HELLP y a enfermedades autoinmunes
• Factores precipitantes: exposición a fármacos
vasoconstrictores, inhibición de la lactancia o IRSS.
• Manifestaciones clínicas:
• Cefalea en trueno
• Crisis convulsivas
• Infarto cerebral
• Hemorragia cerebral
• Tratamiento: calcioantagonistas
(corticoides no aconsejados)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Doppler transcraneal: es útil en la
monitorización de la
vasoconstricción cerebral.

37. 51 mujeres deseo
maternidad antes del ictus
27 (65%)
embarazos tras el ictus
14 (35%)
no embarazos tras ictus
1 (7%)
no embarazo por miedo a ictus
5 (36%)
no embarazo por consejo médico
10 perdieron deseo
maternidad tras el ictus
3 ginecólogos
1 neurólogo
1 cardiólogo
Prevención de Recurrencias en embarazos postPrevención de Recurrencias en embarazos post

38. • Prevención de trombosis venosa cerebral:
• Riesgo absoluto: bajo (9/1000 partos)
• Riesgo relativo aumentado (x80) en comparación con población general
• Profilaxis antitrombótica: tendencia a menor frecuencia de abortos
espontáneos
Aguilar de Sousa D et al. Stroke 2016
Aguilar de Sousa D et al. ISCVT-2 PREGNANCY 2017
Prevención SecundariaPrevención Secundaria

39. Miller EC et al, JAMA Neurol
2016
Ictus asociado a embarazo/puerperio
<35 años: 18% total ictus
>35 años: 1,4% total ictus
Epidemiología ECV relacionadas con la
gestación
EDAD FACTORES DE RIESGO OR IC
VASCULARES
Hipertensión arterial
Cardiopatía isquémica
6.1 4.5-8.1
13.2 10.2-17.0
Trombofilia
Anemia drepanocítica
Anemia
Trombocitopenia
16.0 9.4-27.2
9.1 3.7-22.2
1.9 1.5-2.4
6.0 1.5-24.1
LUPUS 15.2 7.4-31.2
DIABETES MELLITUS 2.5 1.3-4.6
MIGRAÑA 16.9 9.7-29.5
ALCOHOL Y OTRAS SUSTANCIAS DE ABUSO 2.3 1.3-4.6
TABACO 1.9 1.2-2.8
COMPLICACIONES GESTACIÓN, PERIPARTO Y
POSTPARTO
PREECLAMPSIA E HTA GESTACIONAL 4.4 3.6-5.4
HEMORRAGIA POSTPARTO 1.8 1.2-2.8
TRANSFUSIÓN 10.3 7.1-15.1
INFECCIÓN POSTPARTO 25.0 18.3-43.0
ALTERACIÓN BALANCE ELECTROLÍTICO 7.2 5.1-10.0
Andra H James et al, 2005

40. • Postparto en mujeres lactantes:
• Indicación de tratamiento anticoagulante:
• Anti-vitamina K:
• Warfarina: no se detectan niveles en leche, no induce efecto
anticoagulante en niños.
• No evidencias con otros anti-vitamina k
• Heparina no fraccionada: segura
• HBPM: niveles muy bajos en leche, muy baja
biodisponibilidad de heparina oral, poco probable efecto
negativo en los lactantes.
• Indicación tratamiento antiagregante:
• Aspirina a dosis bajas
Prevención SecundariaPrevención Secundaria