HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.pptx

HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

El sangrado producido en la segunda mitad del embarazo es causante de importante morbilidad e incluso mortalidad perinatal y
materna
 Se asocia a parto prematuro, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, coagulación intravascular diseminada
 Asociada a parto pretérmino, causa principal de morbimortalidad perinatal
 Se puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal.
Se define la hemorragia obstétrica grave como la pérdida sanguínea de origen obstétrico, con alguno de los siguientes criterios:
 Pérdida de 25 % de la volemia
 Caída del hematocrito mayor de 10 puntos
 Cambios hemodinámicos o pérdida superior a los 150 mL/minuto.
 La hemorragia posparto se refiere a la pérdida sanguínea mayor de 500 mL posterior a un parto vaginal o la pérdida superior a
1000 mL posterior a una cesárea.
 Se considera como primaria si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y se reporta como causa
principal la atonía uterina (80 % de los casos)
Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo,
Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

Prevención primaria
 Factores considerados de riesgo para placenta previa y acretismo placentario son:
 Edad materna superior a los 35 años,
 Multiparidad,
 Cicatrices uterinas previas (legrados, procedimientos de aspiración manual uterina, cesáreas,
miomectomías) y tabaquismo (III).7
Identificar a las pacientes con uno o más de estos factores y realizar ultrasonografía para corroborar
sitio de implantación placentaria después de las 28 semanas de gestación
Enviar a las pacientes con riesgo alto de hemorragia obstétrica (dos o más cesáreas previas, cesárea
corporal previa, miomectomía, dos o más legrados) a segundo o tercer nivel de atención, aproximadamente
a la 28 SDG o antes en caso de sangrado uterino transvaginal.

Evaluación inicial
Realizar una evaluación rápida del estado general de la paciente y
el feto, considerando para esto:
• Las funciones vitales de la paciente  compromiso hemodinámico.
Evaluación obstétrica:
• Medición de altura uterina, tono y dinámica uterina, auscultación de latidos
cardiacos fetales.
• Especuloscopia  causa del sangrado es de origen ginecológico u obstétrico,
además de precisar la cuantía del sangrado
Anamnesis dirigida a identificar la causa del sangrado:
• Características del sangrado, forma de inicio, su asociación con el dolor,
ausencia o no de contracciones uterinas, antecedentes de traumatismos,
infecciones, relaciones sexuales.
• USG

Desprendimiento
de placenta
normoinserta

 Edad materna mayor de 35 años
 Multiparidad
 Tabaquismo
 Uso de cocaína
 Sobredistención uterina
 Enfermedad hipertensiva del embarazo
 Colagenopatías
 Ruptura prematura de membranas
 Antecedentes de desprendimiento de placenta en embarazo anterior
o traumatismo abdominal y trombofilia
 Separación de la placenta, no inserta en el orificio cervicouterino, de
su inserción decidual entre la semana 20 del embarazo y el periodo de
alumbramiento
• Identificar y corregir, en lo
posible, los factores de riesgo
que predisponen al
desprendimiento prematuro de
placenta Normoinserta.
• Referir a segundo o tercer nivel
de atención a pacientes
con enfermedad hipertensiva y
colagenopatías (desde el
momento de su detección) para
su control.

Cuadro clinico
 Existe sangrado genital en 78% de los casos
 Dolor uterino
 Hipertonía
 Polisistolia en 20%
 Hemorragia oculta con hematoma retroplacentario.
 La CID es una complicación grave, pero infrecuente.
 Hay compromiso hemodinámico, con sufrimiento y muerte fetal.

Diagnostico
 Clínico
 USG puede servir de confirmación en DPP
Los casos severos:
 Cuadros de instalación brusca
 Sangrado vaginal
 Dolor
 Hipertonía uterina
 Sufrimiento o muerte fetal
• Colección de sangre entre
placenta y líquido amniótico.
• Movimiento ondulante de la
lámina coriónica con la actividad
fetal.
• Colección retroplacentaria.
• Hematoma marginal.
• Hematoma subcoriónico.
• Aumento heterogéneo en el
grosor de la placenta (> 5 cm en
el plano perpendicular).
• Hematoma intraamniótico.

Instalación insidiosa
La paciente puede referir:
• Dolor abdominal leve
• Contracciones uterinas que nos hagan pensar en el inicio de trabajo de parto o en una
amenaza de parto pretérmino (<37 SDG).
En otras ocasiones, la paciente acude a la asistencia médica refiriendo solo disminución en los
movimientos fetales.
Monitoreo clínico estricto y evaluación adecuada del bienestar fetal
USG y monitoreo FCF
Primer signo de desprendimiento placentario es el compromiso fetal, que
se manifiesta con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.

Clasificación
 Placenta previa total: cuando hay una oclusión
total del orificio cervical interno (OCI)
 Placenta previa parcial: cuando hay una
oclusión parcial del OCI
 Placenta previa marginal: cuando la
implantación placentaria llega a estar en el
margen del OCI
 Placenta previa de inserción baja: en este caso
el borde placentario se encuentra muy cerca al
OCI.
Consenso del American Institute of ultrasound in
Medicine (AIUM) se recomienda utilizar el termino
placenta previa para aquella que cubre
directamente el orificio cervical interno (OCI)
Se asignara el termino de placenta de insercion
baja cuando el borde placentario se encuentra a
menos de 20mm del orificio cervical interno.
Placenta ubicada normalmente cuando el borde
se localiza a >20mm del orificio cervical.

Etiologia
La presencia de alteraciones endometriales y/o miometriales podría condicionar que la zona de
implantación placentaria no sea en el fondo uterino, sino más bien cercana al orificio cervical interno:
Antecedentes de cicatriz uterina previa:
 Legrado uterino
 Multiparidad, edad sobre los 35 años
 Miomas uterinos
 Malformaciones uterinas.
Aumento relativo de la masa placentaria:
 Embarazo gemelar
 Tabaquismo
 Residencia en altura.

Cuadro clinico
 La hemorragia vaginal no se acompaña de dolor, lo que ocurre en 80% de los
casos.
 No hay alteraciones en la contractilidad uterina, pero en 10 a 20% se puede
presentar dinámica uterina.
 En 10% es asintomática.
 Generalmente no hay sufrimiento fetal, salvo en casos extremos, en los que la
estabilidad hemodinámica de la madre está comprometida.
Según Crenshaw, un
tercio sangra antes de las
30 semanas de gestación,
un tercio entre las 30 y 36
semanas y un tercio
después de las 36
semanas.

Diagnostico
 El cuadro clínico de sangrado vaginal sin dolor, de aparición brusca y
generalmente sin antecedente de traumatismos.
 USG  confirmación del diagnostico
 20 SDG  confirmar a las 30 SDG
USG vía transvaginal a toda paciente con sospecha de placenta previa, para confirmar el
diagnóstico.
De no contar con el ultrasonido transvaginal, se deberá realizar ultrasonografía abdominal con
vejiga llena, al final del segundo trimestre de gestación, para el diagnóstico de placenta previa

Manejo
 Condicionado por la severidad del sangrado
 Edad gestacional de la paciente
 Presencia de dinámica uterina.
Debe estar orientado a:
 Prevenir el choque hipovolémico
 Prevenir el parto pretérmino
 Lograr las mejores condiciones para el feto, si es que se produce el parto pretérmino.
Si se trata de un embarazo a término:
 Cesárea
Diagnóstico se realiza antes de las 37 semanas  la decisión del momento en que se debe realizar la
cesárea dependerá de la severidad del sangrado:
Sangrado masivo
Sangrado no activo

 Antecedentes de cicatrices uterinas previas
 Malformaciones uterinas
 Uso iatrogénico de oxitócicos
 Trabajo de parto prolongado
 Utilización de maniobra de Kristeller
 Antecedente de infecciones uterinas
 Adenomiosis.
• Considerar la aplicación de
fórceps profiláctico en
pacientes con antecedente de
cesárea previa
• Maniobra de Kristeller está
proscrita

Cuadro clinico
 Dolor súbito a nivel suprapúbico
 Hipotensión arterial
 Taquicardia
 Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que traduzcan compromiso en
diferentes grados, e incluso la muerte
Para prevenir la ruptura uterina, hay que identificar pacientes con riesgo de
padecerla, uso controlado y supervisado de fármacos oxitócicos durante el
trabajo de parto, dejando evidencia por escrito en el partograma.

Cuadro clinico
 Sangrado transvaginal obscuro
 Sin presencia de dolor
 Alteraciones súbitas en el registro cardiotocográfico (debido a la exanguinación fetal), que se asocia a
una mortalidad perinatal del 60 al 100%.
 Confirmar la persistencia vasa previa por USG entre las 30-34SDG
 Presencia de vasos fetales sin protección 4 cm del OCI, visibles por medio de ultrasonido
endovaginal. (2cm)
 Ultrasonido Doppler transvaginal durante el segundo trimestre permite el diagnóstico de todos los
casos de vasa previa, con una sensibilidad del 100% y especificidad del 99.0 – 99.8%.
GPC Diagnóstico y Manejo de ANOMALÍAS EN LA INSERCIÓN PLACENTARIA Y VASA PREVIA, IMSS 2019

Manejo
Ausencia de signos clínicos de emergencia o sugestivos de interrupción de la gestación:
 Hospitalizacion entre las 30 y 34 SDG, con la finalidad de establecer monitorización fetal
intermitente (dos a tres veces por día) y evaluación ultrasonográfica periódica.
 El manejo óptimo de la vasa previa es controversial, debido a la falta de información al respecto.
 El nacimiento deberá ser vía cesárea y procurando anticiparse al inicio del trabajo de parto y a la
ruptura de membranas.
 Administración de un esquema de corticoesteroides para la madurez pulmonar fetal entre la 28 a
32SDG.
Alto riesgo de hemorragia y exanguinación fetal aguda durante la ruptura de membranas.
Medición periódica de la longitud cervical (semanal o quincenal) como parte del control
prenatal.

Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal,
Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

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