dolor ,nivel,salud

1. Dolor
MSc. Dr. Luis Enrique Fonseca Wilson
Esp. 1er Grado en Cardiología
Medicina Critica y Terapia Intensiva

2. Concepto de «dolor» a través de
la historia
 Para el hombre primitivo, el dolor asociado a un trauma o lesión física
no representaba problema, sin embargo el dolor asociado a
enfermedades era entendido como fruto de la influencia divina y por
tanto su tratamiento corria a cargo del chamán de la tribu.
 Este concepto de dolor predominó la historia de la humanidad durante
mucho tiempo y aun en la actualidad se sigue considerando así en
algunos pueblos.

3.  Durante los imperios egipcio y babilónico se entendía el dolor como
un castigo divino o prueba para el sufriente, situándolo en alguna
víscera profunda como el corazón o estómago, pero nunca en el
cerebro.
 En la misma época, en la India se reconocía el dolor como una
sensación, dándole gran importancia al componente emocional, pero
sin dejar de lado el papel del cerebro en dicha sensación.

4.  Hasta la civilización griega, se entendió el dolor como un estado
disfuncional producido por factores externos que el médico podía y
debía tratar.
 Alcmeón, pitagórico del siglo IV a.C. fue el primero en reconocer la
influencia del cerebro en la experiencia dolorosa.
 Posteriormente Hipócrates insiste en que el dolor se produce por un
desequilibrio interno entre los ‘humores’ del ser humano, que son
relacionados con los cuatro elementos; fuego, aire, tierra y agua; y
los cuales influenciaban directamente el exceso o defecto de la
sangre.

5.  En la Grecia Antigua, Aristóteles y Platón entendían el dolor como
una sensación displacentera que debía ser combatida.
 Platón decía que el dolor no puede producirse solamente por una
estimulación externa, sino también por una experiencia emocional
del alma.

6.  Galeno fue quien estudio más a profundidad la influencia del cerebro
en el dolor, concluyendo que existen tres tipo de fibras nerviosas: las
débiles(sensitivas) las fuertes(motoras) y las nociceptivas.
 Sus escritos fueron prohibidos durante varios siglos por ir en contra
de la inmortalidad del alma. En el tratamiento, el disponía de
numerosos elementos que iban de la utilización de plantas con
propiedades calmantes, hasta intervenciones quirúrgicas.

7.  Posteriormente hubo muchas diversas investigaciones y científicos
(1799 propiedades anestésicas del protóxido nitroso; 1804 morfina
como anestésico; 1809 nace aspirina)que estudiaron el dolor y sus
componentes, pero fue hasta la segunda mitad del siglo XX que se
dan los avances más importantes y se empiezan a elaborar diferentes
teorías explicativas.

8.  En 1974 se crea la Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP) que supone el abandono del una
concepción unidimensional del dolor, y un acercamiento
multidisciplinar.

9. Teorías sobre el dolor
 Según Willard & Spackman; ellos
manejan 4 diferentes teorias acerca
del dolor:
 Teoria del umbral de control (Melzack
y Wall, 1965) mejor conocida como
teoria del control de la puerta.
 Teoria de las decisiones sensoriales
(Chapman, 1978)
 Teoria del comportamiento de
respuesta y operativo (Fordyce, 1976)
 Teoria de la plasticidad social
(Bandura, 1977)
Según el Dr. Antonio R.
Cabral, catedrático de la
UNAM, en un artíclo
relacionado, menciona:
la Teoría de la especifidad
de Schiff, 1858
La teoria de la intensidad
de Erb en 1874
y la teoria del control de
compuertas de Melzack y
Wall.

10.  En la actualidad, se consideran como las teorías más relevantes para
explicar el dolor la teoría de la especificidad y la teoría de control de la
puerta.
 TEORIA ESPECIFICA DEL DOLOR
 Tiene sus orígenes en los estudios fisiológicos de Von Frey (1894) y
Goldscheider ( 1885).
 Su importancia radica en que fue el primer modelo explicativo del dolor,
donde este era considerado como el resultado final de un proceso de
transmisión sensorial, es decir, como una sensación nociceptiva. Según
sea la magnitud del daño tisular o de la estimulación dolorosa así será la
respuesta de dolor

11.  Hoy en día se considera que la teoría específica del
dolor sólo es válida para explicar el dolor agudo (y no
en toda su amplitud) y la primera fase de lo que puede
ocurrir en la cronificación del dolor; ya que no
considera factores que van más allá del propio proceso
de transmisión sensorial.

12.  TEORIA DEL CONTROL DE LA PUERTA
 Propuesta por Melzack y Wall en 1965.
 Dicha teoría está constituida como un modelo neurofisiológico de
modulación del dolor. La experiencia de dolor vendría modulada por un
sistema localizado en el asta dorsal de la médula, permitiendo el paso, o
no, de los impulsos nociceptivos hacia centros nerviosos superiores

13. DOLOR
 La palabra «dolor» proviene del latín «doloris» y es un
nombre de resultado a partir del verbo latino «dolere».
 La ciencia que estudia el dolor se denomina ‘algologia’.

14. Definición de Dolor
 Según Parker y Cinciripini(1984):
 «acontecimiento neurofisiológico que comprende un
patrón complejo de excitación emocional y psicológica,
incluyendo sensaciones de estimulación nociva,
traumatismo psicológico y daño tisular resultante,
conducta de evitación y quejas de sufrimiento subjetivo»

15.  Según Melzack y Cassey:
 «experiencia perceptiva tridimensional con una vertiente
sensorial(discriminativa), una vertiente
afectiva(motivacional) y una vertiente
cognitiva(evaluativa)».

16.  La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor:
 "una experiencia sensorial y emocional desagradable con
daño tisular actual o potencial o descrito en términos de
dicho daño".
 Incluye una nota complementaria que dice que «el dolor es
siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar la palabra
a través de las experiencias tempranas de su vida».
 el dolor es una experiencia individual
 una sensación
 evoca una emoción y esta es desagradable.
 Habitualmente existe un estímulo nocivo que produce daño tisular o eventualmente lo
produciría de mantenerse.

17.  El dolor se produce cuando llegan a
distintas áreas corticales del SNC un
número de estímulos suficientes a
través de un sistema aferente
normalmente inactivo,
produciéndose un respuesta con
varios componentes:

18.  Componente sensorial-
discriminativo: referencia a cualidades
sensoriales del dolor como localización,
calidad, intensidad y características
temporo-espaciales.

19.  Componente cognitivo-evaluativo:
analiza e interpreta el dolor en
función de lo que se está sintiendo y lo
que puede ocurrir

20.  Componente afectivo-emocional:
la sensación dolorosa se
acompaña de ansiedad, depresión, temor,
angustia, etc. Respuesta en relación a
experiencias dolorosas previas,
personalidad del individuo y factores
socio-culturales.

21.  Para facilitar la comunicación e
interpretación de diferentes áreas
interdisciplinares: la IASP describe el dolor
en 5 rubros:
1. Región afectada
2. Sistema involucrado
3. Características temporales del dolor
4. Intensidad declarada por el paciente
5. Etiología

23.  La descripción clásica del dolor incluye cuatro procesos:
 Transducción: la conversión de energía de estímulos térmicos, mecánicos
o químicos a energía eléctrica por nociceptores.
 Transmisión: de las señales neurales desde el sitio de transducción
(periferia) a la medula espinal y al cerebro.
 Percepción: la apreciación de las señales como dolor en las estructuras
centrales.
 Modulación: vías descendentes inhibitorias o excitatorias que modulan la
transmisión nociceptiva a nivel de medula espinal.

24.  El Subcomité de Taxonomía de la IASP pone a
disposición de los profesionales que se dedican
al dolor, una serie de definiciones que son
importantes conocer para poder tratar el dolor:
 Alodinia: dolor provocado por un estímulo que, en
condiciones normales no lo provoca.
 Analgesia: ausencia de dolor ante un estímulo
normalmente doloroso.
 Anestesia dolorosa: percepción de dolor en un área
anestésica o insensible
 Ansiedad: Distorsión del nivel de conciencia que se traduce en un aumento de la
percepción del entorno y de la reacción inespecífica al dolor.

25.  Artralgia: dolor referido a una articulación
 Causalgia: síndrome caracterizado por un dolor quemante,
alodinia e hiperpatia, secundario a a una lesión nerviosa
traumática
 Dermatoma: segmento sensorial cutáneo correspondiente a
una raíz nerviosa.
 Disestesia: sensación desagradable, espontánea o
evocada. A diferencia de una parestesia, una disestesia es
siempre desagradable.
 Dolor por desaferentación: secundario a la pérdida de
estimulación sensorial del SNC desde el SNP.
 Dolor central: asociado con lesiones de SNC
 Dolor fisiológico: en el que hay una relación entre el
estímulo y la respuesta

26.  Dolor patológico: respuestas anormales a la estimulación dolorosa
 Estímulo doloroso: estímulo que produce daño en un tejido normal.
 Hiperalgesia: respuesta exagerada a un estimulo doloroso.
 Hiperestesia: sensibilidad aumentada al estimulo sensorial.
 Hiperpatía: síndrome doloroso caracterizado por respuesta aumentada al estimulo,
especialmente repetitivo. y la presencia de un umbral aumentado. Puede cursar
con hiperalgesia, hiperestesia, disestesia y alodinia. Es posible presenciar una
percepción tardía con sensación de irradiación y de persistencia tras la
desaparición del estímulo (efecto residual).
 Hipoalgesia: sensibilidad disminuida al estimulo nociceptivo.
 Hipoestesia: sensibilidad disminuida a la estimulación sensorial

27. Neuralgia: dolor en la zona o distribución de
uno o varios nervios.
Neuritis: inflamación de uno o varios nervios
Neuropatía: alteración patológica de un
nervio
Nociceptor: receptor sensible a un estímulo
nociceptivo o que se volverá nociceptivo si
persiste
Parestesia: sensación anormal de tipo
«calambre» u «hormigueo» espontánea o
evocada.
Umbral doloroso: la mínima sensación
dolorosa que una persona puede reconocer.

28. Clasificación del dolor
 Los criterios de clasificación del dolor son múltiples . A continuación se
sistematizan los tipos de dolor en función de varios criterios : (Sociedad
Europea de Anestesia Regional y Tratamiento del dolor)
 I.-Teniendo en cuenta las estructuras que pueden dar lugar al origen del dolor
 A.-Dolor somático
 B.-Dolor visceral
 II.-Teniendo en cuenta mecanismos neurofisiológicos
 A.-Dolor nociceptivo
 B.-Dolor neuropático
 III.-Según duración
 A.-Dolor agudo
 B.-Dolor crónico

29.  Clasificaciones del dolor basadas en origen, evolución y mecanismo
(IASP)

31. Dolor Nociceptivo
 Es el dolor que aparece como
consecuencia de la aplicación de
estímulos que producen daño o lesión
en órganos somáticos o viscerales.
 - Desde el punto de vista
fisiopatológico:
 Se debe siempre a la activación de un
sistema sensorial encargado de su
transmisión.

32. Clínicamente, se caracteriza por:
la variabilidad en las descripciones que
realizan los pacientes .
la intensidad y la duración de las
sensaciones son dependientes de la
modulación de las señales de lesión tisular
a lo largo de la vía nociceptiva. Así, en
ausencia de repetición de la inflamación o
lesión, la intensidad del dolor disminuye
rápidamente.

33. Dolor Somático
 Dolor originado en la piel, músculos, articulaciones,
ligamentos o huesos.
 Se caracteriza por ser selectivo, y no referido. Hay
participación de nociceptores específicos y del
sistema nervioso periférico.
 Existen varios tipos de dolor somático: superficial y
profundo

34. Superficial
Nace en la piel y mucosas externas.
Los estímulos principales que lo originan incluyen:
calor o frío intensos, tensiones mecánicas (corte,
estiramiento, inflamación) y sustancias cáusticas.
Clásicamente, se diferencian dos tipos de dolor
superficial:
A) Primario: dolor rápido, localizado, conducido a
través de fibras A-delta.
B) Secundario: dolor más lento, conducido a través
de fibras C. Da origen a reacciones consistentes en
un aumento de la actividad muscular y de la
descarga simpática adrenal.

35. Profundo
Nace en los músculos, aponeurosis,
articulaciones y periostio.
Los estímulos principales son los mismos que
los del dolor superficial y la isquemia
muscular.
Es un dolor sordo, pero bastante bien
localizado, que origina:
A) Reacciones consistentes en quietud,
acompañada de contracturas musculares
que fijan la región dolorosa.
B) Manifestaciones viscerales, como
bradicardia y sudoración.

36. Dolor Visceral
Dolor originado en los órganos internos (aunque
no todas las vísceras son sensibles al dolor).
- Es la forma de dolor que, con mayor
frecuencia, aparece como consecuencia de
enfermedades.

37. - Desde el punto de vista fisiopatológico:
Los estímulos principales que lo desencadenan son:
(a) Distensión o dilatación brusca.
(b) Espasmo o contracción del músculo liso (en particular, si
hay isquemia).
(c) Irritantes químicos**
Hay participación de nociceptores inespecíficos y del sistema nervioso autónomo.
- Clínicamente, se caracteriza por:
(1) Ser sordo y mal localizado.
(2) A menudo, se refiere a la superficie del organismo en zonas distantes de la víscera
que lo origina, siguiendo las leyes de la organización segmentaria.

38. Dolor neuropático
 El dolor neuropático ha sido recientemente
redefinido por NeuPSIG como el dolor "que
surge como consecuencia directa de una
lesión o enfermedad que afecta el sistema
somatosensorial". Esto implica que el dolor
neuropático puede surgir de una lesión que
afecta tanto el sistema nervioso central
como el periferico.

39.  El dolor neuropático no sólo puede ser un
síntoma de enfermedades neurológicas,
también puede ser una entidad o una
enfermedad distinta (por ejemplo, la neuralgia
del trigémino, la neuralgia postherpética) dado
que en la actualidad, no existe una herramienta
diagnóstica específica que permita un
diagnóstico inequívoco de dolor neuropático,
fue desarrollado un Sistema de evaluación con
diferentes niveles de certeza acerca de la
presencia de dolor neuropático(como
"definitiva", "probable " o "Posible").

40.  Clínicamente es descrito como una sensación de quemazón, de
corrientes, como ‘alfileres’ o ‘agujas’. La alodinia es común incluso
en ausencia de lesión cutánea.. Es común que aparezca
espontáneamente y de forma paroxística.
 El dolor persiste, o incluso se intensifica, durante semanas, meses o
años, a pesar de la ausencia de lesión.
 El dolor neuropático puede aparecer :
 de forma aguda: actualmente se está reconociendo que el dolor
neuropático agudo (acute neuropathic pain – ANP) es una entidad propia y
responsable de la cronificación de dolor agudo.
 de forma crónica.

41. Dolor psicógeno
 Este es un dolor no orgánico, que surge como
consecuencia de padecimientos de origen psíquico.
 Entre ellos puede incluirse los que aparecen en las
neurosis (histeria, estados obsesivos comulsivos, estado
de ansiedad, etc) y en la psicosis (esquizofrenia en
forma de alucinaciones y especialmente en los
trastornos afectivos).

42. Dolor agudo
 Es aquél que no suele durar más de lo que
tarda en resolverse la lesión causante y en
todo caso, menos de un período,
arbitrariamente establecido, de entre 3 y 6
meses.
 Es un dolor que se inicia por la estimulación
nociva del tejido somático o visceral, lo que
acarrea la liberación de sustancias
algógenas.

43.  Tiene una importante función fisiológica
para mantener la homeostasis del
organismo.
 - Son ejemplos de dolor agudo:
 El Dolor agudo postquirúrgico o
postoperatorio
 El Dolor en politraumatizados
 El Dolor en grandes quemados
 El Dolor agudo sintomático

44. Dolor crónico
 Es aquel dolor que, con una duración superior a
seis meses, se mantiene, a pesar de que la
causa que lo produjo haya desaparecido, o aun
cuando ya no cumple su función biológico-
defensiva.
 A diferencia del dolor agudo (que sirve de
advertencia de una lesión tisular inminente o
de la necesidad de reposo para la
convalecencia), el dolor crónico no parece
prestar ningún servicio biológico claro.

45.  El dolor crónico suele clasificarse en
dos grandes grupos:
Dolor crónico de origen neoplásico
Dolor crónico de origen no neoplásico

46. Dolor crónico de origen neoplásico
Se denomina dolor crónico neoplásico aquel dolor
crónico que surge en el contexto de una
neoplasia.
- Las causas del dolor oncológico incluyen:
A) Efecto directo del tumor y de sus metástasis
(es lo más frecuente).
B) Tratamientos antineoplásicos.
C) Secundario a exploraciones diagnósticas.
D) Síndromes paraneoplásicos.
E) Dolor no asociado al cáncer.

47. Ejemplos de situaciones de dolor crónico
de origen neoplásico de tipo nociceptivo
incluyen:
A) El dolor somático que acompaña a las
metástasis óseas o a la afectación pleural.
B) El dolor visceral que acompaña a las
metástasis hepáticas o a la distensión
intestinal proximal a la obstrucción.

48. Dolor crónico de origen no
neoplásico
 Se considera dolor crónico no
neoplásico a aquel dolor crónico no
relacionado con neoplasias que
persiste a lo largo del tiempo , ya
sea de forma continua o con
recurrencias previsibles o no.

49. Caracteristicas Dolor Agudo Dolor Crónico
Inicio Generalmente repentino
y ligado a un incidente
específico
Sin un comienzo
específico, puede sr
dificil establecer el
comienzo
Presentación Brusca, generalmente
localizado, puede irradiar
y ser transitorio
Componente emocional,
no bien localizado y
persistente al menos 6
meses
Signos y sintomas Tensión arterial y ritmo
cardíacos alterados,
sudoración, palidez,
ansiedad e inuietud
aumentadas
Respuesta fisiológica a
menudo ausente; el px
puede estar deprimido,
retirado, inexpresivo y
agotado. Hay
descompensacion debida
a la disminución de la
capacidad funcional
Ejemplos Esguinces/fracturas
extracciones dentales
postoperatorios
Dolor de cáncer
dolor de espalda y cuello
artritis

50. Fisiopatología del dolor
 La función fisiológica del dolor es señalar al sistema
nervioso que una zona del organismo está expuesta a
una situación que puede provocar una lesión. Esta señal
de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo
objetivo es evitar o limitar los daños y hacer frente al
estrés. Para ello, el organismo dispone de ciertos
elementos a saber.

51.  Detectores de la señal nociva: depende de la existencia
de neuronas especializadas en la recepción del dolor, denominadas
nociceptores.
 Mecanismos ultrarrápidos de protección
(reflejos): son reacciones rápidas, generadas a nivel de la médula
espinal que pueden tener como efecto una reacción de retirada (por
ejemplo, cuando se retira la mano rápidamente al tocar una superficie
ardiente); una contractura de la musculatura que bloquea la articulación si
se ha producido una lesión articular (es el caso del lumbago después de la
lesión de un disco intervertebral tras un movimiento en falso).

52.  Mecanismos de alerta general (estrés), por activación
de los centros de alerta presentes en el tronco cerebral; ello se
traduce en un aumento de la vigilancia y de las respuestas
cardiovasculares, respiratorias y hormonales que preparan al
organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la huida o la
lucha).
 Mecanismos de localización consciente e inconsciente
de la lesión, a nivel del cerebro; la localización es precisa si la lesión
se produce en la piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesión
afecta un tejido profundo.

53.  Mecanismos comportamentales para hacer frente a la
agresión: debido a la activación de centros especializados en el
cerebro, aumenta la agresividad y pueden producirse manifestaciones
de cólera; estas pulsiones tienen como objetivo movilizar la atención
del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o lucha para
preservar la integridad corporal.
 Mecanismos de analgesia endógenos: en ciertas
circunstancias estos mecanismos permiten hacer frente a la amenaza a
pesar de que se hayan sufrido graves heridas.

54.  La fisiología del dolor tiene cuatro
componentes que son:
 La nocicepción: Es la única etapa común en todas
las personas pues es una etapa inicial bioquímica.
A su vez se divide en tres subetapas que son la
transducción, transmisión y modulación del
dolor.
 La percepción.
 El sufrimiento.
 El comportamiento del dolor.

55. Características del Dolor
 Según las características del dolor se
puede conocer su origen o etiología y
por lo tanto su diagnóstico, y su
tratamiento. Estas características son:
 localización
 intensidad
 carácter y calidad (tipo)
 Cronología (duración)

56.  Localización
 Al dolor siempre se le asigna una localización
corporal; sin embargo, a veces puede ser
experimentado en referencia a una parte del
cuerpo preexistente, tal como ocurre con el
denominado “dolor fantasma” que pueden
padecer algunas personas en un miembro que les
ha sido amputado.
 Según su localización, el dolor puede ser
localizado, irradiado y referido.

57.  Dolor localizado: está confinado al sitio de origen. La
localización del dolor guarda relación con su origen.
 Dolor irradiado: se transmite a lo largo de un nervio,
extendiéndose a partir del sitio de origen. Por ejemplo, el dolor de
un espasmo muscular, que es somático, suele extenderse
gradualmente a partir del punto de origen; lo mismo ocurre con el
dolor del nervio ciático (conocido como “ciática”), que suele
irradiarse a la pierna.

58.  Dolor referido: se siente en una parte del cuerpo distante a la
del sitio de origen, y es característico de algunos dolores de origen
visceral. Se diferencia del irradiado en que este último se extiende a
lo largo de un trayecto nervioso, mientras que el dolor referido se
percibe en una zona distante de su lugar de origen. Ejemplos típicos
son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se
produce un infarto de miocardio, o el dolor referido al hombro que
acompaña a la inflamación de la vesícula biliar.

59.  Intensidad
 La intensidad del dolor es una de las
características más difíciles de evaluar
debido al aspecto subjetivo de la persona
que lo experimenta.

60.  Carácter y calidad
 El carácter y calidad del dolor correspondería a la
“descripción” de este dolor, y puede variar mucho
dependiendo de su origen.
 El dolor de origen somático generalmente se
describe como una sensación de peso agotador,
con hiperalgesia cutánea (aumento de la
sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez
muscular.

61.  El dolor de origen visceral generalmente es
mal localizado, sordo, ardiente y a menudo
se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia
cutánea.
 El dolor de origen cutáneo, a diferencia del
visceral, es muy localizado y preciso

62.  Cronología
 Este término hace referencia a la secuencia
de hechos que se presentan o tienen lugar en
relación con la experiencia dolorosa.
 Los factores que deben considerarse en la
cronología del dolor, son: duración de la
experiencia dolorosa, modo de comienzo y
variación del dolor con el tiempo

63. Reacciones al dolor
 Las respuestas ante el dolor son muy complejas, y forman parte de la
experiencia dolorosa.
 Pueden clasificarse en fisiológicas y afectivas.
 Respuestas fisiológicas
 Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo
(responsable de mantener las funciones vitales). La estimulación de
determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones
clínicas: contracción de las pupilas, disminución de la frecuencia
cardíaca, disminución de la frecuencia respiratoria, aumento de la
diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal.

64.  Respuestas afectivas
 El dolor, especialmente cuando es crónico, suele estar
acompañado de algún tipo de respuesta afectiva, como
puede ser un cierto grado de depresión o ansiedad. La
depresión es muy frecuente en los pacientes que sufren
un dolor crónico.

65. Valoración y evaluación del
dolor
 La valoración correcta del dolor es importante porque:
 Una mala valoraciónmala decisión terapeútica
 Una buena valoraciónbuen tratamiento
 Es necesaria para evaluar la eficacia del tratamiento.

66.  Hay que tomar en cuenta al hacer la valoración:
 Subjetividad del dolor.
 La valoración por parte del paciente a cerca de su propio dolor se ve muy
influenciada por la dimensión psicosociológica, que a su vez depende del nivel
sociológico (Cultura y valores culturales, valores ético/religioso, contexto social)y
nivel individual (personalidad, cualificación del dolor, tolerancia, aceptación,
respuesta del paciente que dependen de su estado de animo, como inquietud,
exasperación, resignación, utilización, desesperación, derivación. Existen además
circunstancias especiales, como los cuadros de insensibilidad al dolor.

67.  Cambios en la intensidad del dolor a lo largo del día.
Debemos recordar que estos cambios siguen un patrón circadiano.
 Existencia de una sintomatología anexa al dolor:
 Fisiológica: por ejemplo: aumento de la frecuencia cardíaca y la
tensión arterial, sudoración o palidez.
 Conductual: ejemplo: llorar, gemir , tensar los músculos o hablar sobre el
dolor que sienten.

68.  Hay dos premisas básicas que se deben de cumplir en cualquier tipo
de valoración del dolor:
 Fiabilidad – error de medida que puede cometerse al utilizar un
instrumento determinado
 Validez – capacidad de un instrumento de evaluación para conseguir el
objetivo que pretende.

69.  Componentes de la evaluación del dolor:
 Evaluación clínica
 Anamnesis
 Examen fisico
 General
 Neurológico
 Osteomuscular
 Valoración psicológica del paciente
 Exploraciones complementarias
 Por parte del servicio de Terapia Ocupacional es importante evaluar el
comportamiento para identificar conductas que necesitan ser cambiadas y
variables ambientales que controlan la aparición del comportamiento
doloroso.

70.  Es necesario que se evalúa el comportamiento manifiesto o
respuestas dolorosas observables( medicación analgésica, cojera).
 También el encubierto, ya que como sabemos, al ser el dolor algo
subjetivo, habrá quien lo afronte pero sin hacerlo manifiesto. Para
ello se utilizan diferentes escalas subjetivas que el paciente
contestará.

72. Anamnesis
Orientada hacia la obtención de respuestas sobre las características
clínicas del dolor : inicio del dolor y tiempo de evolución, localización,
perfil temporal, severidad, la calidad , factores que alivian o empeoran
el dolor y tratamientos analgésicos recibidos.
Dirigida a la búsqueda de la etiología del dolor experimentado
intentando dar respuesta a si corresponde a un síndrome de dolor
específico, su extensión y progresión de la enfermedad.

74.  Como recordatorio podemos utilizar el
acrónimo A.L.I.C.I.A.FRE.DU.SA.:
 Aparición
 Localización
 Irradiación
 Características
 Intensidad
 Alivio
 FREcuencia
 DUracion
 Síntomas Acompañantes

75. Examen físico
Hay que prestar atención a elementos como estado general, estado de la piel (
cambios tróficos , edema, elementos inflamatorios, cambios de coloración,
cambios temperatura, cambios en la sudoración).
Generalmente se valora la sintomatología acompañante al dolor, tanto
fisiológica (aumento de la TA y FC , sudoración o palidez) como conductual
(llorar , gemir , tensar los músculos o hablar sobre el dolor que sienten).
El examen sensitivo ha de ser muy exhaustivo ya que debe de evaluarse la
presencia de alodinia, hiperalgesia, hipoestesias, anestesias, etc .

76.  Valoración psicológica del paciente
 La evaluación psicológica forma parte del examen global del paciente
con dolor y así ha de explicarse al individuo antes de llevarse a cabo.
El objetivo fundamental es conocer si existen factores conductuales y
psicológicos asociados al cuadro doloroso , así como determinar la
necesidad de tratamiento psicológico apropiado.

77.  Exploraciones complementarias
 Son todas aquéllas que ayuden a comprender los mecanismos
fisiopatológicos subyacentes a un dolor.
 De entre ellas destacan el estudio de velocidad de conducción
nerviosa, electromiografía, gammagrafía , potenciales evocados
cerebrales , RMN funcional , y la prueba térmica cuantitativa
somatosensorial.

78. Escalas para la valoración del dolor
 Con el fin que la valoración del dolor sea lo más individualizada y
correcta posible se han ido creando y validando una serie de escalas.
Estas escalas se suelen sistematizar según sean :
 ESCALAS SUBJETIVAS DEL DOLOR
 ESCALAS OBJETIVAS DEL DOLOR
Estas escalas se suelen aplicar durante la anamnesis del paciente con
dolor

79.  ESCALAS SUBJETIVAS DEL DOLOR
 Estas se caracterizan por el hecho de ser el paciente quien nos informe
acerca de su dolor.
 Se basan en la valoración de la intensidad del dolor.
 Pueden ser unidimensionales o multidimensionales
Multidimensionales
Valoran otros aspectos como los
sensoriales y emotivos.
Ejemplos son: El cuestionario breve
de Wisconsin y el cuestionario de
McGill ( MCQ )
Las unidimensionales más
utilizadas son:
Escala de valoración verbal
(EVV)
Escala verbal simple
Escala de categoría numérica
(ECN)
Escala visual analógica (EVA)

80.  Escala verbal simple : dolor ausente , moderado ,
intenso , tolerable
 Consiste en interrogar al paciente acerca de su dolor diciéndole que
si 0 es “ no dolor “ y 10 “ es el máximo dolor imaginable “ , nos dé un
número con el que se relaciones su dolor
 Son simples, fáciles de usar y comprender y de bajo costo
 Su principal inconveniente es que miden un solo parámetro, la
intensidad . También es un problema especificar la dimensión de
cada punto y si entre estos existe un intervalo semejante

81.  Escalas de categoría
numérica (ECN) :
 Existen múltiples escalas dentro de
este grupo que alcanzan diferentes
puntos máximos, siendo más
sensibles cuanto más altos sean
estos.
 A diferencia de los anteriores tiene
intervalos iguales.
 Sus ventajas son semejantes a los
de la escala verbal simple y su
principal inconveniente es también
la medida sólo de la intensidad.
Un ejemplo es la escala de 0 a
10 : El paciente debe optar por un
número entre el 0 y el 10 que
refleje la intensidad del dolor ;
todos los números aparecen
encasillados , de manera que lo
que deberá hacer es marcar con
una X la casilla que contiene el
número elegido

82.  Escala analógica visual ( VAS )
 Es una de las escalas más utilizadas
para medir el dolor en la clínica.
 Consiste en una línea horizontal o vertical de 10 cm de longitud dispuesta
entre 2 puntos donde figuran las expresiones “ no dolor “ y “ máximo dolor
imaginable “ que corresponden a las puntuaciones de 0 y 10 , respectivamente
; el paciente marcará aquel punto de la línea que mejor refleje el dolor que
padece
 Sus ventajas son múltiples : simplicidad , uniformidad, sensibilidad y
confiabilidad.
 Entre los inconvenientes destacan la limitación impuesta por los extremos, la
falta de comprensión por parte de los pacientes y la uniformidad en la
distribución de las mediciones.

83.  Escala de expresión facial
 Se representan una serie de caras con diferentes expresiones que van
desde la alegría , modificándose sucesivamente hacia la tristeza
hasta llegar al llanto.
 A cada una de las caras se les asigna un número del 0 al 5,
correspondiendo el 0 = no dolor y 5 = máximo dolor imaginable.

84. ESCALAS OBJETIVAS DEL DOLOR
Son las escalas de dolor en las que el propio observador infiere un valor
a la intensidad del dolor que sufre el paciente.
No se consideran como parte de la anamnesis . Se basan en la
observación del comportamiento o actitudes que adopta éste, como
pueden ser la expresión facial, el grado de movilidad, tensión muscular,
postura corporal y la hemodinamia

85. Valoración del dolor en determinadas
situaciones
 Atendiendo al tiempo de instauración del dolor: agudo
vs crónico
 La valoración del dolor suele variar según consideremos
si el dolor es agudo o crónico
 Atendiendo al tipo de dolor según mecanismos
neurofisiológicos : nociceptivo vs neuropático

86. Tratamiento del dolor
 Una parte importante del tratamiento del dolor es
determinar y eliminar, en lo posible, la posible causa.
Aunque existen muchas formas de dolor, lo que más nos
interesa desde el punto de vista terapéutico es conocer
su cronicidad y su intensidad, ya que el tratamiento
variará dependiendo de si se trata de un dolor agudo o
crónico, o de lo intenso que éste sea.

87.  Escala Analgésica do la OMS
 Tratamiento escalonado que comienza con la utilización
de fármacos de potencia analgésica baja y termina con
la administración de opiáceos potentes, este ascenso se
produce de forma progresiva y preestablecida hasta
conseguir el alivio del dolor.
 Este tratamiento es totalmente farmacológico.

88.  Pilares del tratamiento del dolor
 Tratamiento etiológico
 El dolor se suele minimizar o resolver al tratar la lesión o la enfermedad
orgánica que lo causa. Por tanto, el tratamiento etiológico del dolor es la
mejor aproximación terapéutica al dolor.
 Tratamiento sintomático
 Los objetivos del tratamiento sintomático del dolor son :
 aliviar el dolor -mediante la inhibición o modulación de la transmisión del
estímulo nociceptivo a nivel periférico, espinal o supraespinal-.
 incrementar de la funcionalidad del paciente.
 minimizar los efectos indeseables asociados a los tratamientos propuestos.

90.  La elección del tratamiento dependerá de los resultados de las
evaluaciones aplicadas. En Terapia Ocupacional existen diferentes
métodos generales que se emplean conjuntamente a un equipo
interdisciplinar:
 Farmacológico
 Quirúrgico
 Estrategias del comportamiento
 Ingesta de la medicación
 Actividad física
 Metodos de relajación
 Biorretroalimentación
 Estimulación cutánea

91.  Basados en la teoría de Melzack y Wall; hay una gama de estímulos,
que correctamente aplicados mediante terapia, podrán «cerrar» la
puerta al dolor; de ahí que se utilicen en diferentes modalidades.
 Las técnicas más utilizadas para modular el dolor son:
 Relajación
 Distracción
 Cambio de rótulo cognitivo
 Ejercicio
 Termoterapia
 Crioterapia
 Masaje
 Vibración
 Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea
 Acupuntura

92.  Los talleres de terapia ocupacional se utilizan en programas del
tratamiento del dolor, y como una forma de conseguir que el
paciente realice trabajo más duro.
 Hay un entorno controlado que al paciente le permite adquirir
progresivamente la confianza necesaria para hacer tareas más
difíciles.
 Finalmente el objetivo es que el paciente utilice las técnicas
adaptativas como comportamientos habituales.

93. DUDAS
 TRABAJO DE INVESTIGACION SOBRE LAS ESCALAS DEL DOLOR.
 PREPARAR UN CASO CLINICO SOBRE DOLOR, Y APLICAR LA ESCALA DEL
DOLOR.
 RECESO DE 20 MINUTOS.
GRACIAS