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- 1. UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE MEDICINA COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO HOSPITAL MILITAR UNIVERSITARIO “DR. CARLOS ARVELO” DEPARTAMENTO DE CARDIOLOGÍA INFARTO DE MIOCARDIO SIN ENFERMEDAD CORONARIA ATEROESCLERÓTICA OBSTRUCTIVA (MINOCA) Dr. Javier Gómez Obando R1 de Cardiología MARZO, 2022
- 2. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON CORONARIAS SANAS
- 3. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON CORONARIAS SANAS Comportamiento de la cardiopatía Isquémica Cardiopatía Isquémica OMS (2020): La incidencia de un 16% Primera Causa de Muerte INTERHEART de 2018 Fuente: Ounpuu S, Negassa A, Yusuf S. INTER-HEART: A global study of risk factors for acute myocardial infarction. Am Heart J. 2001; 141(5):711-21. Scheen AJ. NAVIGATOR: A trial of prevention of cardiovascular complications and type 2 diabetes with valsartan and/or nateglinide. Rev Med Liege. 2010; 65(4):217-23 Estudio NAVIGATOR
- 4. Criterios de IM tipo 2 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON CORONARIAS SANAS (IM Tipo 2) Fuente: Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio. Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):72.e1-e27 Valor de cTn + desequilibrio entre la demanda y aporte de oxigeno miocárdico Síntomas de isquemia miocárdica aguda Cambios isquémicos nuevos en el ECG Aparición de ondas Q patológicas Evidencia por imagen No relacionados con trombos coronarios.
- 5. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON CORONARIAS SANAS Fisiopatología: Fuente: Fuente: Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio. Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):72.e1-e27 Tipo 1 •EAC ATEROTROMBÓTICA Tipo 2 •DESEQUILIBRIO EN EL APORTE Y DEMANDA DE OXIGENO Tipo 3 •MUERTE SIN DETERMINANCIÓN DE BIOMARCADORES Tipo 4 •4a: RELACIONADO A ANGIOPLASTIA CORONARIA •4b: TROMBISIS DEL STENT •4c: REESTENOSIS DEL STENT Tipo 5 •CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CARDIACA
- 6. INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 2 Fuente: Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio. Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):72.e1-e27 Fisiopatología:
- 7. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON CORONARIAS SANAS Fuente: SEC IAM sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva: ¿cómo debemos actuar? (Acute Myocardial Infarction With no Obstructive Coronary Atherosclerosis: Mechanisms and Management Es un síndrome frecuente en la práctica clínica, ya que supone del 5 al 25% de todos los IAM. Patrón epicárdico: presenta anomalías de la motilidad en el territorio de una arteria coronaria epicárdica. Patrón microvascular: las anomalías de la motilidad son regionales, con una extensión mayor a la determinada por una única arteria coronaria epicárdica.
- 8. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON CORONARIAS SANAS Síndrome de Takotsubo: Fuente: CirculationAHA ( 2017 ), Pathophysiology of Takotsubo Syndrome. Volume 135, Issue 24, 13 June 2017, Pages 2426-2441 Fuente: Rev.Urug.Cardiol. vol.35 no.1 Montevideo 2020 Epub 01-Abr-2020 Se produce en ausencia de enfermedad coronaria epicárdica obstructiva, la aparición de una miocardiopatía de takotsubo va precedida por un episodio de estrés emocional o físico. Se desconoce la causa directa, pero la disfunción microvascular y el aturdimiento miocárdico mediados por catecolaminas desempeñan un papel muy importante. Coronariografía: normal y disfunción ventricular izquierda.
- 9. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON CORONARIAS SANAS Fuente: Braunwald ( 2016 ), Tratado de Cardiología. Décima edición . Barcelona, España. Editorial El Seiver Discinesia e Hipocinesia localizada • Espasmos arteriales coronarios • Disfunción endotelial subyacente • Placas no visibles en la angiografía coronaria • Miocardiopatía de Takotsubo Presentación: Hipoquinesia, aquinesia o disquinesia transitoria de segmentos medios, basales o focales del VI Desencadenante precede la clínica. Transtornos neurologícos pueden ser desencadenantes Suelen presentarse alteraciones del ECG Biomarcadores moderadamente elevados Ventriculografía izquierda RMC
- 10. Infarto de miocardio sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva (MINOCA) Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61 Puede responder a IM Tipo 1 y 2 Alteraciones coronarias epicardicas Desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno Disfunción endotelial coronaria Secundario a trastornos miocárdicos 1 • Criterios universales del IAM 2 • Sin obstrucción de arterias coronarias en la angiografía, definida como ausencia de estenosis coronarias < 50% 3 • Ausencia de una causa clínica específica y manifiesta para la presentación aguda
- 11. ¿Cómo debemos actuar? Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61 Infarto de miocardio sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva (MINOCA)
- 12. IAM Tipo 2 Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio. Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):72.e1-e27 Infarto de miocardio sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva (MINOCA)
- 13. Circulation / AHA (2019) Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease. Circulation. 2019;139:e891–e908. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000670 MINOCA El diagnóstico de MINOCA se realiza en pacientes con Infarto agudo de miocardio que cumpla con los siguientes criterios: Síntomas de Isquemia EKG cambios agudos ECG: Q patológica Evidencia por Imágenes Evidencia de un trombo oclusivo en A.C <50% Infarto agudo de miocardio (modificado del “Cuarta definición Universal de infarto de miocardio”) Arterias coronarias normales: sin estenosis angiográfica Irregularidades luminales leves (estenosis angiográfica <30% estenosis) Arterias coronarias no obstructivas en la angiografía Lesiones ateroscleróticas coronarias moderadas (estenosis> 30% pero <50%) 1.Sin diagnóstico alternativo específico para la presentación clínica: Los diagnósticos alternativos incluyen, entre otros, no isquémicos. Causas como sepsis, embolia pulmonar y miocarditis.
- 14. La caracterización tisular de manera no invasiva La identificación de anomalías en la movilidad de la pared Valorar la presencia de edema y el tipo y el patrón del tejido miocárdico cicatricial o fibrosis ¿Cuándo se debe realizar? En las primeras 2 semanas desde la aparición de los síntomas RMC: Permite Fuente: JACC (2019): CARDIOVASCULAR IMAGING. PUBLISHED BY ELSEVIER ON BEHALF OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION. Prognostic Role of CMR and Conventional Risk Factors in Myocardial Infarction With Nonobstructed Coronary Arteries VOL. 12, NO. 10, 2019 RMC Infarto de miocardio sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva (MINOCA) La OCT puede identificar diferentes características morfológicas de las placas coronarias que son causas bien conocidas de MINOCA. Además, la RMC se ha convertido en el estándar de oro para la detección de infarto de miocardio en el contexto de MINOCA. La OCT junto con la RMC puede proporcionar un sustrato claro y / o un diagnóstico en la gran mayoría de los pacientes que presentan MINOCA, incluidas las características del ECG de la isquemia asociada con anomalías regionales del movimiento de la pared. OCT
- 15. Tratamiento Cambio de estilo de vida y control de factores de riesgos EAC y Rehabilitación cardiaca Compromiso de la microvasculatura En dependencia de cada caso también se puede considerar En caso de Enfermedad aterosclerótica no obstructiva HTA DIABETES MELLITUS DISLIPIDEMIA BETABLOQUEANTES IECA BRA DOBLE ANTIAGREGACIÓN Prevención secundaria ESTATINAS TABAQUISMO Circulation / AHA (2019) Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease. Circulation. 2019;139:e891–e908. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000670 NITRATOS BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO Infarto de miocardio sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva (MINOCA)
- 16. MINOCA: Terapias dirigidas a una causa Circulation / AHA (2019) Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease. Circulation. 2019;139:e891–e908. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000670 Interrupción de la placa Disfunción microvascular coronaria Embolia / Trombosis coronaria Disección coronaria espontánea Vasoespasmo coronario epicárdico
- 17. Infarto de miocardio sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva (MINOCA) Pronóstico Ciliberti y colaboradores estudio prospectivo mortalidad de 17,4 % Estudio canadiense analizó 2.092 pacientes con MINOCA = Mortalidad IH 0,8 % vs 2,7 en EC y SCA La tasa de muerte o reinfarto al año fue > en pcts con EC, pero se registró 5,3% en los pacientes con MINOCA FUENTE: Ciliberti G, Coiro S, Tritto I, Benedetti M, Guerra F, Del Pinto M, et al. Predictors of poor clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction and non-obstructed coronary arteries (MINOCA). Int J Cardiol. 2018; 267:41-45. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.03.092 [ Links ]
Notas del editor
- Marco de referencia del infarto de miocardio tipo 2 teniendo en cuenta el contexto clinico y los mecanismos fisiopatologicos atribuibles a la isquemia miocardica aguda. Las ilustraciones se han modificado de Januzzi et al.59. *El umbral isquemico varia considerablemente en relacion con la magnitud del factor de estres y el grado de enfermedad cardiaca subyacente
- Es un síndrome frecuente en la práctica clínica, ya que supone del 5 al 25% de todos los IAM. Se caracteriza porque en la angiografía, las arterias coronarias son normales o "casi" normales (estenosis angiográficas <50%). Sus causas son múltiples y pueden dividirse en epicárdicas y microvasculares
- El síndrome de tako-tsubo (STK), conocido también como del «corazón roto», discinesia apical transitoria o apical ballooning, es una miocardiopatía aparentemente efímera que produce un grado variable de disfunción ventricular, predominantemente izquierda y, por definición, reversible. Relacionado ocasionalmente con situaciones estresantes, en aproximadamente la mitad de los casos, también se incluye esta entidad en el grupo más amplio de miocardiopatía de estrés1, 2. Su particularidad más llamativa es que presenta una coronariografía sin estenosis significativas, a pesar de semejarse por sus características, desde el punto de vista clínico, electrocardiográfico e incluso con elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica, con un síndrome coronario agudo3, 4. Fue descrito a inicios de los años noventa en una breve serie de casos japonesa5, 6, y se lo consideró inicialmente una enfermedad rara; después, probablemente debido a la diseminación de su conocimiento, se ha comprobado su existencia cada vez más frecuente en todos los continentes y razas7, 8; en nuestro medio se dan formas tanto típicas como atípicas9, 10 e incluso en pacientes con cardiopatía isquémica previa11. Síndrome de takotsubo Habitualmente desencadenado por un estrés emocional o físico, el síndrome de takotsubo suele presentarse como un SCA con o sin elevación del segmento ST, y es generador de una disfunción ventricular característicamente transitoria, de gravedad variable. En las últimas revisiones se recomienda descartar la presencia de takotsubo antes de plantear el diagnóstico de MINOCA1,15). Los criterios diagnósticos internacionales propuestos recientemente (InterTAK Diagnostic Criteria) incluyen39,40: 1. Hipoquinesia, aquinesia o disquinesia transitoria de segmentos medios, basales o focales del ventrículo izquierdo, incluyendo el balonamiento apical. Las anomalías del movimiento son regionales y exceden una distribución vascular epicárdica, pero no es excluyente dado que puede existir un patrón focal en un territorio coronario. 2. El desencadenante suele preceder a la presentación clínica, pero puede no estar presente. 3. Los trastornos neurológicos como la hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular, convulsiones y el feocromocitoma pueden ser desencadenantes. 4. Suele presentar alteraciones en el ECG como elevación o depresión del segmento ST, inversión de la onda T y prolongación del intervalo QT corregido, pero existen casos infrecuentes, sin ningún cambio en el ECG. 5. Los biomarcadores cardíacos están moderadamente elevados en la mayoría de los casos. Es frecuente la elevación significativa del péptido natriurético cerebral. 6. La presencia de EC significativa no excluye la presencia de takotsubo. 7. Afecta generalmente a mujeres posmenopáusicas. 8. Ausencia de miocarditis. La fisiopatología es compleja y variable, la estimulación simpática tiene un rol central con el consecuente aumento de las catecolaminas18,39, que puede ser causante de aturdimiento miocárdico por cardiotoxicidad, de espasmo epicárdico de múltiples vasos o espasmo microvascular, e incluso de accidente de placa y lisis espontánea de un trombo coronario18,39. Puede presentarse con un amplio espectro clínico, desde una afectación muy leve y difícil de diagnosticar, hasta cuadros de shock cardiogénico y muerte39. La ventriculografía izquierda es la herramienta diagnóstica de elección8,18,39. La ecocardiografía y la RMC son también valiosas en el proceso diagnóstico, siendo fundamental la última para excluir etiologías diferenciales de MINOCA40.
- Síndrome de takotsubo Habitualmente desencadenado por un estrés emocional o físico, el síndrome de takotsubo suele presentarse como un SCA con o sin elevación del segmento ST, y es generador de una disfunción ventricular característicamente transitoria, de gravedad variable. En las últimas revisiones se recomienda descartar la presencia de takotsubo antes de plantear el diagnóstico de MINOCA1,15). Los criterios diagnósticos internacionales propuestos recientemente (InterTAK Diagnostic Criteria) incluyen39,40: 1. Hipoquinesia, aquinesia o disquinesia transitoria de segmentos medios, basales o focales del ventrículo izquierdo, incluyendo el balonamiento apical. Las anomalías del movimiento son regionales y exceden una distribución vascular epicárdica, pero no es excluyente dado que puede existir un patrón focal en un territorio coronario. 2. El desencadenante suele preceder a la presentación clínica, pero puede no estar presente. 3. Los trastornos neurológicos como la hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular, convulsiones y el feocromocitoma pueden ser desencadenantes. 4. Suele presentar alteraciones en el ECG como elevación o depresión del segmento ST, inversión de la onda T y prolongación del intervalo QT corregido, pero existen casos infrecuentes, sin ningún cambio en el ECG. 5. Los biomarcadores cardíacos están moderadamente elevados en la mayoría de los casos. Es frecuente la elevación significativa del péptido natriurético cerebral. 6. La presencia de EC significativa no excluye la presencia de takotsubo. 7. Afecta generalmente a mujeres posmenopáusicas. 8. Ausencia de miocarditis. La fisiopatología es compleja y variable, la estimulación simpática tiene un rol central con el consecuente aumento de las catecolaminas18,39, que puede ser causante de aturdimiento miocárdico por cardiotoxicidad, de espasmo epicárdico de múltiples vasos o espasmo microvascular, e incluso de accidente de placa y lisis espontánea de un trombo coronario18,39. Puede presentarse con un amplio espectro clínico, desde una afectación muy leve y difícil de diagnosticar, hasta cuadros de shock cardiogénico y muerte39. La ventriculografía izquierda es la herramienta diagnóstica de elección8,18,39. La ecocardiografía y la RMC son también valiosas en el proceso diagnóstico, siendo fundamental la última para excluir etiologías diferenciales de MINOCA40.