Abdomen agudo no traumatico

1. ABDOMEN AGUDO NO TRAUMATICO

2. ANATOMÍA

3. ANATOMÍA PARED ABDOMINAL
La pared abdominal cuenta con 9 capas:
• Piel
• Tejido subcutáneo
• Fascia superficial
• Músculo oblicuo externo
• Músculo oblicuo interno
• Músculo transverso del abdomen
• Fascia endoabdominal o transversal
• Tejido adiposo y areolar extraperitoneal o preperitoneal
• Peritoneo

4. ANATOMÍA: PERITONEO
• Consta de 1 sola hoja de epitelio escamoso simple de origen mesodérmico,
denominado mesotelio, se apoya sobre un estroma delgado de tejido
conjuntivo.
• Superficie: 1-1,7 m2.
• Cavidad peritoneal:
• En hombres: sellada
• En mujeres: se abre al exterior a través de los orificios de las trompas de Falopio.
• Irrigación
• visceral: sanguíneos esplácnicos
• parietal: vasos intercostales, subcostales, lumbares e ilíacos

5. ANATOMÍA: PERITONEO
• Membrana peritoneal se divide
• Parietal: cubre las caras anterior, lateral y posterior de la pared abdominal, así
como la cara inferior del diafragma y de la pelvis.
• Visceral: reviste casi toda la superficie de los órganos intraperitoneales
(estómago, yeyuno, íleon, colon transverso, hígado y bazo) y la cara anterior de
los órganos retroperitoneales (duodeno, colon izquierdo y derecho, páncreas,
riñones y glándulas suprarrenales).

6. ANATOMÍA: PERITONEO
La cavidad peritoneal está subdividida en compartimentos o espacios
intercomunicados por 11 ligamentos y mesenterios:
• Ligamentos Falciforme
• Ligamento Coronario
• Gastroesplénico
• Gastrohepático
• Hepatoduodenal
• Mesenterio del intestino delgado
• Duodenocólico
• Mesocolon transverso
• Esplenorrenal
• Frenocólico,
• Gastrocolico

7. ANATOMÍA: PERITONEO
Estas estructuras dividen el abdomen en 9 posibles espacios:
• Subfrénico derecho
• Subfrenico izquierdo.
• Subhepático.
• Supra- mesentérico
Estos ligamentos, mesenterios y espacios peritoneales dirigen la circulación del líquido de la cavidad peritoneal y, en
consecuencia, ayudan a predecir la vía de propagación de las infecciones y enfermedades malignas.
• Inframesentérico
• Desfiladeros paracólicos derecho
• Desfiladero paracólico izquierdo
• Pelvis
• Transcavidad de los epiplones.

8. Función como Membrana
Absorción
Transporta agua, electrolitos, moléculas
Secreción
Protección

9. FISIOLOGÍA: PERITONEO
Este patrón circulatorio del líquido peritoneal, se corresponde con la aparición rápida de sepsis entre los pacientes con infecciones
intraabdominales generalizadas
La contracción del diafragma durante la inspiración impele la linfa de los conductos linfáticos mediastínicos hacia el conducto torácico.
La relajación del diafragma durante la espiración abre estos orificios y la presión intratorácica negativa impulsa el líquido hacia los estomas.
La linfa fluye a través de los vasos linfáticos o pleurales hasta los ganglios linfáticos regionales y, en última instancia, el conducto torácico.
Los estomas (poros intercelulares) que cubren la cara inferior del diafragma comunican con los depósitos linfáticos intradiafragmáticos.
La circulación de líquido dentro de la cavidad peritoneal es impulsada por el movimiento del diafragma.

10. FISIOLOGÍA: PERITONEO
Respuesta a la infección :
• Las bacterias son eliminadas de inmediato de la cavidad peritoneal a través de
los estomas diafragmáticos y de los linfáticos.
• Los macrófagos peritoneales liberan mediadores proinflamatorios que
favorecen la emigración de los leucocitos a la cavidad peritoneal de la
microcirculación vecina.
• Los mastocitos peritoneales, con su desgranulación, liberan histamina y otros
productos vasoactivos que provocan una vasodilatación local, así como la
extravasación de un líquido rico en proteínas que contiene complemento e
inmunoglobulinas al espacio peritoneal.

11. FISIOLOGÍA: PERITONEO
• Las proteínas del líquido peritoneal opsonizan a las bacterias y, junto con la
activación de la cascada del complemento, desencadenan una fagocitosis y
destrucción de las bacterias, mediadas por los neutrófilos y los macrófagos.
• Las bacterias quedan secuestradas dentro de matrices de fibrina, lo que
favorece la formación de abscesos y limita la propagación general de la
infección.

12. Abdomen Agudo
• Síndrome cuyo síntoma es el dolor abdominal de aparición repentina
o agudo.
• Este cuadro clínico tan complicado obliga a realizar un estudio
exhaustivo e inmediato para determinar si es necesario operar y para
iniciar el tratamiento apropiado.
• Los diagnósticos asociados a un abdomen agudo varían dependiendo
de la edad y el sexo del paciente.

13. Etiología del Dolor Abdominal
• Dolor originado en el Abdomen:
• 1.Enfermedad de vísceras huecas.
• 2.Inflamacion Peritoneal
• 3.Enfermedad Vascular
• 4.Tension de las estructuras de sostén.

14. Clasificación del abdomen agudo
CAUSA S NO
QUIRURGICAS
• Causas endocrinas y
metabólicas
• Causas hematológicas
• Toxinas y fármacos
CAUSAS
QUIRURGICAS
• Hemorragia
• Infección
• Perforación
• obstrucción
• isquemia

16. Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirúrgico
las siguientes condiciones:
Aire libre intraperitoneal
Sangre libre intraperitoneal
Obstrucción del tubo digestivo
Peritonitis generalizada
Peritonitis postraumática
Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal
Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no
responde al tratamiento médico.

17. ABDOMEN AGUDO
Dolor
• Visceral:
• vago y poco localizado en epigastrio, la región periumbilical o el hipogastrio
• Suele producirse por la distensión de una viscera hueca.
• Parietal
• Corresponde con las raíces nerviosas segmentarias que inervan el peritoneo y
suele ser más marcado y localizado
• Referido
• aquel que se percibe en una zona alejada de la fuente del estímulo.

18. ABDOMEN AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
• La entrada de bacterias o sustancias químicas irritantes en la cavidad peritoneal
puede provocar una salida de líquido por la membrana peritoneal.
• El peritoneo responde a la inflamación con un aumento del flujo sanguíneo, un
incremento de la permeabilidad y la formación de un exudado fibrinoso en su
superficie.
• El intestino puede experimentar también una parálisis local o generalizada.
• La superficie fibrinosa y la disminución de los movimientos intestinales pueden
causar la formación de adherencias entre el intestino y el epiplón o la pared
abdominal, favoreciendo la localización de la inflamación

20. Entrada de
Bacterias o
sustancias
químicas
Aumenta
Flujo
Sanguíneo
Aumento de
permeabilida
d Exudado
fibrinoso
Parálisis:
local o
generalizad
a
Localización de
Inflamación

21. Peritonitis Aguda:
• La peritonitis es una inflamación del peritoneo y de la
cavidad peritoneal y suele obedecer a una infección
local o general.
• Peritonitis, puede provocar una deshidratación en el
enfermo y provocar falla orgánica múltiple, o
multisistémica, lo cual puede llevar incluso a la muerte.

22. Bacteriología:
• Más del 99% de flora intestinal está constituida por bacterias
anaerobias obligadas.
• E. coli, Enterococos, Proteus, Klebsiella, Estreptococos,
Pseudomonas, Enterobacter, etc.
• Las infecciones polimicrobianas se dan entre el 59-67% de los casos y
las infecciones por gérmenes aerobios y anaerobios ocurren en un 76%
aproximadamente.

23. Clasificación de Infecciones Intra
Abdominales:
1)Peritonitis Primaria
A) Peritonitis Espontánea Niños
B) Peritonitis Espontánea Adultos
C) Tuberculosis.
2) Peritonitis Secundaria
A) Peritonitis Aguda por Perforación
B) Peritonitis Postoperatoria
C) Postraumática
3)PeritonitisTerciaria:
A) Peritonitis sin prueba de patógenos
B) Peritonitis con hongos
C) Peritonitis con bacterias patógenas
bajo grado.

24. Peritonitis aguda espontanea.
Etiología:
Adultos: E. coli, K.
pneumoniae.
niños: S. del grupo A, S.
aureus.
Epidemiologia
Ocurre en niños y adultos.
Es mas común en adultos.
No hay prevalencia de sexo.
Es mas común en adultos con ascitis.
En niños es común en pacientes con
nefrosis.

25. Peritonitis aguda espontanea
• Manifestación clínica
 Dolor abdominal
 Fiebre
 Distención abdominal
 vómitos
• Diagnostico:
 Punción peritoneal
 Valora:
 Polimorfonucleares mayor de 250
celulas/ml.
 Ph aumentado
 Tinción de gram
 cultivo

26. Peritonitis relacionada con diálisis peritoneal
• Es la principal complicación de
diálisis peritoneal ambulatoria
crónica.
• El mecanismo mas común de
infección es por el catéter.
• Agente responsable S. Aureus y S.
epidermis.
• Signos clínicos de peritonitis.
• Diagnostico
• Cultivo positivo de liquido
peritoneal.
• Dializado peritoneal opaco que
contiene mas de 100 leucocitos
/mmᵌ.

27. DIAGNÓSTICO
Anamnesis Examen Físico
Exámenes
Complementarios

28. Anamnesis
• Detallada y organizada
• Además del dolor: Problemas precedentes y Síntomas Asociados
• Úlcera péptica, cólicos biliares, diabetes, enfermedad diverticular, pancreatitis, entre otras.
• Antecedentes Quirúrgicos.
• Uso de fármacos (narcóticos, AINES, inmunodepresores, anticoagulantes, )
• Datos Ginecológicos (embarazo ectópico, intermenstrual, endometriosis)

29. Dolo
r
Cronología
Inicio
Carácter
Localización
Irradiación
Exacerbantes
Atenuantes

33. • Intensidad y Gravedad: Daño tisular.
Agudo de comienzo brusco= Perforación intestinal, embolia arterial, cólico
biliar.
Aparece y se acentúa en varias horas= inflamación o infección, colecicititis,
colitis, Obstrucción Intestinal.
Empeoramiento progresivo/ episodios de dolor intermitente:
• Infecciosos que emporan
• Espasmódico
• Obstrucción

34. • Lesión o Inflamación pueden provocar tanto dolor visceral
como somático.
• Dolor visceral: se extiende en cuadrante de órgano afectado.
Fibras
nerviosas
parietales
Inervación
sensitiva propia
de vísceras

35. • Por Ejemplo en Apendicitis inicialmente hay dolor peri
umbilical y luego se focaliza en Punto de McBurney.
• Investigar bien comienzo y progresión.
• Hígado: comparte inervación con diafragma C3-C5; irradia
hombro
• Genitourinario: Esplacnicos D11-L1 dolor en costado, irradia a
plexo hipogástrico S2-S4 escroto y labios bulbares.

36. Relación con las comidas
• Obstrucción intestinal
• Cólico Biliar
• Pancreatitis
• Diverticulitis
• Perforación Intestinal
Acentúa
• Gastritis
• Ulcera no perforada
Mitiga

37. Síntomas Acompañantes:
• Náusea y vómito: antes del dolor es abdomen agudo por causa medica, después es abdomen
quirúrgico.
• Diarrea o constipación.
• Ictericia: sugestivo de alteraciones hepatobiliares
• Fiebre: ejemplo, apendicitis aguda, peritonitis.
• Anorexia
• Distención abdominal
• Síntomas genitourinarios

38. Exploración Física
• Organizada
• Complementar con anamnesis
Inspección
General y propia de abdomen
Actividad, inmovilidad, posición que adopta.
Palidez Cianosis Diaforesis
Efecto de masa, cicatrices, equimosis

39. AUSCULTACIÓN
Se evalúa cantidad y calidad de ruidos intestinales
Abdomen Tranquilo Indicio de ileo
Ruidos intestinales hiperactivo Indicio de isquemia intestinal y enteritis
Ruidos de tono elevado asociados a dolor Indicio de Obstrucción mecánica
Ruidos que reflejan flujo sanguíneo turbulento Indicio de estenosis arterial o fistula arteriovenosa
Se puede evaluar sutilmente la localización e intensidad del dolor al modificar la presión y localización del
estetoscopio, información que debe compararse posteriormente con la palpación.

40. PERCUSIÓN
Permite valorar distensión gaseosa, presencia de aire libre, grado de ascitis, e inflamación peritoneal
Hiperresonancia (Timpanismo)
Característica de gases en asas intestinales. Se puede
percibir en caso de íleo u obstrucción en todo el
abdomen excepto hipocondrio derecho.
Desaparición de matidez hepática en presencia de
resonancia uniforme
Sospecha de posible presencia de aire intrabdominal
Matidez hepática fuera de Hipocondrio derecho Posibilidad de masa abdominal
Fluctuación de la cavidad abdominal (onda Ascítica) Ascitis
Alternativas a signo de Blumberg (Causante de dolor
insoportable)
Golpear cresta ileaca, o talon de la pierna extendida

41. PALPACIÓN
Revela intensidad y localización exacta del dolor abdominal
La palpación debe iniciar siempre con suavidad en el punto más distante de la zona de dolor.
Contracción voluntaria
Inspiración del paciente mientras se aplica presión en
abdomen se ve acompañado de relajación de la pared
abdominal.
Contracción involuntaria (SIGNO DE PERITONITIS)
Inspiración del paciente mientras se aplica presión en
abdomen se ve acompañado de pared abdominal tensa
y contraída.
Dolor Focal Proceso precoz o bien localizado
Dolor Difuso (Aun en dolor difuso se debe de buscar
localización de dolor de mayor intensidad pues
usualmente indica lugar de origen)
Presentación tardía o inflamación extensa

44. PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma (No siempre) Leucocitosis en peritonitis
Análisis de Orina Infecciones (Cistitis, Pielonefritis) y Enf.
Metabolicas (Diabetes)
Amilasa y Lipasa Pancreatitis, Infartos Intestinales, Perforación
Duodenal
ALT, AST, FA Posibles causas biliares de dolor abdominal
agudo.
LactatoSérico Infartos
GCH Embarazo
Examen de Heces Parasitos, detección de sangre oculta

45. PRUEBAS DE IMAGEN: RADIOGRAFÍA
Signo del Triangulo: Neumoperitoneo Signo de Vesicula Visible: Neumoperitoneo

46. PRUEBAS DE IMAGEN: ECOGRAFÍA

47. PRUEBAS DE IMAGEN: TOMOGRAFÍA
PRUEBAS DE IMAGEN: TOMOGRAFÍA

48. Diagnostico Diferencial
Comienza durante la anamnesis y exploración física y se acude a técnicas de
laboratorio e imagen.
Se debe de conocer los trastornos médicos que causan dolor abdominal agudo
para realizar una comparación
Se puede realizar un lavado peritoneal que nos indica una patología que requiere
tratamiento quirúrgico.

49. Manejo del abdomen agudo para intervención quirúrgica:
 Sonda nasogástrica
 Sonda vesical
 Cateterismo venoso
 Uso de antibióticos
 Apoyo nutricional
Indicaciones de manejo quirúrgico

50.  Evacuación inmediata de todas las acumulaciones purulentas.
 Edema de pared del abdomen y visceral se resuelven durante la primera
semana, luego cierre definitivo abdomen
 Antibioticoterapia para cubrir Gram positivos, Gram negativos y Anaerobios.
La elección del antibiótico está empíricamente basada en los microorganismos
que originan la infección y debe iniciarse tan pronto se dx infección
intraabdominal
Tratamiento Quirúrgico en Peritonitis

51.  Aminoglucósidos: Para gramnegativos. Gentamicina y
tobramicina 3-5 mg/kg/día.
 Carbapenemas: Para anaerobios. Imipenem 0.5-1gr/IV/6h,
Meropenem 0.5-1gr/IV/6h.
 Penicilina más inhibidores de betalactamasa: Para enterococos.
Ampicilina y Amoxicilina-Clavulánico 1gr/IV/6h.
Antibioticoterapia