Neurocirugía. Neurología. Neurociencias

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Caso clínico: hemorragia
intracerebral espontánea crónica
en paciente con VIH
Aporte Internacional
Servicio de Neurocirugía del Hospital
Clínico Quirúrgico Docente Dr. Miguel
Enríquez - La Habana, Cuba
Dr. Damián Lastra Copello1
Dra. Yohana Camejo Sánchez 2
Dr. Fermín Garmendia García3
L
a hemorragia intracerebral espontánea
crónica (HIEC) se manifiesta cuando se
acumula sangre en el parénquima cere-
bral, a diferencia de las hemorragias yuxta-
durales intracraneales y aquellas localizadas
en el espacio subaracnoideo, sin antecedente
o evidencia de estigma al examen físico de
trauma craneal.
Causada por ruptura de un aneurisma, mal-
formación vascular, presión arterial elevada
o tumor y otras enfermedades que pueden
causar filtración espontánea de sangre en el
cerebro. Se clasifica en aguda, subaguda y
crónica, atendiendo al tiempo transcurrido
desde que se produce el evento hemorrágico
hasta el momento de su expresión clínica o
diagnóstico. El término crónico se acepta en
aquellos casos en los que han transcurrido 14
días posteriores al accidente vascular.
Se realizó una trepanación mínima de crá-
neo ampliada en paciente portador del virus
de inmunodeficiencia humana (VIH), a través
NEUROCIRUGÍA

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OPCIÓN MÉDICA
de la cual se abordó una lesión hemorrágica
crónica, guiados por resonancia magnética
nuclear (RMN), que se logró evacuar en su
totalidad. [1 -4]
La hemorragia intracerebral crónica es una
patología atípica, constituye una lesión intra-
craneal que desde el punto de vista imageno-
lógico se presenta como imagen en anillo, que
realza a la administración de contraste, hipoin-
tensa en su interior con halo hiperintenso que
la delimita y extensa área de edema asociado
en ocasiones, cuyo diagnóstico diferencial son
principalmente el absceso cerebral, gliomas de
alto grado y las lesiones metastásicas.
En pacientes diagnosticados con virus de de
inmunodeficiencia humana o síndrome de in-
munodeficiencia adquirida no se describen ca-
sos relacionados con frecuencia a esta entidad,
la cual forma parte de los accidentes vasculares
encefálicos, de los cuales el 30% son hemorrá-
gicos, 25% hemorragias intracerebrales agudas
(HIA) y el 5% hemorragias subaracnoideas.
Este diagnóstico se realizó por los hallazgos
clínicos y estudios neuroimagenológicos de
tomografía axial computarizada (TAC) de crá-
neo multicorte y resonancia magnética nuclear,
además del estudio anatomopatológico del
contenido de la lesión intracerebral extraído.
La incidencia de hemorragia intraparenqui-
matosa espontánea es de 10 a 30 casos por
cada 100.000 habitantes al año, su presenta-
ción en pacientes diagnosticados con VIH y
su evolución hacia la cronicidad ocasionando
efecto de masa sin degradación importante
del estado de conciencia, ni resolución fisio-
lógica total del contenido hemático, es infe-
rior al 5%, constituyendo una entidad rara,
cuya forma clínica de presentación como sín-
drome de hipertensión endocraneana (SHTE)
en un paciente con VIH es poco frecuente
dentro de la práctica médica diaria. [3 -7]
Perspectiva histórica
Se le atribuye al filósofo Hipócrates (400
a.C), la primera evidencia registrada de he-
morragia intracerebral, quien reconoció esta
entidad como una condición de “apoplejía
sanguínea”. [4]
En Imagenología las etapas de la degrada-
ción de la hemoglobina han sido descritas rela-
cionadas a su apariencia en estudios de RMN.
Se describen cinco etapas importantes: [4 -11]
1. Hematoma hiperagudo (primer día,
generalmente menos de seis horas).
2. Hematoma agudo (primer a tercer día).
3. Hematoma subagudo precoz (cuarto
a séptimo día).
4. Hematoma subagudo tardío (octavo a
decimocuarto día).
5. Hematoma crónico (decimoquinto día
o más).
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente de 38
años, sexo masculino, diagnosticado con VIH
hace siete años e hipertensión arterial duran-
te más de cinco años de evolución, el cual
presentó cuadro de cefalea holocraneal du-
rante tres semanas, refractaria al tratamiento
con analgésicos vía oral, acompañándose de
emesis en número de 4 en los últimos cinco
días y dificultad para comunicarse verbal-
mente. No se recoge el antecedente de trau-
matismo craneal al interrogatorio.
Datos positivos al examen físico:
• No estigma de trauma craneal.
• Papiledema incipiente bilateral al exa-
men de fondo de ojo.
• Afasia mixta.
• Cifras de tensión arterial elevadas
(150/100 mmHg).
• Hemiparesia derecha proporcional 2/5
en la escala de graduación motora.
• Escala de Glasgow para el Coma 15/15
puntos.
Se realizan estudios de neuroimagen con
el objetivo de establecer diagnóstico ima-
genológico. En las figuras 1 y 2 se muestra
imagen de TAC y RMN de cráneo contrastada
preoperatorias
Figura 2. Muestra imagen de RMN de cráneo contras-
tada y planificación quirúrgica.
El informe de TAC de cráneo contrastada
describe imagen de bordes bien definidos de
localización parieto-occipital izquierda que
capta y realza a la administración de contraste
en su totalidad, con área de edema perilesio-
nal asociado que impresiona proceso expansi-
vo intracraneal a este nivel con desplazamien-
to de estructuras de línea media de 12 mm
ocasionando efecto de masa importante.
En el estudio de RMN contrastada se ob-
serva imagen de bordes bien definidos hi-
pointensa en su interior en T1 que capta
contraste y forma halo hiperintenso, que la
define y recuerda imagen en anillo con ede-
ma perilesional asociado y desplazamiento
de estructuras de la línea media de 12 mm.
Se realizó trepanación mínima de cráneo
ampliada hasta 2,5 cm en región parietal iz-
quierda y evacuación de contenido hemático
crónico auxiliándonos de catéter Neuro-Care
colocado para drenaje externo, el cual se
acopló a bolsa colectora tipo Medtronic para
cuantificar drenaje de contenido hemático.
Se realizó extracción de muestra para estudio
anatomopatológico, el cual arrojó como re-
sultado el daiagnóstico de elementos formes
de la sangre en correspondencia con hemo-
rragia intracerebral (la figura 3 muestra ima-
gen de TAC de craneo simple, evolutiva a las
72 horas de postoperatorio).
Figura 3. Muestra imagen de TAC de cráneo simple
evolutiva a las 72 horas de postoperatorio.
Figura 1. Muestra imagen de TAC de cráneo contras-
tada preoperatoria.

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La evolución del paciente fue satisfacto-
ria, su estado al egreso se describe a con-
tinuación:
• No síntomas subjetivos
• No defecto motor
• No alteraciones del lenguaje
• Pupilas isocóricas y reactivas
• No alteraciones de conciencia
• Escala de Glasgow para el Coma
15/15 puntos
Consideraciones con relación
al caso
El paciente fue egresado sin complicacio-
nes. El drenaje utilizado se retiró teniendo en
cuenta la ausencia de salida de líquido o con-
tenido hemático a través de éste, el tiempo
transcurrido desde su colocación al cumplir
las 72 horas y la evolución clínica favorable
del paciente.
Como todo proceder quirúrgico, la craniec-
tomía mínima presenta riesgos de complica-
ciones transoperatorias y postoperatorias
inmediatas o tardías que pueden presentar-
se, conocerlas y saber cómo tratarlas es un
requisito indispensable en la práctica neuro-
quirúrgica diaria.
Discusión
La hemorragia intracerebral crónica en pa-
cientes diagnosticados con VIH pudiera ser
una entidad relacionada con este tipo de en-
fermedad autoinmune, teoría que aún no ha
sido demostrada científicamente, se requie-
re el estudio de mayor número de pacientes
diagnosticados y tratados para lograr una
casuística importante que permita, a través
de futuros estudios, establecer una relación
desde el punto de vista epidemiológico entre
estas dos enfermedades.
La craniectomía mínima es utilizada con
más frecuencia en la actualidad para la reali-
zación de abordajes con apoyo endoscópico
tipo Key Hole, cirugía Brain-port, Endo-port y
Estereoatáxica teniendo en cuenta los avan-
ces tecnológicos actuales en la especialidad,
quedando como opción terapéutica en los
casos de neurotrauma para la evacuación de
hematomas yuxtadurales y lesiones hemo-
rrágicas traumáticas localizadas subcortical-
mente de escaso contenido hemático bajo
criterio quirúrgico. [7 -16]
Los métodos de orientación topográfica
guiados por neuroimagen continúan demos-
trando ser una herramienta útil en la planifi-
cación neuroquirúrgica permitiendo el abor-
daje a lesiones superficiales y profundas aún
sin el apoyo tecnológico requerido.
Conclusiones
El abordaje a una lesión hemorrágica intrace-
rebral crónica en un paciente con VIH a través
de una apertura mínima de la bóveda cranea-
na, constituye una opción terapéutica en el
tratamiento quirúrgico a este tipo de lesiones
que comprometen la integridad y fisiología del
Sistema Nervioso Central. La adecuada plani-
ficación quirúrgica guiada por neuroimagen,
teniendo en cuenta etiología, tamaño y loca-
lización de ésta, resulta menos invasiva, alivia
la presión intracraneal y disminuye el riesgo de
complicaciones postquirúrgicas, además del
riesgo de infección al cual se somete el perso-
nal médico al tratar este tipo de pacientes des-
de el punto de vista quirúrgico.
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1- Especialista 1er grado en Neurocirugía,
diplomado en Cuidados Intensivos y
Emergentes, Hospital Dr. Miguel Enríquez
Universidad de La Habana. Cuba.
2- Especialista 1er grado en Neurocirugía,
especialista 1er grado en Medicina General
Integral, diplomado en Cuidados Intensivos
y Emergentes, Hospital Dr. Miguel Enríquez,
Universidad de La Habana. Cuba.
3- Especialista 2do grado en Neurocirugía.
Máster en Infectología, profesor asistente.
NEUROCIRUGÍA