SCA - Síndrome Coronario Agudo

SINDROME CORONARIO AGUDO
HAILYN MARIN CASTRO
INTERNA
Fundada en 1972

DEFINICIÓN
Es un conjunto de
entidades producidas por
la erosión o rotura de una
placa de ateroma que
determina la formación
de un trombo
intracoronario. Causando
cualquiera de las
siguientes patologías:
Angina inestable
Infarto Agudo de
miocardio
Muerte súbita
Tratado de geriatría para residentes, autora: Ma Teresa Vidán Astíz, Sindrome coronario agudo. (2006)

Aporte
coronario de
oxigeno
Demanda
miocárdica de
oxigeno
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2008.
FISIOPATOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO
PARA ATEROESCLEROSIS
Modificables:
•Tabaquismo
•Obesidad
•Sedentarismo
•HTAs
•Resistencia a la Insulina
•Infecciones
No modificables
•Edad
•Sexo Masculino
•Raza negra
•Menopausia
•Genéticos

EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad
cardiovascular es
la principal causa
de muerte en
Latinoamérica
Representan el
31% de la
Mortalidad
¿Epidemia de la
enfermedad
cardiovascular?
•En las próximas tres
décadas se calcula
que la muerte por
enfermedad
cardiovascular se
duplicara
Epidemiología del síndrome coronario agudo y la insuficiencia cardiaca en Latinoamérica. Rev Esp Cardiol. 2011;64(Supl 2):34-43

EPIDEMIOLOGIA
• Entidad muy común
• incidencia 65.000 al año
• Mortalidad temprana (30 días) 30%
• Mortalidad antes de llegar al hospital 50%
• uno de cada 25 pacientes que sobreviven al
IAM mueren al año
• La cardiopatía isquémica corresponde al
12.8% de todas las muertes.
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012
Tratado de Cardiología 9ª Edición

CIRCULACION CORONARIA
Arteria coronaria derecha:
Se origina en el seno
aórtico ventral.
Ramas:
• Arteria del cono.
• Rama marginal.
• Arteria del nódulo
• Interventricular posterior

Arteria coronaria Izquierda:
Se origina en el seno aórtico izquierdo.
•Interventricular anterior
•Circunfleja.
Ramas:

A. Coronaria Derecha
Ventrículo derecho
Parte derecha de la pared posterior del
V.I.
Parte del tabique interventricular
A. Coronaria Izquierda
Mayor parte del V.I
Parte del V.D.
La mayor parte del tabique
interventricular

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania)),et al.
2012;65(2):173.e1-e55

ANGINA CLÁSICA
Molestia o dolor profundo en la región retroesternal
Irradiado a brazos, cuello o mandíbula
Es difuso y difícil de localizar
Se describe como presión, «atoramiento» «aplastamiento» peso o molestia.
Intensidad variable, siendo lo mas usual 10/10
Puede aumentar y disminuir o ser intermitente
NO usual que la duración sea mayor a veinte minutos
Con frecuencia se acompaña de síntomas disautonómicos.

ANGINA ESTABLE
Se describe como aquella que
aparece con el ejercicio y cede
con el reposo; dura menos de
veinte minutos.

ANGINA ATÍPICA
Canto JG, Shlipack MG, Rogers WJ. Prevalence, Clinical Characteristics, and Mortality Among Patients With Myocardial Infarction Presenting Without Chest Pain. JAMA
2000;283:3223-9.
Vejez
Género
femenino
Falla
cardíaca
Falla
renal
Diabetes
mellitus.

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO
SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCASEST)

Angina inestable e infarto del miocardio sin elevación del segmento ST: Definición
•Surge durante el reposo o con ejercicio mínimo y
suele durar mas de 20 min
•Es intensa y su comienzo es reciente (es decir,
durante las 4 a 6 semanas anteriores)
•Perfil de intensificación constante (in crescendo).
Angina
inestable (AI):
•Individuo con cuadro clínico de AI con signos de
necrosis del miocardio
•Mayor nivel de los indicadores biológicos
cardiacos.
Infarto del
Miocardio (IM):
Principios de Medicina Interna, Autores: Harrison & Fauci Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana, 18º Edición

ANGINA INESTABLE
Angina en reposo Angina de Inicio Reciente
Angina que aumenta o acelerada
Angina post- infarto del
miocardio
De larga duración, usualmente
mayor de 20 minutos
Los últimos 2 meses, Clase
funcional III
Mas frecuente, mayor duración
y/o con menor umbral de
ejercicio
También se clasifica como
inestable

ANGINA INESTABLE
Clasificación De La Angina De Pecho
Sociedad Canadiense Cardiología
ESTADíO SíNTOMAS
I Actividad física ordinaria no causa angina.
II Limitación leve de la actividad ordinaria
III Limitación marcada de la actividad ordinaria
IV Incapacidad para hacer cualquier actividad sin molestias

Angina inestable: Presentaciones clínicas.
Angina de nueva aparición o novo
Desestabilización reciente de una angina
previamente estable (in cresendo)
Angina post IM
Angina de Prinzmetal

Examen Físico
ABC: Vía aérea,
respiración y circulación
Signos vitales, apariencia
general
Presencia o ausencia de
ingurgitación yugular
Auscultación pulmonar en
busca de estertores o
sibilancias
Auscultación cardiaca para
evaluar ritmo, soplo o
galope
ataque cerebrovascular
pulsos, amplitud y
regularidad
hipoperfusión sistémica
ANGINAINESTABLE E INFARTODEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Angina pectoris (tipica y atipca)
Angina prinzmetal
Angina Inestable
Infarto agudo del miocardio
Prolapso V. Mitral
Aneurisma disecante aortico
Pericarditis
Reflujo gastroesofagico
Ulcera peptica
Hepatitis
Colico Biliar/Enf. Vesicula Biliar
Pancreatitis
Espasmo esofagico.
Neumonia
Neumotorax
Espontaneo
Embolismo Pulmonar
HT pulmonar
Pleuresia
Costocondritis (Sindrome de
Tietze)
Espasmo Muscular
Trauma
Herpes zoster
Ansiedad
Panico
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

DIAGNÓSTICO
Cuadroclínico:
• Dolor torácico
típico
• Presentaciones
atípicas
Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador)
(Alemania)),et al. 2012;65(2):173.e1-e55
Anamnesis: • Circunstancias en las que
aparece el dolor
• Enfermedad coronaria
anterior
• HTA
• Enfermedad basal
• Antecedentes familiares
Examen
físico.

DIAGNÓSTICO
Trazos
electrocardiográficos:
Depresión del segmento ST
Elevación transitoria del
segmento ST (menor de 20
min)
Cambios en la onda T
ECG normal
Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador)
(Alemania) *, Jean-Pierre Bassand (Co-Moderador) *, (Francia), Stefan Agewall (Noruega), Jeroen Bax (Paises Bajos),et al. 2012;65(2):173.e1-e55
Deben repetirse
por lo menos a las
3h, 6h, 9h, y 24h o
inmediatamente en
caso de recurrencia
del dolor o los
síntomas

DIAGNÓSTICO
Indicadores
biológicos
cardiacos:
• Troponinas I o T
• CK MB
• CK
• Mioglobina
Ecocardiograma Angiografía
Tratado de geriatría para residentes, autora: Ma Teresa Vidán Astíz, Sindrome coronario agudo. (2006)

 ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL:
Muy útil para detectar alteraciones de la
contractilidad (las áreas necróticas son
aquinéticas; las isquemias suelen ser
hipoquinéticas), así como para descartar
complicaciones (trombos
intraventriculares, comunicación
interventricular, derrame pericárdico,
aneurismas, valvulopatías).
TÉCNICAS DE IMAGEN
 RESONANCIA MAGNÉTICA
El ecocardiograma, por la gran información que aporta, es
útil desde el inicio del cuadro y se debe realizar en todos los
pacientes después de la fase águda para valorar la FEVI.

RIESGO Y PRONÓSTICO
Evaluació
n Clínica
del
riesgo
•Edad
•Comorbilidades
•Presentación Clínica
•Ex. Fisico
Indicadores
Electrocardio
gráficos
•ECG inicial
•Ondas T negativas
•Depresión del segmento
ST
Bio
marcadores
•Troponina
•Proteína C
•Glicemia
Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania) *,
Jean-Pierre Bassand (Co-Moderador) *, (Francia), Stefan Agewall (Noruega), Jeroen Bax (Paises Bajos),et al. 2012;65(2):173.e1-e55

CLASIFICACIONES DE RIESGO
Riesgo de Hemorragia
Resultado Clínico
Riesgo de Mortalidad
TIMI GRACE
ACUITY HORIZONS
KILLIP
CRUSADE
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011

La evaluación del riesgo
temprano, es útil para
evaluar la probabilidad de
que reaparezcan trastornos
cardiacos y para identificar
pacientes que tendrán
máximo beneficio con
terapéuticas
antitromboticas
•The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non-ST Elevation MI PubMed ID 10938172

• Escala de GRACE:
– Proporciona una
estratificación del riesgo
mas precisa tanto al
ingreso como al alta
Global Registry of Acute Coronary Events. http://www.outcomes.org/grace

Evaluación
del riesgo
de
Hemorragia
Estratificación del riesgo hemorrágico en el síndrome coronario agudo. Alicia Mateo-Martíneza, Francisco Marína, Vanessa Roldánb, Diana Hernández-Romeroa, José A. Hurtadoa
y Mariano Valdésa. Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:49D-58D

TRATAMIENTO
Fármacos anti
isquémicos:
• Bloqueadores Beta
• Nitratos
• Bloqueadores de los
canales de calcio
Fármacos anti
plaquetarios:
• Acido acetilsalicílico
• Inhibidores del
receptor P2Y₁₂
• Inhibidores del
receptor de la
glicoproteína IIb/IIIa
Fármacos anti
coagulantes (AI AR o
IM)
• Inhibidores
indirectos de la
cascada de
coagulación
• Inhibidores directos
de la trombina

MANEJO.
Evaluación inicial: Clínica , Antecedentes, ECG.
Toma de muestra sanguínea
Hematología completa
Troponina, CK, CK-MB
Creatinina
Glicemia
Tratamiento inicial:
Oxigeno Insuflar (4-8 l/min)
cuando la saturación de oxigeno
sea < 90%
Nitratos Por vía sublingual o
intravenosa (precaución si la
presión arterial sistólica es < 90
mmHg)
Morfina 3-5 mg por vía
intravenosa o subcutánea cuando
haya dolor intenso
Acción:
•Disminución de la precarga
•Dilatador venosos
•Disminuye la resistencia vascular sistémica
•Reduce la poscarga
•Analgesia del SNC: Disminuye la ansiedad por efectos sismpaticolíticos
Indicaciones:
•Dolor torácico isquémico
•IAM sin hipotensión
Precauciones:
• NO ADMINISTRAR EN PTE HIPOTENSO
•HIPOVOLEMIA, DEPRESION RESPIRATORIA
Dosis:
•2 a 4 mg IV
•Repetir cada 5 min hasta lograr efecto
Acción:
•Puede limitar la lesión miocárdica isquémica
•Reduce el grado de elevación del segmento ST
IAM no complicado:
•Oxígeno a 4 l/min por canula nasal (c.n.) durante las primeras 2 a 3 horas
•Probablemente ineficaz después de 3 a 6 h.
IAM complicado:
•Oxígeno a 4 l/min por canula nasal (c.n.); ajustar según necesidad
•Continuar tratamiento hasta que el paciente se estabilice o se corrija la hipoxemia
Acción:
•Inhibe en forma irreversible cicloxigenasa plaquetaria
•Inhibe la agregación plaquetaria por tromboxano A2
Indicaciones:
•Sospecha de dolor torácico tipo isquémico
•IAM con elevación del ST
•Angioplastia coronaria
Precauciones:
•ULCERA PEPTICA ACTIVA
•ANTECEDENTES DE HIPERSENSIBILIDAD O ALERGIA
•TRANSTORNOS HEMORRAGICOS
•HEPATOPATIA GRAVE
Dosis:
•De 160 a 325 mg oral, triturados o masticados

MANEJO
Manejo Inicial:
Via Sublingual:
•Dinitrato de Isosorbide (Isordil) 5mg sublingual cada 5 min por 3
dosis
•Nitroglicerina: 0,4mg sublingual cada 5 min por 3 dosis.
Via Endovenosa:
•Dinitrato de Isosorbide: ampollas de 50 mgr/5ml, diluir en 200 cc de
sol dextrosa 5% o sol 0,9% : 5 cc= 1 mg
•Iniciar infusión 5 cc/h ( 1 mg/h) aumentar 5 cc cada 20-30 min
máximo 50 cc/h (10 mg/h), hasta que cedan los síntomas
Si los síntomas no
disminuyen tras la
3era aplicación se
procede a
administrarlos por
vía endovenosa.
Acción:
•Vasodilatación
•Relaja el músculo liso vascular en venas arterias y arteriolas
Indicaciones:
•Antianginoso inicial si se sospecha dolor isquémico
•Durante las primeras 24 a 48 horas en pacientes con IAM e ICC, infarto extenso de la pared
anterior, isquemia persistente o recurrente, o hipertensión
•Uso continuo (más de 48 h) en angina recurrente o congestión pulmonar persistente
CONTRAINDICACIONES:
•PRESION ARTERIAL SISTOLICA (PAS) < 90 mm Hg
•BRADICARDIA O TAQUICARDIA GRAVES
•INFARTO VD
•SILDENAFIL EN LAS ULTIMAS 24 h.
Dosis:
•IV: bolo de 12,5 a 25 mcg: infusión de 10 a 20 mcg/min
•SL: 0,4 mg, repetir X 2 cada 5 min

MANEJO
Validación
del
diagnostico
y
evaluación
del riesgo:
Evaluación del riesgo hemorrágico (CRUSADE)
Inicio del tratamiento con anti trombóticas orales
Evaluar y puntuar el riesgo isquémico (GRACE)
Respuesta al tratamiento anti anginoso
Bioquímica especial
Monitorización del segmento ST o repetición de ECG
Ecocardiograma
Opcionales: Rx de torax, TC, RM, imagen nuclear.
Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol.. 2012;65(2):173.e1-e55
Principios de Medicina Interna, Autores: Harrison & Fauci Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana, 17º Edición - Año 2008
Propanolol
20mg VO c/8h
Atenolol
12.5,25,50mg
c/ 12 VO

MANEJO
– Estrategia invasiva:

Manejo
Alta
hospitalaria y
manejo
después del
alta:
la mayor parte de los
episodios adversos tienen
lugar en la fase temprana
(primeras 12 horas de inicio
de los síntomas)
Es necesario realizar una
modificación intensa de los
factores de riesgo y cambios
en el estilo de vida de todos
los pacientes diagnosticados
con SCASEST
ANGINAINESTABLE E INFARTODEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON
ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST)

DEFINICION
Detección de un aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos (preferiblemente troponina), con al menos uno de los valores por
encima del percentil 99 del límite de referencia superior, y al menos uno de
los siguientes parámetros:

Factores de
riego
Formación de placa
ateroma
Ruptura
Trombogenesis
Oclusión arterial
DAÑO ISQUEMICO
FISIOPATOLOGIA

Respuesta protectora lleva a la producción de
moléculas de adhesión celular
Monocitos y linfocitos T adhieren a
La superficie ‘pegajosa’ de las células endoteliales
Migración hacia espacio subendotelial
Células espumosas ricas en lípidos
Daño endotelial
Macrófagos atrapan LDL-colesterol oxidado
Estría lipídica y placa aterosclerótica

CLINICA
DOLOR
RETRO
ESTERNAL>20
min
DIAFORESIS IAM

ABORDAJE
TIEMPO ES MIOCARDIO
Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev. Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

MEDIDAS INICIALES
OBJETIVOS
• Transporte rápido
• Evitar ritmo caótico
• Evitar fallo de bomba
• Limitar el tamaño del infarto
TRATAMIENTO DE URGENCIAS
• Control del dolor
• Reconocer candidatos

MANEJO
Alivio del dolor:
•Morfina preferiblemente EV
Disnea:
•Oxigeno húmedo a través de mascara o
bigote nasal
Ansiedad:
•Apoyo al paciente
•Tranquilidad a las personas que se
encuentran próximas
•Puede ser necesario indicar calmantes
aunque los opiáceos suelen ser
suficientes
Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46
Alprazolam:
0,5mg VO
c/12

¿Dónde
buscamos
la lesión?

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO STmanejo
ECG de 12
derivaciones:
Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-Todas las causas de dolor torácico
prolongado con elevación del
segmento ST:
 Todas las variantes de la
normalidad con elevación del
punto J en v1-v2 y la
repolarización precoz.
 Hipertrofia ventricular
 El bloqueo de rama izquierda
 Estado poscardioversión
 Hiperpotasemia
 Y otros procesos como:
PERICARDITIS AGUDA,
MIOCARDITIS, TROMBOEMBOLIA
PULMONAR Y EL SÍNDROME DE
DISCINESIA APICAL REVERSIBLE
O SÍNDROME DE TAKO- TSUBO.
Diferencias entre EKG (ECG) de IAMEST y
Pericarditis:
IAMEST: Ascenso del ST convexo hacia arriba.
PR normal.
Pericarditis: Ascenso del ST cóncavo hacia
arriba. PR descendido.

•Metoprol 50mg cada 6 horas durante 2 días
•Metorprol 100 mg cada 12 h los siguientes días
BETABLOQUEADORES
•Diazepam 5mg cada 8 horasSEDACION
•CLOPIDROGEl todos los pacientes incluso los que se le
recomendara a PCI
•Contraindicado :qx revascularizacion miocardica5 dias sgtes
•DOSIS 300mg VO y dias subsiguientes 75 mg
•ENOXAPARINA
ANTITROMBOTICOS
IECAS ESTATINA

Terapia de
re
perfusión:
• Menos de 12 horas del inicio de
los síntomas, con elevación
persistente del segmento ST o
bloqueo de rama nuevo
• Angioplastia primaria:
primeros 120 min posterior al
PCM
• Reperfusión farmacológica

REPERFUSION
fibrinólisis
PCI
Cx revascularización
miocárdica

FIBRINOLISIS
Se recomienda si el PCI no esta disponible en 90-120 min síntomas
<12 hr y si no existe contraindicaciones
Es razonable
que en ausencia de contraindicaciones y cuando PCI no esté disponible se
efectúe terapia fibrinolítica para pacientes con STEMI si hay evidencia clínica o
electrocardiográfica de isquemia en progreso dentro de 12-24 horas de
iniciados los síntomas y una gran área de miocardio está en riesgo ó existe
inestabilidad hemodinámica.
Daño. No administrar trombolítico en pacientes con depresión del STexcepto si
hay IAM posterior (infero-basal) en curso ó cuando existe elevación del ST en
aVR.

manejo
Reperfusión farmacológica
con estreptoquinasa:
Se toman 2 vías periféricas de gran calibre (n-18)
Por el brazo izquierdo de hidrata al paciente, se
le coloca un antiemético y protector gástrico.
En el brazo derecho se pasa la Estreptoquinasa
1,5 millones de U. Diluidas en 250 cc de solución
Dextrosa al 5% a pasar en una hora.

DOSIS IV

Extension / Isquemia
COMPLICACIONES DEL IAM
IAM
Arritmia
Fallo Cardiaco
Expansion / Aneurisma Infarto VD
Pericarditis
Mecánica Trombo Mural

•GRACIAS

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