Administración endovenosa de medicamentos en dosis de microgramos

1. Autor: Dr. Damian Lastra Copello. Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergentes.
T utor: Dr. Arturo Gonzáles del Rio Fonseca. Esp. 1er grado de Medicina General integral.
Msc. Urgencias Medicas.
Colaboradores: Lic. Nieves Lerox Alberto
Lic. Claribel Matos Sarmiento
Lic. Mercedes Carrión Arcas
Lic. Ileana Palacios Fer

2. INTRODUCCION
 Las enfermedades cardiovasculares constituyen hoy día
uno de los principales problemas de salud presentes en la
población mundial con elevada incidencia, constituyendo
una preocupante realidad que afecta por igual a países con
mayor o menor desarrollo en materia de salud. Una de las
patologías mas frecuentes a la cual nos enfrentamos los
médicos a diario, ya sea en una sala hospitalaria en
atención secundaria o un cuerpo de guardia perteneciente a
un policlínico es la Hipertensión Arterial Descompensada,
(Crisis Hipertensiva), la cual se nos puede presentar como
una Urgencia o Emergencia Hipertensiva, en dependencia
del estado clínico en que se encuentre el paciente; por lo
que se hace de vital importancia conocer frente a que
modalidad de crisis hipertensiva nos encontramos, ya que
en dependencia del diagnóstico será establecida la
conducta a seguir con el paciente.

3.  Específicamente, en el curso de una emergencia
hipertensiva, donde se constatan cifras tensionales elevadas
con repercusión orgánica o daño en órgano diana , se hace
necesario disminuir las cifras de tensión arterial de forma
inmediata, en un periodo de tiempo menor o igual a 1 hora,
evitando asi la progresión de complicaciones que puedan
causar daños mas serios que comprometan la vida del
paciente, lo cual nos obliga a emplear medicamentos de
potente acción farmacológica hipotensora por vía
parenteral a través de un acceso venoso ya sea periférico o
profundo, que nos permita llevar las cifras tensionales a
valores permisibles, o en caso de complicaciones como el
shock cardiogénico , administrar drogas vasoactivas que
permitan llevar al paciente lo mas cercano posible al
equilibrio hemodinámico.

4.  Las drogas hipotensoras mas importantes utilizadas en
emergencias hipertensivas, teniendo en cuenta que están
indicadas en la mayoría de las patologías que constituyen una
emergencia hipertensiva, y la mayoría de las drogas vasoactivas
prescriptas para el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca
Aguda, y Shock Cardiogénico se administran en unidad de
microgramos por kilogramos de peso por minuto, iniciándose el
tratamiento con dosis bajas, que en dependencia de la respuesta
evolutiva al mismo ya sea positiva o negativa, se deberá aumentar
o suspender el medicamento. El manejo de estos medicamentos
a dosis exactas en situaciones de emergencia, resulta engorroso,
ya que no se cuenta con un algoritmo estándar que permita su
utilización de forma sencilla y fácil de emplear.
 En este trabajo nos hemos propuesto crear un algoritmo
práctico, estándar, de fácil comprensión y utilización,
basándonos en planteamientos de otros autores que permita a
todo médico utilizar estos medicamentos con exactitud y de
forma sencilla, además de demostrar su eficacia en la práctica
del tratamiento de las emergencias cardiovasculares antes
mencionadas.

5. OBJETIVOS:
 En el presente trabajo tenemos como objetivos los siguientes:
 GENERALES.
 Aportar una herramienta práctica que permita lograr mayor eficiencia en
la utilización de drogas hipotensoras y vasoactivas en el curso de emergencias
cardiovasculares.
 Contribuir al desarrollo de métodos prácticos para ser utilizados en unidades
de tratamiento de Urgencias.
 Contribuir al desarrollo de la medicina en nuestro país.
 Incrementar los conocimientos de forma individual y colectiva como
profesionales de la salud para ser cada día más eficientes en nuestro trabajo.
 ESPECIFICOS.
 Crear un algoritmo aritmético de fácil comprensión que nos permita utilizar
los fármacos hipotensores y drogas vasoactivas que se administran en dosis de
microgramos por kilogramos de peso por minuto.
 Demostrar a través de la práctica la eficacia de la utilización de este método.

6.  En primer lugar debemos tener en cuenta varios aspectos de
Matemática aplicada a la medicina. En medicina se debe tener
dominio del concepto de medir para evitar cometer errores
fatales, que en determinadas circunstancias podrían costar la
vida del paciente.
 Medir una cantidad: Es averiguar cuantas veces
contiene otra cantidad determinada en su misma magnitud. Ej:
Dobutamina, se presenta en ampolleta de 250 mg en 10 ml, lo
cual significa que se establece una equivalencia donde por cada
ml de Suero Fisiológico hay una concentración de Dobutamina
de 25 mg = 25 000 mcg ya que 1 mg= 1000 mcg.
 Unidad de medida: Es la cantidad definida que sirve
para medir las demás cantidades de su misma magnitud.

 En farmacología se expresan el peso o la masa de las
sustancias que componen los medicamentos atendiendo a su
concentración, lo cual se define con la siguiente expresión:

7. ms g ·mg · Ul
C = ------ = ------------
md ml
 Donde:
 C: Concentración
 ms: masa del soluto( sustancia a disolver)
 md: masa de la disolución en ml
 g: gramos , unidad ponderal del sistema métrico decimal
equivalente al peso de un centímetro cubico de agua destilada
a la temperatura de 4 ·C
 mg: miligramos, milésima parte del gramo.
 UI: Unidad Internacional, unidad definida y adoptada por la
conferencia Internacional para la Unificación de
formulas para medicamentos potentes. ( Diccionario L Braier,
1955 )
( Matemática aplicada a la Medicina. Cap 2 pág. 19.)

8.  Antes de continuar consideramos que nos será de gran utilidad
mencionar algunas de las leyes de la física que guardan estrecha
relación con el control de la venoclisis.
 Las leyes y principios de la hidrostática y la hidromecánica,
son las que aportan mayor claridad para la interpretación de
estos fenómenos.
 Ley de gravitación universal de Newton: Se define como la ley
con que se atraen 2 masas materiales, es directamente
proporcional al producto de las masas e inversamente
proporcional al cuadrado de la distancia.
 Ley de Torricelli: La velocidad de salida de un líquido a
cualquier profundidad equivale a la velocidad que adquiriría por
caída libre desde esa altura.
 Ley de la presión para los fluidos: La diferencia de presión
entre dos puntos depende únicamente de la altura.
( Matemática aplicada a la Medicina. Cap 3 pág. 38.)

9.  Fenómenos Osmóticos:
 Difusión: Cuando 2 soluciones miscibles de distinta
concentración se ponen en contacto se comprueba al cabo de
cierto tiempo que ambos líquidos se han mezclado íntimamente
hasta la homogenización de su concentración en todo el sistema,
como consecuencia de la movilidad molecular.
 Diálisis: Es la propiedad que tienen ciertas sustancias de
diferentes concentraciones de mezclarse.
 Osmosis: Paso de molécula de agua a través de una
membrana semipermeable, permeable para el disolvente e
impermeable para las sustancias disueltas.
 El cálculo del goteo de la venoclisis se puede realizar por
diferentes métodos, en nuestro país el método más utilizado es
donde:

10. ml
 Gotas/min= -------------
h · 3
 Este método resulta ser muy práctico siempre y cuando
tengamos el conocimiento del tiempo en horas en las
cuales vamos a administrar una determinada cantidad de
masa de disolución en ml, lo cual dificulta su uso a la hora
de administrar medicamentos en unidad de mcg/kg/min,
ya que estos medicamentos se administran por minutos y
no durante horas, por lo que necesitaríamos conocer a que
goteo por minuto podemos administrar estos
medicamentos aplicando una dosis exacta en
correspondencia con el peso del paciente, logrando asi una
correcta terapéutica.

11. Algoritmo para la administración de drogas hipotensoras y vasoactivas en dosis de mcg / kg
/min.
 Teniendo en cuenta que:
 1 mg equivale 1000 mcg
 1 ml equivale a 20 gotas
 Y estableciendo como norma para la utilización de
este método que la masa de disolución (md) en ml
debe ser siempre un múltiplo de 10.

12.  Decimos que:
 Dm · Kg
 Gotas/min =---------------------------
 Cmcg del med/Gmd en ml
 Siendo la md en ml un múltiplo de 10 podemos decir que:

 Cmed en md en ml = md en ml/10
 Para que por cada gota de md en ml haya una Cmcg del med = 5 mcg
 Convirtiéndose la Cmcg del med/Gmd en ml en una constante que
sería 5mcg.

13.  Donde:
 .Dm : Dosis del medicamento
 .Cmcg del med: Concentración en mcg del
medicamento.
 .Gmd en ml: Gotas de masa de disolución en ml.
 .Cmcg del med/Gmd en ml : Concentración en
mcg del medicamento por gotas de masa de disolución
en ml.

14.  El nitropusiato de sodio ha sido ha sido utilizado como droga de primera línea y
ha sido considerado el estandarte de oro para el tratamiento de la mayoría de
las emergencias hipertensivas.( Terapia Intensiva. Armando Caballero López.
Pág. 897. cap 63) .
Por su potente acción vasodilatadora disminuye la presión de la aurícula
derecha, capilar pulmonar y telediastólica del ventrículo
Izquierdo(precarga)mejorando los signos de congestión pulmonar , por su
potente acción vasodilatadora arterial disminuye las resistencias vasculares
periféricas(poscarga) y la presión arterial.(Farmacología Clínica Morón,-Levy,
pág. 630)
 La disminución controlada de la presión arterial se alcanza fácilmente
debido al comienzo rápido de su efecto hipotensor y a la corta duración de su
acción.
 Ha sido utilizado de forma eficaz en el tratamiento de la encefalopatía
hipertensiva, hemorragia intracraneana, isquemia miocárdica, insuficiencia
ventricular izquierda aguda, feocromocitoma, aneurisma disecante de la aorta,
entre otras.

15.  Por estas razones hemos elegido este
medicamento para ejemplificar la utilización de
este método aritmético en la administración del
mismo.
 La infusión del nitropusiato se debe iniciar a
dosis bajas de o,5 a 1,5 mcg/kg / min e ir
incrementando la dosis a razón de 0,5 mcg/Kg
/min cada 5 min. Hasta llegar a 10 mcg/kg/min
como dosis tope

16.  Caso problema:
 Nos encontramos frente a un paciente que pesa 85 kg, 45
años de edad en el curso de una encefalopatía hipertensiva,
con cifras tensionales de 300/ 210 mmHg. Emergencia
Hipertensiva en la cual está indicado el nitropusiato de
sodio.
 Datos
 Peso: 85 kg
 Dosis inicial de nitropusiato de sodio:1,5 mcg /kg/min.
 El nitropusiato de sodio se puede diluir en dextrosa al 5%,
gluco fisiológico, o Solución Salina.
 Utilizaremos como sustancia disolvente(md en ml) 500 ml
de gluco- fisiológico.

17.  Dm · Kg 1, 5 mcg · 85
 Gotas/min =--------------------------- = ---------------------------
 Cmcg del med/Gmd en ml 5
 1.5 · 85=127.5
 127/ 5= 25
 Resultado: 25 gotas /min que equivale a 127 mcg/min.
 Al dividir:
 500
-------= 50
 10

18.  Esto significa que cada 10 ml de suero glucosado hay
una concentración de 1 mg = 1000 mcg de nitropusiato
de sodio. Entonces en 5 ml hay 500 mcg, y en 1 ml hay
100 mcg.
 1 ml equivale a 20 gotas, lo que indica que en esta
dilución cada 10 gotas hay una equivalencia de 50 mcg,
cada 5 gotas hay 25 mcg y finalmente por cada gota
hay una equivalencia de 5 mcg.
 Es importante aclarar que ya se han empleado otros
métodos algorítmicos para la utilización de estas
drogas, pero por la variabilidad en los factores se hace
algo compleja su aplicación.

19. AGENTES PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA.(Tabla 1.1)
Forma de
presentación de
Emergencias
Hipertensivas
Medicamento Dosis Inicio de
acción
Duración
1-Encefalopatia
Hipertensiva
2-Falla del ventrículo
izquierdo
3-Sindromes
Coronarios
4-Aneurisma
Disecante de
5-Hipertensión
perioperatoria
6-Crisis adrenérgica.
Nitropusiato de
Sodio
0,5 -10 mcg/kg/min
Aumentar c/5min si es
necesario
0’5mcg/kg/min
30-60 seg 1-5 min
1-Sindromes
Coronarios
2- Hipertensión
perioperatoria
3- Falla del ventrículo
izquierdo
Nitroglicerina 5- 100 mcg/min 1min 3-5 min
1. Eclampsia
Hidralazina 5mg via ev c/20min
hasta llegar a 40 mg
seguidos de infusión
a razon de 5
mcg/kg/min.
5-20 min 4-8 horas
1. Disección aortica
Aguda
Esmolol 0,5mg/kg/min luego
se puede continuar
con infusión a razon
de 50/300 mcg/kg/min
1 min 12-20 min

20. FARMACOLOGIA COMPARATIVA DE AGENTES HIPOTENSORES.(Tabla 1.2)
Órganos Efectos sobre los órganos Hidralazina Nitropusiato de Sodo
Corazón Frecuencia cardiaca
Precarga
Poscarga
Aumenta
No varia
Disminuye
Aumenta
Disminuye
Disminuye
Cerebro Flujo sanguíneo
cerebral
Aumenta Aumenta
Cinética Inicio
Duración Metabolismo
5-10 min
2-4h
Hígado
1 min
5 min
Sangre, riñón
Dosis Bolo
Venoclisis
5-20 mg
0,5-1’5 mcg/kg/min
50-100mcg
O,5 -10 mcg/kg/min

21.  El shock cardiogénico se comporta como un cuadro clínico
hemodinámico humoral que resulta de una falla en la
función como bomba del corazón paramantener una
perfusión hística acorde con las necesidades orgánicas
elementales en reposo, lo que puede considerarse como el
grado extremo de Insuficiencia Cardiaca.,
 En el aspecto clínico esta definición incluye bajo gasto
cardiaco y la evidencia de hipoxia tisular en presencia de
adecuado volumen intravascular.
Este planteamiento evidencia que ante una emergencia
hipertensiva, se puede producir un fallo del corazón como
bomba, produciéndose un grado extremo de insuficiencia
cardiaca aguda que lleve al paciente a sufrir un shock
cardiogénico, por lo que en estos casos de emergencia se
hace necesario la administración de drogas vasoactivas que
permitan restablecer el equilibrio hemodinámico en el
paciente.

22.  En la actualidad se utilizan los fármacos inotrópicos positivos que
actúan aumentando los niveles intracelulares de AMPc , aunque por
distintos mecanismos:
 Simpaticomiméticos: activan la adenilsiclasa
 Inhibidores de la fosfodiesterasa III : impiden la degradación del AMPC
en 5’ –AMP.
 Simpaticomiméticos:
 Mecanismo general de acción: -A nivel cardiaco aumentan la
contractilidad ( efecto inotrópico positivo)
 Aumentan la frecuencia cardiaca ( efecto cronotrópico positivo)
 Estimulación beta adrenérgica facilitando la reincorporación de calcio
intracelular lo que acelera la velocidad de relajación cardiaca( efecto
inotropo positivo)
 Relajación de la fibra muscular lisa
 Disminución de la resistencia vascular periférica y la presión arterial

23.  Clasificación:
-Vasopresores
-Inotrópicos

24. Tabla 1.3- Efectos relativos de las drogas vasoactivas
sobre los receptores adrenérgicos
Droga (dosis típica) b-1 b-2 a
Isoproterenol (0,01-0,1
mcg/kg/min)
+++ +++ 0
Norepinefrina (0,08-2
mcg/kg/min)
++ 0 +++
Epinefrina <0,02
>0.02 mcg/kg/min)
+++
+++
+++
+
+
+++
Fenilefrina (0,5-5 mcg/kg/min) 0 0 +++
Dopamina (2-5 mcg/kg/min) + + +
Dopamina (5-20 mcg/kg/min) ++ + ++
Dobutamina (2,5-20
mcg/kg/min)
+++ + +

25.  Este año desde el mes de enero hasta abril recibieron
asistencia médica en el Cuerpo de Guardia del
Policlínico 30 de Noviembre más de 225 pacientes con
enfermedades cardiovasculares.

26. Tabla 1.4
Emergencias
Hipertensivas
Edema agudo de
Pulmón
3 ptes
Infarto Agudo del
Miocardio
3ptes
Arritmia Sinusal
3 ptes
Accidentes
Vasculares
Encefálicos
3ptes
Crisis de
Insuficiencia cardiaca
Bradicardia Sinusal
1 pte
Bradicardia
con Bloqueo
Aurículo Ventricular
de 2do grado tipo1
1pte
Urgencias
Hipertensivas
112 pttes

27.  En nuestro centro contamos con los siguientes
medicamentos:
 Dobutamina : amp de 250 mg en 10 ml
 Epinefrina : amp de 1mg
 Isoprenalina: amp de o,2 mg
 Se utilizó la administración de Dobutamina a través
de este método algorítmico en los 2 pacientes con
crisis de insuficiencia Cardiaca obteniéndose
resultados positivos y evolución satisfactoria en ambos
casos.

28. Conclusiones
 El diagnóstico oportuno de las enfermedades
cardiovasculares, la detección temprana de los factores
de riesgo, y la prevención de complicaciones
constituyen verdaderos pilares de su tratamiento.
Esperamos con este trabajo aportar una herramienta
terapéutica en el tratamiento de las Emergencias
Cardiovasculares que permita a todo profesional de la
salud desarrollarse de forma más eficiente en su
quehacer diario.

29.  Recomendaciones:
 - Continuar desarrollando la aplicación de este método
aumentando la muestra de pacientes en que se utilice
hasta alcanzar una cifra considerable.
 - Continuar la investigación sobre este tema para
profundizar en los conocimientos y de esta forma
perfeccionar aun más esta metodología aritmética.

30.  Bibliografiá:
 1- Terapia Intensiva, Armando Caballero López. (Tomo 2. cap 63.pag 895,
897) (cap 55 pag 821)
 2- Tratado de Medicina Interna Cecil Loeb 2007 (pag 588.)
 3- Temas de Medicina Interna . Reinaldo Roca Goderich(,Tomo 1 pag 208 )
 4- Farmacología Clinica Moron Levy pag 628.
 5- Formulario Nacional de Medicamentos.2007
 6- Formulario Nacional de Medicamentos. (Aplicación para Android.
 8- Diagnostico y Tratamiento en Medicina Interna .2012( Vicente , Riverón
Ledo)( pag 79, 99, 137, 147, 204)
 9- Diccionario Braier, 1955
 10- Matemática aplicada a la Medicina. Cap 3 pág. 38
 11- Tratado de Medicina Interna Harridson 17th Edición.
 12- Diccionario Español. Aplicación para Android.
 13- Tratado de Medicina Interna Farreras – Rozman.
 14- Manual de Diagnóstico y Tratamiento. Nelson Aguilar.
 15- Manual Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna. Washington
 16- Valoraciones pre- anestésicas, tablas y fármacos en
anestesiología)Recopilación por Dr: Luis Higgins( higgins@anestesia.com.mx

31.  Un verdadero profesional, se compromete con todo su
ser, pues cada momento, cada instante de su vida, es un
nuevo sueño que hay que transformar en realidad.
Ari Kaham
Gracias.