Neurocirugía

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Caso clínico:
Hemorragia Cerebral Aguda
Espontánea en el Espacio
Subdural
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Selles Almarales.M
Especialista 1erGrado en Neurocirugía.
Especialista 1erGrado en Medicina General
Integral.
Profesor asistente, jefe de Servicio Neurocirugía
Hospital Dr. Miguel Enriquez. Universidad de La
Habana. Cuba.
La Hemorragia Subdural Aguda Espontánea(HCAE) o Hematoma Subdural
Agudo Espontáneo (HSAE) es una enfermedad rara. Generalmente este tipo
de hemorragia obedece a un antecedente traumático, que se produce por la
acumulación de determinado volumen de sangre de origen arterial o venoso en
el espacio situado entre la duramadre y la aracnoides en el hemisferio cerebral.
En la actualidad es comúnmente aceptada la clasificación de agudo para aquellos
diagnosticados en las primeras 72 horas. Se realizó una Hemicraneotomía
Osteoplástica lográndose evacuar el contenido hemático en su totalidad y
controlar el sangrado activo proveniente de un vaso arterial cortical causante del
mismo.
S
e han reportado muy pocos casos de Hema-
toma Subdural Agudo Espontáneo en los últi-
mos 10 años, representando una cifra inferior
al 1%, los cuales obedecen a diversas etiologías y
presentan una elevada mortalidad incluso con el
mejor tratamiento médico–quirúrgico. La variabili-
dad del tiempo entre la producción del accidente
vascular y la aparición de los síntomas y signos sin
haber presentado historia de trauma dio origen a su
clasificación. [1 -3]
El diagnóstico se realizó por los hallazgos clínicos
y estudio neuroimagenológico de Tomografía Axial
Computarizada (TAC) de cráneo multicorte.
El Hematoma Subdural Agudo Espontáneo (HSAE)
constituye una entidad infrecuente diagnosticada
en la práctica neuroquirúrgica diaria, asociada a
factores de riesgo tales como:
• Hipertensión arterial.
• Anomalías vasculares.
• Neoplasias.
• Infecciones (meningitis, tuberculosis).
• Adicción a sustancias (alcohol, cocaína).
• Hipovitaminosis.
• Coagulopatías.
Estos factores han estado presentes en la mayoría
de los casos reportados hasta ahora. La literatura
describe casos de HSAE interhemisféricos asociados
a ruptura de aneurismas intracraneales, principal-
mente de circulación anterior en la vencindad del
cuerpo calloso, la incidencia es desconocida, aún se
mantiene bajo estudio. [4 -6]
La craneotomía osteoplástica es un proceder neu-
roquirúrgico mediante el cual se realiza una venta-
na de tejido óseo correspondiente a la bóveda cra-
neana de dimensiones variables con el objetivo de
acceder a las estructuras intracraneales, siendo una
Camejo Sanchez.Y
Especialista 1erGrado en Neurocirugía.
Especialista 1er Grado en Medicina General
Integral.
Diplomado en Cuidados Intensivos y
Emergentes, Hospital Dr. Miguel Enriquez.
Universidad de La Habana. Cuba
Lastra Copello.D
Especialista 1er Grado en Neurocirugía.
Diplomado en Cuidados Intensivos y
Emergentes, Hospital Dr. Miguel Enriquez.
Universidad de La Habana. Cuba.
Figura 1: Muestra imagen de
TAC de cráneo preoperatoria.

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Figura 3. Muestra imagen de TAC evolutiva a las 72 horas de postoperatorio.
ras de evolución, con dificultad para la marcha y
disminución de la fuerza muscular de hemicuerpo
izquierdo. No se recoge antecedente de trauma cra-
neal al interrogatorio. El estudio de Tomografía Axial
Computarizada (TAC) multicorte realizado evidenció
un Hematoma Subdural Agudo hemisférico derecho
que desplazaba las estructuras de línea media más
de 5 mm con borramiento de surcos y circunvolu-
ciones cerebrales homolateral de 65 UH (Figura 1:
Muestra TAC de Cráneo Multicorte Preoperatoria).
Al examen físico constatamos como positivo los si-
guientes signos:
• No estigma de trauma craneal a la inspección.
• Cifras tensionales elevadas (160/100 mmHg).
• Hemiparesia izquierda a predominio crural.
• Parálisis facial central derecha grado 3 en la
Escala de House –Brackman.
• Signo de abanico de Duprés en miembro infe-
rior izquerdo, Babinski positivo.
• Pupilas isocóricas
• Estado de conciencia conservado.
• Escala de Glasgow para el Coma 15/15.
Se realizó una hemicraneotomía osteoplástica
extensa de 10 x 12 centímetros conservándose el
colgajo óseo para reponerlo durante el cierre de la
operación, se colocó drenaje subdural durante 48
horas lográndose evacuación total del contenido
hemático. [5 -8]
Se colocó un drenaje de tipo Neuro-Care acoplado
a colector Metronic, el cual se retiró a las 48 horas
posteriores al acto quirúrgico. Se realizó TAC de crá-
neo simple evolutiva a las 72 horas observándose
presencia de neumoencéfalo a nivel fronto-parietal
derecho sin desplazamiento de estructuras de la lí-
nea media y ausencia de contenido hemático en el
espacio subdural. (Figura 3. Muestra imagen de TAC
evolutiva a las 72 horas del tratamiento quirúrgico).
La evolución del paciente fue satisfactoria, su es-
tado al egreso se describe a continuación:
• No defecto motor.
• No parálisis facial.
• Pupilas isocóricas y reactivas.
• No alteraciones de conciencia.
• Escala de Glasgow para el Coma 15/15 pun-
tos.
Consideraciones en relación al caso
• El paciente fue egresado sin complicaciones.
• La craneotomía en el tratamiento del Hema-
toma Subdural Agudo Espontáneo permite
mayor campo quirúrgico, así como la posibi-
lidad de evacuar en su totalidad el contenido
hemático disminuyendo la Presión Intracra-
neal (PIC).
• Como todo proceder quirúrgico, la hemi-
craneotomía osteoplástica puede presentar
de las técnicas que con más frecuencia se ejecutan
sobre el cerebro para abordarlo, indicada para eva-
cuar contenido hemático, purulento, líquido cefalo-
rraquídeo a tensión en el espacio subdural, compo-
nente quístico, realizar biopsia y excéresis tumoral,
extirpación de malformaciones vasculares y presilla
miento de aneurismas. [7, 8]
Caso Clínico
Presentamos el caso de paciente masculino de 56
años de edad con antecedentes de Hepatitis Reac-
tiva, el cual comienza a presentar de forma brusca
cefalea localizada en hemicráneo derecho de 72 ho-
Figura 2: Muestra imagen transoperatoria durante la evacuación del Hematoma.
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riesgo de complicaciones transoperatorias
y postoperatorias inmediatas y tardías que
pueden presentarse (sepsis de la herida, he-
morragia intracerebral, hemorragia subarac-
niodea, empiema subdural, edema, osteo-
mielitis).
• Todo paciente neuroquirúrgico se somete a
un proceso de tratamiento que incluye, entre
otros pilares, la cirugía como eje central y el
tratamiento de las posibles complicaciones
que puedan aparecer.
Discusión
Históricamente las craneotomías se asociaron
con una morbilidad y mortalidad significativas. En
la práctica moderna las craneotomías grandes han
sido reemplazadas por mini-craneotomías más pe-
queñas, pero incluso éstas, aunque en menor por-
centaje, continúan asociadas a morbilidad postope-
Bibliografía
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Hemorrhage (STITCH[Trauma]): The First Randomized Trial. J Neurotrauma. 2015
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9. Mohindra S, Mukherjee KK, Gupta R, et al. Decompressive surgery for acute subdural haematoma leading to contralateral extradural
haematoma: a report of two cases and review of literature. Br J Neurosurg. 2005
ratoria. Para la evacuación de hematomas de gran
volumen y extensión, la bibliografía actualizada re-
comienda la realización de craneotomías superiores
a seis centímetros. Las minicraneotomías se reser-
van a menudo para la evacuación de hematomas
subdurales crónicos con formación de membranas.
[7 -9]
Conclusiones
La craneotomía osteoplástica en el tratamiento
del Hematoma Subdural Agudo Espontáneo permi-
te un amplio campo quirúrgico, la posibilidad de
evacuar en su totalidad el contenido hemático, dis-
minuir la PIC y controlar el sangrado activo que lo
provocó. Se requiere el reporte de un mayor núme-
ro de casos diagnosticados y operados para estable-
cer, basado en evidencia, el rol de esta técnica como
tratamiento quirúrgico idóneo para esta entidad.
La craneotomía en
el tratamiento del
Hematoma Subdural
Agudo Espontáneo permite
mayor campo quirúrgico,
así como la posibilidad de
evacuar en su totalidad
el contenido hemático
disminuyendo la Presión
Intracraneal.