Investigación final de Titulación sobre el Dolor Crónico, la Lumbalgia y el impacto de estos sobre la Calidad de Vida en los Pacientes

1. UNIVERSIDAD AUTONOMAMETROPOLITANA
UNIDAD XOCHIMILCO
DIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LASALUD
DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN ALASALUD
LICENCIATURAEN MEDICINA
“El Dolor Lumbar Crónico y su Impacto sobre la Calidad de Vida”
M.P.S.S Daniel Fonseca Barriendos 209355519
ASESORES:
Dra Gabriela Romero Esquiliano
Dr Carlos L. Roa Gama
Septiembre 2016.

2. Capítulo 1: Investigación
Introducción al Dolor
El doloresuna vivenciauniversal,¿quiénnohatenidoel corazónroto (Heartbreak)?Sin embargo,
no esun conceptofácil de definir. Volviendo al ejemplo anterior el “Corazón roto (o partido)” es
una metáfora que hace referencia al intenso dolor emocional después de haber sufrido una
pérdida. Se caracterizapor ladificultad pararespirarydoloren el pecho,síntomastransitoriosque
asemejan un infarto. Este ejemplo no es nuevo y podemos encontrar referencias sobre este
padecimiento enlaliteraturauniversal: “Laafrenta ha quebrantado mi corazón, y estoy enfermo;
esperé mi compasión, pero no la hubo; busqué consoladores, pero no los hallé” Salmos 69:20,
“Ayerfalleciómi mujerde penaporel destierro de mi hijo, ¿Hay reservada alguna pena más para
mi triste vejez?”RomeoyJulietaActo V Escena III e incontables ejemplos musicales. Siendo algo
tan comúnno fue hasta 1990 que este fenómenofue descritoporprimeravez porSatoet al. como
Cardiomiopatía de Takotsubo (Tako = pulpo, tsubo = olla) o Cardiomiopatía por Estrés, una
disfuncióntransitoria, de minutosa semanas, del ventrículo izquierdo el cual presenta un patrón
de movimientoúnico,anormal ynoexplicableporenfermedadescomoisquemiacoronaria,lesión
valvularaórtica,miocarditis,entreotras.Esdecir,la presenciade movimientos anormales debido
al aumento drástico de catecolaminas séricas (adrenalina, dopamina), por estrés físico o
emocional, que estimulan en el ápice cardiaco la porción más densa de receptores β –
adrenérgicosproduciendounefectocardiotóxico local que se traduce enunaafecciónselectivade
la función cardiaca y que caracteriza a este síndrome. ( 1)
Definir el dolor, a pesar de ser una vivencia universal, ha sido difícil. Se trata de un proceso
complejo,multidimensionalysubjetivo,yunode losestímulosmásimportantesdesdeel puntode
vistaadaptativoyevolutivo. El dolor esdefinidoporlaAsociaciónInternacional parael Estudiodel
Dolor (IASP) como una “experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular
real o potencial”.Se puede notarque estadefinicióneslo suficientemente amplia, dejando claro
que el doloressiempre unprocesosubjetivo y de connotación emocional negativa (aprendemos
rápidamente aevitarsituacionespeligrosasydesarrollamoscomportamientos que disminuyen la
probabilidad de dolor y daño físico) y que no es necesario que exista daño tisular real para que
una persona experimente dolor. (2) (3) (4) (5)

3. Antecedentes Históricos
El entendimiento del dolor como problema primario de asistencia médica ha transitado un largo
camino;entiemposantiguos era considerado como una parte inevitable de la vida, resultado de
una “comunicación” entre la humanidad y los poderes divinos y en la cual no se podría influir
debido a su origen sobrenatural (los médicos faraónicos creyeron que la composición de fluidos
del cuerpo determinaba la salud y la enfermedad, por lo que la magia era inseparable de la
medicina), a un enfoque Occidental o moderno donde el control del dolor es posible. La Biblia
ilustralanecesidadde resistircatástrofesydolorenvida para ser exonerado del pecado “En gran
maneramultiplicaré tu dolor en el parto, con dolor darás a luz los hijos” Génesis 3:16; “Porque la
tristeza(el Dolor) que essegúnDios obraarrepentimiento saludable (paralasalvación), de que no
hay que arrepentirse; más el dolor del siglo obra muerte” Corintios 7:10. El mensaje del dolor es
mostrar a la humanidadlainsuficienciade lavidaenlatierra y labrillantez de estar en el cielo. En
la Europa medieval la medicina fue mediada principalmente por la medicina árabe y era guiada
por las creencias judío-cristianas “Las pruebas continuarán haciendo sufrir a los hombres y
mujerescreyenteshastaque vuelvan a Dios libres de pecado” Al – Tirmidhi; “…Ciertamente Dios
ama a los que se arrepienten (sufren) y se purifican” Corán 2:222. (5)
La teoría científica más importante y mecánica del dolor se deriva del filósofo francés Rene
Descartes(1596-1650), quienabandonabalasuposiciónde que el dolorse localizabaenel corazón
y fue sustituido por el cerebro abriendo las puertas a la neurociencia. (5) Pero fue el
descubrimiento de Medicinas y gases médicos la piedra angular en la medicina moderna ya que
permitiómejorasenel tratamiento.En1803 FriedrichWilhelmSertürnerlograaislarlamorfinadel
opioy en1820 ya existíalaproducciónindustrial enAlemania,comenzandoasíun periodode altas
expectativasyoptimismoen cuanto a la capacidad de controlar el dolor. Sin embargo, durante la
Guerra Civil Americana (1861-1865) comienzan a surgir casos de dependencia a la morfina entre
lossoldadosheridos porloque suuso sería restringido; enAsiayaexistía un comercio extenso de
opioy morfinade usorecreacional porloque la ansiedadsocial se exacerbagenerandoopiofobi a.
En 1846 William Thomas Morton utiliza por primera vez un paño empapado de éter como
anestésicoinhalado para realizar una cirugía en el Hospital General de Massachusetts, momento
recordadocomo el iniciode laanestesiamoderna,ensulápidase lee: “Inventor y Descubridor de

4. la Anestesia de Inhalación: antes de Quien, en Todo Tiempo, la Cirugía era Agonía; por Quien, el
Doloren laCirugía fue Apartadoy Nulificado,desdeQuien,laCienciatiene Control del Dolor”. (5)
Las guerras siempre han estimulado la investigación del dolor ya que los soldados volvían a casa
con síndromes de dolor complejos que plantearon problemas insuperables para el repertorio
terapéutico disponible. El cirujano René Leriche comenzó a centrarse en la “Cirugía del Dolor”
durante la PrimeraGuerraMundial,aplicandoanestesiaregional ysimpatectomía (resecciónde un
nervio o ganglio simpático) periarterial. Leriche rechazó no sólo la idea del dolor como un mal
necesario sino también sentó base al enfoque neurocientífico, vio el dolor crónico como
enfermedad, no como síntoma. Después de la Segunda Guerra Mundial, el cirujano John Joseph
Bonica retomó estas ideas y observó que el cuidado posterior a la cirugía era inadecuado, los
pacientes eran abandonados con su dolor y este, con frecuencia, se tornaba crónico y era
acompañado de desórdenes depresivos y abuso de sustancias. La respuesta de Bonica a este
problema fue establecer clínicas de dolor donde médicos de diferentes disciplinas, psicólogos y
otros terapeutas, trabajaran en equipo para estudiar la complejidad del dolor crónico y tratarlo
adecuadamente. (5)
En 1967 Cicely Saunders fundó el Hospicio de San Christopher en Londres bajo el concepto de
“Dolor Total” donde el dolor no puede ser separado de la personalidad y ambiente del paciente
con enfermedad avanzada, siendo punto de partida para la medicina paliativa. (5)
En 1973, Bonica fundó la primera organización enfocada al estudio y tratamiento del dolor, la
AsociaciónInternacional parael Estudiodel Dolor(IASP), y promovió mundialmente la educación
especializadade losmédicos.En1979 se acuñó la definicióndel dolorcomo“experienciasensorial
y emocional desagradable asociada a daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de
dichodaño”,ésta definición implicóporprimeravezque el dolor no es siempre consecuencia del
daño de tejido y puede ocurrir sin él. Sé comenzó a estudiar la relación entre los factores
somáticos y los factores psicológicos (aprendizaje, memoria y procesos afectivos) formando el
concepto biopsicosocial moderno del Dolor. (5) (6)
En 1980, durante lapandemiade VIH/SIDA,el dolorpaliativosurge con el objetivo de restaurar la
calidadde vidade los pacientes.El proyecto “Hospicio África Uganda” es nombrado prioridad por
el gobierno local dentro del “Programa Nacional de Salud” convirtiéndose en el primer país en
incluirel ManejoIntegral del Dolor dentro de los Cuidados Paliativos como objetivo de salud. (5)

5. En 1982 la Organización Mundial de la Salud invitó a varios expertos del dolor para desarrollar
mediciones que integraran el manejo del dolor dentro del conocimiento común y la práctica
médica,como resultado la OMS publicó el trabajo “Alivio del Dolor de Cáncer” en 1986 donde se
incluíapor primeravezla“escala analgésicade trespasos”que constituye uninstrumentosencillo
para la elección del tratamiento analgésico con base en la intensidad del dolor en el paciente
oncológico.Laescalaha sufridomodificacionesalolargo del tiempoy en la actualidad se aplica al
tratamiento de dolor oncológico y no oncológico, tanto agudo como crónico. En el mundo
asistencial ycientíficose reconoce la publicación de la escala como un hito en el tratamiento del
dolor y, aunque su estructura básica no ha variado, actualmente presenta modificaciones,
proponiéndose lainclusiónde uncuartoescalónque incluya las técnicas intervencionistas. (4) (5)
Justificación
Epidemiología
La importancia del dolor como sobrecarga para el sistema sanitario, no sólo viene referida a la
enorme carga asistencial yconsumode recursossanitariosdirectos,sinotambiénasurepercusión
de forma indirecta en el número de bajas e incapacidades laborales que provocan. En estudios
recientes se observa un aumento en la prevalencia del dolor entre la población general en los
últimos años, existiendo estudios con un seguimiento superior a 40 años, que muestran un
aumentoentre 2 y 4 vecesenel dolor de espalda, de hombro y dolor generalizado. (Anexo 1) (2)
(4)
En 2003, una encuestatelefónicaacercadel dolorcrónicorealizadaen15 paíseseuropeosreportó
que 19% de los encuestados manifestaron algún tipo de dolor durante más de 6 meses de
intensidadmoderada66%o severo 34% en el último mes. El dolor afectaba de forma importante
su vida,siendomotivode frecuentes consultas médicas (60% había realizado 2-9 consultas por el
dolor), 33% no recibía tratamiento al momento de la encuesta, 2/3 utilizaban tratamientos no
farmacológicos,60%reportaronautomedicarse ysóloel 2% acudían con especialistasendolor.(4)
A pesar de que se han descrito diferencias, no concluyentes, en la percepción del dolor o en su
manifestación,relacionadasconcondicionesétnicasoraciales,tantoenadultoscomoenniños,en

6. 2009, Friebem CH comparó datos obtenidos en un estudio sobre la prevalencia del dolor en el
primernivel de atención en Alemania de 2006, con más de 1.200 pacientes, con resultados de un
estudiosimilar realizado en 1991. La comparación puso de manifiesto que el dolor fue el motivo
más frecuente de consulta en ambos estudios (50.3% y 42.5%). El 40% de los entrevistados en
2006 afirmó sufrir dolor durante más de 6 meses, frente al 36.4% del año 1991. En relación al
impactonegativo del dolor sobre su vida diaria, en 2006 fue referido por 88.3% de los pacientes,
frente al 68% de 1991. (2) (4) (5)
La Encuesta Nacional de Salud 2006 (España) recogía que el 24% de la población entrevistada
mayor a 15 años refería dolor cervical o lumbar en los últimos 12 meses, por lo que el 24% de la
poblaciónentre 16-24 años y 40% de lapoblaciónmayora 64 años había consumidounanalgésico
en las últimas dos semanas. (4) (Anexo 2)
En Estados Unidos,los InstitutosNacionales de Salud(NIH) estimaron recientemente que el Dolor
Crónico afecta a 100 millones de adultos con un costo anual estimado $635 mil millones,
incluyendo gastos médicos directos y pérdida de la productividad. (4) (7)
A pesar de la magnitud del problema y del interés médico, científico y social que supone la
atenciónyel tratamientode las personas con dolor, éste es un problema infravalorado o tratado
inadecuadamente,representandounimportante problemade saludpública, tanto por su elevada
prevalencia como por su coste económico y social. Es por esto que el sistema de atención del
dolor,bajouna perspectivabiopsicosocial,requierede unarelaciónestrechay coordinación entre
atenciónprimariaylasdistintasespecialidadesimplicadasenel manejoclínicode estospacientes.
Así surgenlasClínicasdel Dolorcuya misión esbrindaralivio,nosolamente deldolor,sinotambién
de los síntomas que asocian a éste o a su terapéutica, basándose en una atención integral que
mejore la calidad de vida del paciente, cubriendo sus principales necesidades como un ser
biopsicosocial. (4) (8)
Servicios Asistenciales
Los servicios asistenciales para la atención a personas con dolor (Clínicas del Dolor) son creados
con el propósitode atenderal paciente que sufre, principalmente, de dolor crónico oncológico y
no oncológico.De acuerdo a los lineamientos internacionales propuestos por la IASP: una clínica

7. del dolor es “el servicio hospitalario que se enfoca en el diagnóstico y manejo de pacientes con
dolor crónico. Esta puede ser grande o pequeña y puede especializarse en diagnósticos
específicos o en dolores ubicados en cierta región el cuerpo. Un médico solo, en una institución
compleja que ofrece servicios terapéuticos y de consulta apropiados, puede calificar como una
clínica del dolor, siempre y cuando ésta maneje pacientes con dolor crónico.” (4) (8)
En Oceanía, el AustraliaandNewZealandCollege(ANZCA) elaboróunaestrategia nacional para el
manejo del dolor. La Sociedad Australiana del Dolor tiene registradas un total de 28 unidades y
centros del dolor de carácter multidisciplinar y 29 unidades del dolor monográficas.
Canadá ha elaboróunanálisissituacional sobre losservicios de atención al paciente con dolor. En
2005 publicó que el 73% de los departamentos hospitalarios de anestesia disponen de servicios
para el tratamiento de dolor crónico no oncológico, el 26% de estos proporcionaba algún tipo de
evaluación y tratamiento multidisciplinar, pero sólo en 3 se contaba con un equipo profesional
básico (anestesiólogo, enfermería, psicología y fisioterapia). Para responder a la situación se
elaboróypresupuestóunplande accióncon el propósitode mejorarlaformacióne integraciónde
servicios y utilización de recursos en la prestación de asistencia hospitalaria. (4)
En ReinoUnido,el primercentroespecializadoenel tratamientodel dolor fue creado a finales de
los años 40, National Health Service, por anestesiólogos que atendían fundamentalmente a
pacientesoncológicos.Enel año2000 se publicóel informe “Servicesforpatientswithpain”cuyos
resultadosyconclusionesmostrabanlafaltade recursosde estosservicios y elevados tiempos de
espera. Actualmente existen alrededor de 300 clínicas del dolor, situadas en hospitales que
atienen a pacientes derivados de otros servicios que trabajan bajo la “Guía de Buena Práctica
Clínica para la Unidad del Dolor” desarrollada por el Royal College of Anaesthetists y la Pain
Society. (4)
Situación Nacional
En Méxicohabitancerca de 120 millonesde personasde lascuales83.3% se encuentranafiliadasa
Servicios de Salud (IMSS 53.7%), sin embargo, por cada 1000 habitantes sólo 9 acuden a estos
servicios cuando presentan algún problema de salud (INEGI 2014). En cuanto a los usuarios de
servicios de salud, 35% acuden a centros de salud u hospitales de la Secretaría de Salud, 32.5%

8. acudena institucionesdel SeguridadSocial,14% acudenal sectorprivado y 8.2% a consultorios de
farmacias. (Anexo 3) (9) (10) A pesar de que carecemos de estudios de corte epidemiológico,
tendientes a estimar la frecuencia y prevalencia del dolor crónico, se estima que esta
manifestacióndeldolorafecta al 15% de la población general. En el caso de la Diabetes Mellitus,
se ha documentado una prevalencia del 8% (9,600,000) y se estima que entre el 20 y 24%
(2,112,000) desarrollarán polineuropatía diabética. En el caso del cáncer, se le atribuye 12.7% de
la mortalidad general de la población mexicana, 75% de estos individuos presentan dolor. (6)
A pesarde estasestimaciones,elestudiodel dolorenMéxicohatransitadounlargocamino, inicia
en 1947 cuando el Dr. Duncan Alexander funda el “Veteran’s Administration Hospital” en
McKinney, Texas donde 6 años más tarde el Dr. Vicente García recibiría entrenamiento en el
manejodel Dolor.EnMéxico,el Dr. Vicente García transmitiólosconocimientosheredadosdel Dr.
Alexander,enel Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, y en 1972
con el apoyodel Dr. RamónDe Lille Fuentesy el Dr. Javier Ramírez Acosta, se inaugura la primera
clínica del dolorennuestropaís.Cuatro añosmás tarde se fundaenel Hospital General de México
la segunda clínica del dolor gracias al Dr. Francisco Higuera, director de dicha institución. (6) (8)
La representaciónmexicana ante la IASP se logró con el establecimiento formal de la Asociación
Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD) en 1981. Este organismo no
gubernamental se ha interesado en diversos temas respecto al tratamiento, investigación y
legislación sobre el dolor. (8)
En 1988 y gracias al apoyo de la OMS y la OPS, se recibe en México el primer embarque de
morfina,aplicándose la primera dosis de este fármaco en el Instituto Nacional de Cancerología y
estableciéndose en 1990 una Política Nacional sobre el Alivio del Dolor por Cáncer. (6)
En 1992 la Secretaría de Salud establece el Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor
con sede enel Hospital General de México. El vertiginoso avance de la ciencia y la tecnología en
medicina, particularmente en el campo de la algología (algos = dolor, logos = estudio o tratado),
acumulóencorto tiempouna gran información que se difundió con rapidez. El Dr. Uriah Guevara
consolida una clínica del dolor funcional y multidisciplinaria, la cual conjuntaba las áreas de
docencia, asistencia e investigación. Así nace la especialidad en Algología, reconocida por la
Universidad Nacional Autónoma de México en 1999, que se encarga de atender a aquellas
personasque sufrencualquierenfermedadcapazde producirdolor, tanto agudo como crónico y a

9. quienes,apesarde laprescripciónde múltiplesmanejosmédicos,noconsiguen el control óptimo
del dolor. (8)
En México actualmente existen Clínicas del Dolor en:
1. InstitutoNacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Ciudad de México
2. Hospital General de México, Ciudad de México
3. Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México
4. Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, Jalisco
5. Centro Médico de Occidente, Jalisco
6. Nuevo Hospital Civil de Guadalajara, Jalisco
7. Hospital Civil de León, Guanajuato
8. Hospital Civil de Guanajuato, Guanajuato
9. Hospital Civil Querétaro, Querétaro
10. Hospital General “Dr. Rafael Pascassio Gamboa”, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
11. Hospital Universitario de Nuevo León
12. Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, Ciudad de México
13. Hospital Regional “Dr. Manuel Vega” ISSSTE, Sinaloa
14. Instituto Palia de Guadalajara, Jalisco
15. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Ciudad de México
16. Hospital de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastellum”, Sinaloa
17. Hospital General del Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajadores del
Estado de Chiapas
18. Instituto Nacional de Rehabilitación, Ciudad de México
(6)
Marco Teórico
Lumbalgia: Epidemiología
El dolor lumbar representa un importante problema de salud pública en las sociedades
occidentalesporsualtaprevalencia,impacto,magnitudyrepercusiónsocioeconómica; afecta a la

10. población en edad laboral y genera un incremento en el uso de recursos y pérdidas de días de
trabajo, colocándola entre las 10 principales causas de discapacidad (índice Mundial de
Morbilidad). (5) (9)
El Dolor Lumbar se define como el dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde
inferiorde lasúltimascostillasyel pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o
ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación
funcional que dificultelasactividadesde lavidadiariayque puede causarausentismolaboral.(11)
Se estima60-70% de las personasadultas presentan al menos un episodio de síndrome doloroso
lumbar a lo largo de su vida, aunque 95% de los casos de dolor lumbar agudo constituyen causas
inespecíficasestatiene unpronósticofavorable, entre 15-20% desarrolladolorprolongadoy 2-8%
dolor crónico. (5) (8) (11) (12)
En Alemania,durante 2013, el DolorLumbar fue laprincipal causade consultaortopédicamientras
en Estados Unidos, una encuesta nacional realizada en 2002 sobre Dolor Lumbar, reportó en sus
resultadosque 26.4% de losparticipantesrefirieronDolorLumbaral menosun día enlosúltimos 3
meses. (12) (13) (14)
Los estudios indican que la frecuencia de dolor lumbar no depende de factores genéticos que
puedanpredisponeraciertasetnias,hombresymujeressonafectadospor igual. El estilo de vida,
nivel socioeconómico, obesidad y depresión son algunos de los factores que pueden ser
relacionados epidemiológicamente (5) (13)
El Dolor Lumbar Crónico, definido como Dolor Lumbar con duración mayor a 3 meses, implica
grandes costes al sistema de salud y suele ser mal tratado. El dolor asociado a esta patología se
caracteriza por irradiación por debajo de la rodilla, al tobillo y dedos y se asocia a mayor
intensidad, mayor cantidad de comorbilidades, disminución de la calidad de vida y mayor costo
para el sistema de salud debido a el costo de la atención médica, hospitalización y, en algunos
casos, la discapacidad. (10) (13) (15)
Cada año 3-4% de la población es temporalmente discapacitada y el 1% de la población
económicamenteactivaesdiscapacitadatotal ypermanentemente (en países industrializados, el
dolorlumbaresla causa más comúnde limitaciónde actividad en personas menores de 45 años).

11. En EU se estima que los gastos por dolor lumbar se acercan a 30 mil millones de dólares
anualmente.
En México, el tipo de discapacidad más frecuente es caminar, subir o bajar usando sus piernas
(61%),siendolasegundadiscapacidadmás frecuente entre los grupos de edad 15 - 29 años y 30 –
59, sin embargo, sólo 11 de cada 1000 habitantes con discapacidad acuden a recibir atención
médica regularmente. (Anexo 4 y 5) (9)
Fisiología del Dolor
El sistema nervioso es la estructura anatómica y funcional encargada de relacionar la conciencia
humanacon su entornoe interpretarlarealidadexternaconlosestímulosprovenientesde esta.El
mecanismodel sistemanerviosoparaladetecciónde estímulosque tienen el potencial de causar
daño al tejidoesmuyimportante paradispararprocesosde supervivencia,que protegen contra el
daño tisular, tanto accidental como intencional. (3) (5)
Los receptores especializados del dolor se denominan nociceptores (nocere = dañar) y están
localizadosenmuchosde lossistemasmayoresdel cuerpo.Haynumerososreceptores en la piel y
el sistema musculoesquelético que pueden ser activados aún por mínimos estímulos para
provocar la sensación llamada “Dolor”. (3) (5)
Los nociceptoressonterminalesnerviosasnoespecializadas,libres, amielínicas, cuyos cuerpos se
localizanenlosgangliosde laraíz dorsal,y que envían un extremo de fibra (axón) a la periferia y
un segundo extremo que transmite información sensitiva hacia el asta posterior de la médula
espinal o tronco cerebral.

12. Se distinguen dos tipos de fibras: fibras Aδ, ligeramente mielinizadas, de diámetro amplio y
conducciónrápida(72 km/hr) yfibrasC, de diámetroreducido,amielínicas y de baja velocidad de
conducción (7.2 km/hr). (3) (5)
Las fibrasde nociceptoresrespondenaestímulostermales,mecánicosyquímicos.Esconocidoque
la sensación de dolor es de dos categorías, un dolor agudo inicial producido por las fibras de
conducción rápida Aδ, y un dolor lento, de larga duración de las fibras C. (5)
Se han identificadomúltiplessustanciascapacesde activarlosnociceptores(transducción) cuando
existe daño tisular. Estos mediadores influyen en el nivel de actividad nerviosa, de ahí la
intensidaddel dolor.Entre estassustanciasencontramos: bradicina,serotonina,ionesde potasio,
prostaglandinas, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, adenosina, leucotrienos,
neuropéptidos e inteleucina 1, factores de crecimiento neuronal y la sustancia P. Todas estas
sustancias son irritantes químicos activadores de los nociceptores y producen incremento en la
microcirculación local y extravasación del plasma (debido a la liberación de histamina por los
mastocitos) que mantienen aislada el área afectada, esta función es llamada “Inflamación
Neurógena” o “Función Protectora del Dolor”. (Anexo 6) (3) (5)
Estudios recientes han demostrado que no existe un solo centro de dolor, sino una matriz
neuronal compuesta por todas las áreas activadas por la transmisión de información sensorial,
afectiva y cognoscitiva. Gracias a estos estudios se sabe que los sentimientos negativos, como
rechazo y pérdida, que suelen ser referidos como experiencias dolorosas, forman complejos
estímulos neuronales similares a los creados por el estímulo nocivo. Una prueba de esto son las
personas que sufren Trastorno de Estrés Postraumático en las que se encuentran activas las
mismasregionesque enaquelloscondolornociceptivo,apesarde que el cuerpoya ha sanado.(5)

13. Las neuronasque conformanlasfibrasA δ y C hacensinapsis en la sustancia gris medular del asta
posteriorasí comocon otras neuronasdel astaposterior(superioresoinferiores). Los axones que
transmiten esta información al tálamo conforman el “Tracto Espinotalámico” y se encarga de
transmitirinformacióndel dolorytemperaturade lacara y cuerpo.Este mismotractose subdivide
en el “Tracto Neoespinotalámico” que transporta la información de las fibras Aδ y en el “Tracto
paleoespinotalámico”,que transportalainformaciónde lasfibrasC.El Tracto Paleoespinotalámico
esel responsable de lasensacióndolorosa crónica y distribuye los impulsos nociceptivos hacia la
sustancia reticular activadora, mesencéfalo y parte del sistema límbico. (3) (5)
El área del tálamo que recibe la información del dolor, de la médula espinal y del núcleo
trigeminal,tambiénrecibeinformaciónsobre estímulossensoriales como tacto y presión. De ésta
área las fibras nerviosas son enviadas a las áreas corticales responsables de la información
sensorial, teniendo como resultado la información sensorial nociceptiva y sensorial somática
normal en la misma área cortical, convirtiéndose en un “estímulo doloroso localizado. (5)
Clasificación Fisiopatológica del Dolor
De acuerdoa la fisiopatología,distinguimoscuatrotiposde dolor:Somático, visceral, neuropático
y psicógeno. (2)
El dolor somático (nociceptivo) suele ser una respuesta adaptativa y de poca duración que se
presentaenconsecuenciadel estímulo y activación de nociceptores y desaparece una vez que la
lesión sana. (3) (13)

14. Los órganosvisceralespresentanúnicamente inervaciónporfibras C (localizados en la serosa que
losrecubre) yse transmitenatravésde losplexosvisceraleshaciael sistemanerviosoautónomo y
convergen con las fibras somáticas en la sustancia gris gelatinosa de la médula espinal,
provocandolasensacióndolorosaenáreasperiféricas, por lo tanto, el dolor visceral es percibido
como dolor referenciado en una zona que no es la fuente. (3) (5)
El dolorneuropáticose desencadenaporlesiónal propio sistema nervioso central (cambios en la
transmisión) operiférico(dañode lasneuronasaferentes/circuitosaberrantes). Se define comola
consecuenciadirectade una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial. Puede
ocurrir espontáneamente o en respuesta a un estímulo no doloroso y su presentación clínica es
muy característica. (2) (3) (5) (13) (Anexo 7)
El dolor psicógeno o psíquico, son los problemas psicosociales que agravan un dolor existente o
son expresados en el lenguaje del dolor. Es conocida la influencia de factores psicológicos en la
sensacióndolorosayes ilustrada por símbolos y metáforas conocidas. Existen situaciones donde
lasestructurassomáticasdel cuerposon completamente normales y no es posible encontrar una
lesión o disfunción fisiológica que sea fuente de dolor. El uso de placebos en el área de la
investigación confirma tales factores psicológicos. (3) (5)
Modulación de la Respuesta Dolorosa
Existe unadiferenciaentre larealidadobjetivade un estímulo doloroso y la respuesta subjetiva a
ella. Un ejemplo claro fue observado entre los soldados que sufrían heridas severas en batalla y
que experimentabanpocoo ningún dolor. Esta disociación implica que hay un mecanismo con el
que el cuerpo modula la percepción del dolor. (5)
Se han descrito tres mecanismos importantes para la modulación de la percepción del dolor:
inhibición segmentaria (puerta del control), sistema opiáceo endógeno y sistema nervioso
inhibitorio descendente. (5)
Ronald Melzack y Patrick Wall propusieron en 1965 la “Teoría de puerta del control del dolor”,
donde describen mecanismos de inhibición de la transmisión de impulsos sensitivos dolorosos
entre la periferia y el Sistema Nervioso Central. Describe la presencia de una interneurona

15. inhibitoriaque,al activarse,inhibe la proyección del estímulo doloroso a través de la neurona de
Proyección. (3) (5)
La segunda teoría surge del descubrimiento de los receptores de los derivados del opio en las
células nerviosas de la materia gris periacueductal y la médula ventral. Este descubrimiento
implicó que el sistema nervioso produce sustancias para estos receptores. La Metencefalina,
Leuencefalina y Betaendorfina son los mediadores de la respuesta analgésica del Sistema
Endógenode Analgesia el cual estáconstituidoporuncircuitoneuronal complejoque se extiende
desde el hipotálamo hacia el asta posterior, abarcando sistema límbico, núcleo magno del rafé y
sustancia reticular. La serotonina y norepinefrina activan la producción y sensibilización de los
receptores opiáceos endógenos. (3) (5)
El tercer mecanismo se basa en la presencia de nervios descendentes desde la materia gris
periacueductal,núcleomagnodel rafé yastaposterior,yse interrelacionaconel sistema opioide.

16. Éstas neuronas actúan secretando Serotonina y Noradrenalina (que estimulan la producción y
sensibilización a los opioides endógenos) en el espacio sináptico que forman las fibras C y las
neuronasespinales(encargadas de transmitir la sensación dolorosa al encéfalo). La presencia de
serotoninaynorepinefrinapuede sermoduladafarmacológicamente conInhibidoresSelectivosde
Recaptación de Serotonina (ISRS) y antidepresivos tricíclicos. (5)
Diferencias entre grupos étnicos
Doreen Browne, anestesista británica, visitó Sri Lanka en 1983 y describió un ritual donde la
espalda de los devotos era perforada por varios ganchos y posteriormente eran colgados y
balanceados en andamios tirados por animales a través de los pueblos vecinos, en ningún
momento referían dolor. El Dr. Larbig, psiquiatra alemán, demostró en 1988 mediante
electroencefalogramael cambiode lasondascerebralesde losdevotos,envezde presentarondas
alfa (regulares, rápidas, 8-13 ciclos por segundo) características de las actividades conscientes,
presentabanondastheta(lentas,4-7ciclosporsegunda) que ocurren durante el sueño ligero (5).
Esto abre la posibilidadde que laculturay lapertenenciaétnicaafectantanto la percepción como
la expresión del dolor. Estudios realizados con personas de distintos extractos étnicos
demostraronque loslatinose hispanosreferíanumbralesde dolor superiores a los anglosajones,
sin embargo, los hispanos que migraban a otros países presentaban umbrales similares a los
locales.Este descubrimiento demuestra que las respuestas dolorosas de grupos étnicos pueden
cambiar, ya que son formados y reformados por la cultura en la que viven. (5)
Clasificación del Dolor por Temporalidad
Se distinguen dos tipos básicos de dolor por temporalidad, agudo y crónico. El primero es
predominantemente un síntoma o manifestación de lesión tisular, cumple una función
filogenéticamente útil,comoavisoparaevitarel dañotisular.El segundo,porel contrario,persiste
durante 3 meses o más (aunque la causa haya desaparecido) y se transforma de síntoma en
enfermedad.Un dolor que se cronifica pierde su sentido protector. Aparecen las “Conductas del
Dolor”, que limitan y modulan completamente la actividad personal, profesional y social del

17. individuo.A este tipode dolorse asociainvariablemente uncomponente de sufrimiento psíquico
importante, ante la percepción de pérdida de la función del propio cuerpo. (2) (4) (5)
El dolorcrónicosuele ser el primer síntoma en la mayoría de los pacientes con cáncer, por lo que
se clasifica en dolor crónico oncológico y no oncológico. (4) (16)
El dolor crónico se origina por distintos mecanismos, incluyendo sensibilización central y
periférica.Enlasensibilizaciónperiférica,lasterminacionesnociceptivasincrementan,provocando
la reducción del umbral de activación e incremento de la excitabilidad de membrana. La
sensibilización central se describe como amplificación de la sinapsis en los receptores
nociceptivos,estoprovoca que un estímulo inocuo se manifieste como doloroso, al actuar sobre
una neurona con bajo umbral de excitabilidad. La contribución del sistema monoamiérgico
incrementamientrasel sistemainhibitoriodisminuye,el sistema opio modulador disminuye y las
neuronas dorsales se vuelven menos sensibles a los agonistas opioides. (5) (13) (17)
Las causas más comunes del dolor crónico se enlistan en el anexo 8.
Lumbalgia Crónica
El dolor por Lumbalgia Crónica tiene causas nociceptivas y neuropáticas, por lo que puede
clasificarse como Síndrome Doloroso Mixto. El dolor nociceptivo no específico es la respuesta
Los estímulos repetidos
activan los receptores de
NMDA (responsables dela
plasticidad neuronal)
La excitación persistentede las
neuronas del asta produce
cambios estructurales y
funcionales (plasticidad)
El procesode
sensibilizaciónaumenta la
actividadespontánea

18. inflamatoria a la lesión del tejido, mientras que el dolor neuropático se describe como dolor
somático referido originado en la médula espinal y/o raíces nerviosas. (13)
Existe evidencia que soporta la teoría en la cual el Dolor Lumbar puede progresar de un estado
sintomáticoauna condicióncomplejalacual abarca cambiosanatómicosyfuncionalesnosolodel
sistema nervioso sino también de la columna. (7)
El modelobiopsicosocial del dolor crónico reconoce a este como una combinación de disfunción
física,estrés,comportamientoerráticoyafecciónsobre lasrelacionessociales.Desde la inducción
de este modeloel tratamientodel dolorcrónico esmultidisciplinario,conel objetivo de disminuir
el dolor y mejorar la calidad de vida, independencia y movilidad. (5) (13)
Diagnóstico
El conocimientoinadecuadoentrelosprofesionalesde la salud en países en vías del desarrollo es
uno de los obstáculos principales para el manejo eficaz del dolor. En la práctica, los pacientes
suelen acudir refiriendo dolor persistente durante meses o años y al interrogatorio revelan
múltiplesconsultasytratamientossinmejoría,porloque se observan serias limitaciones físicas y
cognitivas y emocionales. La infravaloración del dolor y el tratamiento inadecuado son de
naturaleza multifactorial, siendo los problemas más destacados la falta de formación y de
informacióndel profesional sanitario,el desconocimiento sobre la utilización de tratamientos de
formasegura,efectivayeficiente,lafaltade precisión,adecuaciónyutilizaciónde los métodos de
evaluación del dolor, las normas para el uso de estupefacientes y el componente cultural
subyacente a las actitudes y sistemas de afrontamiento del dolor. (4) (5)
El Dolor Lumbar Crónico se define como dolor en la región lumbar, la cual comprende el espacio
entre el margeninferiorde lacajatorácica y el pliegue inferior de los glúteos, de duración igual o
superior a 3 meses, usualmente acompañado por dolor neuropático (37%) o aquel dolor que
persiste aún después de haber cicatrizado la lesión. Suele ser disfuncional, incapacitante y se
asocia a cambios en el comportamiento. (11) (17)
La Lumbalgia puede clasificarse en 3 categorías:

19. a) No específica,simple omecánica: En 80% de los casos de lumbalgia no suele encontrarse
la causa del dolor por lo que se atribuye a componentes mecánicos o sobrecarga
funcional. El paciente suele recordar el desencadenante y mejora con el reposo.
b) Radicular o ciática: presenta dolor irradiado por debajo del borde inferior de la región
glútea hacia la extremidad en patrón dermatomal. Presentan alteraciones motoras,
sensoriales o reflejos limitados a una raíz nerviosa.
c) Específica: Representa el 5% de los casos. Aquel dolor que dura más de 3 meses, con
importe deteriorofuncionalysinmejoríacon el reposo. Secundariaatumores,infecciones
o fracturas. Se debe sospechar patología grave en presencia de signos de alarma.
(5) (13)
Evaluación
El procesode evaluaciónesesencialmente undiálogoentre el pacientey el médico, que orienta a
la naturaleza, localización, intensidad e impacto sobre la calidad de vida, por lo que en lugar de
escuchar al paciente de forma desatendida, el médico debe enfocar la atención al paciente,
observando su conducta y lenguaje corporal, interviniendo sólo cuando sea necesario y así
asegurar que lo expresado es claramente comprendido. Es importante recordar que el dolor es
una experiencia subjetiva y la expresión del paciente sobre esta experiencia (por conducta o

20. verbal) puede estarinfluidapormúltiplesfactores(género,cultura,umbral del dolor, afrontación,
etc.) por loque el médicodebe aceptaral paciente comoexpertosobre su cuerpo y entender que
aunque algunospacientespuedenexagerar su dolor, estos serán más la excepción que la norma.
(4) (5)
Identificamos 5 aspectos esenciales para la correcta evaluación inicial y establecimiento de una
estrategia terapéutica:
a) Historia Clínica
Una completa historia del dolor debe incluir antecedentes personales y patológicos del
paciente. Debe prestarse especial atención en aspectos como: inicio del dolor y duración,
cualidad, intensidad, distribución, patrón temporal, componentes afectivos, factores
exacerbantes y limitantes del mismo, síntomas acompañantes como trastornos motores,
sensitivos o autonómicos y la repercusión del dolor sobre la vida laboral, social, actividad
sexual. Es importante interrogar sobre tratamientos recibidos, dosis, duración, frecuencia,
efectividadyactituddel paciente haciaellos. Deben registrarse los resultados de las pruebas
complementarias. (Anexo 9 y 10) (3) (5)
Al terminar la Historia Clínica el médico debe ser capaz de colocar al paciente con Dolor
Lumbar dentrode una de trescategorías: DolorLumbar Inespecífico,Dolor Lumbar asociado a
Radiculopatíao DolorLumbar potencialmente asociado a Enfermedad Sistémica (específico).
(11)
b) Examen Físico
El diagnósticode lumbalgiase centraenlaexploraciónfísicadel paciente.Unavezinterrogado
sobre las características del dolor se deben observar elementos como el estado general,
estadode la piel (cambiostróficos,edema,inflamación,coloración,temperatura,sudoración),
se deben realizar las pruebas básicas de columna vertebral, exploración osteomuscular y
neurológica completa y la evaluación de la situación funcional y calidad de vida actual del
paciente. (3)

21. La Pruebade Laségue se realizaconel paciente endecúbitosupino, se realiza extensión de la
rodilla y se flexiona la cadera. Es positiva si aparece dolor en la trayectoria del dermatoma
entre 30 y 70° de inflexiónpasiva de la pierna estirada y es diagnóstico de irritación de la raíz
nerviosa de dicho dermatoma. (17)
La Pruebade Schöbermide lamovilidad lumbar, se ejecuta con el paciente parado y se traza
una líneaentre lasespinasilíacasposterosuperioresy sobre la línea media se traza una marca
10cm sobre la unión lumbosacra y una segunda 5 cm por debajo de la unión. Se pide al
paciente que se incline hacia delante y se mide la extensión en las marcas, existe movilidad
normal cuando la distancia aumenta al menos 5 cm (15 cm entre la marca y la unión
lumbosacra), entre 2 y 4 cm existe restricción de la movilidad de la columna lumbar, si es
menor a 2 cm indica limitación definitiva. (17)
La Pruebade Patricko Faber(Flexión,AbducciónyRotaciónExterna),se realizaconel paciente
en decúbito supino flexionando la rodilla y colocando el maléolo externo sobre la rótula
opuestayse deprime suavemente lapiernaflexionada. La prueba es positiva en presencia de
dolor y suele orientar a una patología primaria de cadera. (d)

22. En la exploraciónmusculoesquelética el análisisdel conjuntoarticularesfundamental,los
trastornosde postura secundariosal doloroinactividadsuelenagravarel cuadrooriginal.Es
fundamental lapalpaciónmuscularexhaustivaenbuscade espasmos,puntosgatillode
síndromesmiofascialesopuntosdiagnósticosparafibromialgia.(3)
Se debe realizar examen neurológico completo con el objetivo de identificar anormalidades
del sistemanerviosoque puedanestarrelacionados con la experiencia dolorosa y separar las
lesionesnerviosascentralesde laslesionesnerviosasperiféricas.El examensensitivo debe ser
exhaustivo, ya que se debe evaluar la presencia de alodinia (dolor secundario a un estímulo
normalmente no doloroso), hiperalgesia (respuesta aumentada o exagerada a un estímulo
doloroso), hiperpatía (sensación dolorosa anormal a estímulos), disestesias (sensación
desagradable, espontánea o evocada), hiperestesia (sensibilidad aumentada), hipoestesia,
anestesia, etc. Cada uno de estos hallazgos debe reportarse en el área específica
comprometida para el seguimiento. (Anexo 11) (3) (5)
La exploración neurológica debe incluir:
- Funciones corporales superiores y examen general: Test Mini-Mental (Anexo 12)
- Examen de Cabeza y Cuello: Buscar signos de irritación meníngea (Anexo 13)
- Exploración completa de los Pares Craneales (Anexo 14)
- Evaluación del tono y fuerza muscular
- Examen del Sistema Sensorial, Reflejos Profundos y Primitivos (Anexo 15)
- Coordinación Motora Fina y Marcha

23. La presenciade paresiaaportaaltaespecificidad(93%) al diagnósticode compresiónradicular,
sin embargo, es importante aclarar que la mayoría de los pacientes presentan daño
únicamente a las fibras sensoriales, por lo que no desarrollan déficit muscular. (5) (11)
c) Evaluación Psicosocial
Debe permitirnos obtener información acerca de la personalidad del paciente y la presencia
de síntomas de alteración psicológica como ansiedad, depresión o angustia.
Kendall y colaboradores definieron en 1997 las “Banderas Amarillas”, factores psicosociales
que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar la incapacidad a largo plazo en pacientes
con dolor por Lumbalgia. Estas “banderas” son: (5) (17)
Cognición / Creencias
- El ejercicio o esfuerzo son dañinos
- El dolor debe desaparecer por completo antes de reanudar mis actividades
- Visión Catastrófica
- Convicción sobre que el dolor es incontrolable
- Ideas fijas sobre el desarrollo del tratamiento
Emociones
- Miedo extremo al dolor y deterioro
- Reacciones depresivas
- Mayor entendimiento de los síntomas físicos
- Impotencia o resignación
Comportamiento
- Comportamiento cauteloso
- Retiro de las actividades diarias
- Comportamiento del dolor extremo
- Trastornos del sueño
- Abuso de medicamentos
Familia

24. - Un familiar sobreprotector que lo cuida en demasía
- Historial de dependencia
- Miembro familiar con dolor
- Conflictos serios en la dinámica familiar
Lugar de Trabajo
- Convicción de que el trabajo daña al cuerpo
- Poco apoyo en el trabajo
- Ningún interés mostrado por el jefe o los colegas
- Insatisfacción con el trabajo
- Falta de motivación para aliviar la tensión
Diagnóstico / Tratamiento
- Deterioro apoyado por el médico
- Numerosos diagnósticos incluso contradictorios
- Miedo a padecer una enfermedad maligna
- Tratamiento pasivo
- Alto nivel de uso de servicios médicos
- Convicción acerca de la mejoría únicamente con tratamiento somático
- Insatisfacción con el tratamiento previo
d) Aspectos Creenciales o Espirituales
Los pacientes tienen ciertas creencias o explicaciones de sus síntomas. Tales creencias
resultande lainteracciónconel fondocultural,estadosocioeconómico, nivel educativo y
género.Sonestascreenciaslasque afectanlaideade lospacientessobre suenfermedady
que esperarde losproveedoresde asistenciamédica. El dolornotiene un origen místico y
debe ser tratado adecuadamente. (2) (5)
e) Impresión Diagnóstica
Una vez completadaslasfasesanterioresdebemosestarencondicionesde estableceruna
primerasospechadiagnósticaque determine la posible etiología y efectos del dolor. Con
el adecuado interrogatorio y una exploración física completa el médico de primer nivel

25. debe ser capaz de descartar los múltiples diagnósticos diferenciales del dolor lumbar.
(Anexo 16)
Banderas Rojas
En el diagnóstico primario, el médico debe buscar causas físicas potenciales de síntomas que
requieran tratamiento urgente o específico, llamados “Banderas Rojas”. (Anexo 17)
A continuación se mencionan algunas “Banderas Rojas”:
- Edad menor a 20 años o mayor a 55 años
- Dolor no mecánico progresivo y constante que no mejora con el reposo
- Dolor torácico
- Paciente en mal estado sistémico
- Pérdida de peso sin explicación
- Paciente con uso prolongado de corticoides
- Síntomas neurológicos generalizados
- Deformidad estructural
- Historia Familiar de Cáncer
La retención urinaria y la anestesia en silla de montar son los signos de mayor utilidad en el
diagnóstico de cauda equina. (11)
La edadmayora 50 años,pérdidade pesoinexplicable,antecedentes de cáncer o falta de mejoría
al tratamiento conservador aumentan el riesgo de dolor lumbar secundario a tumor. (11)
Se debe referir a segundo nivel al paciente con dolor lumbar o radicular asociado a signos de
alarma, así como en presencia de síndrome de cauda equina. (11)
Estudios Complementarios

26. Deben solicitarse estudios diagnósticos en pacientes con lumbalgia cuando estén presentes
déficitsneurológicosseveroso progresivos, o bien ante sospecha de enfermedad específica, con
base en la información obtenida en la historia clínica. (11)
No es necesaria la realización de radiografías de columna lumbar inespecífico de más de 6
semanas de duración sin síntomas de alarma pues no disminuye ni el dolor ni la incapacidad a
largo plazo, aunque si produce un aumento de satisfacción en el paciente. (11)
En personassin signos de alarma, la sustitución de la radiografía por resonancia magnética como
prueba de imagen no mejora los resultados respecto a la discapacidad, dolor y utilización de
recursos. (11)
Debe evitarse la sobre interpretación de Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética,
aunque las protuberancias de disco se hayan popularizado como causas de dolor lumbar, las
hernias discales asintomáticas son comunes en adultos jóvenes. (5)
Instrumentos de Evaluación
La Sociedad Española del Dolor emitió Recomendaciones para que las Unidades del Dolor
unifiquen criteriosrespectoalosinstrumentosde evaluaciónrecomendablesparael seguimiento
clínico de los pacientes en tratamiento por Dolor Neuropático. Se pretende así aprovechar el
trabajo clínico para crear una base documental de registros de resultados terapéuticos en Dolor
Neuropático que resulten comparables. (18) Se han seleccionado las siguientes escalas:
- Cuestionario DN4 para la Detección de Dolor Neuropático
Instrumento cuya finalidad es el diagnóstico diferencial entre dolor neuropático y dolor
somático. La valoración se realiza a partir de 10 preguntas enfocadas en la descripción y
signos de dolor percibidos por el paciente. (Anexo 18)
- Escala Visual Analógica del Dolor
Consiste en una línea recta, habitualmente 10cm, donde el paciente anota el grado de
dolor de acuerdo a su percepción individual siendo 0 “Sin Dolor”, 10 “El peor dolor
imaginable”. (Anexo 19)

27. - Índice de Discapacidad de Oswestry
Instrumentode valorpredictivode lacronificacióndel dolor, duración de la baja laboral y
el resultadodel tratamientoconservadoryquirúrgico.Esconsiderado el Gold Estándar de
las escalas de Dolor Lumbar. (Anexo 20)
- HAD: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión
Instrumento utilizado para evaluar síntomas de ansiedad y depresión en pacientes con
diversasenfermedadescrónicasque acudenconregularidadaambienteshospitalarios no
psiquiátricos. (Anexo 21)
- Cuestionario SF-12 sobre el Estado de Salud
Escala que permite obtenerunperfil general del estadode saludpercibida.Se ha utilizado
para valorar la calidad de vida, evaluar la carga de enfermedades y valorar la eficacia del
tratamiento de los pacientes. (Anexo 22)
- Medical Outcomes Study Sleep Scale
El propósito de la Escala MOS es evaluar la calidad del sueño autopercibido. (Anexo 23)
- Escapa de Impresión de Mejoría Global del Paciente PGI-I
Instrumento diseñado para evaluar la interpretación del paciente sobre el o los cambios
en los síntomas que padece. (Anexo 24)
- Escala de Impresión de Mejoría Global del Clínico CGI-I
Escala de evaluación donde el médico evalúa el cambio de los síntomas del paciente en
comparación con el inicio del tratamiento. (Anexo 25)
Tratamiento
Desde el punto de vista de gestión sanitaria, parece imprescindible mejorar el abordaje del
tratamientodel dolorcrónico,desde el puntode vistahumano esta necesidad se convierte en un

28. imperativo ético, razón por la que la OMS determinó que el alivio de dolor es un derecho
fundamental. (2) (5)
El tratamiento del dolor es parte inherente al ejercicio profesional de cualquier médico, su
abordaje adecuado implica el conocimiento de los fármacos analgésicos, dosificación, intervalo
posológicoyvías de administración,porloque aquel profesional que mantenga a un ser humano
con dolor sin haber consumido todos los recursos existentes para su alivio incurre en una falta
éticagrave.La educaciónapropiadaesesencialparatodoslosprofesionalesde lasaludimplicados
enel manejodel dolor.La educacióndel dolordeberíaserincluidaenlosplanesde estudio y en el
examen de estudiantes de medicina y postgrado. (2) (5)
A pesar de la magnitud del problema y del interés médico, científico y social que supone la
atención y tratamiento del dolor crónico, este es un problema infravalorado o tratado
inadecuadamente,en especial en países de bajos recursos donde la mayor parte de la población
habitaenzonas rurales donde laredde pequeñasclínicasnocuentacon medicamentosesenciales
y las clínicas del dolor o especialistas en el manejo del dolor son escasos. Existen estudios que
demuestran una pobre evaluación y manejo del dolor en minorías étnicas y raciales, estas
diferencias pueden provenir del sistema de asistencia médica o de la interacción del médico –
paciente,asícomo las creencias,expectativasyprejuiciosde ambaspartes. Porestasrazones, los
pacientes se inclinan por el uso de remedios caseros y automedicación con analgésicos simples,
preparaciones herbarias o medicinas complementarias. (4) (5)
Debemos formarnos en el tratamiento del dolor y recurrir a todos los medios disponibles, tanto
desde laatención,comoenlasunidadesdel dolor,paraal menos,si noeliminar,aliviarel dolor de
los pacientes. (2)
Acuerdo terapéutico y evaluación
Es frecuente que exista un desacuerdo respecto al alivio del dolor y la recuperación de la
funcionalidad, entre las expectativas del profesional y las del paciente. Las expectativas
terapéuticas del paciente son, generalmente, más altas de lo que se considera éxito desde el
puntode vistaasistencial yde investigación.Laincertidumbre ylafaltade explicacionesfomentan
las preocupaciones del paciente, las conjeturas temerosas en cuanto a la enfermedad y su

29. recuperación tienen consecuencias negativas en el comportamiento. Esta situación puede
conllevaruninadecuadocumplimientode lostratamientos, o que el paciente busque cambiar de
equipo médico, por lo que el acuerdo terapéutico es de suma importancia. (4) (5)
El acuerdo terapéutico se orienta a recuperar o mejorar la función y calidad de vida. Algunos
autores incluyen como objetivos el mejorar el nivel de funcionamiento físico, disminuir la
percepcióndel nivel del dolorysufrimiento, aportar estrategias para afrontar la discapacidad y el
estrés,promoverlaparticipaciónactivadel paciente ensu tratamientoyreduciromodificarel uso
que se hace de los servicios sanitarios (proporcionar información al paciente con lumbalgia
produce una mejoría más temprana, reduce el número de visitas al médico y mejora el estado
funcional). (4) (11)
Al momento de tomar decisiones terapéuticas es necesario ponderar, en función de las
expectativas vitales del paciente y su situación clínica, una serie de variables tales como la
agresividad de la técnica a emplear, perdurabilidad del sistema y coste/eficacia del mismo. (2)
Los factores a considerar para la elección de tratamiento son:
a) Naturaleza y severidad de los síntomas que interfieren con la vida del paciente
b) Respuesta a tratamiento previo
c) Estado de la enfermedad
d) Estado físico y psicológico del paciente
e) Preferencia por plan terapéutico
f) Condiciones generales del entorno del paciente
El efectivomanejodel dolorclínicodependede laevaluaciónexacta. Esto implica una evaluación
comprensivadel dolor,síntomas,estadofuncional e historial clínico del paciente. La erradicación
del doloresprácticamente inalcanzable porloque el objetivodel tratamientoesladisminuciónde
la disfunción y mejorar la calidad de vida mediante la reducción del dolor a través de un
tratamientoque incluyatantosfactorescomoseaposible.Lasterapiasmultimodales,que incluyen
manejodel dolorfísicoyde aspectospsicológicos,disminuyenlanecesidadde derivación a medio
hospitalario y evita obviar causas (un enfoque psicológico puede obviar causas somáticas y a la
inversa). (5) (13) (14) (16)

30. Tratamiento Farmacológico
El dolorrara vezes controladoconun solomedicamentopor lo que la farmacoterapia representa
un retopor la dificultadde balancearlaremisióndel dolorylatolerabilidadde los medicamentos,
originandoel círculoviciosode ineficaciainsuficiente provocando un aumento en la dosis, lo cual
provoca intolerabilidad al medicamento y la subsecuente reducción de la dosis. El tratamiento
farmacológico debe reflejar el tipo del dolor diagnosticado y la causa subyacente, así el
tratamientodel doloragudoiráencaminado ala resoluciónde lacausa desencadenante mientras
el tratamiento del dolor crónico irá encaminado al control y adaptación del síntoma. (2) (17)
El Dolor por Lumbalgia Crónica se origina por dos vías, nociceptiva y neuropática, por lo tanto un
tratamiento multimodal e individualizado es necesario para un tratamiento efectivo. Esta
innegable complejidad nos obliga a establecer terapéuticas también complejas, no sólo en la
asociación de diferentes fármacos y vías de administración, sino por la necesidad de abordar el
problema de forma global, integrando aspectos psicológicos y sociales. (2) (13)
Para obtenerunporcentaje altoenel aliviodel dolor debe manejarse la escalera analgésica de la
OrganizaciónMundial de laSalud,lacual cuentacon tresescalones;algunosautores han sugerido
el usode un cuarto y quintoescalón,desarrollandoprocedimientos intervencionistas líticos de la
cadena simpática y terapias implantables. (16) (Anexo 26)
La intensidaddel dolordeterminarálapotencia analgésica necesaria. El tratamiento del paciente
deberá comenzar en el escalón adecuado según la intensidad del dolor y no dependerá de la
catalogación etiológica del proceso. El inicio del tratamiento farmacológico de cualquier dolor
crónicodebe servía oral,siempre que seaposible,porserlavía más eficaz,de bajocosto,cómodo
y de buena aceptación por el paciente y su familia. (2) (Anexo 27)
Primer Escalón
Incluye el Paracetamol (acetaminofén) y Anti Inflamatorios No Esteroideos (AINE) para el control
del dolorligero.Estosmedicamentosactúansobre el componente nociceptivodel dolorcrónicode
espalda. (5) (17)

31. El Paracetamol es el medicamento de primera línea en el tratamiento de lumbalgia crónica (sin
componente neuropático) de acuerdoalasguías publicadasporNICE(National InstituteforHealth
and Care Excellence)y APS. Posee actividad analgésica y antipirética, pero no anti inflamatoria o
antiplaquetaria. Su principal limitación es la hepatotoxicidad a dosis altas o tratamientos
prolongados. (2) (13) (17)
La dosis de paracetamol 500mg – 1gr cada 6 horas por hasta 14 días. (11)
Los AINEson ungrupo heterogéneode fármacos que comparten el mismo mecanismo de acción,
la inhibición de la ciclooxigenasa y por tanto, la síntesis de prostaglandinas a partir del ácido
araquidónico. Las guías publicadas por NICE y APS lo recomiendan en pacientes en quienes el
paracetamol no ha sido efectivo. Se asocian directamente a eventos cardiovasculares así como
Enfermedad Renal Crónica, por lo que la Sociedad Americana de Geriatría recomienda el uso de
AINE a casos específicos y por el menor tiempo posible. (Anexo 28) (2) (13) (16)
La dosis de diclofenaco es de 100 mg cada 12 horas, para el naproxeno se utiliza 250mg – 500mg
cada 12 horas por hasta 14 días. (11)
El ibuprofenoesel AINEasociadoa un menor riesgo de complicaciones gastrointestinales serias,
ventaja que pierde a dosis mayores a 1.8gr/día por hasta 14 días. (11)
Adyuvantes del Primer Escalón
Los adyuvantes son un grupo heterogéneo de sustancias que, por definición, no poseen
características de analgesia, pero se utilizan para el manejo de algunos síntomas asociados a la
enfermedad. (Anexo 29) (16)
1. Anticonvulsivantes
Los fármacosbloqueadores de loscanalesiónicos resultan eficaces sobre el componente
neuropático en el tratamiento del Dolor Lumbar Crónico. Los anticonvulsivantes
modernos,pregabalina y gabapentina, ejercen su efecto mediante la unión a los canales
de calcio de alto voltaje para modular la neurotransmisión y actual sobre el componente
neuropático del dolor.

32. El tratamiento con Gabapentina (vida media 5-7 horas) se inicia 100 - 300mg/día y se
incrementa 100-300mg cada 3 - 7 días, de acuerdo a la tolerancia del paciente, hasta el
objetivo 1800-3600 mg/día dividida en 3 dosis. (16)
El tratamiento con Pregabalina se inicia 150mg/día y se incrementa al 7mo día a
300mg/día divididaendosdosis.Si noexiste adecuado control del dolor después de 2 – 3
semanas de tratamiento y los efectos adversos son tolerados se incrementa la dosis a
600mg/día en dos dosis. (10)
Estos medicamentos no presentan metabolismo hepático por lo que las dosis deben
ajustarse acorde a la función renal. (13) (16)
Los efectosadversosincluyensomnolencia,mareo,aumento de peso y edema periférico.
(5) (13)
No existe buenaevidencia que recomiende el uso de estos fármacos en monoterapia sin
embargo,estudiospreviossugierenque el usode pregabalinacomocoadyuvante reduciría
los costos médicos por hospitalización. (10) (17)
2. Antidepresivos
Actúan sobre el componente neuropático de la Lumbalgia Crónica. Las propiedades
analgésicassonindependientesde laspropiedades antidepresivas y son consecuencia de
su efecto sobre el sistema nervioso central y periférico, incluyendo la inhibición de la
recaptación de noradrenalina y serotonina, acción sobre receptores opioides,
adrenérgicos y serotoninérgicos, así como aumento del umbral de activación de los
canales iónicos. (13)
La Amitriptilina se inicia 50 – 100 mg cada 24 horas por al menos 4 semanas. (11)
Entre losefectosadversosse encuentransequedadbucal,ansiedad,anorexia,disminución
de la agudeza visual y confusión.
En las guías de NICE se recomienda el tratamiento con antidepresivos tricíclicos en
pacientes con Lumbalgia Crónica en quienes el tratamiento con otros agentes ha
fracasado. (11)
3. Corticoesteroides
A pesarde ser incluidocomoadyuvante del primerescalón,nohayevidenciaque respalde
el uso de esteroides vía sistémica en el tratamiento del Dolor Lumbar. (11)

33. 4. Anestésicos locales
Algunos fármacos analgésicos de uso tópico, como el parche de lidocaína al 5%, pueden
ser útiles en el tratamiento del dolor neuropático localizado. Se cree que la lidocaína
reduce la actividad ectópica de las fibras nerviosas dañadas mediante el bloqueo de sus
canalesde sodio.Debidoala bajaabsorciónsistémicade la lidocaína, el riesgo de efectos
secundarios o interacciones entre fármacos es muy bajo. (13) (17)
Segundo Escalón
El paso al segundo nivel de analgesia deberá hacerse por alguno de los siguientes motivos:
a) Ineficacia de los analgésicos no opioides después de 24/48 horas
b) Presencia de efectos secundarios
c) Incremento de la intensidad del dolor
Los analgésicosdel segundonivel están basados en las asociaciones entre un fármaco del primer
escalónconun opioide débil (efecto entre 6 y 15 veces menor que la morfina), con la posibilidad
de adjuntar un adyuvante. Existen tres fármacos en este escalón: codeína, dextropropoxifeno y
tramadol.
Los opioidesejercensuefectoal unirse areceptoresopioides(mu,deltaykappa) localizadosen el
hipotálamo, tálamo, espina dorsal y neuronas sensoriales primarias. Inhibe la fosfoquinasa
asociada al AMPc permitiendo el escape de potasio y la subsecuente hiperpolarización celular,
modulando las vías involucradas en la generación, transmisión y modulación de los impulsos
dolorosos.Latolerabilidadesel principalproblemaal serprescritos,25% de lospacientesrefieren
boca seca, 21% nausea, 15% constipación, 14% mareo y somnolencia. (2) (5) (13)
La razón de asociar un analgésico periférico (AINE) con un analgésico central (opioide) es
aumentar la eficacia analgésica en dos sitios de acción complementaria. (16)
El tramadol se une a los inhibidores selectivos de serotonina y norepinefrina, aumentando la
concentraciónlocal yla subsecuente inhibicióndel dolor,adicionalmente,uno de sus metabolitos
(M1) se une al receptor mu, lo que provoca analgesia adicional. (3) (5)

34. La dosis inicial de tramadol es de 25-50mg por día día incrementando al 3er día 25 – 50 mg hasta
alcanzar la dosis 50-100mg cada 8 horas. (11)
El estudio Fentanyl International 26 Study, demostró que 1 mes de tratamiento puede ser
suficiente para identificar a los pacientes que no responderán a la dosis administrada y son
elegibles para el tercer escalón. (13)
En el Anexo30 se enlistanlosmedicamentos recomendados por la guía de práctica clínica para el
manejo en el primer nivel de atención.
Tercer Escalón
Este nivel esrepresentadopormorfínicospotentesque se unenareceptoresopioides,inhibiendo
la transmisión central de estímulos nociceptivos. Medicamentos del grupo I y catalogados como
EstupefacientesenlaLeyGeneral de Salud.En el Anexo 31 se enlistan las recomendaciones de la
Universidad de Bristol para el uso de Opioides en Dolor no Oncológico.
Tratamiento Psicológico
Los pacientes con dolor crónico suelen sentirse incapaces de hacer algo por su dolor. Debido al
fracaso de lasterapias anteriores se muestran pasivos, desesperados y deprimidos, por lo tanto,
unode losprincipalesobjetivosde lasterapias psicológicas del dolor es disminuir el sentimiento
de impotencia del paciente. (5)
La terapia psicológica concibe reglas basadas en los principios de la teoría de aprendizaje:
a) Permitir al paciente averiguar su límite en cuanto a actividades
b) Planear en conjunto aumentos graduales, sistemáticos y regulares, estableciendo
objetivos intermedios realistas
c) Los medicamentos deben ser tomados por horario y no por necesidad
d) Confrontar de forma gradual las situaciones que generan estrés
e) Los cambios de conducta no ocurren cuando lo indica el médico, se educa al paciente a
través de información cuidadosamente redactada

35. f) La terapia psicológica se combina con procedimientos médicos y fisioterapéuticos
Los equipos multidisciplinarios, con un concepto biopsicosocial, no distinguen entre factores
somáticosypsicológicosporloque tratan ambossimultáneamentedentro de sus especialidades,
una rehabilitación multidisciplinaria reduce el dolor, mejora la función en pacientes con dolor
lumbar crónico, restaura el entorno familiar y reduce el ausentismo laboral. (5) (11)
El objetivonoeslibrarse del dolor, sino apoyarse en el desarrollo de una mejor calidad de vida y
enfrentarse al dolor. (Anexo 32)
Rehabilitación y Actividad Física
Las creencias del paciente acerca de su enfermedad, en particular los miedos relacionados al
movimientooactividadfísica,requierenparticularatenciónydebenserregistradosydisminuidos
de forma gradual hasta cortar la conexión actividad física – dolor. (5)
La guía publicadaporNICEsugiere unesquemaestructuradode ejercicio,el cual incluya actividad
aeróbica, movimientos específicos, fortalecimiento muscular y control postural por 12 semanas,
también, recomiendan terapia manual y acupuntura. (Anexo 33) (13)
El reposoen cama solo es apropiado para el dolor de irradiación aguda y no debe exceder 3 días,
para evitar la inactividad progresiva. Cualquier recomendación de reposo reforzaría el
comportamiento mal cognitivo y mal condicionado, causando un círculo vicioso de reposo en
cama – miedo al movimiento – atrofia muscular – reposo en cama. (Anexo 34) (5) (11)
No hay evidencia acerca de la utilidad de los soportes lumbares en la prevención primaria del
dolor lumbar o como tratamiento. (11)
Evaluación de la Efectividad del Tratamiento
El diario del dolor es una forma de lograr el registro detallado de la evolución del dolor crónico
donde el paciente recoge de forma horaria los cambios y fenómenos relacionados con su dolor.
(Anexo 35)

36. También se han propuesto una serie de indicadores de efectividad los cuales pueden ser de
utilidad en el seguimiento de la estrategia analgésica:
1. Intensidad del dolor basal mediante escala visual analógica (<4 buen control)
2. Frecuencia de aparición de crisis del dolor al día (<3 por día buen control)
3. Necesidad de consumo de medicación de rescate
4. Capacidad de mantener su actividad profesional
5. Capacidad de mantener su actividad social y familiar
6. Capacidad de autonomía para las actividades de aseo personal
7. Horas de sueño reparador
8. Capacidad de concentración
Terapias Complementarias
Las terapias complementarias sirven como adjuntos para el cuidado principal y pueden aliviar
síntomas físicos y mentales. Estas terapias son de bajo costo, así como mínimamente o no
invasivas, además de ser cómodas. (5)
Los agentes orales de las terapias complementarias deben ser determinarse primero como
seguros. Algunas plantas utilizadas no tienen beneficios e incluso son peligrosas. (5)
No existe evidenciade que laadministraciónde vitaminaBseaeficazpara el tratamiento de dolor
lumbar inespecífico. (11)
Los relajantes musculares no benzodiacepínicos son más eficaces que el placebo para reducir el
dolor en el tratamiento de la lumbalgia aguda, sin embargo, no hay evidencia de que sean más
efectivos que los AINE. (11)
La acupuntura no es más eficaz que el tratamiento con AINE para disminuir el dolor y la
discapacidad. (11)
Objetivos

37. Objetivo General
Calcularla prevalenciade Lumbalgia Crónica en pacientes que acuden a consulta en el Puesto de
Socorro de la Cruz Roja Mexicana en Puerto Morelos, Quintana Roo de Agosto 2015 a Junio 2016
Objetivo Específico
Observar el impacto sobre la Calidad de Vida en los pacientes al brindar un tratamiento
multidisciplinario.
Hipótesis
El adecuado tratamiento multidisciplinario de los pacientes con Lumbalgia Crónica mejorará la
Calidad de Vida
Metodología
Investigación Teórica
En la elaboración de este trabajo se formularon preguntas concretas acerca de: Antecedentes
Históricos, Epidemiología Nacional e Internacional, Fisiopatología, Diagnóstico, Clasificación,
Tratamiento y Rehabilitación de la Lumbalgia Crónica. Con base a esas preguntas se realizaron
búsquedas en las siguientes bases de datos: National Institute for Health of Clinical Excellence,
New Zealand Clinical Guidelines Group y Medline-Pubmed, utilizando palabras clave: “low back
pain” and “diagnosis” and “treatment”, limitando la búsqueda a resultados en español o inglés,
publicados a partir del año 2000.
Derivación de Pacientes

38. Se contactaron a losCentrosde Saluddel Municipiode Puerto Morelos y Leona Vicario (Quintana
Roo, México) para la presentación del proyecto y la referencia de pacientes con diagnóstico de
Lumbalgia al Puesto de Socorros de la Cruz Roja Mexicana en Puerto Morelos durante los meses
de Agosto, Septiembre y Octubre 2015.
Se recibieron 27 pacientes durante el periodo comprendido del 21 de Septiembre 2015 al 30 de
Octubre 2015 a los cuales se les realizó:
a) Historia Clínica Completa con énfasis al inicio del dolor y duración, cualidad, intensidad,
distribución,patróntemporal,componentesafectivos,factoresexacerbantes y limitantes
del mismo,síntomasacompañantescomotrastornosmotores,sensitivoso autonómicos y
la repercusióndel dolorsobre lavidalaboral,social y actividad sexual. Se interrogó sobre
tratamientos recibidos, dosis, duración, frecuencia y efectividad.
b) ExamenFísicoincluyendoexploraciónNeurológica,Pruebade Laségue, Pruebade Schöber
y Prueba de Faber.
c) Evaluación Psicosocial con el objetivo de identificar “Banderas Amarillas”
Una muestra final de 8 pacientes con Dolor Lumbar Crónico participaron en el estudio, 5
masculinosy3 femeninos,de 33 a 65 años de edad.Estos se eligieronde acuerdoaloscriteriosde
inclusión y exclusión.
Criterios de Inclusión
Pacientes con Dolor Lumbar de duración igual o mayor a 3 meses, de sexo indistinto y edad
comprendida entre los 18 y 65 años de vida.
Criterios de Exclusión

39. Pacientes con Lumbalgia Aguda, intervenciones quirúrgicas previas, historial de abuso de
sustancias y aquellos que presentaron Criterios de Referencia (Banderas Rojas) indicados en la
Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia aguda y crónica en
el Primer Nivel de Atención”.
Consentimiento Informado
A todopaciente incluidoenel reportese le explicóel objetivodel trabajoasícomo laslimitaciones
de este, una vez respondidas las dudas de cada participante se firmó el Consentimiento
Informado.
Primera Evaluación
Durante la primera evaluación se revisó la Historia Clínica Completa realizada durante la
derivación de pacientes y se complementó con los instrumentos recomendados por la Sociedad
Española del Dolor, con el fin de unificar criterios para el seguimiento y comparación de los
pacientes en tratamiento por Dolor Crónico. Estos instrumentos son: (Anexos 18-25)
1. Cuestionario DN4 para la Detección del Dolor Neuropático
2. Escala Visual Analógica del Dolor
3. Índice de Discapacidad de Oswestry
4. HAD: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión
5. Cuestionario SF-12 sobre el Estado de Salud
6. MOS: Medical Outcomes Study Sleep Scale
7. Escala de Impresión de Mejoría Global del Paciente PGI-I
8. Escala de Impresión de Mejoría Global del Clínico CGI-I
Se anexó a cada expediente un formato de hoja frontal, donde se registra el resultado de cada
instrumento en la primera evaluación así como en las revisiones subsecuentes. (Anexo 36)

40. Elección del Tratamiento
De acuerdoa las recomendacionesantesmencionadas, se inicia el tratamiento farmacológico de
acuerdo a la intensidad del dolor: Dolor Leve a Moderado (1 – 4 EVA) – Primer Escalón y
Adyuvantes, Dolor Moderado a Moderadamente Severo (4 – 7 EVA) – Segundo Escalón, Dolor
Severo a Excruciante (7 – 10 EVA) – Tercer Escalón.
Del primer escalón se utilizó paracetamol 500mg – 1gr Vía Oral cada 6 horas por hasta 14 días y
Naproxeno Sódico 250mg – 500mg Vía Oral cada 12 horas por hasta 14 días.
Como coadyuvante se eligió Pregabalina, iniciando 150mg/día e incrementando al 7mo día a
300mg/día dividida en dos dosis.
Los analgésicosdel segundonivel están basados en las asociaciones entre un fármaco del primer
escalónconun opioide débil (efecto entre 6 y 15 veces menor que la morfina), con la posibilidad
de adjuntar un adyuvante. Se eligió la combinación Paracetamol/Tramadol 325/37.5mg por día,
aumentando la dosis de ser necesario cada 3er día hasta alcanzar un máximo de 100mg de
Tramadol cada 8 horas.
Ley General de Salud
El tramadol y sus sales se encuentran clasificadas como Sustancias Psicotrópicas de la fracción IV
dentro de la Ley General de Salud.
Capítulo VI – Sustancias Psicotrópicas
Artículo244.- Para losefectosde estaLey,se consideransustanciaspsicotrópicas las señaladas en
el artículo 245 de este ordenamiento y aquellas que determine específicamente el Consejo de
Salubridad General de la Secretaría de Salud.
Artículo 245.- En relación con las medidas de control y vigilancia que deberán adoptar las
autoridades sanitarias, las sustancias psicotrópicas se clasifican en cinco grupos:

41. I. Las que tienenvalorterapéuticoescasoonuloy que,porser susceptiblesde usoindebido
o abuso, constituyen un problema especialmente grave para la salud pública
II. Las que tienen algún valor terapéutico, pero constituyen un problema grave de salud
pública
III. Las que tienen valor terapéutico, pero constituyen un problema para la salud pública
IV. Las que tienenampliosusosterapéuticos y constituyen un problema menor para la salud
pública
V. Las que carecende valorterapéuticoyse utilizan corrientemente en la industria, mismas
que se determinarán en las disposiciones reglamentarias correspondientes.
Artículo252.- Las sustanciasincluidasenlafracción IV del artículo245 así como las que se prevean
en las disposiciones aplicables o en las listas a que se refiere el artículo 246, cuando se trate del
grupoa que se refiere lamismafracción,requerirán,para su venta o suministro al público, receta
médica que contenga el número de cédula profesional del médico que la expida, la cual podrá
surtirse hasta por tres veces con una vigencia de seis meses, contados a partir de la fecha de
expedición y no requerirá ser retenida por la farmacia que la surta, las primeras dos veces.
Para poder prescribir medicamentos de la fracción IV, específicamente Tramadol y sus sales se
realizóel trámite de AutorizaciónProvisionalpara Ejercer como Pasante, con número de registro:
92210 de acuerdo al artículo 30 de la Ley Reglamentaria del Artículo 5º. Constitucional.
Resultados
Caso 1
Paciente masculino de 37 años de edad, constructor, sin otros antecedentes de importancia,
comienzasupadecimientoactual hace 20 mesescondolorlumbarde tipopunzante de intensidad
6.5/10 e irradiación a miembro pélvico derecho descrito como descarga eléctrica de intensidad
7/10, sin predominio de horario y que exacerba con la actividad física intensa. Refiere acudir a
consulta previa en 3 ocasiones donde prescriben Diclofenaco 75mg VO cada 12 horas por 14 días
el cual continuaconsumiendodurante unmes,sinmejoríaaparente,utilizandodespuésparche de
lidocaína por 3 meses con discreta mejoría de la irradiación a miembro pélvico derecho.

42. A la exploraciónfísicase encuentrapaciente consciente,orientado en tiempo, espacio y persona,
cooperador, refiere dolordurante lamarchay el cual disminuye conel reposo,notolera decúbito
supino, nose observancambiostróficosode coloración,sinedemaaparente,se palpacontractura
muscular en L5 dolorosa a la palpación. Reflejos Profundos 2/4, Fuerza Muscular 5/5 en ambos
miembrospélvicos.Pruebade Laségue positivaconpresencia de parestesias en trayecto de L5 en
miembro pélvico derecho, Prueba de Shöber normal.
Se realizan escalas recomendadas por la Sociedad Española del Dolor los cuales resultan: DN4
7/10, EVA 6.5/10, Índice de Discapacidad 56%, HAD Ansiedad 7 y HAD Depresión 6.
Con base en el interrogatorio, exploración física y resultados de las escalas el paciente presenta
DolorLumbar Crónicoasociadoa Radiculopatíade Intensidad Moderada, se inicia tratamiento de
síntomas inflamatorios con combinación de 2do escalón de la escala analgésica con
Paracetamol/Tramadol 325/37.5 mg VO cada 12 horas por 10 días y Ejercicios de Williams.
Día 15: El paciente refiere disminucióndel dolor(EVA 6/10) sin embargocontinúa con parestesias
por lo que se inicia tratamiento con Pregabalina 75mg VO cada 12 horas, Ejercicios de Williams y
Paracetamol/Tramadol 325/37.5mg VO cada 8 horas en caso de presentar Dolor Intenso así como
consulta abierta en caso de presentar efectos secundarios a la medicación.
Día 90: A laexploracióndirigidase encuentranmiembrosíntegrosysimétricos,sindatosde atrofia
o cambios de coloración, sin edema, Fuerza Muscular 5/5, Reflejos Profundos 2/4. Prueba de
Laségue positivaconpresenciade parestesias en trayecto de L5 en miembro pélvico derecho. Se
realizan escalas de control las cuales reportan EVA 5.2/10, Índice de Discapacidad 48%, HAD
Ansiedad 6, HAD Depresión 6, Escala Impresión de Mejoría Global del Paciente 3 y Escala de
Impresión Global del Clínico 2. El paciente muestra discreta mejoría, sin embargo el tratamiento
no se considera exitoso por lo que se indica Pregabalina 150mg VO cada 12 horas,
Paracetamol/Tramadol 325/37.5mg VO cada 12 horas PRN y Ejercicios de Williams.
Día 180: Cita de control final,ala exploracióndirigidase encuentrapaciente consciente,orientado
en tiempo, espacio y persona, cooperador. A la exploración dirigida se encuentran miembros
íntegrosy simétricos, nose aprecian datos de atrofia o cambios de coloración, sin edema, Fuerza
Muscular 5/5, ReflejosProfundos2/4.Pruebade Laségue positivaconpresenciade parestesias en
trayecto L5 en miembro pélvico derecho. Se realizan escalas de control las cuales reportan EVA

43. 4.1/10, Índice de Discapacidad 38%, HAD Ansiedad 5, HAD Depresión 5, Escala de Impresión de
Mejoría Global del Paciente 2 y Escala de Impresión Global del Clínico 2.
Con base enlosresultadosreportadosenlasescalas el paciente muestramejoría con disminución
del Dolor Global así como de la Discapacidad Física considerándose la intervención exitosa.
Caso 2
Paciente femeninade 42 años de edad,oficinista,sobrepeso (IMC29.3),sinotros antecedentesde
importancia,inicia su padecimiento hace 18 meses con dolor tipo punzante en región lumbar de
intensidad 7/10 e irradiación a miembro pélvico derecho hasta hueco poplíteo referido como
“quemazón” el cual se exacerba cuando camina más de 1 km o levanta objetos, no refiere
tratamientomédicoprevio,pero si acudir a masajista cada 6 semanas (aproximadamente) desde
hace 1 año sin mejoría aparente.
A la exploraciónfísicase encuentra paciente consciente, orientada en tiempo, espacio, persona,
cooperadora. En la exploración de miembros pélvicos no se aprecian cambios tróficos o de
coloración, sin edema, refiere hiperestesia en pie derecho. Reflejos Profundos 2/4 y Fuerza
Muscular 5/5. Dolor de intensidadmoderadaal colocarse en decúbito supino, Prueba de Laségue
positivapresentando parestesiasenmiembropélvico derecho tercio superior en trayecto de L5 y
S1, Prueba de Shöber normal.
Se realizan las escalas recomendadas por la Sociedad Española del Dolor las cuales resultan DN4
4/10, EVA 7/10, Índice de Discapacidad 52%, HAD Ansiedad 19 y HAD Depresión 8.
Con base en el interrogatorio, exploración física y resultados la paciente presenta Dolor Lumbar
Crónico asociado a Radiculopatía de intensidad Moderada/Intensa, Probable Trastorno de
AnsiedadasociadoySobrepeso.Se iniciatratamientode síntomas inflamatorios con combinación
de 2do escalón de la escala analgésica con Paracetamol/Tramadol 325/37.5 mg VO cada 12 horas
por 10 días y Ejercicios de Williams.
Día 15: La paciente refiere disminucióndel Dolor(EVA 5.9) porlo que se extiende tratamiento con
Paracetamol/Tramadol 325/37.5mg Vo cada 12 horas hasta los 15 días, Ejercicios de Williams y se
realizareferenciaa Piscología del Hospital General de Cancún “Jesús Kumate” con el Diagnóstico
de probable Trastornode Ansiedad. Se explicanlosefectossecundariosde lamedicacióny se deja
cita abierta en caso de presentarlos.

44. Día 90: La paciente refiere mejoría, alaexploraciónfísica dirigida se observan miembros pélvicos
íntegrosy simétricos,sindatosatróficos,sincambios de coloración y sin edema, Fuerza Muscular
5/5 y Reflejos Profundos 2/4. Prueba de Laségue positiva presentando parestesia en tercio
superior del miembro pélvico derecho en trayecto de L5 y S1. Se realizan escalas de control las
cuales se reportan EVA 4.3/10, Índice de Discapacidad 32%, HAD Ansiedad 8, HAD Depresión 4,
Escala de Impresiónde MejoríaGlobal del Paciente 2 y Escala de Impresión de Mejoría Global del
Clínico 2. Se indica Paracetamol/Tramadol 325/37.5mg VO cada 12 horas en caso de presentar
exacerbación del Dolor, Ejercicios de Williams y continuar con Terapia Psicológica en el Hospital
General.
Día 180: Paciente enfrancamejoría.A la exploraciónfísicadirigidase observanmiembrospélvicos
íntegros y simétricos, sin datos de atrofia, sin cambios de coloración o edema, Fuerza Muscular
5/5, ReflejosProfundos2/4.Pruebade Laségue positivapresentandoparestesiaenterciosuperior
de miembropélvicoderechoentrayectode L5 y S1. Se realizanescalasde control finales lascuales
reportan EVA 2/10, Índice de Discapacidad 18%, HAD Ansiedad 5, HAD Depresión 2, Escala de
Impresiónde MejoríaGlobal del Paciente 1y Escala de Impresión de Mejoría Global del Clínico 1.
De acuerdo a lo evidenciado en la valoración física y los resultados de las Escalas la paciente
presenta mejoría con disminución del Dolor Global así como de la Discapacidad y Trastorno de
Ansiedad asociado por lo que el tratamiento se considera exitoso.
Caso 3
Paciente femenino de 36 años de edad, ama de casa, sin antecedentes de importancia, inicia su
padecimientohace 5 mesespresentandodolorenregiónlumbartipopunzante, sinirradiación, de
intensidad 6/10, no refiere factores exacerbantes o atenuantes, no refiere consulta previa a
especialistapero se ha automedicado paracetamol 250mg VO cada 24 horas hasta por 20 días con
discreta mejoría.
A la exploración física se encuentra paciente consciente, orientada en tiempo, lugar y persona,
cooperadora. A la exploración dirigida no se encuentran alteraciones de la marcha, sin cambios
tróficos,coloración normal, sin edema, Fuerza muscular 5/5 y Reflejos Profundos 2/4. Prueba de
Laségue negativa en ambos miembros, Prueba de Shöber 3.7cm (positiva), no refiere paresias o
parestesias.

45. Se realizan las escalas recomendadas por la Sociedad Española del Dolor: DN4 2/10, EVA 6/10,
Índice de Discapacidad 42%, HAD Ansiedad 14 y HAD Depresión 9.
Con base en el interrogatorio, exploración física y resultado de las escalas la paciente presenta
DolorLumbar Crónico Inespecífico de Intensidad Moderada con Probable Trastorno de Ansiedad
asociado.Se iniciatratamientoconParacetamol 500mg VO cada 6 horas por 10 días y Ejerciciosde
Williams.
Día 15: La paciente refiere discreta disminución del dolor (EVA 5.6/10) por lo que se extiende
tratamiento con Paracetamol 500mg VO cada 6 horas hasta completar 14 días, Ejercicios de
Williams y Referencia a Psicología del Hospital General de Cancún “Jesús Kumate” con el
Diagnóstico de probable Trastorno de Ansiedad.
Día 90: La paciente refiere aumento de la actividad física pero persiste con dolor Moderado. A la
exploración física dirigida se encuentran miembros pélvicos íntegros y simétricos, sin datos de
atrofiao cambiosde coloracióno edema,FuerzaMuscular5/5, ReflejosProfundos 2/4. No refiere
alteración de la sensibilidad. Se realizan escalas de control reportando EVA 5.2/10, Índice de
Discapacidad 36%, HAD Ansiedad 6, HAD Depresión 3. Escala Global de Mejoría del Paciente 3 y
Escala Global de Mejoría del Clínico 2. Se indica Paracetamol 750mg VO cada 8 horas en caso de
exacerbación del Dolor, Ejercicios de Williams y continuar con Terapia Psicológica en Hospital
General.
Día 180: La paciente refiere francamejoría.A laexploraciónfísicadirigidase encuentranmiembros
pélvicos íntegros y simétricos, sin datos de atrofia o cambios de coloración, no se palpa edema.
FuerzaMuscular 5/5, no presentaalteracionesde la sensibilidad, Reflejos Profundos 2/4. Prueba
de Laségue negativa,Pruebade Shöber normal. Se realizan escalas de control finales reportando
EVA 3.1/10, Índice de Discapacidad 28%, HAD Ansiedad 4, HAD Depresión 3, Escala Global de
Mejoría del Paciente 2 y Escala Global de Mejoría del Clínico 2.
De acuerdo a lo evidenciado en la valoración física y los resultados de las Escalas la paciente
presentamejoríacondisminución del Dolor Global así como de la Discapacidad Física y Trastorno
de Ansiedad asociado por lo que el tratamiento se considera exitoso.

46. Caso 4
Paciente masculinode 52años de edad, taxista, portadorde DiabetesMellitustipo2 desde hace 8
años yen tratamientoconMetformina850mg VO cada 8 horas,HipertensiónArterial Sistémica en
tratamiento con Captopril 25mg VO cada 12 horas y Obesidad (IMC 31.3). Inicia su padecimiento
actual hace 7 mesespresentandodolor punzanteenregiónlumbarintensidad6/10con irradiación
a ambos miembrospélvicosde intensidad4/10de predominiodiurno(cuando termina su jornada
laboral). No refiere consultas previas y niega automedicación.
A la exploración física se encuentra paciente consciente, orientado en tiempo, lugar y persona,
cooperador.Nose aprecianalteraciones de la marcha, miembros sin aparentes cambios tróficos,
coloraciónnormal ysin edema.Se observaúlcerade 2x1cm en tercio distal de tibia la cual refiere
secundaria a golpe, de 2 semanas de evolución, sin datos de infección, Reflejos Profundos 2/4,
Fuerza Muscular 5/5. Prueba de Laségue positiva en ambos miembros pélvicos siguiendo el
trayecto de L4 y L5 bilateral y S1 en miembro pélvico izquierdo. Presenta hipoestesia en región
plantar del miembro pélvico izquierdo.
Se realizan las escalas recomendadas por la Sociedad Española del Dolor y se reporta DN4 8/10,
EVA 6.6/10, Índice de Discapacidad 44%, HAD Ansiedad 8 y HAD Depresión 4.
Con base en el interrogatorio, exploración física y escalas el paciente presenta Dolor Lumbar
Crónicoasociadoa Radiculopatíade IntensidadModerada,DiabetesMellitustipo2e Hipertensión
Arterial Sistémica. Se iniciatratamientoconParacetamol 500mg VO cada 12 horaspor 10 días, y se
solicita Química Sanguínea y Examen General de Orina para valoración de función renal para el
ajuste de dosis de Pregabalina y Ejercicios de Williams.
Día 15: Paciente refiere discreta mejoría (EVA 4.3) por lo que se extiende tratamiento con
Paracetamol 500mg VOcada 12 horas hasta completarlos14 días y se indicaPregabalina75mgVO
cada 12 horas y Ejerciciosde Williams. Se explican los efectos secundarios del medicamento y se
cita en 15 días para valoración de dosis de Pregabalina.
Día 90: El paciente se encuentraentratamientoconPregabalina150mgVO cada 12 horas después
de valoración entre sesiones. Actualmente refiere mejoría. A la exploración física dirigida se
encuentranmiembrospélvicosíntegrosysimétricos,sindatosde atrofia o cambios de coloración,
no se palpaedema,FuerzaMuscular5/5 y ReflejosProfundos 2/4. Prueba de Laségue positiva en

47. ambos miembros pélvicos siguiendo el trayecto de L4 y L5 bilateral y S1 en miembro pélvico
izquierdo. Se realizanescalasde control reportandoEVA 2.4/10, Índice de Discapacidad 30%, HAD
Ansiedad 7, HAD Depresión 2, Escala Global de Mejoría del Paciente 2 y Escala Global de Mejoría
del Clínico 2. Se continúa Pregabalina 150mg VO cada 12 horas, Paracetamol 500mg VO cada 12
hrs PRN y Ejercicios de Williams.
Día 180: Paciente refiere mejoría y aumento de actividad física. A la exploración física dirigida se
encuentramiembrospélvicos íntegros y simétricos, sin datos de atrofia o cambios de coloración,
no se palpaedema,FuerzaMuscular 5/5, Reflejos Profundos 2/4, presenta hipoestesia en región
plantardel miembropélvicoizquierdo. Prueba de Laségue positiva en ambos miembros pélvicos
siguiendoel trayectode L4y L5 bilateral yS1 enmiembropélvicoizquierdo. Se realizan escalas de
control las cuales reportan EVA 2/10, Índice de Discapacidad 22%, HAD Ansiedad 22%, HAD
Depresión 1, Escala Global de Mejoría del Paciente 1 y Escala Global de Mejoría del Clínico 2.
De acuerdo a lo evidenciado en la valoración física y los resultados de las Escalas el paciente
presentamejoría con disminución del Dolor Global así como de la Discapacidad Física, por lo que
el tratamiento se considera exitoso.
Caso 5
Paciente masculino de 45 años de edad, vendedor, tabaquismo positivo a razón de 2 cigarros
diariosdurante losúltimos25años, sinotrosantecedentesde importancia.Iniciasupadecimiento
actual hace 8 mesescondolor en región lumbar de moderada intensidad el cual se exacerba tras
largos periodos de estar sentado. No refiere consultas previas por este padecimiento y niega
automedicación.
A la exploración física se encuentra paciente consciente, orientado en tiempo, lugar y persona,
cooperador. No se aprecian alteraciones de la marcha, sin cambios tróficos o de coloración, sin
edema.Fuerzamuscular5/5, ReflejosProfundos2/4,norefiere alteraciones de la sensibilidad en
la exploración. Pruebade Shöbert2.4cm (restricciónde lamovilidad),Pruebade Laségue negativa.
Se realizanescalasporrecomendaciónde laSociedadEspañoladel Dolorreportándose DN4 2/10,
EVA 5.3/10, Índice de Discapacidad 38%, HAD Ansiedad 6, HAD Depresión 3.

48. Con base en el interrogatorio, exploración física y las escalas el paciente presenta Dolor Lumbar
Crónico Inespecífico por lo que se indica Paracetamol 500mg VO cada 12 horas por 10 días y
Ejercicios de Williams.
Día 15: Paciente refiere discreta mejoría (EVA 4.3/10) por lo que se incrementa la dosis de
Paracetamol a 500mg VO cada 8 horas por 5 días y Ejercicios de Williams.
Día 90: El paciente refiere disminución del dolor así como mayor capacidad de realizar actividad
física.A la exploraciónfísicadirigidase exploramiembrospélvicos íntegros y simétricos, sin datos
de atrofia o cambios de coloración, no se palpa edema. Fuerza Muscular 5/5, Reflejos Profundos
2/4, no refiere alteración de la sensibilidad. Prueba de Lásegue negativa y Prueba de Shöbert
3.7cm (restricción de la movilidad). Se realizan escalas de control EVA 2.1/10, Índice de
Discapacidad22%, HAD Ansiedad5,HAD Depresión1,EscalaGlobal de Mejoría Paciente 1 y Escala
Global de Mejoría del Clínico 1. Se prescribe Paracetamol 500mg VO cada 8 horas en caso de
exacerbación y Ejercicios de Williams.
Día 180: Paciente refiere mejoría. A la exploración física dirigida se explora miembros pélvicos
íntegros y simétricos, sin datos de atrofia o cambios de coloración, no se palpa edema. Fuerza
Muscular 5/5, ReflejosProfundos2/4,norefiere alteración de la sensibilidad. Prueba de Laségue
negativa y Prueba de Shöbert normal. Se realizan escalas de control EVA 1.7/10, Índice de
Discapacidad 10%, HAD Ansiedad 3, HAD Depresión 1, Escala Global de Mejoría del Paciente 1 y
Escala Global de Mejoría del Clínico 1.
De acuerdo a lo evidenciado en la valoración física y los resultados de las Escalas el paciente
presentamejoríacondisminucióndel DolorGlobal asícomo de la DiscapacidadFísicapor lo que el
tratamiento se considera exitoso.
Caso 6
Paciente masculino de 28 años de edad, cocinero, sin antecedentes de importancia. Inicia su
padecimientoactual hace 13 mesespresentandodolortipoquemante en tercio superior y medio
del miembro pélvico izquierdo de intensidad 6/10, sin factores exacerbantes o atenuantes y sin
predominiode horario.Refiere acudiraparticularel cual prescribe Dexametasona 8mg IMcada 24
horas por 3 días, sin mejoría.

49. A la exploración física se encuentra paciente consciente, orientado en tiempo, lugar y persona,
cooperador. Refiere dolor a la marcha en región lumbosacra (con discreta claudicación) de
intensidad 3/10, no se observan cambios tróficos o de coloración, se palpa contractura muscular
enregiónlumbar.Miembrossincambiostróficos,de coloracióny sin edema, Fuerza Muscular 5/5
y Reflejos Profundos 2/4. Prueba de Laségue positiva en miembro pélvico izquierdo refiriendo
parestesiaenterciomedioysuperiorde miembro pélvico izquierdo siguiendo el trayecto de L3 y
L4, Prueba de Shöber normal.
Se realizan escalas recomendadas por la Sociedad Española del Dolor reportándose: DN4 7/10,
EVA 4.1/10, Índice de Discapacidad 26%, HAD Ansiedad 7 y HAD Depresión 3.
Con base en el interrogatorio, exploración física y resultado de las escalas aplicadas el paciente
presenta Dolor Lumbar Crónico asociado a Radiculopatía de Intensidad Moderada. Se inicia
tratamiento con Pregabalina 75mg VO cada 12 horas y Ejercicios de Williams.
Día 15: El paciente no refiere mejoría, refiere aumento del dolor relacionado con actividad física
intensayestrésrelacionadoconel trabajo(EVA 6/10). Se prescribe Pregabalina 150mg VO cada 12
horas y Ejerciciosde Williams. Se valorala posibilidad de complementar con Terapia Psicológica.
Día 90: Paciente refiere mejoría.A laexploraciónfísicadirigidael pacienterefiere disminución del
Dolor a la marcha, miembros íntegros y simétricos, sin datos de atrofia o cambios de coloración,
no se palpa edema. Fuerza Muscular 5/5, Reflejos Profundos 2/4. Prueba de Laségue positiva en
miembropélvicoizquierdoreferidocomoparestesiaenterciomedioysuperiorsiguiendotrayecto
de L3 y L4, Prueba de Shöber normal. Se realizan escalas de control reportando EVA 3/10, Índice
de Discapacidad20%, HAD Ansiedad5,HAD Depresión,Escalade Impresión de Mejoría Global del
Paciente 3y Escala de ImpresiónGlobal del Clínico3.Se incrementa dosis de Pregabalina a 225mg
VO cada 12 horas y Ejercicios de Williams.
Día 180: El paciente refieremejoríaasícomo Dolorlimitado a la marcha cuando ésta es superior a
2km. A laexploraciónfísicadirigidase reportanmiembrospélvicosíntegrosysimétricos, sin datos
de atrofia o cambios de coloración, no se palpa edema. Fuerza Muscular 5/5, Reflejos Profundos
2/4. Pruebade Laségue positivaenmiembropélvicoizquierdoreferido como parestesia en tercio
y superior siguiendo el trayecto de L3 y L4, Prueba de Shöber normal. Se realizan escalas de
control finalesreportandoEVA 2/10,Índice de Discapacidad16%,HAD Ansiedad5,HAD Depresión
2, Escala de Impresión Global del Paciente 2 y Escala de Impresión Global del Clínico 2.

50. De acuerdo a lo evidenciado en la valoración física y los resultados de las Escalas el paciente
presentamejoríacondisminucióndel DolorGlobal asícomo de la DiscapacidadFísicapor lo que el
tratamiento se considera exitoso.
Caso 7
Paciente masculinode 58años de edad, taxista, sobrepeso (IMC 29.2), sin otros antecedentes de
importancia. Inicia su padecimiento actual hace 4 meses presentando dolor tipo punzante en la
región lumbar, sin irradiación, de intensidad 7/10, acude a facultativo el cual prescribe
tratamientoempíricoparaInfecciónde VíasUrinarias con antibiótico(noespecificado) por14 días,
sin mejoría. Niega otros tratamientos.
A la exploración física se encuentra paciente consciente, orientado en tiempo, lugar y persona,
cooperador,facie angustiosa. Nose observan alteraciones en la marcha, refiere dolor localizado
en región lumbar al sentarse y en decúbito supino. No se observan cambios tróficos o de
coloración, sin edema, Reflejos Profundos 2/4 y Fuerza Muscular 5/5, no refiere alteración de la
sensibilidad a la exploración. Prueba de Laségue negativa y Prueba de Shöber normal.
Se realizan escalas recomendadas por la Sociedad Española del Dolor reportando DN4 2/10, EVA
5.5/10, índice de Discapacidad 30%, HAD Ansiedad 11 y HAD Depresión 5.
Con base en el interrogatorio, exploración física y escalas aplicadas el paciente presenta Dolor
Lumbar Crónico Inespecífico de Intensidad Moderada/Severa, Probable Trastorno de Ansiedad
asociado y Sobrepeso. Se prescribe Paracetamol 500mg VO cada 12 horas por 10 días y Ejercicios
de Williams.
Día 15: Paciente refiere discretadisminución del dolor (EVA 4.5/10), se extiende tratamiento con
Paracetamol 500mg por 4 días más y Ejercicios de Williams. Se deriva paciente a Piscología del
Hospital General de Cancún “Jesús Kumate” con probable Trastorno de Ansiedad.
Día 90: Paciente continua en terapia en el Área de Psicología del Hospital General de Cancún,
refiere mejoría. A la exploración física dirigida se reportan miembros pélvicos íntegros y
simétricos,sindatosde atrofiaocambiosde coloración, no se palpa edema. Fuerza Muscular 5/5,
ReflejosProfundos2/4,no refiere alteraciónde lasensibilidadalaexploración. Se realizan escalas
de control reportandoEVA 2.1/10, Índice de Discapacidad 20%, HAD Ansiedad 11, HAD Depresión
5, Escala de ImpresiónGlobal de Mejoríadel Paciente3y Escala de Impresión Global del Clínico 2.

51. Se prescribe Paracetamol 500mg VOcada 8 horas encaso de exacerbacióndel Dolor,Ejercicios de
Williams y continuar terapia Psicológica en Hospital General.
Día 180: Paciente refiere mejoría. A la exploración física dirigida se reportan miembros pélvicos
íntegros y simétricos, sin datos de atrofia o cambios de coloración, no se palpa edema. Fuerza
Muscular 5/5, ReflejosProfundos2/4,no refiere alteración de la sensibilidad. Se realizan escalas
de control finales reportando EVA 1.3/10, Índice de Discapacidad 14%, HAD Ansiedad 8, HAD
Depresión4,Escala de ImpresiónGlobal del Paciente 2 y Escala de Impresión Global del Clínico 2.
De acuerdo a lo evidenciado en la valoración física y los resultados de las Escalas el paciente
presentamejoríacondisminución del Dolor Global así como de la Discapacidad Física y Trastorno
de Ansiedad asociado por lo que el tratamiento se considera exitoso.
Caso 8
Paciente femenina de 44 años de edad, oficinista, obesa (IMC 31.8), sin otros antecedentes de
importancia. Inicia su padecimiento actual hace 32 meses presentando dolor tipo punzante en
regiónlumbar, incapacitante, de intensidad 8/10, sin irradiación, por lo que acude a particular el
cual prescribe tratamientocon Paracetamol 250mgVO cada 8 horaspor 10 días con el Diagnóstico
de Endometriosis, sin mejoría, acude posteriormente a otro facultativo el cual prescribe
Diclofenaco75mgVO cada 12 horas por 14 días, sinmejoría. Hace 8 mesespresentaparestesia en
miembro pélvico derecho con sensación de descarga eléctrica por lo que acude a nuevamente a
consultay se le solicitaTACde columnalumbarla cual se reporta sinalteraciones yúnicamente se
prescribe Dexametasona 8mg IMcada 24 horas por 3 días, sin mejoría.
A la exploración física se encuentra paciente consciente, orientada en tiempo, lugar y persona,
cooperadora. No se observan alteraciones en la marcha. Miembros pélvicos simétricos, sin
cambios tróficos o de coloración, sin edema, Fuerza muscular 5/5 y Reflejos Profundos 2/4,
presenta hipoestesia en región plantar del pie derecho y la cual se alterna con sensación de
descargaeléctricadurante lasúltimas6 semanas. Prueba de Laségue negativa, Prueba de Shöber
normal.
Se realizanescalas de control recomendadas por la Sociedad Española del Dolor reportando DN4
6/10, EVA 7/10, Índice de Discapacidad 68%, HAD Ansiedad 18 y HAD Depresión 16.