Peritoneo y peritonitis: anatomía, fisiología y tratamiento
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El peritoneo es un órgano complejo que reviste la cavidad abdominal. La peritonitis es una inflamación del peritoneo que puede ser primaria, secundaria o terciaria. Los síntomas incluyen dolor abdominal, fiebre y vómitos. La tomografía computarizada y laparoscopia son útiles para el diagnóstico y tratamiento. El tratamiento consiste en control quirúrgico, lavado peritoneal, antibióticos dirigidos de manera temprana y soporte en la unidad de cuidados intensivos.
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- 1. PERITONEO Y PERITONITIS JUAN DE DIOS DÍAZ-ROSALES CIRUGÍA GENERAL
- 3. INTRODUCCIÓN • Peritonitis es uno de los retos mas comunes e importantes en Cirugía • Hasta un 75% de la población atendida en Cirugía • Elevada mortalidad – hasta el 30% • A pesar del progreso antibiótico continua siendo un problema de difícil tratamiento • Para un correcto tratamiento se debe entender su origen y fisiología Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147
- 4. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA PERITONEO Y PERITONITIS
- 5. ANATOMÍA - PERITONEO • El un órgano complejo y altamente evolucionado • Es la membrana serosa mas larga de la economía humana • Epitelio simple (mesotelio) • Superficie total 1.7 - 2.1 mt2 • Dos capas trasparentes continuas • Peritoneo parietal • Adherido a la superficie interna de la cavidad abdomino-pélvica • Peritoneo visceral • Cubre la superficie externa de las vísceras abdomino-pélvicas Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147
- 6. ANATOMÍA - PERITONEO • En los hombres es una cavidad cerrada • En las mujeres es una cavidad que se comunica al exterior • Trompas uterinas, útero y vagina • NO hay órganos en la cavidad peritoneal… • Solo líquido (50-100 cc) • Funciones: • Lubricación (50-100 cc) • Defensa • Transporte de sustancias • Remodelación de la matriz • Procoagulante • Fibrinolisis Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147
- 7. ANATOMÍA – IRRIGACIÓN E INERVACIÓN • Peritoneo parietal • Arterias intercostales, epigástricas y lumbares • Peritoneo visceral • Arteria mesentérica superior, inferior, tronco celiaco • Peritoneo visceral • Sistema nervioso autónomo • “Relativamente” insensible al dolor • Responde a la tracción y distención • “Molestia” referida hacia el epigastrio, periumbilical y pubis • Peritoneo parietal • Nervio frénico • Muy sensible a los todos estímulos Lokesh et al., Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2013);2(8): 144-147
- 8. ANATOMÍA - MESENTERIO • Suspende el ID y colon desde la cavidad peritoneal posterior • Soporte neuro-vascular y linfático • Condiciona alta movilidad al ID, ciego, colon transverso, sigmoides • Profundidad en ID 20 cm • Longitud de la raíz en ID es de 15 cm • Longitud en el borde intestinal es 3 m Gray´s Anatomy 2008, Elsevier
- 9. ANATOMÍA - OMENTOS • Omento • Doble capa que une al estomago y al duodeno proximal con otras estructuras • Se extiende de la curvatura mayor y menor del estomago • Omento menor • Origen en la curvatura menor • Ligamento gastro-hepático • Ligamento duodeno-hepático • Omento mayor • Origen en la curvatura mayor • “ Cuelga” del colon transverso Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451
- 10. • Peritoneograma que muestra el omento menor y mayor Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK ANATOMÍA - OMENTOS
- 11. ANATOMÍA - ESPACIOS PERITONEALES Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK
- 12. ANATOMÍA – ESPACIOS PERITONEALES • Mayor espacio extravascular • Puede acumular hasta 15 lt de líquido • Corredera parietocolica derecha • Comunicación directa con el espacio perihepático • Corredera parietocolica izquierda • El ligamento frenicolico evita la comunicación hacia el espacio subfrénico Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK
- 13. FISIOLOGÍA - LÍQUIDO PERITONEAL • Líquido citrino • Volumen 50-100 ml • Proteínas 3 gr • NO contiene fibrinógeno • Actividad antibacteriana mínima • Concentración de solutos igual al plasma • Tiene 3000 células/ml • 50% macrófagos • 40% linfocitos • Resto eosinófilos, mastocitos y otras células Wilches, Et al., Rev Colomb Radiol 2010;21(3):1-11
- 14. FISIOLOGÍA - INTERCAMBIO Y ABSORCIÓN • Obedece al juego de las presiones oncótica e hidrostática • Intercambio pasivo • A través de estomas y linfáticos unidireccionales • Velocidad absorción 1 ml/min • 80% del drenaje se realiza en el peritoneo subdiafragmático • Afecto de la respiración y presión intraabdominal negativa • Cuando hay contaminación bacteriana en la cavidad peritoneal • En 6 minutos las bacterias están en el conducto torácico • Ocurre bacteriemia en 12 minutos Aguirre et al., J Bras Nefrol 2014; 36(1):74-79
- 15. Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK FISIOLOGÍA - INTERCAMBIO Y ABSORCIÓN
- 16. • Gran poder de auto-reparación • Peritonización postquirúrgica en 24 hrs (anastomosis, cierres de pared) • Reparación de grandes defectos en 7 días (perdida de segmentos) FISIOLOGÍA - REPARACIÓN Aguirre et al., J Bras Nefrol 2014; 36(1):74-79
- 18. DEFINICIONES • Peritonitis • Inflamación peritoneal en respuesta a un estimulo o lesión • Estímulos químicos, bacterias, necrosis, isquemia, distensión y contusión directa • Peritonitis primaria • Infección bacteriana espontanea, se puede asociar a diálisis peritoneal o ascitis • Peritonitis secundaria • Resultado de perforación, contaminación, sustancias irritativas • Peritonitis terciaria • Peritonitis que no resuelve a pesar de las medidas correctas Martin-Vivaldi et al., Medicine 2004; 9(6):427-430
- 19. Netter´s Infectious Diseases 2012, Elsevier
- 20. CUADRO CLÍNICO PERITONEO Y PERITONITIS
- 21. CUADRO CLÍNICO • Antecedentes: • Cirugía previa • Cuadros anteriores • Inmunosupresión • Patología crónica de base • Manifestaciones: • Asintomáticos 30% • Fiebre y escalofrió 80% • Dolor o molestia abdominal 70% • Encefalopatía • Falla renal aguda o agudizada • Íleo www.emedicine.medscape.com 2015
- 23. IMAGENOLOGÍA - US • Puede documentar líquido libre o confinado • Sirve de guía en el drenaje • Ventajas • Portátil • Bajo costo • No tiene radiación ionizante • Desventajas • No provee el análisis global de la anatomía abdomino-pelvica Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451
- 24. • Bandas de fibrina o septos en una cavidad abdominal (cabezas de flecha) • Diagnóstico: Tuberculosis peritoneal IMAGENOLOGÍA - US Tongsong et al., J Ultrasound Med. 2007 Jan;26(1):77-82.
- 25. IMAGENOLOGÍA - TC • Estudio ideal para las enfermedades del peritoneo • Ofrece una evaluación completa • Alta definición Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451 Paciente masculino con diálisis peritoneal, se observa líquido en el espacio subfrénico derecho (RSP) hasta el ligamento falciforme (flecha
- 26. IMAGENOLOGÍA - IRM • Su uso esta en incremento • Ventajas • No tiene radiación ionizante • Ideal en niños y adultos jóvenes (que requieren repeticiones del estudio) • Desventajas • Artefactos causados por la respiración y la perístasis, con la interfase intestino-mesentérica • Baja resolución Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451 IRM que muestra quiste hidatídico subhepatico y paracólico derecho y en pelvis
- 27. LAPAROSCOPIA • Diagnóstica hasta un 93% • Terapéutica hasta un 86% • Evita LAPE innecesarias en 17% • Conversión a LAPE un 14% • Contraindicaciones • Hipotensión severa (inestabilidad hemodinámica) • Peritonitis difusa • Distensión abdominal severa Ates et al., Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: pp. 453-456
- 28. LAPAROSCOPIA Netter´s Infectious Diseases 2012, Elsevier
- 30. TRATAMIENTO • Principios: • Control de sitio de infección • Remoción de la contaminación (lavado) • Antibiótico-terapia temprana • Antibiótico-terapia dirigida • Soporte fisiológico (UCI-A) • Cirugía: • Cirugía Control de Daño • Cirugía abreviada • Cirugía en fases • Cirugía Definitiva • Diagnóstica y terapéutica • En 1 sesión Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872
- 31. TRATAMIENTO - LAVADO • Lavado peritoneal es universalmente recomendado • Sin embargo, no hay estudios controlados que comprueben que ayuda • Los lavados continuos están en relación a fistulas (> 4 lavados quirúrgicos) • Se recomienda el aspirado de todo el líquido • La presencia de líquido afecta la función de los macrófagos • Controversia • Lavado solo del área contaminada vs lavado de toda la cavidad Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872
- 32. TRATAMIENTO - QUIRÚRGICO • Cirugía de Control de Daño • Re-laparotomía a demanda vs planeada • Fases • 0 – Resucitación temprana, corrección, antibiótico temprano • 1 - Identificación del paciente • 2 – Control y descontaminación • 3 – Revaloración durante la cirugía • 4 – Envío a UCI-A • 5 – Cierre de pared Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872 Weber et al., Br J Surg. 2014;101(1):e109-18
- 34. CONCLUSIONES • No es solo una membrana, es un órgano complejo con multifunción • Es un sistema complejo no lineal caótico aparentemente aleatorio: para la evolución de la enfermedad como para la formación de bridas, NUNCA es predecible • Inicio temprano antibiótico • Cirugía temprana • Apoyo por UCI-A y/o Medicina Interna • Reconocer la peritonitis terciaria como una entidad propia y su tratamiento