Hemorragias en la 2da mitad del embarazo Placenta previa Placenta acreta Desprendimiento prematura de placenta normoincerta Vasa previa Rotura uterina

1. Hemorragias en la 2da mitad del
embarazoDahud Diazgranados
Estudiante de medicina
IX semestre
Obstetricia
Universidad de Panamá

2. Objetivos
 Conocer cuales son las causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo
y como reconocerlas para un diagnostico y tratamiento precoz
 Conocer cuales son los principales factores de riesgo de una embarazada de
padecer una hemorragia en la segunda mitad del embarazo
 Aprender el manejo y tratamiento de cada una de las hemorragias en la segunda
mitad del embarazo

3. Introducción
La mortalidad materna es un problema de salud
pública en los países en desarrollo, frecuencia
100 veces superior a la reportada en los países
desarrollados
Mayor morbilidad/mortalidad de la madre y el
feto
El embarazo a edades más avanzadas y el
aumento en la frecuencia de nacimientos por
cesárea aumenta la incidencia de patologías
relacionadas con la hemorragia obstétrica.
Asociada a parto pretérmino, causa principal de
morbimortalidad perinatal, además de que
también se puede asociar a sufrimiento fetal
agudo y a óbito fetal.

4. Hemorragia obstétrica grave
Pérdida de 25% de la volemia
Caída del hematocrito mayor de 10 puntos
Cambios hemodinámicos
Cambios superior a 150ml/minuto
Arce-Herrera RM et al. Hemorragia obstétrica en el embarazo

5. Abordaje inicial de una hemorragia en la 2da
mitad del embarazo
• Signos vitales
• Evaluación obstétrica: altura, tono y dinámica
uterina, y auscultación de latidos fetales
• Especuloscopia
• Anamnesis dirigida
• USG obstetrico
Arce-Herrera RM et al. Hemorragia obstétrica en el embarazo

6. 1. Placenta previa
Cuando la placenta se inserta
parcialmente o en su totalidad en el
segmento inferior del útero, sobre el
orificio cervical interno o muy cerca
de el, estando por debajo de la parte
que se presenta el feto

7. Generalidades
 La prevalencia es del 0,25-0,5% en las gestaciones únicas
 Ocurre en 2.8/1000 embarazos únicos y aumenta a 3.9/1000
en embarazos gemelares
 Supone el 20% de las hemorragias del tercer trimestre.
 MORTALIDAD MATERNA DE 0.03%
 MORTALIDAD PERINATAL 2 AL 3%
 Normalmente requiere hospitalización, transfusiones
sanguíneas
 Aumenta el riesgo de parto pretermino

8. Clasificación

9. Factores de riesgo
Cicatrices uterinas previas (legrados,
procedimientos de aspiración manual uterina,
cesáreas, miomectomías)
Multiparidad
Edad sobre los 35 años
Miomas uterinos
Malformaciones uterinas.
Embarazo gemelar
Tabaquismo

10. Cuadro clínico
La hemorragia vaginal
no se acompaña de
dolor, lo que ocurre en
80% de los casos.
No hay alteraciones en la
contractilidad uterina,
pero en 10 a 20% se
puede presentar
dinámica uterina.
Sin alteración del foco
fetal
En 10% es asintomática.
Un tercio sangra antes
de las 30 semanas de
gestación
Un tercio entre las 30 y
36 semanas
Y un tercio después de
las 36 semanas

11. Diagnóstico
 Anamnesis
 Evaluación obstétrica
 Ultrasonido transvaginal: tiene una sensibilidad de 87.5 %, una especificidad de 98.8 %, un valor
predictivo positivo de 93.3 % y un valor predictivo negativo de 97.6 % (II b)
- Con el ultrasonido abdominal se han obtenido resultados falsos positivos superiores a 25 %
- Migración placentaria

12. Manejo y tratamiento
 Va a estar condicionado por la severidad del sangrado, la edad gestacional de la
paciente y la presencia de dinámica uterina.
 Debe estar orientado a:
1. Prevenir el choque hipovolémico
2. Prevenir el parto pretérmino
3. Lograr las mejores condiciones para el feto, si es que se produce el parto
pretérmino.
Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo Arce-Herrera RM et al. Hemorragia obstétrica en el embarazo, 2012

13.  Embarazo a termino: interrupción inmediata
 MODO DE INTERRUPCIÓN:
 Embarazos entre 28- 34 semanas: Hospitalización
Sangrado masivo:
interrupción inmediata independiente de la EG,
y la reposición de fluidos endovenosos
(cristaloides y/o coloides)
Sangrado no activo:
• Hospitalización
• Colocación de una vía periférica
• Corticoterapia
• Tocólisis
• Solicitar exámenes preoperatorios completos,
incluyendo pruebas cruzadas.
Manejo y tratamiento
Diagnosis and Management of Placenta Previa, SOGC CLINICAL PRACTICE
GUIDELINE; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada., No.
189, March 2007

14. Complicaciones
Mayor morbi-mortalidad
perinatal: RPM, parto
prematuro
Distocias de presentación
Hemorragia grave,
necesidad de drogas
vasoactivas y transfusión,
shock hipovolémico
Presencia de placenta
ácreta, vasa previa,
inserción velamentosa de
cordón
Hemorragia posparto
Histerectomía urgente
Embolia de líquido
amniótico

15. 2. Placenta Acreta
 Condición clínica en la que la placenta o
parte de ella invade la pared del útero y
es inseparable de el
 placenta que se adhiere al miometrio de
forma anormal
 Mortalidad materna de hasta 7%
 Su incidencia a aumentado debido al
aumento de cesáreas
 1/553 embarazos de 1982-2002
 1/4027 en los 70
 1/2510 en los 80
The American College of Obstetricians and Gynecologists; Committe opinión; Placenta acreta, July 2012, reaffirmed 2015

16. Factores de riesgo
Placenta previa insertada
sobre una cesarea previa
(80%)
Cicatrices uterinas:
miomectomías, legrados o
extracción manual de
placenta
Factores de riesgo de
placenta previa
Ninguna cesárea previa:
3.3%
1 cesárea previa: 11% 2 cesáreas previas: 40%
3 cesáreas previas: 61% 4/5 cesáreas previas: 67%

17. Diagnostico
 Ultrasonografía: sensibilidad del 77-93% y
una especificidad del 71-97%
 Resonancia magnética:
 Pacientes en que la ecografía no sea
concluyente (por ejemplo: IMC materno
elevado, placenta posterior)
 Alta sospecha de placenta percreta, con
mala visualización ecográfica, para definir
mejor el grado de invasión

18. 3. Desprendimiento prematuro de placenta
normoincerta
Separación de la placenta, no
inserta en el orificio
cervicouterino, de su inserción
decidual entre la semana 20
del embarazo y el periodo de
alumbramiento.

19. Generalidades
Incidencia de 0.4-0.64 % en embarazadas
TASA DE MORTALIDAD MATERNA 0.5 - 5%
MORTALIDAD FETAL 50 – 80%
MORTALIDAD PERINATAL 20 - 40%

20. Factores de riesgo

21. Clasificación
GRADO I
(LEVE)
LA HEMORAGIA
TRANSAVAGINAL ES
ESCASA O AUSENTE
LEVE HIPERTONIA –
POLISISTOLIA
FOCO FETAL NORMAL
GRADO II
(MODERADO)
SANGRADO VAGINAL
anteparto, oscuro
alteración de la
contractilidad uterina,
aumento de tono
uterino
SUFREMIENTO FETAL
EN mas del 90%
Mortalidad perinatal
aumentada
GRADO III
(SEVERO)
INCLUYE
CARACTERISTICAS
DELGRADO II PERO
CON MUERTE FETAL
HIPOVOLEMIA
MATERNA SEVERA
CON O SIN CID

22. Cuadro clinico
Existe sangrado genital
en 78% de los casos,
con dolor uterino
Hipertonía y polisistolia
en 20%
Hemorragia oculta con
hematoma
retroplacentario.
La CID es una
complicación grave,
pero infrecuente.
Hay compromiso
hemodinámico
Sufrimiento fetal 60% y
muerte fetal.

23. Diagnostico
 Básicamente clínico, mayoría de las
veces en casos ya graves
 Evaluación obstétrica y auscultación
fetal
 La analítica sanguínea
 Ecografía en algunos casos es útil para
el Dx diferencial con placenta previa.
I. Se puede evidenciar hematoma
retroplacentario
II. Puede dar un estudio no patológico,
pero no descarta el diagnostico
frente a clínica sugestiva

24. Manejo clínico
 Depende de:
 Compromiso fetal (feto vivo o muerto)
 Edad gestacional
 Grado de compromiso hemodinámico materno
Casos
severos:
Ingreso
urgente
hospitalario
Instauración inmediata
de venoclisis y preparar
para transfusión (BHC y
coagulación)
Valorar
situación
de shock
Evaluación
del estado
fetal
Evaluación de
las condiciones
obstétricas
Feto vivo
Cesárea
Feto
muerto
Parto

25. Complicaciones
El shock
hipovolémico
La CID es poco
frecuente, pero casi
siempre asociada a
los casos severos
con muerte fetal.
Insuficiencia renal
aguda,
Metrorragia
posparto
Útero de Couvelaire
Síndrome de
Sheehan.

26. 4. Rotura uterina
 Separación completa del
miometrio con o sin extrusión de
partes fetales dentro de la
cavidad peritoneal materna

27. Generalidades
Incidencia de
1/5700 y 1/20000
embarazos
La mayoría de
roturas uterinas
son en casos con
cicatriz previa
Incidencia ha
aumentado
debido a NVPC
Depende de la
localización de la
cicatriz uterina
previa
De menor a mayor
incidencia:
segmentaria
transversa,
segmentaria
vertical, y cesárea
corporal
Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth, Society of obstetricians and
gynaecologist of canada, No 155, February 2005

28. Clasificación
Según extensión y localización
Rotura vaginal
Cervicales supravaginales
Cervicosegmentarias.
Segmentarias
Segmentocorporales.
Corporales
Cervicosegmentocorporales
Laterales
Según profundidad:
Rotura uterina
completa
Rotura uterina
incompleta o
dehiscencia
Según su dirección:
Longitudinal
Transversa
Oblicua
Mixta
Rotura estrellada
Según el momento
• Durante el embarazo:
enfermedad trofoblástica
gestacional, traumatismo,
placenta pércreta.
• Durante el parto:
dehiscencia de cicatriz uterina
previa
Según mecanismo
• Espontáneas (por
debilidad miometrial)
Pasivas (traumáticas)
Activas (hiperdinamia)

29. Factores de riesgo
 Cesárea previa u otra cirugía uterina
 Bishop no favorable en el momento de ingreso a parto
 Inducción de parto
 Distocias
 Edad materna avanzada
 Edad gestacional avanzada
 Peso fetal estimado de mas de 4000g
 Intervalo entre partos menos de 18-24 meses
Factor de protección
 Parto vaginal antes o después de una cesárea
 Shimonovitz et al. encontro que el riesgo de una ruptura uterina luego de 0, 1, 2, y 3 nacimientos
por via vaginal luego de una cesarea seria 1.6%, 0.3%, 0.2%, y 0.35%, respectivamente, indicando
que el riesgo de ruptura uterina disminuye por cada nacimiento por via vaginal exitoso luego de
cesarea
Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth, February 2005

30. Cuadro clínico
 Anomalías en la FCF: bradicardia grave que puede
estar precedida de deceleraciones tardías. Muerte
fetal.
 Sangrado vaginal
 Hemorragia intraabdominal
 Dolor abdominal repentino o empeoramiento del
mismo.
 Distensión y abombamiento del segmento uterino
inferior, doloroso a la palpación y que persiste aun
con el útero relajado.
 Alteraciones en la dinámica uterina: una fase de
hiperdinamia, seguida de un patrón denominado
“en escalera”
 Signo de Pinard, Signo de Bandl, Singo de frommel

31.  Rotura intraparto
 Dolor abdominal agudo.
 Cese brusco de las contracciones,
con mejoría y alivio del dolor.
 Palpación de partes fetales
 Deterioro brusco de la FCF, incluso
antes del dolor.
 Retroceso en el avance de la
presentación o cambio de la misma
Cuadro clínico

32. Diagnostico
Clinico
En el parto vaginal
tras cesárea debe
extremarse la
vigilancia:
Monitorización
fetal continua
Control de la
dinámica uterina
(preferentemente
mediante catéter
intrauterino)
Evitar la
prolongación
excesiva del parto
Valoración clínica
del sangrado
postparto.
Predicción: Ecografía
Kok et al. en 2013 realizaron un metaanalisis por que cual se concluyeron puntos de
corte para los que se alcanzaba un 95% de sensibilidad y un 65% de especificidad. El
punto de corte para el segmento uterino inferior es 3,1 – 5,1 mm de grosor, por
encima del cual el riesgo de ruptura es menor.

33. Manejo y tratamiento
Cesárea urgente
y manejo de
shock
hipovolémico
de presentarse
Profilaxis de
ATB
Morbimortalida
d fetal aumenta
después de los
18 minutos de
ocurrido el
proceso
Corrección de la
ruptura por
cirugía
(Pfannestiel vs
laparotomía
media)
Histerectomia:
deseos
gestacionales
de la mujer,
extensión de la
lesión uterina,
estabilidad
intraoperatoria
de la paciente.

34. Vasa Previa
Se define como vasa previa la presencia de
vasos fetales en las membranas, desprotegidos
de tejido placentario o cordón, que cruzan a
través del orificio cervical interno
 Causa poco común de la hemorragia ante parto
 Mortalidad fetal altísima
 Incidencia de 1/2500 embarazos
 Problema de salud por su importante mortalidad perinatal

35. Clasificación
 Tipo I  Tipo II

36. Factores de riesgo
Placenta de
inserción baja II
trimestre
Inserción
velamentosa del
cordón
Placenta bilobulada
Gestaciones
múltiples
Fertilización invitro

37. Cuadro clinico
Metrorragia de sangre roja tras la ruptura de
membranas (espontánea o artificial)
Sufrimiento fetal (registro cardiotocográfico
patológico con deceleraciones, bradicardia,
patrón sinusoidal).

38. Diagnostico
 Ultrasonido tranvaginal es la puebra diagnostica.
 Cuando se usa junto a doppler de color la sensibilidad llega a 100% y la
especificidad a 99-99.8%
Vasa previa, The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists, July 2016

39. Manejo y tratamiento
Vasa previa, The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists, July 2016

43. Bibliografía
 Vasa previa, The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and
Gynaecologists, July 2016 https://www.ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/DOCMAN-
ARCHIVE/Vasa%20praevia%20(C-Obs%2047)%20Review%20July%202016.pdf
 Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth, Society of obstetricians and
gynaecologist of canada, No 155, February 2005; https://sogc.org/wp-
content/uploads/2013/01/155E-CPG-February2005.pdf
 The American College of Obstetricians and Gynecologists; Committe opinión; Placenta acreta,
July 2012, reaffirmed 2015; https://www.acog.org/-/media/Committee-
Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/co529.pdf?dmc=1&ts=20161206T2016071984
 Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo Arce-
Herrera RM et al. Hemorragia obstétrica en el embarazo, 2012
http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2012/im126o.pdf
 Anomalías placentarias (placenta previa, placenta accreta y vasa previa) y manejo de la
hemorragia de tercer trimestre, institut clínic de ginecologia, obstetrícia i neonatologia,
hospital clínic de Barcelona;
https://medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_obstetrica
/placenta%20previa%20y%20otras%20anomal%EDas.%20hemorragia%203er%20t.pdf
 Diagnosis and Management of Placenta Previa, SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE;
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada., No. 189, March 2007
https://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/189E-CPG-March2007.pdf

44. “No me preocupa el grito de los violentos, de los corruptos, de
los deshonestos, de los sin ética. Lo que mas me preocupa es el
silencio de los buenos”
-Martin Luther King