Anestesia Intravenosa Total en ausencia de Agentes Halogenados.

1. Anestesia Total Intravenosa
(TIVA).
Dr. Hoover Orantes.
Médico Anestesiólogo.
HMC-ISSS.
20 Noviembre de 2019.
23ABRIL2021.

2. Tiva, a rational approach to Anesthetic Management.

3. Línea del tiempo de Anestesia
Intravenosa.
Tiva, a rational approach to Anesthetic Management.
2018

4. PERSPECTIVA HISTORICA DE LA ANESTESIA INHALADA
Mascara
de Ether a
gota
abierta.
Concentraciones
de Anestésico
halogenado
controlado por
Vaporizadores.
Anestesias
balanceadas,
con infusiones
de
medicamento.
BUENO, MEJOR, LO IDEAL
Tiva, a rational approach to Anesthetic Management.
PULSO CAM BIS/CAM

5. Que es la TIVA?
• La Anestesia Total Intravenosa (TIVA) es una técnica de
anestesia general la cual se administra por vía intravenosa
exclusivamente, es decir una combinación de medicamentos en
ausencia de cualquier agente anestésico inhalado, incluido el
óxido nitroso.
Rev. Col. Anest. Mayo - julio 2010. Vol. 38 - No. 2: 215-231

6. Indicaciones para el empleo de TIVA.
• Riesgo de hipertermia maligna.
• Síndrome de QT largo (≥500ms).
• Historia de NVPO severo.
• Cirugía torácica.
• Neurocirugía.
• Cirugía que requiere monitoreo neurofisiológico.
• Anestesia fuera de quirófano.
• Transferencia intrahospitalaria de paciente.
• Cirugía ambulatoria.
• Entrenamiento.
• Elección del paciente.
BJA Education | Volume 16, Number 3, 2016.

7. Contraindicaciones para empleo de
TIVA.
7
• Disfunción cardiaca significativa.
• Shock de cualquier causa.
• Alergia al Propofol.
• No hay equipo disponibles de
infusión.
• Riesgo incrementado de Síndrome de
infusión por Propofol.
BJA Education | Volume 16, Number 3, 2016.

8. Que dice la evidencia?

9. PowerPlugs Templates for PowerPoint Preview 9

10. Fase Farmaceútica y Farmacocinética
• Cuando administramos un medicamento iv
para obtener una acción específica, lo
podemos hacer siguiendo las diferentes
fases de administración: farmacéutica,
farmacocinética ó farmacodinámica.
• Fase farmacéutica: en esta, se tiene en
cuenta el principio químico del
medicamento y su manera de formulación.
Manejamos unas dosis preestablecidas para
alcanzar un umbral terapéutico, siendo la
manera más común de administrar los
fármacos. Por ej, empleamos 2,5 mg/ kg de
propofol para la colocación de la máscara
laríngea.
Sabemos que con esta dosis
alcanzaremos el objetivo, pero
desconocemos su nivel plasmático y,
por consiguiente, la duración del efecto,
situación que se complica más cuando
administramos múltiples dosis.
Anestesia total intravenosa: de la farmacéutica a la farmacocinética Rev. Col. Anest. Mayo - julio 2010. Vol. 38 - No. 2: 215-231

11. Fase farmacocinética:
• En esta, se contemplan los cambios que sufren los
medicamentos dentro del organismo mediante los procesos
de absorción, distribución, metabolismo y eliminación.
• El objetivo es mantener una concentración constante, precisa
y predecible dentro de una ventana terapéutica que garantice
el efecto deseado. Para lograrlo se tienen en cuenta la
cantidad de medicamento infundida y los cambios que este
sufre dentro del organismo.
La administración de un medicamento en su fase farmacocinética
requiere la ayuda de aparatos de infusión programados con modelos
farmacocinéticos previamente estudiados y avalados por su precisión.
El ejemplo clásico es la infusión de medicamentos por medio de los
sistemas de TCI, en los que no sólo se evitan fluctuaciones
plasmáticas, sino que disminuyen las necesidades del fármaco hasta
en un 30 %.
Anestesia total intravenosa: de la farmacéutica a la farmacocinética Rev. Col. Anest. Mayo - julio 2010. Vol. 38 - No. 2: 215-231

12. Que medicamentos emplear?

13. • Debería de ser soluble en agua, para disminuir la toxicidad con el
solvente.
• Debería ser estable en solución.
• No debería de causar irritación perivascular en caso de extravasarse.
• No debería de ser absorbido por el plástico.
• No debería de promover crecimiento bacteriano.
• Debería de carecer de cualquier efecto adverso.
• Potente y liposoluble.
• Ser relativamente barato.
Bhavna Gupta and Lalit Gupta. Total Intravenous Anesthesia (Tiva) A Brief Review. Pharma Sci Analytical Res J 2018, 1(1).
Propiedades de drogas ideales
empleadas en TIVA.
Que es ideal?

14. Modelo de tres compartimentos
• En la fase farmacocinética, los modelos farmacocinéticos son la
piedra angular para la administración del medicamento.
• Existen tres tipos de modelos farmacocinéticos: los modelos
de compartimentos, los fisiológicos y los híbridos.
Rev Colombiana Aneste. Mayo-Julio 2010. Vol 38. N° 2: 215-231.

15. Pilares de la Anestesia General
PILARES DE LA ANESTESIA GENERAL
Amnesia
Bloqueo
Ref.
Neuro
Vegetativos.
Relajación
Neuro
Muscular
Hipnosis
Analgesia

16. Medicamentos empleados en TIVA.
• a. Hipnóticos: Propofol, Ketamina,
Benzodiazepinas, Etomidato,
Barbitúricos.
• b. Analgésicos: Fentanilo, Remifentanilo,
Sufentanilo, Alfentanilo.
• c. Relajantes Neuro-Musculares:
Atracurio, Vecuronio.
Bhavna Gupta and Lalit Gupta. Total Intravenous Anesthesia (Tiva)A Brief Review. Pharma Sci Analytical Res J 2018, 1(1).

17. Elección de los Agentes
• Medicamentos con rápido inicio de acción, así
como finalización rápida son mayormente
empleados para balancear entre
hipnosis/analgesia con recuperación rápida.
• La disminución de muchos medicamentos a
nivel plasmático se lentifica a medida la
infusión incrementa y modifica los tiempos de
recuperación.
Tanto el Propofol como el
remifentanilo demuestran corta o
mínima VMSC a diferencia de otros
agentes, por lo cual se considera “la
TIVA ideal”, a la administración de
estos agentes mediante sistemas de
TCI.
Bhavna Gupta and Lalit Gupta. Total Intravenous Anesthesia (Tiva)A Brief Review. Pharma Sci Analytical Res J 2018, 1(1).

18. PROPOFOL
REMIFENTANILO
Las propiedades de la
infusión del remifentanilo
permite administrar dosis de
propofol que reducen sus
requerimientos en
aproximadamente 50%.
Nimmoet
al.
|
Totalintravenousanaesthesiaguidelines,
Anaesthesia2019,74,211–224

20. Tipos de administración de fármacos.
Dosis
Bolus/kg
Infusión
manual
mcg/kg
/min
Infusión
controlada
por
objetivos
(TCI).
Estabilidad hemodinámica,
profundidad anestésica
más equilibrada,
recuperación rápida y
predecible, menor
cantidad de medicamento
administrado, menor
contaminación y menor
toxicidad.
BUENO, MEJOR, LO IDEAL

21. Disminución de la CP posterior a un
bolus.
• Sedación
• Reducción
Cerrada
• TAC
Etc.
VM: T que tarda en eliminarse el 50%
la Cp alcanzada por una dosis del
mismo.

22. Vida Media dependiente del
contexto.
T que tarda la CP de un
fármaco en disminuir
al 50%, después de
suspender la perfusión
que mantenía la Cp
constante.

23. Vida Media Sensible del Contexto.
Tomado de Rev Chil Anest 2011,
40:90-120

24. RANGO
TERAPÉUTICO
TIEMPO
DESPERTAR
SOBREDOSI
FICAR.
TASA
SUPRESIÓN
DIO.
DOLOR.
BOLUS IV
INFUSIÓN CONTINUA
TIEMPO
CONCENTRACIÓN
BOLUS VS INFUSIÓN CONTINUA.
BOLUS VS INFUSIÓN

25. • VOLUMEN DE
DISTRIBUCIÓN.
• ACLARAMIENTO.
• CONSTANTES INTER-
COMPARTIMENTALES.
INFUSIONES CONTROLADAS POR
OBJETIVOS.
PARA LLEVAR A CABO Y MANTENER
UNA CP SOBRE UN PERÍODO DE T,
UNA DOSIS DE BOLUS ES CALCULADA
PARA LLENAR EL V1, UNA INFUSIÓN
CONTINUA PARA REEEMPLAZAR LAS
PERDIDAS DURANTE LA ELIMINACIÓN,
Y UNA INFUSIÓN EN DECRIMENTO
EXPONENCIAL QUE REEMPLAZARÁ
LAS PERDIDAS PLASMÁTICAS POR
DISTRIBUCIÓN.
Compartimentos pueden representar
cantidades (Ca) de medicamentos en
lugar de concentraciones (C), Ca= VxC
Ca1= V1XC1, Ca2= V2XC2,
Ca3=V3XC3.
Aclaramiento= L/h.
dC1(t)/dt= I(t)- (k10+k12+k13) C1(t)+
k21C2(t)+k31C3(t).
dC2(t)/dt= k12C1(t)-k21C2(t)
dC3(t)/dt=k13C1(t)-k31C3(t)
Tasa de infusión para
mantenimiento de una cp
determinada:
Mantenimiento: Cp(mg/ml) x
Cl (mg/kg/min)
Cp= depende del V1 y Cl de la
K10, tenemos:
Mantenimiento: (V1 X K10)
CONCENTRACIONES
ADECUADAS DE
REMIFENTANILO Y
PROPOFOL.

26. Sistemas de TCI.
• Un Sistema computarizado TCI típico
calcula la dosis de bolus, y la velocidad
de la infusión subsecuente, requerida
para mantener una concentración
plasmatica objetivo.
• Tales cálculos son repetidos cada 10s y
la dosis de la infusión reajustada hasta
lograr alcanzar la concentración
plasmática deseada.
BJA Education | Volume 16, Number 3, 2016
Variación del
dato en plasma
vs el estimado
es usualmente
menos de 25%.

27. Modelos farmacocinéticos
• Estos programas utilizados para la
administración intravenosa de
propofol se basan, principalmente,
en dos modelos farmacocinéticos: el
de Marsh y el de Schnider.
• Diferencia radica en cálculo de V1.
• Marsh , V1=peso, ↑Peso =↑V1
• Schnider, V1= edad.
• Otras variables= edad , peso, talla.
Rev Colombiana Aneste. Mayo-Julio 2010. Vol 38. N° 2: 215-231.

28. Modelos farmacocinéticos
• Para la administración de remifentanilo
se cuenta con el modelo de “MINTO”,
el cual tiene presentes variables como
la edad, el peso y la talla del paciente.
• Los incrementos en las CP de
remifentanilo requeridas en modo
Efecto pueden ser asociadas con una
mayor probabilidad de tórax leñoso, y
bradicardia severa vía mecanismos no
vagales.
Rev Colombiana Aneste. Mayo-Julio 2010. Vol 38. N° 2: 215-231.
Una aproximación
incramental
gradual sería una
técnica razonable.

29. CP de remifentanilo requerida durante diferentes estímulos, en
combinación con propofol o halogenado.
No existe Cp o Ce que sea apropiada para todos
los pacientes. Más bien, la concentración
requerida dependerá de variaciones
interindividuales, otros medicamentos
administrados y el grado de estímulo quirúrgico.
Ajustar las Cp, empleando juicio clínico,
basado en observación de signos del pc y
suplementado por el uso de EEGp.
Rev Colombiana Aneste. Mayo-Julio 2010. Vol 38. N° 2: 215-231.

30. Esquemas de infusión manual
• Tradicionalmente, antes del uso del sistema TCI, se
utilizaban esquemas manuales para la administración de
los anestésicos intravenosos. Uno muy conocido fue el de
Roberts et al.
• A pesar de que el TCI y los esquemas de infusión manual
proveen una adecuada anestesia, el primero es preferido
sobre el segundo por permitir un control más adecuado
de la profundidad anestésica y brindar una mejor
estabilidad cardiovascular y respiratoria.
BJA Education | Volume 16, Number 3, 2016

31. Modelos Farmacocinéticos
• Los modelos de Marsh y
Schnider son aplicables a adultos
sanos, y los modelos Kataria and
Paedfusor solamente a niños.
• Paedfusor: suitable para edades
de 1 a 16 años y peso de 5 a 61
kg..
• Kataria: suitable para edades de
3 a 16 años y peso de 15 a 61 kg.
A Practical Approach to Propofol-Based Total Intravenous Anaesthesia (TIVA) in Children (27 November 2018)

32. Monitoreo del paciente durante una
TIVA
• El índice Biespectral (BIS)
es un monitor de
Electroencefalograma
procesado, que mide los
efectos hipnóticos de los
anestesicos y sedantes.
• Objetivo : 40-60
Pediatric Critical Care (Fourth Edition) 2011, Pages 1654-
1681.

33. Avances recientes en TIVA.
• a. TCIS-target controlled
infusion systems (Diprifusor).
• b. TIVA with closed loop
control of anesthesia with BIS
and AEPI (auditory evoked
potential index).
• c. CLAN (Closed Loop
anesthesia).
Pharmaceutical Sciences & Analytical Research Journal, Total Intravenous Anesthesia (Tiva)-A Brief Review, Vol 1, May 17, 2018.

34. Problemas potenciales con TIVA.
• 1. Despertar durante la Anestesia
• 2. Síndrome de infusión por
propofol: se presenta como
acidosis metabólica aguda y
disfunción cardíaca, en
combinación con uno o mas de las
siguientes condiciones:
rabdomiolísis, hipertrigliceridemia,
o falla renal.
Pharmaceutical Sciences & Analytical Research Journal, Total Intravenous Anesthesia (Tiva)-A Brief Review, Vol 1, May 17, 2018.
3. Preocupaciones en el Obeso
Morbido: TIVA para el obeso
morbido es retador pero
regularmente practicado, a pesar
que los modelos actuales de TCI
no estan formalmente validados
para ser empleados en tales
pacientes.
4. Analgesia e hiperalgesia: el
fenómeno de tolerancia aguda a los
opiodes posterior a empleo de
remifentanilo ha sido asociada y el
empleo de altas concentraciones
intraoperatorias se ha relacionado con
pequeños pero significantes
incrementos en dolor agudo posterior
a cirugía.

35. Conclusión
• La administración de la TIVA es
como pilotear un avión: se
deben conocer las infusiones
necesarias para alcanzar
concentraciones de intubación
(despegue), de mantenimiento
(vuelo) y de despertar
(aterrizaje).
Rev Colombiana Aneste. Mayo-Julio 2010. Vol 38. N° 2: 215-231.
No tener una aproximación a las
concentraciones plasmáticas que
estamos manejando es como
pilotear un avión con el simple
concepto de encenderlo,
despegar y apagar los motores a
la hora de aterrizar.

36. Recomendaciones NAP5.
• Personal de anestesia se debería de
entrenar en el mantenimiento de
anestesia con TIVA.
• Cuando se emplee TIVA, se debería
de asegurar que el cateter
empleado para administrar el
medicamento este visible todo el
tiempo.
36
El monitoreo de la
profundidad de la anestesia
se debería de considerar
en circunstancias donde los
pc sometidos a TIVA corran
riesgo de DIO.
NAP 5, chp 18, Total Intravenous Anaesthesia.

37. •Interrogantes o comentarios???
37
?

38. TIVA manual. ROBERTS 1988
• Bolus inicial seguido de infusión continua a ml/h o
mg/kg/min.
• 1MG/KG, LUEGO 10MG/KG/H POR 10MIN, LUEGO
8mg/kg/hr por 10min, luego 6mg/kg/h .
• 10x70=700 /10= 70cc/h.
• 8x70= 560/10=56cc/h
• 6x70= 420/10= 42cc/h
NAP 5, chp 18, Total Intravenous Anaesthesia. 38
Presentación del Propofol?
10mg/1ml
Cp= 3mcg/ml.
Pc= 60kg. Mujer.
Pc= 60kg. Mujer.
1mg/kg=60mg=6cc+
10x60=600/10=60cc/h x 10min,
8x60=480/10=48cc/h x 10min,
6x60=360/10=36cc/h.

39. • Infusión inducción: 0,5-1mcg/kg/min. X 5 min.
• Infusión mantenimiento: 0,25-0,5mcg/kg/min.
• Pc=70kg.
• 0,5x70x60=2100 / 50= 42cc/h.
• Pc =60kg.
• 0,5x60x60= 1800/ 50= 36cc/h.
39
TIVA manual. Remifentanilo
Ficha técnica de Ultiva.
??????
??????
Presentación de
remifentanilo =
5mg/frasco
Concentración o
dilución = 50mcg/ml.

40. •Interrogantes o comentarios???
40
?

42. 42
Dr. Hoover Orantes
Hoover Orantes Lao
Hoover Orantes Lao