Temas de Ginecología, Obstetricia y Salud Reproductiva

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Infecciones Ginecológicas
❑ Enfermedad inflamatoria pélvica (EPI)____________________________ 1
❑ Vulvovaginitis ______________________________________________ 5
❑ Úlceras genitales____________________________________________10
Tumores Pélvicos
❑ Miomas ___________________________________________________13
❑ Adenomiosis________________________________________________19
❑ Tumores ováricos____________________________________________21
Cáncer Ginecológico
❑ Cáncer de mama_____________________________________________24
❑ Cáncer de cérvix ____________________________________________31
Alteraciones del Piso Pélvico
❑ Prolapso genital _____________________________________________38
❑ Incontinencia urinaria_________________________________________42
Trastornos del Ciclo Menstrual
❑ Hemorragia uterina anormal____________________________________45
❑ Amenorrea_________________________________________________51
Reproducción Humana
❑ Esterilidad_________________________________________________56
Propedéutica Obstétrica
❑ Adaptaciones maternas________________________________________59
Complicaciones fetales del embarazo
❑ Parto pretérmino____________________________________________63
❑ Incompatibilidad Rh__________________________________________67
Parto
❑ Fisiología del trabajo de parto__________________________________70
❑ Pelvimetría ________________________________________________72
❑ Parto eutócico _____________________________________________75
❑ Inducción del parto __________________________________________81
Distocias
❑ Parto distócico _____________________________________________84
❑ Episiotomía ________________________________________________88
❑ Cesárea___________________________________________________90
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Complicaciones maternas del embarazo
❑ Hiperémesis gravídica ________________________________________92
❑ Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) _____________________98
❑ Diabetes Gestacional _________________________________________101
❑ Embarazo prolongado_________________________________________104
❑ Embarazo múltiple___________________________________________106
Trastornos Hipertensivos en el embarazo
❑ Hipertensión Gestacional ______________________________________109
Infecciones en Obstetricia
❑ ITU en el embarazo__________________________________________114
❑ Corioamnionitis _____________________________________________117
❑ Endometritis puerperal _______________________________________120
❑ Mastitis puerperal___________________________________________122
❑ Infección de herida la operatoria________________________________125
Hemorragia Obstétrica
❑ Aborto ___________________________________________________128
❑ Embarazo ectópico___________________________________________132
❑ Enfermedad trofoblástica gestacional ____________________________136
❑ Placenta previa _____________________________________________139
❑ Desprendimiento prematuro de placenta___________________________142
❑ Rotura uterina______________________________________________145
❑ Rotura de vasa previa ________________________________________147
❑ Hemorragia postparto ________________________________________149
11
12
13
14

También llamado salpingitis aguda; es una infección polimicrobiana del
tracto genital superior (Endometrio, trompas de falopio, ovarios o
peritoneo pélvico).
Duchas vaginales Otras enfermedades de transmisión sexual
Soltera Pareja sexual con uretritis o gonorrea
Farmacodependencia Diagnostico previo de EPI
Múltiples parejas sexuales Falta de métodos anticonceptivos
Nivel socioeconómico bajo
Prueba endocervical positiva a
N. gonorrhoeae o C. trachomatis
Pareja sexual reciente Uso de DIU
Frecuente Menos frecuente
• Vía sexual
• Iatrogénica (DIU o cualquier prueba
invasiva como histerosalpingografía y la
histeroscopia)
• Vía hematógena
• Linfática
• Por continuidad (Apendicitis)
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Aprende compartiendo conocimientos
Frecuentes
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Otros
Micoplasma hominis
Micoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Streptococcus agalactiae
Gardnerella vaginalis
Haemophilus Spp
Echerichia coli
Actinomyces Israeli (Por DIU)
Germenes anaerobius
Tipos según tiempo de evolución
Subclínica
Asintomática
Agua
≤ 30 días
Crónica
≥ 30 días
Clínica Exploración física
Frecuente Otros síntomas
➢ Al tacto bimanual: La
paciente muestra dolor a
la movilización uterina
(Signo del candelabro) y
anexial; si el dolor es
unilateral sospechar de
absceso a ese nivel.
➢ Especuloscopia: Cervicitis,
leucorrea purulenta y
maloliente.
➢ Dolor hipogástrico, sordo
y bilateral; aparece
durante o después de la
menstruación y se agudiza
con la maniobra de
Valsalva.
➢ La severidad es de
acuerdo al órgano
involucrado:
• Endometritis
• Salpingitis (Inflamación
de la trompa de Falopio)
• Parametritis
• Ooforitis (Inflamación de
trompas de Falopio)
• Absceso tubo-ovárico
• Peritonitis pélvica
• Dispareunia profunda
• Sangrado genital anormal
• Disuria atípica
• Náuseas
• Vómitos
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Ginecológicos Obstétricos Gastrointestinales Urológicos Otros
• Endometriosis
severa
• Quiste ovárico
complicado
• Dismenorrea
intensa
• Ovulación
dolorosa.
• Gestación
ectópica
• Aborto séptico
• Apendicitis
• Gastroenteritis
• Diverticulitis
• Cistitis
• Pielonefritis
• Crisis
renoureteral
• Diverticulitis
• Hernia inguinal
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE MONIF
Estadio Definición Manejo
I / Leve
(Eco casi normal)
Salpingitis aguda sin
peritonitis
Manejo Ambulatorio
II / Moderada
(Eco casi normal)
Salpingitis aguda +
peritonitis localizada
Manejo hospitalario
III / Severa Salpingitis + ATO Manejo quirúrgico
IV / Muy severa ATO roto + Shock séptico Manejo quirúrgico
*ATO: Absceso tubo ovárico.
❑ Tubo-ovárica: Síndrome de Fitz-Hugh-curtis (Inflamación de la
capsula hepática y peritoneo abdominal con adherencias, dolor
pélvico crónico, infertilidad y embarazo ectópico).
Criterios de Hospitalización para EPI
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Criterios Hager
Mayores Menores
• Dolor abdominal bajo
• Dolor a la movilización del
cérvix
• Dolor uterino/ dolor anexial
• Temperatura oral >38°C
• Leucocitos >10.500
• VSG elevada
• PCR elevado
• Exudado endocervical anormal
• Resultado de laboratorio de
infección cervical con N.
gonorrea o C. trachomatis.
Histopatológico Imagen Laparoscopía
Otros estudios
serológicos
Endometritis en
biopsia
➢ Ecografía
transvaginal, TAC
o RMN: Con
líquido en trompas
de Falopio, otro
caso líquido
peritoneal, masa
tubo-ovárica.
Gold Standard
Sífilis, VIH, VHP
AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN
Opción 1 Opción 1
Ceftriaxona IM/500mg + Doxiciclina
VO/100mg dos veces al día + Metronidazol
500mg/2 por día por 14 días
Ceftriaxona 1g/IV-IM/ una vez al día +
Doxiciclina 100mg/IV/ dos veces al día.
Seguida de Doxiciclina 100mg/VO/ dos
veces al día + Metronidazol 500mg/VO/ dos
veces al día hasta completar 14 días.
Opción 2 Opción 2
Ofloxacina VO/400mg/2 por día +
Metronidazol VO/500mg/ 2 veces al día
durante 14 días.
(Se puede reemplazar la ofloxacina por
Levofloxacina 500mg/ una vez por día)
Clindamicina 900mg/IV/ tres veces al día +
Gentacmicina 3-6mg/Kg/IV-IM una dosis
diaria con monitorización renal.
Seguido de (solo 1):
• Clindamicina 450mg/VO/ cuatro veces al
día hasta completar 14 días
• Doxiciclina 100mg/VO/ dos veces al día +
Metronidazol 500mg/VO/ dos veces al día
hasta completar 14 días.
Opción 3
Moxifloxacina VO/400mg/ uno por día por
14 días
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Causas No
infecciosas
Irritación Química
por baños
Perfumes y
detergentes
Cambios
hormonales
Vaginitis atrófica
Cuerpo extraño
Trauma
Causas Infecciosas
Bacteriana
Gardnerella
vaginalis
Mycoplasma
hominis
Ureplasma
urealyticum
Mobiluncus spp
Bacteroides bivirus
B. disiens
Candidiásico
Especies de
Candida
Tricomoniásica
(ETS)
Trichomonas
vaginalis
Otras
S. Pyogenes
S. Agalactiae
S. Aureus
Haemophilus spp.
Salmonella –
Shigella
Virus herpes
simplex
Bacteriana Candida Tricomoniásica
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Interrogatorio
Antecedentes
personales
Examen físico Analítica Laboratorio
Características
del flujo:
Inicio, color,
olor, cantidad,
relación con el
ciclo menstrual,
síntomas que lo
acompañan
• Enfermedades
sistémicas
• Hábitos
sexuales
• Ingesta de
fármacos
• Embarazo,
edad fértil,
menopausia
• Hábitos
higiénicos
• Características
del flujo
• pH vaginal
• Observación
genital
• Examen
regional anal
• Palpación de
ganglios
• Serología
• VIH
• Examen
directo en
fresco
• Coloración o
tinción
específicas
• Cultivos
Premenarca
Inespecífica
Falta de higiene
Irritantes químicos
Cuerpo extraño
Enfermedades
cutáneas
Parasitarias
Streptococcus
Vaginosis
bacteriana
Candida albicans
Trichomonas
vaginalis
Adolescencia y mujer fértil
Infecciosas
Vaginosis
bacteriana
Candida albicans
Trichomonas
vaginalis
Irritantes químicos
Posmenopausia
Vaginitis atrófica
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VAGINOSIS BACTERIANA
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Definición Infección vaginal más frecuente en mujeres sexualmente activas.
Factor de riesgo
• Primeros días de menstruación (por la sangre que es alcalina)
• Postmenopáusica (5.6 - 7.5 los estrógenos no incrementan la proliferación celular y la
mucosa es más frágil)
• Las duchas vaginales
• La promiscuidad
• Dispositivos intrauterinos (comunicación que facilite el acenso de gérmenes)
• Cambios hormonales
• Medicamentos (antibióticos y esteroides)
• Tampones menstruales, copa menstrual
• Conducta sexual de riesgo (inicio sexual temprano antes de los 15 años, sin protección,
el cambio de pareja sexual menos de 2 meses, del mismo sexo, bajo efecto de
sustancias).
Factores que
protegen
Anticonceptivos orales, inyectables, parches semanales, anillos vaginalis, etc.
Agentes
➢ Frecuente: Gardnerella vaginalis.
➢ Menos frecuente: Mycoplasma hominis, Ureplasma urealyticum, Mobiluncus spp,
Bacteroides bivirus, B. disiens.
Cuadro clínico
➢ Síntomas: Prurito, disuria, dispareunia poco frecuente.
➢ Características de flujo: Blanco-grisáceo, olor maloliente.
➢ Vulva y vagina: Rara vez eritema, edema.
Tipos ➢ Vaginosis bacteriana recurrente (RBV): 3 o más episodios en 12 meses.
Complicaciones
➢ Obstétricas: Ruptura prematura de membranas, parto prematuro, abortos sépticos,
prematuridad, corioamnionitis, endometritis poscesárea y celulitis pélvica
posthisterectomía, infertilidad.
➢ Ginecológicas: VIH, infecciones urinarias, infecciones post quirúrgicas.
Diagnóstico
• Secreción aumentada.
• pH vaginal >4,5 (Siempre alcalino).
• Secreción con mal olor “a pescado”.
• KOH 10%: Presencia de Células clave.
• Score de Nugent (Evalúa presencia de bacilos Gram + grandes, bacilos Gram variables
pequeños y bacilos Gram variables curvos).
• Criterios de Amsel: (pH vaginal >4.5, presencia de células clave, test de aminas
positiva KOH al 10% y secreción fina, homogénea y grisácea).
Tratamiento
• Metronidazol 500mg/VO/ cada 12 horas/ por 7 días.
• Metronidazol gel 0.75%/Intravaginal diaria/ por 5 días
• Clindamicina crema 2% 5g/Intravaginal diaria/7días
• Clindamicina 300mg/VO/cada12h/por 7 días
• Clindamicina óvulos vaginales 100mg diarios.
*Si es recurrente por 14 días.
*No es necesario el tratamiento a la pareja.
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VULVOVAGINITIS CANDIDIÁSICA
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Definición 2da causa de infección vaginal.
Factor de riesgo
Embarazo, diabetes, antibióticos de amplio especto, anticonceptivos orales alto en
estrógeno y corticoides.
Agentes
➢ Más frecuente: Candida Albicans.
➢ Si es Recurrente: Candida glabrata o Krusei
Cuadro clínico
➢ Síntomas: Prurito vulvar, secreción escasa o moderada, disuria, cistitis y
dispareunia.
➢ Características del flujo: Escaso o moderado, blanco, grumoso “requesón”.
➢ Vulva y vagina: Eritema, edema, muget, a veces pústulas en introito.
Tipos
➢ No Complicada: Esporádico, leve a moderada, inmunocompetentes.
➢ Complicada o Recurrente: 4 episodios o más en un año, severa, inmunodeprimidas, no
candida albicans.
Complicaciones Extensión a raíz de miembros inferiores y transmisión perinatal por el canal del parto.
Diagnóstico
• pH: < 4,5 (Siempre ácido).
• KOH 10%: Vemos hifas cuando es activa, cuando no es activa vemos esporas.
• Tinción de Gram.
• Cultivo (Agar Sabourand): Solo en caso de cándida complicada.
• Descartar ETS: En cándida complicada
Tratamiento
➢ No Farmacológico: Educación al paciente (lavado con jabones íntimos o litro de agua
con vinagre blanco o media tapita de limón), lavado de las prendas, no hilo dental, no
ropa interior sintéticas.
➢ Farmacológico:
• No complicada: Clotrimazol 500mg en óvulos, una sola aplicación, Clotrimazol en
crema 2% 5g/día/3días, Clotrimazol crema 10% 5g/día dosis única.
• Complicada o recurrente: Fluconazol 150mg/VO por semana de 6-12 meses.
*Solo se da tratamiento a la pareja en caso de dermatitis del pene o inflamación del
glande.
VAGINITIS POR TRICHOMONAS
Definición Constituye una de las ETS más frecuentes en el mundo.
Factor de riesgo ETS, promiscuidad, ausencia de anticonceptivos, VIH.
Agentes
Trichomonas Vaginalis (protozoo flagelado, anaerobio, ovide, de incuvación de 4 a 8
días).
Cuadro clínico
➢ Síntomas: Cistalgias, polaquiuria, irritación vulvar, prurito, dispareunia.
➢ Características del flujo: Abundante, amarillo-verdoso, homogéneo y espumoso.
➢ Vulva y vagina: Eritema, inflamación, cervix en “cuello en frutilla”.
Complicaciones ➢ Obstétricas: Parto prematuro, recién nacido de bajo peso y celulitis poscesárea.
Diagnóstico
• pH > 4,5 (Siempre alcalino).
• KOH 10%: Trichomona
• Examen directo
• Cultivo
• ELISA
Tratamiento
• Metronidazol 2g/VO dosis única
• Metronidazol 500mg/12h/7días
• Tinidazol 2g/VO dosis única
• Alérgica a metronidazol: Clindamicina 300mg/VO/ cada 12 horas por 7 días o tópica
al 2% dosis diaria por 7 días.
*Se debe tratar a la pareja.
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Causas No
infecciosas
Irritantes
químicos
Cuerpos
extraños
Neoplasia
endoureteral
Síndrome
de
Stevens-
Johnson
Granulomatosis
de Wegener
Causas infecciosas
Gonocócica
Neisseria
gonorrhoeae
No
gonocócica
frecuente
Chlamydia
trachomatis
Ureaplasma
urealyticum
Mycoplasma
genitalium
No
gonocócica
poco
frecuente
Herpes
simplex 1 y
2
Trichomonas
vaginalis
Especies
de Candida
No gonocócica rara
Enterobacterias
Treponema
pallidum
Condiloma
acuminata
Otros:
Adenovirus,
Haemophilus
spp,
Neisseria,
meningitis,
clostridium
difficile,
anaerobios
Definición
La cervicitis es una inflamación del cuello del útero, el extremo inferior y estrecho del
útero que termina en la vagina.
Cuadro clínico Sangrado entre periodos menstruales, dispareunia, flujo vaginal anormal.
Complicaciones
➢ Ginecológica: Endometritis, salpingitis.
➢ Obstétricas: Parto prematuro, infección puerperal, inicio de una neoplasia cervical.
Diagnóstico
El exudado vaginal obtenido por la propia paciente es la muestra de elección para el
diagnóstico de Clamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae cuando se usan métodos
moleculares de amplificación.
Tratamiento
• Azitromicina 1g/VO/ dosis única por 7 días (Embarazada o no)
• Doxiciclina 100mg/VO cada 12 horas por 7 días (No embarazadas)
• Alternativo: Levofloxacino 500mg/ al día por 7 días (No embarazadas)
*Por el riesgo de infección del neonato debe repetirse el cultivo a las tres semanas de
finalizado el tratamiento.
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Herpes
simple
Sífilis Chancroide
Granuloma
inguinal
Linfomagranuloma
venéreo
Herpes genital Sífilis primaria
Chancroide o
C. Blando
Granuloma
inguinal
Linfogranuloma
venéreo
Periodo
incubación
2-12 días 1-2 semanas 1 semana Varias semanas 1-4 semanas
Agente VHS 2 y 1
Treponema
pallidum
Haemophilus
ducreyi
C. granulomatis
C. Trachomatis
(L1, L2, L3)
Tamaño 1-3mm 5-15mm 2-20mm 2-10mm
Ulcera
Superficial,
eritematosa no
indura
Margen
elevado, lisa,
base necrótica,
induración
firme
Profunda
desigual, base
purulenta
Progresa hacia
región inguinal
Elevada,
redonda,
profundidad
variable
N° de lesiones Múltiples Una De 1 a 3 Una Una
Dolor
Dolor y
quemazón
Indolora o poco
dolorosa
Dolorosa Indolora Indolora
Adenopatía
Bilaterales,
muy dolorosas
Bilaterales e
indoloras
Bubas
unilaterales
dolorosas,
adheridas a la
piel y fistulizan
sin tratamiento
Ausencia
Unilateral
dolorosa,
adherida a piel
y puede
fistulizar
Diagnóstico
Clínica + Cultivo
celular
Examen directo
en campo
oscuro y
serológica
• Clínica +
Gram +
Cultivo +
Inmuno.
• Indirecta +
Biopsia.
Clínica +
Giemsa +
Biopsia
• Clínica+Culti
vo+Inmun.
• Directa+Bio
psia
Tratamiento
• Aciclovir
• Valaciclovir
• Famciclovir
Penicilina
benzatina
2,4M/IM/
dosis única
• Azitromicina
1g
• Ceftriaxona
250mg/IM/
dosis única
Doxiciclina
100mg/cada
12h/3semanas
• Doxiciclina
100mg/12h/
21días
• Eritromicina
500mg/6h/
21días
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Agente Treponema pallidum.
Factores de
Riesgo
Transmisión sexual, socieconomía baja,
adolescentes por inicio sexual precoz,
muchas parejas sexuales.
Cuadro
Clínico
➢ Sífilis Primaria: Chancro: ulcera
aislada no dolorosa, con bordes
redondeados y elevados y una base
integra no infectada.
➢ Sífilis secundaria: Bacteriemia,
aparece 6 semanas después del
chancro, su signo principal es eritema
maculopapular que se extiende por
todo el cuerpo.
➢ Sífilis Latente: Después del primer
año de infección (Común en
gestantes).
➢ Sífilis terciaria: Sífilis no tratada;
hay manifestaciones cardiovasculares,
SNC y musculoesqueléticas.
Diagnóstico
Examen directo en campo oscuro
Serología.
Tratamiento
Penicilina benzatina 2,4M/IM/ dosis
única
*En embarazadas alérgicas a la penicilina
se puede iniciar con desensibilización.
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INFECCIONES POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE
Agente
VHS 2 (Lesiones genitales) y 1 (Más
frecuente de lesiones orales).
Cuadro Clínico
Dolor urente e intenso, polaquiuria,
disuria o ambas, eritema y formación de
pápulas, flictenas, febrícula, malestar
general y cefalalgia.
Diagnóstico Clínica + Cultivo celular
Tratamiento
Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir
Primoinfección 7-10 días / Recidivas 5
días
*Se le debe dar tratamiento a la pareja.
INFECCIONES POR SÍFILIS O CHANCRO DURO
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INFECCIONES POR CHANCROIDE O CHANCRO BLANDO
Agente
Haemophilus ducreyi
(Bacilo Gramnegativo, aerobio)
Cuadro
Clínico
Pápula eritematosa que se convierte
en pústula y en 48h ulcera.
La base de la úlcera es de color rojo y
granuloso y blando.
Localización
Horquilla, vestíbulo, clítoris y los
labios.
Diagnóstico
• Clínica + Gram + Cultivo + Inmuno.
• Indirecta + Biopsia.
Tratamiento
• Azitromicina 1g
• Ceftriaxona 250mg/IM/ dosis
única.
INFECCIONES POR GRANULOMA INGUINAL O DONOVANOSIS
Agente Calymmatobacterium granulomatis
Cuadro
Clínico
Forma de nódulos inflamatorios no
dolorosos, que generan ulceras rojas
muy vascularizadas que sangran
fácilmente.
Las úlceras cicatrizan por fibrosis.
Diagnóstico Clínica + Giemsa + Biopsia
Tratamiento Doxiciclina 100mg/cada12h/3semanas
INFECCIONES POR LINFOGRANULOMA VENÉREO
Agente Chlamydia Trachomatis serotipos L1, L2 y L3
Cuadro Clínico
• Estadio 1: Vesículas o pápulas pequeñas.
• Estadio 2: Linfadenopatía inguinal o femoral.
• Estadio 3: Síndrome anogenitorrectal.
Diagnóstico
• Clínica + Cultivo + Inmun.
• Directa + Biopsia
Tratamiento
• Doxiciclina 100mg/12h/21días
• Eritromicina 500mg/6h/21días
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Se les conoce como leiomiomas o fibromas (por su cantidad de colágeno); son neoplasias
benignas del músculo liso, que se originan en el miometrio.
Redondos, color
blanco aperlado,
duros y patrón en
espiral; el útero
puede contener de 6
a 7 tumores de
tamaño variable.
Células de músculo
liso alargadas.
Cada mioma se
origina a partir de un
solo miocito.
Son más sensibles a
estrógenos y
progesterona, por lo
tanto se forman
durante años
reproductivos; y
sufren degeneración
durante la
menopausia.
• Edad fértil
• Menarquia
temprana
• Obesidad
• Raza negra
• Antecedente
familiar
• Nulípara
• Embarazo
• Lesión de tejido.
• Posmenopausia
• Embarazo
• Anticonceptivos
orales combinados
• Tabaquismo
• Circunstancias que
modifican en
forma crónica la
concentración de
estrógenos.
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Submucoso
0 Pedunculado intracavitario
1 < 50% intramural
2 ≥ 50% intramural
Intramural
3 Contacta endometrio
4 Intramural
Subseroso
5 ≥ 50% intramural
6 < 50% intramural
7 Pedunculado
Híbridos desde la
serosa al
endometrio
Los números se separan por un guion, el primero en relación con
endometrio y el segundo con la serosa.
2 - 5
Subseroso y submucoso, cada uno con menos de
50% en las superficies asociadas.
Clasificación
adicional: Cuando se
encuentra en el
cuello.
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Clínica General:
Trastornos menstruales, masa tumoral palpable duro, dolor, leucorrea, menorrea.
Síntomas de compresión, anemia y esterilidad.
*Nota: Mientras el mioma este más adentro de la cavidad uterina; generara mas
sintomatología; para saber si es maligna podemos verificar el liquido libre (ascitis) en la
cavidad mediante ecografía.
Subseroso Intramural Submucoso
Crece mucho, síntomas de
compresión, estreñimiento,
disuria, polaquiuria, dolor
abdominal difuso, retención
de orina, masa tumoral
palpable y puede evolucionar
a torción si es pediculado.
El útero tiene borde
irregular.
Hipermenorrea,
polimenorrea y dismenorrea.
Frecuentemente es el que
más sintomatología ocasiona:
Metrorragias,
hipermenorrea,
polimenorrea,
proiomenorrea, leucorrea
serosa o sanguinolenta,
anemia.
Embarazo Tumor ovárico Cáncer de útero
Pólipos
endometriales
Mujer No gestante Mujer Gestante
1. Incremento del sangrado
2. Dolor
3. Aborto
4. Degeneración hialina,
quística, roja.
5. Torción
6. Degeneración
sarcomatosa
7. Parto del mioma
8. Compresión de órganos
vecinos
9. Infertilidad: Oclusión del
canal del parto,
distorción de las trompas
de Falopio, afectación de
la implantación por
distorsión del
endometrio.
Embarazo Trabajo de Parto
1. Degeneración roja
2. Torsión
3. Parto pretérmino
4. CIUR
5. Placenta previa
6. Acretismo placentario
7. Malposición fetal
8. Muerte fetal.
1. Tumor previo
2. Alteraciones de la
actividad contráctil del
útero
3. Incremento de la cesárea
4. Sufrimiento fetal
5. Interferencia con la
técnica de la
histerotomía
6. Sangrado durante la
cesárea
Alumbramiento Puerperio
1. Alteraciones del
desprendimiento
placentario
2. Hemorragia postparto
por atonía uterina o
retención de fragmentos
de placenta y/o de
membranas.
1. Sangrado
2. Anemia
3. Parto del mioma
4. Infección del mioma
5. Mayor riesgo de
necesitar histerectomía
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Clínico
(Anamnesis,
palpación
abdominal y
tacto vaginal
bimanual)
Ecografía
TV o TA
Ecografía
con solución
salina
Eco doppler RM
Los miomas requieren
tratamiento cuando:
El sangrado causa anemia o
afecta al estilo de vida de la
mujer
Producen compresión de órganos
vecinos.
Presentan crecimiento rápido o
un incremento de un tamaño en
una mujer postmenopáusica.
Afectan la fertilidad
La elección del tratamiento
depende de:
Edad
Salud general
Gravedad de los síntomas
Tipo de mioma
Si la mujer esta embarazada
Si la mujer desea tener hijos en
el futuro
Tratamiento para Pacientes Asintomáticas
Evaluación cada 3 – 6 meses para descartar crecimiento.
Tratamiento para Pacientes Sintomáticas - Farmacológico
AINES Anticonceptivos orales combinados
Ayudan a la dismenorrea y menorragia. Reduce metrorragias pero no el tamaño
Ácido tranexámico Andrógenos
Reduce sangrado menstrual por 4 – 5 días
Reducen volumen de miomas y mejoran
síntomas hemorrágicos.
• RAMS: Acné e hirsutismo.
• Ej: Danazol y gestrinona.
Agonista de GnRH Antiprogestágenos
Disminuye el tamaño del mioma e inhibe
sangrado
• RAMS: Bochornos, cefalea, sequedad
vaginal, depresión, desmineralización ósea
que puede llegar a osteoporosis.
• Ej: acetato de leuprolide.
Reducen los miomas y síntomas clínicos:
• Ej: Mifepristona, Ulipristal y Asoprisnil
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Tratamiento para Pacientes Sintomáticas - Quirúrgico
Indicaciones para el manejo quirúrgico:
• Sangrado uterino anormal que no
responde a tratamiento conservador.
• Alto nivel de sospecha de malignidad.
• Crecimiento posterior a la menopausia.
• Infertilidad cuando existe distorsión de
la cavidad endometrial u obstrucción de la
trompa uterina.
• Pérdida gestacional recurrente por
distorsión de la cavidad endometrial.
• Presión y dolor pélvico que interfieran con
la calidad de vida.
• Síntomas de tracto urinario, como
frecuencia y/o obstrucción.
• Deficiencia de hierro y anemia secundaria
a pérdida sanguínea crónica.
Histerectomía
Miomectomía laparoscópica o
histeroscópica
Embolización de la arteria uterina Cirugía con ultrasonido focalizado
Puede ser vaginal, abdominal o laparoscópica. Cuando se desea conservar la capacidad
reproductiva.
Se utiliza en los tres tipos de miomas; pero no
se usa en pacientes que desean conservar
fertilidad porque se asocia a abortos.
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Tumor
Síntoma
principal
Signo principal
Ayuda
diagnóstica
Tratamiento
Miomatosis
Uterina
RC >7/regular Uteromegalia
Eco TV
Endosonografía
Miomectomía /
histerectomía
Adenomiosis Dismenorrea Uteromegalia Eco TV
Progestágenos/
histerectomía
Pólipo
endometrial
Sangrado
intermestrual
No
uteromegalia
Endosonografía
Polipectomía
histeroscópica
Hiperplasia
endometrial
RC variable /
muy frecuente
e irregular
Eco TV
Biopsia de
endometrio
Progestágenos /
histerectomía
Istmocele
(Divertículo
uterino)
Sangrado
intermestrual
Eco TV Histerectomía
Hematometra
(Sangre en la
cavidad
uterina)
Amenorrea/
Dolor pélvico
crónico
Uteromegalia Eco TV
Recanalizar
cervix
Piometra
(Pus en cavidad
uterina)
Dolor pélvico Sepsis Eco TV Histerectomía
Hipertrofia
uterina
Normal Uteromegalia Eco TV No tratamiento
Origen: Células epiteliales
Origen: Células
germinativas
Origen: Cordón sexual-
estroma
Quistes ováricos
funcionales:
1. Quiste folicular
2. Quiste de cuerpo lúteo
Endometrioma
Teratoma ovárico:
1. Inmaduros
2. Maduros (Dermoide):
a) Dermoide
b) Sólidos maduros
c) Fetiformes u homunculus
d) Monodérmico
• Células granulosas
• Células de Sertoli
• Células de Leyding
•Neoplasia mas frecuente en mujer joven adulta:
Cistoadenoma.
•Neoplasia mas frecuente en niñas y adolescentes:
Teratoma o dermoide.
18

Se caracteriza por hipertrofia uterina por la presencia de restos ectópicos en la parte
profunda del miometrio.
A. Difusa A. Focal
Los restos se encuentran diseminados en el
miometrio.
Los restos se encuentran bien formando
acumulaciones focales nodulares y
circunscritas con una seudocápsula.
Consiste en la
invaginación en sentido
inferior de la capa
basal endometrial
dentro del miometrio.
Otra teoría: Causa por
metaplasia del tejido
pluripotencial de
Muller.
Paridad
Edad
Tamoxifeno
Miomas Adenomiosis
Síntoma
Menorragia
Dismenorrea
Dismenorrea
Menorragia
Consistencia del útero Dura Blanda
Bordes uterinos Irregular Regular
Tamaño del útero +++ ++
Tejido Musculo liso Glándulas endometriales
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Miomas
Cáncer
endometrial
Endometriosis EPI crónica
Antígeno CA125 Ecografía TV
No es específico; esta elevado también en
miomas, endometriosis, infección pélvica y
cáncer.
Características:
1. Pared miometrial anterior o posterior
diferente grosor, la posterior más
engrosada.
2. Miometrio heterogéneo.
3. Quistes hipoecoicos miometriales
pequeños.
4. Proyecciones lineales del endometrio al
miometrio.
Farmacológico Quirúrgico
• AINES
• Anticonceptivos orales (AO)
• Progestágenos
• DIU de progesterona
• Histerectomía
• Embolización de la arteria uterina.
20

Son formaciones sólidas o quísticas de los ovarios, que pueden ser uni o bilaterales.
En la gran mayoría de casos son benignos.
Síntomas Diagnóstico diferencial de Quiste simple:
• General: Asintomáticas, dolor, sensación
vaga de presión frecuente.
• Dolor intermitente: Puede reflejar inicio
de una torsión.
• Dolor agudo e intenso: Indica torción
con isquemia ovárica.
• Otras causas de dolor agudo: Es rotura
del quiste o absceso tuvo ovárico
• En cánceres avanzados: Puede haber
aumento del diámetro abdominal y
saciedad precoz por ascitis o crecimiento
ovárico.
• Quiste folicular
• Quiste paraovárico
• Quiste de cuerpo lúteo
• Cistoadenoma seroso
Diagnóstico
• Típico es: Móvil, quísticas, no dolorosas y a un lado del útero.
• Gonadotropina coriónica humana: Embarazo ectópico o cuerpo lúteo del embarazo.
• Marcadores tumorales: CA125 (Cáncer ovárico epitelial, pero no específico), AFP
(tumor seno endodérmico o carcinoma de las células embrionarias), CA19-9 ( se elevan
en carcinomas ováricos epiteliales mucinosos)
• Estudio de imagen: Ecografía TV o TA.
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Tratamiento General
• Observación: La mayoría al ser quistes ováricos funcionales, tienen regresión espontánea
en los siguientes seis meses de su detección; se podría usar dosis elevadas de
anticonceptivos orales.
• Extirpación Quirúrgica: Ablación del quiste en comparación con ooforectomía,
laparoscopía, minilaparotomía, laparotomía y aspiración del quiste.
QUISTES OVÁRICOS FUNCIONALES
Definición:
Son los más comunes, consecuencia de la ovulación por ser
funcional.
Subclasificación
Factores de riesgo Diagnóstico Tratamiento
Tabaquismo,
anticonceptivos, tamoxifeno.
Ecografía Igual que los otros quistes.
Quiste foliculares Quistes del cuerpo lúteo
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TERATOMA OVÁRICO
Definición Contienen Clasificación
Son de una sola célula
germinativa como:
Ectodermo, mesodermo o
endodermo.
Tejidos de pelo, grasa,
hueso y dientes.
1. Inmaduros
2. Maduros:
a) Maduro o dermoide
b) Sólidos maduros
c) Fetiformes u homunculus
d) Monodérmico
Factores de riesgo de T.
maduro
Complicación del T. maduro Diagnóstico
Infancia a menopausia.
Torsión; si se rompe hay
fiebre y peritonitis.
Clínica es Similar al quiste
ováricos, se usa ecografía.
Tratamiento
Ablación quirúrgica por laparoscopia o laparotomía.
TORSIÓN DE LOS TUMORES DE LOS ANEXOS
Síntomas
Dolor agudo en los cuadrantes inferiores del
abdomen, repentino y aumenta a lo largo de varias
horas, si hay febrícula sugiere necrosis de los
anexos; se acompaña de náuseas y vómitos.
Diagnóstico
• Ecografía (Signo del remolino): A veces
simula embarazo ectópico, absceso tubo
ovárico o quiste ovárico hemorrágico o
endiometrioma,
• TC y RM.
Tratamiento
Preservar anexos dañados, extraer quistes o
tumores y posiblemente realizar ooforopexia.
Signo del remolino
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Es el tumor maligno más frecuente en el sexo femenino y uno de los más comunes en el mundo.
• Edad
• Género
• Raza blanca
• Peso y grasa dependiendo
del estado menopáusico
• Niveles de estrógeno
• Densidad de la mama
≥75%
• Alcohol
• Fumar
• Exposición a la radiación
ionizante terapéutica
• Menarquia temprana
(antes de los 12)
• Menopausia tardía
(después de los 54).
• Nuliparidad
• Edad del primer >30 años
• Dieta alto en carnes rojas
• Susceptibilidad Genética
(BCRA 1 y 2)
Lactancia materna Actividad física Dieta rica en fibra vegetal
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Tumores malignos
Menos Frecuentes
Linfomas
Melanomas
Sarcomas
Más frecuentes
Carcinomas
In situ
C. Ductal in situ
C. Lobulillar in situ
Infiltrantes
C. Ductal infiltrante
C. Ductal Lobulillar infiltrante
C. Medular
C. Tubular
C. Mucinoso o coloide
C. Micropapilar
Otros
Enfermedad de
Paget
Papilar
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Carcinomas In Situ
Ductal Lobulillar
• Origina en el epitelio ductal
• No invade ganglios axilares
• 1/3 de los casos suele ser multicéntrico
• 20% suele ser multifocal
• Origen en la unión ducto-lobulillar
• No invade ganglios axilares
• No es lesión premaligna
• Multicéntrico y bilateral
• Hallazgo casual en biopsia.
Se distinguen 5 tipos:
• Comedo
• Cribiforme
• Micropapilar
• Papilar
• Sólido
6-10 años para evolucionar a carcinoma
infiltrante
Transformación en invasivo es de 10-15 años
25

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Carcinomas Infiltrantes
Ductal Lobulillar Medular Tubular
Mucinoso
coloide
Micro -
papilar
Otros
70-80%
Asociado a
CDIS
5-10%
Origen en
los
conductos
terminales
1-10%
Gran tamaño
Infrecuente
Buen
pronostico
1-2%
Mas
frecuente en
mujeres
ancianas
2%
Papilar (1-
2%) Mujeres
mayores, de
crecimiento
lento.
Masa
palpable
Masa o
engrosamien
to difuso
Altamente
maligno
Caracteriza
por
formación
tubular y
glandular
que infiltra
el estroma
Lesiones
circunscrita,
crecimiento
lento
Peor
pronostico
Paget (1%)
Lesión
eccematosa
del pezón y
areola de
larga
evolución
Invade
ganglios
axilares
Multifocal y
bilateral
Metástasis
ganglios
axilares
Mejor
pronostico,
excepto
medular
atípico
Infrecuente
la afectación
ganglionar
Gran tamaño
Invade
ganglios
axilares
No gran
tamaño
Disemina vía
hematógena
Mas
frecuente en
Mujeres
Jóvenes con
BCRA1
Diseminación
a distancia
infrecuente
Buen
pronóstico
Se debe realizar
tamizaje precoz:
10 años antes.
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Generalmente la paciente llega con una masa palpable por ella misma asintomática.
Signos para sospechar de
una neoplasia de mama:
Signos de Carcinoma
inflamatorio:
Signos de pacientes con
metástasis:
• Masa dura fija.
• Nódulos palpables
• Piel de naranja
• Secreción
• Retracción del pezón
• Dolor (raro)
• Aumento de tamaño de la
mama
• Eritema
• Tumefacción
• Calor
• Dolor
• Puede o no sentirse una
masa
• Disnea
• Dolor óseo
• Facturas patológicas
• Dolor abdominal y
neurológicos
• Hepatomegalia o ictericia.
Metástasis: Hueso, hígado, pulmones y cerebro.
Localización y porcentaje de cáncer de mama
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En primer lugar es Clínico.
Ecografía Mamografía
Resonancia
Magnética (RM)
Biopsia
• En personas < 40
años.
• Es el método de
elección según la
edad.
• Como método
complementario
de mamografía
(BIRADS 0).
• Distingue lesiones
quísticas de
sólidas, ayuda
para el estudio de
la región axilar.
• En personas entre
40 a 69 años.
• Es el método de
elección según la
edad.
• Identifica
microcalcificacion
es pleomórficas
abigarradas
• Para usuarias de
implantes, mamas
densas o con
antecedentes de
BRCA 1 o 2.
• Como método en
caso sea un cáncer
de mama
inflamatorio o la
mama este muy
dolorosa.
Tipos:
1) Aguja fina
(PAAF)
2) Aguja gruesa
(Trucut)
3) Insicional o
excisional
*Nota: Mediante
biopsia
determinamos tipo
histológico y subtipo
molecular.
*Nota: El BIRADS se utiliza para ecografía,
mamografía y resonancia magnética.
Subtipo
molecular
Expresión IHQ
Luminal A RE+ / PR+ / HER2-
Luminal B RE+ / PR± / HER2±
HER2+ RE- / PR- / HER2+
Triple
Negativo
RE- / PR- / HER2-
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29

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Tratamiento
Locorregional Tratamiento
Sistémico
El tratamiento se da según la edad, tamaño del tumor, ganglios afectados,
subtipo molecular y grado de metástasis.
Tratamiento Locorregional
Tumor Ganglios Radioterapia
❑ Conservador:
Tumorectomía
❑ Mastectomía
total
❑ Disección del
ganglio centinela
❑ Linfadenectomía
❑ Adyuvante a la
cirugía previa.
❑ Paliativa: Dolor,
HEC.
Tratamiento Sistémico
Quimioterapia Terapia hormonal
Anticuerpos
monoclonales
❑ Para todos los subtipos moleculares ❑ Para Luminal A y B ❑ Para HER 2
❑ Antraciclinas
❑ Taxanos
❑ Tamoxifeno
❑ Anastrazol
❑ Trastuzumab
Enf.
temprana
Enf.
localmente
avanzada
Enf.
avanzada
Adyuvante
Neo -
adyuvante
Manejo
principal
Subtipo
molecular
Cirugía Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia Inmunoterapia
Temprana
Luminal x Adyuvante Neoadyuvante x -
HER 2 x Adyuvante
Neoadyuvante
/adyuvante
- x
Triple - x Adyuvante
Neoadyuvante
/adyuvante
- -
Avanzada
Luminal - Paliativa QT avanzada Por + tto target -
HER 2 - Paliativa QT avanzada - x
Triple - - Paliativa QT avanzada - -
*Leyenda: A veces - Siempre
30

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Es un virus del DNA sin envoltura que tiene cápside proteínica.
Es el origen de todas las neoplasias cervicouterinas y un porcentaje de neoplasias vulvares,
vaginales y anales.
• N° de parejas sexuales.
• Promiscuidad.
1) Bajo Riesgo (Causan las
verrugas genitales, casi
nunca neoplasias): 6 y 11
oncogénicas.
2) Alto riesgo (Casi siempre
cáncer):
16,18,31,33,35,45 y 58
3) Otros (Menos
neoplásicos):
39,51,52,56,59,68,73,82
Contacto sexual:
• Oro – genital
• Manual – genital
• Genital - genital
• Clínico: Aparición de
lesiones.
• Citología, histopatología y
colposcopía.
• Dx definitivo: Detección
de DNA del HPV.
Se necesita la presencia de
neoplasia o verrugas
sintomáticas:
Se puede hacer mediante
resección, destrucción
mecánica,
inmunomoduladores tópicos
y coagulación química o
termina.
• Abstinencia sexual
• Limitación de numero de
parejas sexuales
• Uso de condón
• Vacunas
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NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICOUTERINA O NIC
Le neoplasia intraepitelial cervicouterina (NIC), tiene la capacidad de progresar a cáncer
invasor franco; el potencial aumenta con el grado de NIC.
Factores de riesgo
demográficos
Factores de riesgo de
comportamiento
Factores de riesgo médicos
• Grupo étnico
• Estado socioeconómico
• Edad
• Pruebas infrecuentes o
ausentes de Papanicolaou
• Inicio de coito a temprana
edad
• Múltiples parejas
sexuales
• Pareja que a tenido
múltiples parejas sexuales
• Tabaquismo
• Deficiencias dietéticas.
• Infección por VPH
• Multigestas
(microabrasiones de
cérvix que dejan expuesto
a VPH)
• AO >5 años
• Inmunosupresión
NIC 1 - Leve NIC 2 - Moderada NIC 3 - Grave CIS
Células anormales
confinadas al tercio
inferior del epitelio
escamoso.
60 - 80% se
resuelve
espontáneamente.
Cuando se extiende
al tercio medio.
Cuando se extiende
al tercio superior.
Cuando afecta todo
el grosor.
32

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Citología (Bajo grado y alto grado)
Displasia NIC Bethesda
Células atípicas Atípica escamosa ASCUS / AGUS / ASCH
Displasia ligera NIC I SIL O LIE de bajo grado
Displasia moderada NIC II
SIL O LIE de alto grado
Displasia intensa
NIC III
Carcinoma in situ
IVAA (Positivo o negativo)
• Se puede utilizar como complemento a la citología.
• Se utiliza el ácido acético al 5%, pero solo es visual la examinación.
• Solo es necesario ver cambios mayores para decir que es positivos, los cambios menores
se determinan como negativo.
Colposcopía (Cambios mayores y menores)
Procedimiento ambulatorio, sencillo y rápido, se examina mediante un microscopio para
valorar resultados anormales de Papanicolau y las anomalías epiteliales visibles.
Lugol o test de Schiller Ácido acético 5% (Más usado)
No se tiñe las células displásicas, porque
estas células no tienen mucho glucógeno.
Se tiñe de color blanco las células
displásicas.
Biopsia Ectocervical (NIC 1,2,3) Legrado endocervical
Bajo visualización directa, se obtiene la
biopsia de lesiones sospechosas en el
ectocérvix con un instrumento cortante,
como la pinza de Trischler.
En pacientes no embrazadas, se utiliza para
valorar el tejido dentro del conducto
endocervical que no se visualiza mediante
colposcopía.
Disociación de exámenes: Se realiza
un examen de mayor sensibilidad o se
repite el de mayor sensibilidad.
33

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Dependerá de: Edad, paridad, deseo de fertilidad futura, tamaño y gravedad de las
lesiones, contorno del cuello uterino, tratamiento previo para NIC y trastornos médicos
concomitantes.
Conducta terapéutica de anormalidades de células
ASCUS LSIL
ASCH, HSIL,
Carcinoma de
células escamosas
AGUS, AIS
• Repetir citología a
los 6 y 12 meses.
• Prueba DNA-VPH.
• Colposcopía.
Colposcopía. Colposcopía.
• Colposcopía.
• Legrado
endocervical.
• Prueba DNA-VPH.
*ASCUS: Células escamosas atípicas de importancia indeterminada.
*LSIL: Lesión intraepitelial escamosa de baja malignidad.
*ASCH: Células escamosas atípicas, no puede descartarse lesión intraepitelial escamosa de alta malignidad.
*HSIL: Lesión intraepitelial escamosa de alta malignidad.
*AGUS: Células glandulares atípicas.
*AIS: Adenocarcinoma in situ.
*HPV: Virus del papiloma humano.
NIC 1 – Displasia leve
Primera instancia:
Observación cada 6 meses con citología y
colposcopía por un máximo de 2 años.
Segunda instancia: Persistencia o
progresión.
LEEP o conización.
NIC 2 y 3 – Displasia moderada, severa, carcinoma in situ
LEEP o conización
Histerectomía abdominal total o aplicada a vagina es preferible
cuando:
• La anatomía genital o extensión de la enfermedad no permita
realizar LEEP ni la conización.
• El seguimiento pueda fracasar.
• Requieran histerectomía por otra indicación.
Para embarazadas
• NIC 1 y 2: Seguir con citología y parto
vaginal normal.
• NIC 3: Cesárea por hemorragia.
*LEEP: Procedimiento de extirpación electro quirúrgica con asa.
*Conización con bisturí frio: Se realiza en quirófano y requiere anestesia.
*Crioterapia: Se aplica un gas refrigerante, casi siempre óxido nitroso, que congela el tejido de contacto; no
para NIC 3.
34

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CÁNCER CERVICOUTERINO
Neoplasia más frecuente, que deriva de la infección por VPH. Su origen es en la zona de
transición de la unión del epitelio columnar primario del endocérvix y el epitelio escamoso del
ectocérvix.
Principal causa: Otros:
VPH
Tabaquismo, paridad elevada, uso de ACO
>5años, > número de parejas sexuales, edad
temprana de primer coito.
Carcinoma
Epidermoide
Adenocarcinomas
A. Endocervical
A.
Endometrioides
A. Con
desviación
mínima
A.
Velloglandular
papilar
A. Seroso
A. Células
claras
A. Mesonéfrico
Carcinomas
cervicouterinos
mixtos
C.
Adenoescamoso
C. Células
vidriosas
C. Quístico
adenoideo
C. Epitelioma
basal adenoideo
Tumores
neuroendocrinos
del cuello
uterino
Neuroendocrino
de células
grandes
Carcinoma de
células
pequeñas
Otros
Sarcomas
Linfomas
malignos
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Estadios iniciales: Estadios avanzados:
Asintomática y la citología cervical que
manifieste la enfermedad.
Hemorragia, secreción acuosa y signos de
compresión venosa, linfática neural o
ureteral relacionada.
Metástasis: Pulmón, hueso e hígado.
➢ Exploración física en avanzados: Crecimiento de ganglios
supraclaviculares o inguinales, edema en extremidad
inferior, ascitis, disminución de ruidos respiratorios
puede indicar metástasis.
➢ CA 125: >200U/mL
➢ Citología.
➢ Colposcopía.
➢ Biopsia.
36

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❑ La quimioterapia: Se reserva para determinados casos de estadios III y IV, para
disminuir las metástasis a distancia.
❑ Los fármacos más usados son: Cisplatino, 5-fluoracilo, bleomicina, ifosfamida.
❑ La quimioterapia neoadyuvante (previa a cirugía o radioterapia) parece aumentar las
tasas de supervivencia.
Estadio IA
• Histerectomía total simple o con doble anexectomía según
edad.
• Si desea descendencia, es posible la conización, siempre que los
márgenes de la pieza estén libres y posteriormente reevaluar.
Estadio IB y IIA
• Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica: Wertheim –
Meigs.
Estadio IIB
• A partir de este estadio, la cirugía no es curativa, y el
tratamiento será la radioterapia.
Estadio III • Radioterapia externa y braquiterapia.
Estadio IV
• Radioterapia, pero si la enfermedad está diseminada, está
indicada la quimioterapia.
37

Es el desplazamiento inferior de uno de los órganos pélvicos desde su localización normal, lo
que produce protrusión o abultamiento de la pared vaginal.
Cistocele: Uretrocele: Histerocele:
Prolapso de vejiga a través
de la vagina.
Prolapso de la uretra a
través de la vagina.
Prolapso de útero a través
de la vagina.
Rectocele: Enterocele: Colpocele:
Prolapso del recto a través
de la vagina (distinto del
prolapso rectal que es
cuando se exterioriza el
recto a través del ano).
Saco herniario de peritoneo
con epiplón y/o vísceras a
través de la vagina.
Prolapso de la cúpula vaginal
en histerectomizadas.
Prolapso completo: Incluye histerocele, cistocele y rectocele.
Riesgos
obstétricos:
Edad:
Enfermedad del
tejido conjuntivo:
Aumento de presión
abdominal
• Embarazo
• Multiparidad
• Parto vaginal
• Niños
macrosómicos
• Menopausia
• Hipoestrogenismo
• Síndrome de
Marfan
• Síndrome de
Ehlers - Danlos
• Obesidad
• Estreñimiento
crónico
• Tos crónica
• Levantamiento de
objetos pesados.
Raza: Cirugía previa: Tabaquismo Desnutrición
Hispanoamericanas Histerectomía. Hipoestrogenismo
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Generalmente Asintomática.
Síntomas generales: Prolapso de pared anterior:
Prolapso de pared
posterior:
• Sensación de presión o
algo que esta saliendo por
vagina.
• Alivia al recostarse.
• Empeora de pie.
• Otros: Dorsalgia baja,
leucorrea y dispareunia.
• Incontinencia urinaria de
esfuerzo (Lesión del
ligamento pubouretral).
• Si es un gran prolapso:
Dificultad para orinar.
• Vaciamiento rectal
insuficiente
(Estreñimiento).
Clasificación según la estructura
Segmento
vaginal anterior
Uretrocele:
Ligamento
pubouretral
Cistocele:
Fascia
pubocervical
Segmento
vaginal superior
Histerocele:
Anillo
cervical
Enterocele:
Herniación
entre
uterosacros.
Segmento
vaginal posterior
Rectocele:
Fascia de
Denonvilliers
Desgarro
perineal
crónico
Según síntomas
En el prolapso genital total
no hay incontinencia por el
bloqueo del esfínter uretral
39

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Anamnesis: Examen físico:
Antecedentes gineco – obstétricos.
• Reposo y esfuerzo (protrusión máxima)
• De pie y en litotomía
• Examen recto vaginal y espéculo.
Exámenes
Examen por
segmentos
Función muscular
(Movilidad uretral)
Examen Vesical
(Citometría uterina)
Imágenes
Estadiaje POP-Q
Paciente en posición
de litotomía, tanto
en reposo como con
Valsalva el ángulo
formado por un
hisopo colocado en la
unión uretro vesical
con la horizontal es >
de 30 grados en
hipermovilidad.
• VR: Menor de
50cc.
• Primera sensación
de micción: 120 –
200cc.
• Sensación de
micción imperiosa:
400cc.
• Capacidad vesical:
500cc.
Ecografía
A: Alterado B:Normal
-1 +1
0
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
≥ + 6
40

@alicia.en.medicina
Existen diversas actitudes, a valorar en cada caso en función de la edad, estado general,
enfermedades concomitantes, estado de las estructuras prolapsadas, etc.
Asintomática
Informar (manejar factores de riesgo) y emplear ejercicios musculares pélvicos.
Sintomáticas
Conservador Quirúrgico
• Ejercicios de Kegel
• Estrógenos tópicos
• Pesarios (Para mujeres que no son
elegibles de cirugía o no desean
someterse a ella, puede tener
complicaciones los pesarios como las
úlceras).
❑ Cistocele: Plastia vaginal anterior.
❑ Rectocele: Plastia vaginal posterior.
❑ Enterocele: Plastia posterior.
❑ Prolapso uterino:
1) Histerectomía vaginal + plastias
vaginales: Sobre todo para
postmenopáusicas.
2) Operación de Manchester – Forthergill:
Sobre todo para mujeres que desean
conservar capacidad reproductiva.
3) Colpocleisis total o parcial: Son sobre
todo para pacientes ancianas con
enfermedades concomitantes, que ya no
desean actividad sexual.
4) Interposición vésico – vaginal del útero.
❑ Prolapso completo de muñón vaginal:
1) Colpectomía y Colpocleisis
2) Fijación del muñón a pared abdominal
3) Sacrocolpopexia tipo Birnbaum
❑ Para Mujeres histerectomizadas:
Colposacropexia
SOSTÉN DE LA PELVIS
• Pubis – uretra – pubis: Lig.
Pubouretral, reduce incontinencia
urinaria de esfuerzo.
• Vejiga y vagina: Fascia vesicovaginal
o pubocervical o Alban (Cistocele).
• Recto y vagina: Fascia recto-vaginal.
(Rectocele)
• Utero al sacro: Ligamento útero –
sacro (Histerocele).
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Salida involuntaria de orina, además de la uretra, la orina también puede fugarse a partir de
un sitio diferente a la uretra, como fístulas o malformaciones congénitas de las vías urinarias
bajas.
• Edad
• Embarazo
• Parto
• Menopausia
• Histerectomía
• Obesidad
• Síntomas urinarios
• Daño funcional
• Daño cognitivo
• Aumento crónico de la presión
intraabdominal: Tos crónica,
estreñimiento y riesgo laboral.
• Tabaquismo.
IU de esfuerzo (IUS) IU de urgencia
• Escape involuntario de orina durante
esfuerzos, estornudos o tos.
• Causado por el lesión del ligamento
pubouretral.
• Dificultad de posponer la micción y caso
siempre deben vaciar la vejiga pronto.
• Causado por la hiperactividad del músculo
detrusor.
IU por rebosamiento IU funcional:
• Trastorno en la que la mujer no puede
vaciar la vejiga, asociado al de urgencia.
• Causado por obstrucciones uretrales
(lesión postmedular).
• Causado por limitaciones físicas,
psicológicas o mentales.
*IU Mixta: Se asocia características de las de esfuerzo y urgencia.
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Síntomas:
• Polaquiuria: 8 veces o menos, si incrementa puede ser incontinencia de urgencia, infección
urinaria, cálculos o alteraciones uretrales.
• Retención urinaria: Incontinencia de urgencia.
• Goteo posmiccional.
• Antecedentes de traumatismos obstétricos, radioterapia y medicamentos.
Exploración física:
• Inspección general y valoración neurológica del periné.
• Valoración del prolapso de órganos pélvicos: Ya que estas mujeres con incapaces de
vaciar por completo la vejiga por acodamiento y obstrucción uretrales.
• Prueba del aplicador.
• Exploración bimanual y recto-vaginal.
Pruebas diagnósticas:
• Análisis y cultivo de orina: Descartar infección o alteraciones de las vías urinarias.
• Volumen residual posmiccional: Por medio de transductor ecográfico manual o por sondeo
transuretral.
• Volumen residual posmiccional posoperatorio.
• Citometría:
-Simple ( para identificar incontinencia de esfuerzo y la hiperactividad del detrusor): Se
registra volumen a través de la entrada de una sonda foley y luego la administración de
volúmenes de agua estéril.
-De canales múltiples: (Permite identificar la deficiencia intrínseca del esfínter)
Uroflujometría, cistometrografía, flujometría de presión, perfil de presión uretral.
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Tratamiento Conservador
• Ejercicios para fortalecimiento del piso pélvico: Ejercicios de Kegel, estimulación
eléctrica, terapia de biorretroalimentación.
• Dietético.
• Micción programada
• Restitución estrogénica: Administración de estrógenos endógenos, vía tópica u oral.
Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo
Farmacológico: Quirúrgico:
Tiene un papel menos importante en SUI:
Imipramina (I. mixta), Dulloxetima (para
SUI), antidepresivos
• Procedimientos transvaginales con aguja y
reparación paravaginal del defecto.
• Urotropexia retropúbica: Implica la
suspensión y fijación de la fascia
pubocervical con la estructura
musculoesquelética de la pelvis.
• Cabestrillos pubovaginales: Una banda de
aponeurosis del músculo recto anterior o
de la fascia lata se coloca bajo el cuello
vesical a través del espacio retro-pubico,
Los extremos se fijan a nivel de la
aponeurosis del recto abdominal.
• Cabestrillos mediouretrales.
Otros:
Pesarios e insertos uretrales
Tratamiento de la incontinencia de urgencia
Farmacológico: Modulación sacra:
Anticolinérgicos: Oxibutinina y tolterodina.
Es un dispositivo implantado mediante una
operación ambulatoria que contiene un
generador de pulso y terminales eléctricas
que se colocan en los agujeros
intervertebrales sacros para modular la
inervación de la vejiga y el piso pélvico.
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Se define como la pérdida de sangre proveniente del sistema genital femenino que sale de los
rangos de normalidad (en mayor volumen, frecuencia o cantidad).
Características del ciclo menstrual
Frecuencia
Ausente: Amenorrea
Regularidad
Regular: Hasta 9
días
Frecuente: < 24 días
Irregular: + de 10
días
Normal: 24 a 38
días
Volumen en mL
Abundante: > 80mL
Infrecuente: > 38
días
Normal: 5 a 80 mL
Duración
Prolongado: > 8 días
Escaso: < 5 mL
Normal: 4 a 8 días

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Menorragia Metrorragia Oligomenorrea
Hemorragia por
supresión
Menstruación cíclica
duradera o profusa
(Menstruación + 7
días o rebase 80ml).
Perdida sanguínea
intermenstrual.
Ciclos con intervalos
intercíclicos que
persisten más de 35
días.
Expulsión de sangre
por disminución
repentina de
progesterona.
Sangrado uterino anormal
crónico
Sangrado uterino anormal
agudo
Sangrado intermenstrual
Se define como sangrado
del cuerpo uterino que es
anormal en volumen,
regularidad, temporalidad (o
los tres), que ha estado
presente durante la mayor
parte de los últimos seis
meses.
Se define como un episodio
de sangrado abundante que,
en opinión del médico, es de
gravedad suficiente para
requerir la intervención
inmediata para prevenir una
mayor pérdida de sangre.
Puede ocurrir en el contexto
del SUAC o sin un
antecedente.
Es el que ocurre entre
menstruaciones claramente
definidas como cíclicas y
predecibles; comprende la
ocurrencia de episodios
aleatorios, así como los que
se manifiestan
predeciblemente al mismo
tiempo en cada ciclo.
Reemplaza: Menorragia,
hipermenorrea,
menometrorragia o
polimenorrea.
*SUAC o A: Sangrado
uterino anormal crónico o
agudo.
Reemplaza: Metrorragia.
Infancia
Vulvovaginitis
Trastornos
dermatológicos
Neoplasias
Traumatismos por
accidentes
Abuso o cuerpos
extraños
Infección uretral
Pubertad
prematura
Neoplasias ováricas
Adolescencia
Anovulación
Coagulación
Masas
neoplásicas
benignas
Embarazo
ETS
Edad
reproductiva
Embarazo
ETS
Miomas
Pólipos
endometriales
Perimenopausia
Anovulación
por disfunción
de eje
hipotálamo -
hipófisis
Neoplasias
benignas o
malignas
Menopausia
Cuadros
benignos
Atrofia del
endometrio
Pólipos
endometriales
Neoplasias
malignas
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La clasificación PALM COEIN facilita la investigación epidemiológica, etiológica y el
tratamiento de las pacientes con sangrado uterino anormal.
Causas Estructurales Causas No estructurales
Pólipos Coagulopatía
Adenomiosis Disfunción ovulatoria
Leiomioma
(Submucoso – Otro)
Endometrial
Malignidad o hiperplasia
Iatrogénica
No clasificado
PÓLIPOS - (P1ALM – COEIN)
Definición:
Protrusión nodular benigna sobre la superficie
endometrial constituido por glándulas,
estroma y vasos sanguíneos característicos.
Diagnóstico:
• Ecografía TV
• Ecografía con solución salina
Diagnóstico
diferencial:
• Hiperplasia endometrial
• Carcinoma endometrial
• Adenofibroma
• Adenosarcoma
Tratamiento:
❑ No Quirúrgico: Asintomáticas y < 10mm.
❑ Quirúrgico: > 15mm – Histeroscopia
quirúrgica.
47

ADENOMIOSIS – (PA1LM – COEIN)
Definición:
Hipertrofia uterina por la presencia de restos
ectópicos en la parte profunda del miometrio.
Cuadro clínico: • Dismenorrea, menorragia, uteromegalia.
Diagnóstico: • Ecografía TV.
Tratamiento:
❑ Farmacológico: AINES, Anticonceptivos
orales, Progestágenos, DIU de
progesterona.
❑ Quirúrgico: Histerectomía o embolización
de la arteria uterina.
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Nota: Vea mi resumen de
adenomiosis completo.
LEIOMIOMAS
PALM –
COEIN:
• PAL1M – COEIN: Presente
• PAL1(SM)M – COEIN:
Submucoso
• PAL1(O)M – COEIN: Otros
Definición:
Neoplasias benignas del musculo
liso, que se originan en el
miometrio.
Cuadro
clínico:
• Menorragia, dismenorrea,
uteromegalia.
Diagnóstico:
• Ecografía TV o TA.
• Ecografía con solución salina.
Tratamiento:
❑ Farmacológico: AINES,
ACOS, ácido tranexámico,
andrógenos, agonistas de
GnRH, Antiprogestágenos.
❑ Quirúrgico: Miomectomía,
histerectomía, embolización
de la arteria uterina.
Nota: Vea mi resumen de
miomas completo.
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MALIGNIDAD O HIPERPLASIA – (PALM1 – COEIN)
Comunes:
• Hiperplasia endometrial con atipias
• Carcinoma endometrial
Otros:
• Cáncer de cuello uterino
• Sarcoma uterino
• Rabdomiosarcoma
• Tumores malignos de ovario
• Tumores de vulva y vagina
COAGULOPATÍAS – (PALM – C1OEIN)
Comunes: • Enfermedad de Von Willebrand
Otros:
• Alteración en la agregación
plaquetaria
• Hemofilia
• Enfermedad hepática crónica
• Deficiencia de Vit. K
• Púrpura trombocitopénica
idiopática (PTI)
TRANSTORNOS DE OVULACIÓN – (PALM – CO1EIN)
Clínica: Sangrado acíclico.
Causas fisiológicas: Causas patológicas:
• Adolescencia
• Menopausia
• Lactancia
• Embarazo
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
• Hiperplasia suprarrenal congénita
• Tumores productores de andrógenos
• Disfunción hipotalámica: Anorexia
nerviosa, obesidad, estrés, perdida de
peso y ejercicio extremos.
• Hiperprolactinemia
• Enfermedades tiroideas
• Enfermedades hipofisiaria primaria
• Secundaria a radioterapia o quimioterapia
• Medicamentos: Con efecto sobre
dopamina: Fenotiazinas, antidepresivos
tricíclicos, esteroides gonadales.
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TRANSTORNOS DEL ENDOMETRIO – (PALM – COE1IN)
Clínica: Sangrado cíclico sin evidencia de
otra patología o sangrado intermenstrual sin
evidencia de otra patología.
Causas que incrementan el sangrado del
endometrio:
• Incremento del FA del plasminógeno,
prostaglandinas I2 y E2.
• Disminución de la F2 alfa y endotelina 1.
• Inflamación del endometrio: Endometritis.
IATROGENICOS – (PALM – COEI1N)
Medicamentos que puedan dar lugar a
sangrado uterino anormal:
• Dispositivos intrauterinos
• Anticonceptivos orales
• Progestágenos
• Moduladores de receptores
progestacionales
• Agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina (GNRH)
• Anticonvulsivantes (Ácido valproico)
• Antibióticos (Rifampicina)
• Antidepresivos tricíclicos
• Fenotiazinas
• Anticoagulantes
NO CLASIFICADOS – (PALM – COEIN1)
Este grupo es poco frecuente y aún no
esta debidamente definido:
• Malformaciones arteriovenosas
• Defectos de la cicatriz uterina
• Endometritis crónica
• Hipertrofia del miometrio
• Hipertrofia endometrial
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PRIMARIA
(Sin menstruación previa)
SECUNDARIA
(Menstruación interrumpida)
Amenorrea primaria
con caracteres
Amenorrea primaria
sin caracteres
Es la ausencia de menstruaciones durante
≥ 6 meses en ciclos irregulares y ≥ 3 en
ciclos regulares.
No menstrua y tiene
contornos femeninos
marcados y
evaluación cintura -
cadera < 0.83.
No menstrua y no
tiene mamas, ni vello
púbico.
ANOVULATORIA O ACÍCLICO OVULATORIA O CÍCLICO
Es la ausencia de ovulación que ocurre
cuando los ovarios no liberan óvulos,
generalmente se debe a desequilibrios
hormonales y es una de las causas más
frecuentes que causa problemas de
fertilidad.
Función ovárica normal, los órganos
genitales externos y otros caracteres
sexuales secundarios se desarrollan
normalmente.
Es la ausencia de menstruación, puede ser primaria o secundaria.
I II III IV
Útero y tracto de
salida
Ovarios Hipófisis Hipotálamo
*Falta de estrógenos y progesterona.

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AMENORREA PRIMARIA CON CARACTERES SEXUALES SECUNDARIAS
• Embarazo
• Síndrome de inestabilidad androgénica
(SIA)
• Síndrome de Mayer-Rokitanskt-Kuster-
Hauser (Agenesia Mulleriana)
• Himen imperforado
• Tabique vaginal transverso
• Etiologías de amenorrea secundaria
AMENORREA PRIMARIA SIN CARACTERES SEXUALES SECUNDARIAS
Hipogonadismo Hipogonadotrófico
(FSH y LH Bajas)
Hipogonadismo Hipergonadotrófico
(FSH y LH Elevadas)
• Retraso puberal familiar
• Enfermedades crónicas
• Anorexia nerviosa (trastorno de conducta
alimentaria)
• Ejercicio extremo
• Estrés
• Déficit hereditaria de GnRH (Síndrome
de Kallmann)
• Tumor del SNC
• Medicamentos
• Autoinmune
• Quimioterapia
• Galactosemia
• Genética
• Deficiencia 17-hidroxilasa
• Idiopática
• Paperas
• Radiación pélvica
• Disgenesia gonadal (46XX)
• Síndrome de Turner (45 XO)
AMENORREA SECUNDARIA
• Embarazo
• Hipotiroidismo
• Hiperprolactinemia
• Síndrome de Asherman
• Estenosis cervical
• Fibromas
• Pólipos
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
• Síndrome de Cushing
• Tumor hipofisiario
• Síndrome de Sheehan
• 46XX
• Tumor ovárico
• Síndrome de Savage
• IMC Bajos
• Estrés
• Ejercicio excesivo
• Trastornos alimentarios
• Idiopático
• Iatrogénico
ANÁLISIS PRINCIPALES ANÁLISIS SECUNDARIOS
VALORACIÓN
RADIOGRÁFICA
• B – hCG
• FSH
• Estradiol
• Prolactina
• TSH
• Testosterona
• DHEAS
• 17–OH –P
• Prueba de tolerancia a la
glucosa de 2h
• Lípidos de ayuno
• Pruebas autoinmunitarias
• Cariotipo
• Ecografía o Eco con
infusión de solución salina
• Histerosalpingografía
• Resonancia magnética
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Síndrome de inestabilidad
androgénica (SIA)
Síndrome de Mayer-Rokitanskt-
Kuster-Hauser (Agenesia
Mulleriana)
Cariotipo 46XY 46XX
Vello púbico No tiene vello Vello femenino
Talla Alto Normal
Manos y pies Grandes Normal
Vagina Fondo de saco Fondo de saco
Testosterona Normal para varón Normal para mujeres
Mamas +++ ++
Gónadas Testículos Ovarios
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Si
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VALORES DE FSH Y LH EN SANGRE
FSH (Hormona folículo
estimulante)
LH (Hormona Luteinizante)
Mujeres
• Fase folicular: • 3 - 20 U/L • 2 – 15 U/L
• Fase ovulatoria: • 9 - 26 U/L • 22 – 105 U/L
• Fase luteínica: • 1 – 12 U/L • 0.6 – 19 U/L
• Pos menopausia: • 18 – 153 U/L • 16 – 64 U/L
Varones • 1 – 12 U/L • 2 – 12 U/L
Tipo de
Hipogonadismo
LH/FSH
Defecto
primario
Hipogonadotrópico Reducida
Hipotálamo
/hipófisis
Hipergonadotrópico Elevada Ovario
54

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Es la incapacidad de
concebir después de un
año de tener relaciones
sexuales sin protección en
personas sin factor de
riesgo o menores de 35
años.
Es la incapacidad de
concebir después de 6
meses de tener relaciones
sexuales sin protección en
personas con factor de
riesgo o mayores de 35
años.
Esterilidad Infertilidad
La incapacidad para concebir un hijo.
Imposibilidad de llevar a término un
embarazo.
Esterilidad Primaria Esterilidad secundaria
Sin embarazos previos. Después de concepción previa.
➢ Antecedentes de tratamiento para gestar.
➢ Enfermedades directamente relacionadas con esterilidad.
➢ Antecedentes de embarazo ectópico.
➢ Cirugía pélvicas previas.
Masculina 25%
Ovulatoria 27%
Tubárica / uterina 22%
Otras 9%
Inexplicable 17%

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Causa Pruebas de esterilidad
Disfunción ovárica
(El régimen catamenial
regular, también es un
predictor favorable)
• Ecografía TV (Recuento de folículos antrales)
• Medidas séricas (TSH, prolactina, andrógenos)
• Progesterona sérica a la mitad de la fase lútea
• Dispositivo con factor predictivo de ovulación
• Concentración folicular de FSH ± concentración de estradiol
(reserva ovárica)
• Curva de temperatura basal
• Biopsia endometrial (Defecto de la fase lútea)
Patología tubárica
/pélvica
• Laparoscopía con cromotubación
Factor uterino
• Ecografía transvaginal
• Ecografía con solución salina
• Imagen por resonancia magnética
• Histeroscopia
• Laparoscopía
Factor cervicouterino • Prueba poscoital
Factor masculino • Espermatograma
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Baja complejidad
(Aparato reproductor)
Alta complejidad
(Laboratorio)
Inseminación intrauterina
Fertilización in vitro
(Con óvulos propios o donados)
Menores de 39 años Con blastocistos de 5 días
*La inducción de ovulación: Implica la ovulación de un solo folículo. Se puede dar en caso de
anovuladora.
*La estimulación ovárica controlada: Implica de ovulación de más de un folículo. Se puede
dar en caso de infertilidad de causa inexplicable u otro factor implicado (Masculino).
*Hidrosalpinx: Se realiza ligadura tubárica o salpingectomía bilateral.
Factor Ovárico Factor Masculino
1. Síndrome de ovario poliquístico
2. Falla ovárica
3. Hiperprolactinemia
4. Distiroidismos
1. Varicocele
2. Idiopática
3. Procesos obstructivos (infecciones)
4. Factores ambientales
5. Hipogonadismo
Espermatograma
Volumen ml
• Hipospermia: 0.0 a 1,49
• Normal: 1.5 a 6.7
• Hiperespermia: >6.8
Movilidad progresiva %
• Normal: ≥32%
• Astenozoospermia: <32%
Movilidad total %
• Normal: ≥40%
• Astenozoospermia: <40%
Concentración espermática Millones/mL
• Normal: ≥15 x 106
• Oligozoospermia: <15 x 106
• Polizoospermia: ≥213 x 106
Valoración de la reserva ovárica
Pruebas Valor normal Disminuida
Hormona antimulleriana 1.1 a 3.5ng/ml <1.1
FSH / Estradiol
<10 mUl/ml más
Estradiol <25pg/ml
>10mUl/ml con
Estradiol >35pg/ml
Recuento de folículos
antrales
6 a 17 folículos de 2 a 9mm.
Volumen ovárico >3cc.
<6 folículos
Volumen ovárico <3cc
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La mayoría de los cambios son provocados por estímulos proporcionados por el feto y la
placenta.
APARATO REPRODUCTIVO
• En no embarazadas, el útero pesa 70g (casi sólido), al termino del embrazo pesa casi
1100g.
• Volumen total A término: 5L hasta 20L o más.
• El agrandamiento: Implica elongación e hipertrofia de células musculares.
• La pared uterina adelgaza de manera paulatina. A término el miometrio tiene solo 1 a
2cm de grosor.
• La hipertrofia uterina es estimulada por: Estrógeno y progesterona; el grado de
hipertrofia se ve influenciado por la posición de la placenta.
Forma y posición uterina
• Primeras semanas: Útero se mantiene su forma piriforme o pera original.
• El cuerpo y el fondo se vuelven globulares y casi esféricos a las 12 semanas de
gestación.
• Al final de las 12 semanas: El útero agrandado se extiende fuera de la pelvis. Con esto,
entra en contracto con la pared abdominal anterior, desplaza los intestinos hacia los
lados y arriba, continúa su ascenso y finalmente llega casi al hígado.
• A principios del embarazo, el útero se contrae irregularmente.
• La intensidad varía entre 5 y 25mmHg.
• Al término del embarazo: Las contracciones logran causar incomodidad y la llamada de
falso trabajo de parto.
• La perfusión placentaria depende del flujo sanguíneo uterino total.
• El ultrasonido calcula: Flujo uteroplacentario aumenta durante el embarazo, desde
450mL/min en el segundo trimestre hasta casi 500 a 750mL/min a las 36 semanas.
• Las contracciones uterinas reducen el flujo uterino.
• El flujo uterino basal esta disminuido en embarazos complicados por restricción del
crecimiento fetal.
• Factores que incrementan el flujo: Relaxina y ciertas adipocitocinas.

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• La vascularización incrementa: Afectando vagina y cuello uterino, lo que da resultado un
color violeta característico del signo de Chadwick (A las 7 semanas).
• El pH es ácido: Varia de 3.5 a 6, resulta del incremento de la producción de ácido láctico
por lactobacillus acidophilus durante el metabolismo de las reservas de energía de
glucógeno en el epitelio vaginal.
• Hay un riesgo elevado de candidiasis vaginal, sobre todo en 2do y 3er trimestre.
MAMAS
• Primeras semanas: Sensibilidad y parestesias.
• Después del segundo mes: Crecimiento y aureolas profundas y pigmentadas.
PIEL
• Mitad de embarazo: Estrías gravídicas rojas (nuevas) o blancas (antiguas); si son azules
puede ser Cushing.
• Diástasis: Músculos rectos se separan y queda una línea media.
• Línea Alva: Adquiere una pigmentación marrón negra oscura.
• Manchas pardas irregulares en cara y cuello, dando lugar al cloasma o al melasma
gravídico.
• Arañas vasculares: En cara, cuello y parte superior de pechos y brazos.
• Eritema palmar: Desaparece después del embarazo.
• Efluvio telógeno: Pérdida excesiva de cabello en el puerperio.
• Hay un incremento de pelo en región abdominal (Hipertricosis), incrementa por
estrógenos y progestágenos.
CAMBIOS METABOLICOS
• Aumento de peso de 7 a 16kilos, con un estándar de 12 (Percentil 25 – 90).
• Mayor retención de agua y disminución de la osmolaridad plasmática de 10mOsm/Kg.
• Edema en miembros inferiores: Debido a la compresión de útero que comprime la vena
cava, lo cual hace que disminuya el retorno venoso.
60

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CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
Aumento de volumen plasmático.
Estado procoagulante (Incrementa riesgo de trombosis)
Hemoglobina (g/dL) Leucocitos y linfocitos
• Adulta No embarazada: 12 – 15.8
• Primer trimestre: 11.6 – 13.9
• Segundo trimestre: 9.7 – 14.8
• Tercer trimestre: 9.5 - 15
• Leucocitos: 15000/uL y puede llegar
hasta 25000/uL.
• Aumento los linfocitos T.
Proteína C reactiva Plaquetas
• Adulta No embarazada: <10mg/dL
• Aumenta durante el segundo y tercer
trimestre del embarazo.
• Adulta No embarazada: 150.000 a
400.000/mL.
• Embarazo: Puede ser menos debido a la
agregación plaquetaria o normal.
Hiperglobulinemia Fibrinógeno (mg/dL)
Disminuye en 10% en 1er trimestre y
aumenta durante el resto de gestación en un
10%.
• Adulta No embarazada: 3.3g/dL
• Primer trimestre: 3g/dL
• Segundo trimestre: 3.3 g/dL
• Tercer trimestre: 3.7 d/dL
Durante el embarazo aumenta alrededor del
50%.
• Adulta No embarazada: 233 – 496
• Primer trimestre: 244 – 510
• Segundo trimestre: 291 – 538
• Tercer trimestre: 301 - 696
Bazo
• Al final del embarazo, el bazo aumenta
hasta 50%.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
• El diafragma se eleva progresivamente.
• El ápice se mueve lateralmente desde su posición habitual y produce una silueta cardiaca
grande.
• Se escucha el soplo sistólico durante inspiración y del tercer ruido.
• Incremento del gasto cardiaco.
TRACTO RESPIRATORIO
• La capacidad pulmonar total no se reduce significativamente.
• Mientras que el volumen residual, capacidad residual funcional y espacio muerto
disminuye.
61

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SISTEMA URINARIO
• El tamaño del riñón crece aproximadamente 1cm.
• La tasa de filtrado glomerular como el flujo plasmático renal incrementan temprano en el
embarazo.
Creatinina sérica Glucosuria
• Disminuye durante el embarazo de 0.7 a
0.5mg/dL.
• Valores de 0.9mg/dL sugiere una
enfermedad subyacente.
Durante el embarazo puede no ser anormal.
Proteinuria (mg/24h) Uréteres
• Adulta No embarazada: <150mg/24h
• Primer trimestre: 19 – 141 mg/24h
• Segundo trimestre: 47 – 186mg/24h
• Tercer trimestre: 46 – 185mg/24h
Después que el útero se eleva, descansa
sobre los uréteres, lo cual los desplaza
lateralmente y los comprime, sucede en el
lado derecho en 86%, lo cual hace que haya
una dilatación y hasta hidronefrosis
derecha.
TRACTO GASTROINTESTINAL
• El estomago y los intestinos se desplazan en dirección cefálica por el crecimiento del
útero.
• La pirosis (acidez estomacal) es común, causada por el reflujo de secreciones ácidas
hacia el esófago inferior, también debido a la disminución del tono del esfínter esofágico
inferior.
• Las hemorroides son comunes durante el embarazo, causado por el estreñimiento y la
presión elevada en las venas rectales por debajo del nivel del útero agrandado.
• El hígado: No aumenta durante el embarazo.
• La albumina sérica: Disminuye durante el embarazo. Puede estar cerca de 3g/dL en
comparación de 4.3g/dL en mujeres no embarazadas.
• Los niveles de globulina sérica están un poco mas altos.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
• Lordosis progresiva, rasgo característico del embarazo normal.
• Las antelaciones de la postura materna crea molestias en la zona lumbar.
ADAPTACIONES MÁS IMPORTANTES
• Estado procoagulante (incremento del riesgo de trombosis).
• Aumento del volumen plasmático
• Aumento de la masa eritrocitaria.
• Incremento del clearence de creatinina: Valor máximo = 0.8mg/dL.
• Incremento del gasto cardiaco.
• Incremento de la silueta cardiaca.
• Presencia de soplo sistólico y tercer ruido.
• Marcha del orgullo de la embarazada.
• Leucocitos, trombocitopenia, incremento de reactantes de fase aguda: Proteína C reactiva,
procalcitonina y VSG.
• Disminución de la velocidad del transito intestinal y del tono de los esfínteres.
• Reducción del espacio muerto, de la capacidad residual funcional y volumen residual.
62

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El parto pretérmino o prematuro describe a los neonatos que nacen demasiado temprano, con
respecto a la edad gestacional <37 semanas.
Concepto general según FIGO y OMS
Parto pretérmino entre 22 y 37 semanas de gestación, es decir entre 154 y 258 días.
22 semanas de gestación o 500g de peso o 25cm de corona a rabadilla.
Factores del embarazo Factores de estilo de vida
Intervalos entre
embarazos
• Amenaza de aborto a
principios del embarazo.
• Sangrado leve o profuso
entre 6 y 13 semanas.
• Desprendimiento de
placenta.
• Fumar, drogas.
• Aumento o disminución de
peso inadecuado de la
madre.
• Joven o edad avanzada.
• Pobreza.
• Corta estatura
• Deficiencia de vitamina C.
• Factores psicológicos
(Depresión, ansiedad y
estrés crónico).
Intervalos <18 meses o <59
meses.
Factores genéticos Parto pretérmino anterior Vaginosis Bacteriana
Trabajo de parto
espontáneo inexplicado
con las membranas
intactas
Ruptura
prematura de
membranas
idiopático
Parto por
indicaciones
maternas o
fetal
Gemelos y
nacimientos
múltiples de
alto orden

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Órgano o
sistema
Problema a corto plazo Problema a largo plazo
Pulmones
Síndrome de dificultades
respiratorias, fuga de aire, displasia
broncopulmonar, apnea de
prematuridad.
Displasia broncopulmonar,
enfermedad reactiva de las vías
respiratorias, asma.
Gastrointestinal
o nutricional
Hiperbilirrubinemia, intolerancia a
la alimentación, enterocolitis
necrotizante, falla de crecimiento
Restricción del crecimiento
fetal, síndrome del intestino
corto o de la mala absorción
intestinal y colestasis.
Inmunológico
Infección intrahospitalaria,
deficiencia inmunológica, infección
perinatal.
Infección viral, sincitial,
respiratoria, broncolitis
Sistema
nervioso central
Hemorragia intraventricular,
leucomalacia periventricular,
hidrocéfalo.
Parálisis cerebral, hidrocéfalo,
atrofia cerebral, retraso del
neurodesarrollo, pérdida de la
audición.
Oftalmológico Retinopatía de prematuridad.
Ceguera, desprendimiento de la
retina, miopía, estrabismo.
Cardiovascular
Hipotensión, ductus arterioso
persistente, hipertensión pulmonar.
Hipertensión pulmonar,
hipertensión en la adultez.
Renal
Desbalance de agua y electrolitos,
alteraciones de base ácida.
Hipertensión en la adultez.
Hematológico
Anemia iatrogénica, necesidad de
frecuentes transfusiones, anemia
de prematuridad.
Endocrinología
Hipoglucemia. Bajos niveles
transitorios de tiroxina, deficiencia
de cortisol.
Dificultades para regular la
glucosa, incremento de
resistencia a la insulina.
*Causa mas frecuente de mortalidad: Dificultad respiratoria.
*Causa mas frecuente de morbilidad: Hemorragia intraventricular por la parálisis cerebral
infantil.
64

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Falsa labor
Amenaza de parto
pretérmino
Trabajo de parto
pretérmino
Definición
Contracciones tipo
dolor sin dilatación
sin borramiento.
Sin rotura de
membranas y
dilatación >1
Rotura de
membranas más
dinámica uterina
Contracciones
uterinas
Irregulares
Regulares
≥4/20
Regulares
≥4/20
Dilatación 0 ≥2 ≥4
Borramiento 0 ≥50% ≥50%
Membranas Integras Integras Rotas o integras
Desprendimiento
prematuro de
placenta
Rotura
uterina
Amnionitis,
Apendicitis,
peritonitis,
colecistitis
Quiste
ovárico
Pancreatitis
Cuadros que produzcan dolor abdominal.
Edad gestacional Contracciones uterinas Modificaciones cervicales
Entre 22 y <37 semanas 4 en 20 minutos
• Cuello uterino borrado
>50% y dilatado 1cm o
hasta 2.
• Borramiento y dilatación
cervicales progresivos.
Exámenes complementarios
De patología clínica De imágenes
• Hemoglobina, hemograma completo.
• Examen completo de orina y gran o
urocultivo.
• Serología para Lues.
• Cultivo o examen de secreción vaginal.
Ecografía transabdominal y transvaginal.
Rompe membranas
y es <22
Rompe membranas
y tiene entre 22 y
37ss
Rompe membranas
y es >37ss
Rompe membranas
y tiene 38ss y <4
dilatación
Aborto inevitable
Rotura prematura
de membrana
pretérmino
Ruptura de
membranas a
terminó
Ruptura precoz de
membranas
65

PREVENCIÓN
• Control prenatal precoz y adecuado.
• Identificación de gestantes con factores de riesgo.
• Tratar factores modificables.
• Cervicometría (Cerclaje): Con cuello <25mm: Disminuye la morbilidad y mortalidad
materna, pero lo mejor será administrar progestágenos.
MENEJO DE RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS PRETÉRMINO (PPROM)
34ss a más
• Plan de parto: Inducción del trabajo de parto a menos que se
contraindique.
• Profilaxis para estreptococo grupo B o Agalactiae (Ampicilina
2g/IV/c/6h x 7 a 10 días).
• Ciclo corto de corticoesteroides puede ser considerado hasta las 36
semanas.
32 a 33ss
completas
• Manejo expectante.
• Profilaxis para estreptococo grupo B o Agalactiae (Ampicilina
• Ciclo corto de corticoesteroides.
• Antimicrobianos para prolongar la latencia.
24 a 31ss
completas
• Manejo expectante.
• Profilaxis de estreptococo grupo B o Agalactiae (Ampicilina
• Ciclo corto de corticoesteroides.
• Tocolíticos: No hay consenso.
• Antimicrobianos para prolongar la latencia.
• Sulfato de magnesio para neuro protección puede considerarse.
<24ss
• Manejo expectante o inducción del trabajo de parto.
• Profilaxis de estreptococo grupo B No se recomienda.
• Puede ser considerado un ciclo corto de corticoesteroide.
• Tocolíticos: No hay consenso.
• Antimicrobianos.
*Corticoides: Solo dosis de ataque y no se repite semanal como betametasona y dexametasona.
*Tocolíticos (Ayudan a postergar el trabajo de parto por lo menos 48h para que los corticoides
realicen su acción) de primera línea: Nefedipino, atosiban y beta miméticos.
*Sulfato de magnesio: Neuromodulador (6g/IV seguido de infusión de 2g/h durante 12h) se da de
24 a 32 semanas
*Con membranas integras: Se trata igual que PPROM.
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66

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Se produce por transmisión de sangre incompatible desde la circulación fetal a la materna.
Los anticuerpos producidos por la madre pasan a través de la placenta y llegan al feto, en el
que se inicia el proceso hemolítico, que puede ser tan grave que ocasione la muerte
intrauterina.
• Transfusión sanguínea.
• Madre Rh (-)
• Trasplante de órganos
Rhesus Kell
D (+ frecuente), c Kell (kl)
Madre Rh (-) y feto Rh (+)
Padre es Rh (+): Existe dos posibilidades
Homocigoto Heterocigoto
Hijos salen 100% +
Hijos pueden salir
50% (+) o 50% (-)
No
sensibilizada
Sensibilizada
en el
embarazo
(Es menos
frecuente en
el primer
embarazo)
Sensibilizada
antes del
embarazo con
o sin historia
de
enfermedad
hemolítica
perinatal
previa.
La sensibilización
generalmente se da en
el primer embarazo, y
complica a los futuros
embarazos.

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• Respuesta inmunológica deprimida en la
embarazada.
• Presencia concomitante de
incompatibilidad ABO.
• La tercera parte de la población Rh (-)
está genéticamente determinada a no
responder al antígeno.
• Placenta previa.
• Desprendimiento placentario.
• Versión externa
• Operación cesárea
• Alumbramiento manual
• Aborto
• Embarazo extrauterino
• Biopsia de vellosidades coriales
• Amniocentesis
• Cordocentesis
• Drogadicción
Inmunoglobulina Humana Anti - D
Indicaciones Profilaxis
1. Si hijo Rh(+) con prueba Coombs directa
(-): A 24 y 72 horas postparto.
2. Si el esposo es Rh (+): A las 28 semanas
de gestación y a las 24 y 72 horas
postparto, si el RN es Rh(+) con Coombs
indirecto negativo, independientemente
del grupo ABO del neonato.
3. Si se omitió la administración de la
gammaglobulina 24 a 72h postparto:
Puede aun administrarse hasta 4
semanas después del parto.
4. Si presenta un aborto o amenaza de
aborto, un embarazo ectópico o mola
hidatiforme, excepto cuando la pareja es
Rh(-).
➢ Anteparto:
• Dosis simple de 300ug (1500 IU)
• Dos dosis de 100ug (500UI) a las 28 y 34
semanas.
➢ Postparto: <72Hs 300ug puede ser dado
hasta los 28 días.
• Coombs indirecto (Madre)
• Coombs directo (RN)
• Ecografía
• Biopsia de vellosidades coriales
• Amniocentesis
• Cordocentesis
• Velocidad de pico sistólico de ACM
(Arterial cerebral media)
• Enfermedad hemolítica.
• Anemia
• Ictericia
• Esplenomegalia
• Hepatomegalia
• Hidropesía (+ grave)
68

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*PVS de ACM: Pico de Velocidad
sistólica de la arteria cerebral
media. Es una prueba diagnóstica
de anemia fetal no invasiva.
69

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Es un conjunto de fenómenos activos y pasivos que se desencadenan al final de la estación que
tienen por objetivo la expulsión del producto de la gestación.
ÚTERO
El musculo liso tiene
ventajas para la eficacia
de la contracción, como es
el grado de acortamiento
de las células musculares.
El cuello uterino tiene las
funciones: Mantenimiento
de la función de barrera
para proteger el tracto
reproductivo de la
infección, mantenimiento
de la competencia cervical.
PLACENTA
Proporciona intercambio de
nutrientes y desechos,
tiene hormonas esteroides,
factor de crecimiento y
otros mediadores. Las
membranas fetales, amnios
y corion forman un escudo
fisiológico, el amnios
proporciona la resistencia
para que no se rompa las
membranas, el corion es
protector y proporciona
aceptación inmunológica y
cuenta con enzimas
inactivantes (uterotonina).
El estrógeno promueve y la progesterona
inhibe los eventos que conducen al parto.
Tiene el papel de contractilidad, relajación e
inflamación del miometrio.

@alicia.en.medicina
Fase activa:
• OMS: 4 dilatación
• Obstetricia: 6
dilatación
71

@alicia.en.medicina
Biparietal
Bitemporal
Occipito - bregmático
Occipito - frontal
Occipito - mentoniano

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Pelvis Falsa
Encima de la
línea terminal.
Pelvis Verdadera
Debajo de la
línea terminal.
ESTRECHO SUPERIOR (ENTRADA DE PÉLVICA)
Diámetros Transversos Diámetros Oblicuos
Diámetros
Anteroposteriores
Transverso útil o mediano: Oblicuo Izquierdo: Conjugado Obstétrico:
12.5 – 13cm 12.5cm
• Desde la parte posterior
de la sínfisis del pubis,
hasta el promontorio.
• 10.5cm
Transverso anatómico o
máximo:
Oblicuo derecho: Conjugado Diagonal:
13.5cm 10.5cm
• Es el único que se puede
medir.
• Desde la parte anterior
de la sínfisis del pubis,
hasta el promontorio.
• 12.5cm
Conjugado verdadero:
• 11 a 11.5cm
73

@alicia.en.medicina
ESTRECHO MEDIO (CAVIDAD PÉLVICA)
• Limitaciones: Hacia adelante con el borde inferior de la sínfisis, a los lados con las
espinas ciáticas y atrás con el sacro.
Diámetro Transverso
(Biespinoso o Bisciático)
Diámetro Anteroposterior
(Misacro – subpúbico)
Diámetro Sagital posterior
≥11cm 12cm 5cm
*Espinas Romas y cóncavo es normal.
ESTRECHO INFERIOR (SALIDA)
• Limitaciones: Limita hacia ambos lados con las tuberosidades isquiáticas y con el borde
inferior de los ligamentos sacrociáticos: Hacia adelante con el arco suprapúbico y atrás
con el sacro-coxis.
Diámetro transverso
(Biisquiático)
Diámetro anteroposteriores Angulo Subpúbico
11cm
• Subsacro – Subpúbico:
11cm.
• Subcoxis – subpúbico:
9cm.
• Sagital posterior: 7.8cm.
Debe medir 90°
74

@alicia.en.medicina
El parto eutócico o normal, se refiere a aquel donde el parto se desarrolla sin ninguna
dificultad para la madre ni el bebe.
Situación
Longitudinal
Transversal
Oblicua
Posición
Derecha
Izquierda
Presentación
Cefálica
Pélvica
Hombros
Actitud
Vértice u
occipucio
Bregma o
fontanela
anterior
De Frente
De Cara
SITUACIÓN
➢ Se palpa abdomen y describe la relación del eje largo del feto con el de la madre.
Longitudinal Transversal Oblicua
Mas frecuente
Es menos frecuente
Es inestable
Factores que predisponen:
• Multiparidad
• Placenta previa
• Hidramnios
• Anomalías uterinas

@alicia.en.medicina
POSICIÓN
➢ Se palpa abdomen.
➢ Es la parte dorsal del feto que guarda
relación estrecha con el flanco derecho o
izquierdo de la madre.
➢ Se guía de la espalda del feto si esta en
longitudinal y si esta en transversal lo guía
la cabeza.
Derecha Izquierda
PRESENTACIÓN
➢ Se palpa abdomen.
➢ Es el polo que ofrece el feto al estrecho de
la pelvis.
Cefálica Pélvica Hombros
ACTITUD (En presentación cefálica)
➢ Se palpa abdomen y vagina.
Vértice u occipucio
Bregma o fontanela
anterior
De Frente
De Cara o deflexión
máxima
• Diámetro
suboccípito –
Bregmático 9.5cm
• Diámetro occipital
frontal 12cm.
• Diámetro occipital
– mentoniano
13.5cm.
• Diámetro
submento –
bremágtico 9.5cm.
• OIIA: Occipitoiliaca
izquierda anterior.
• OITI: Occipitoiliaca
izquierda transversa.
• OIIP: Occipitoiliaca
izquierda posterior.
• OS: Occipito sacra.
• OIDA: Occipitoiliaca
derecha anterior.
• OITD: Occipitoiliaca
derecha transversa.
• OIDP: Occipitoiliaca
derecha posterior.
• OP: occipitopubica.
Posiciones
en
presentación
de vértice
Rota: 90°
Rota: 130°
76

@alicia.en.medicina
Maniobras de Leopold
• Para diagnosticar la presentación y posición del feto.
• Es una maniobra difícil si la paciente es obesa, si el
volumen del líquido amniótico es excesivo y si la placenta
esta insertada de manera anterior.
• Consiste en 4 maniobras.
Examen vaginal Ecografía y radiografía
Sobre todo para evaluar la
actitud.
Sobre todo para pacientes
obesas.
Evaluación del encajamiento de la Cabeza fetal
Planos de Hodge Estaciones de De Lee Método de los quintos
Son unas medidas imaginarias
que dividen el estrecho
superior de la pelvis del
estrecho inferior en cuatro
zonas o planos.
Es la distancia en cm entre
parte más baja de la
presentación y una línea
imaginaria que une las espinas
ciáticas.
Evalúa el descenso cefálico.
Cuadro comparativo de semejanzas
Estrechos de la
pelvis
Planos de Hodge
Estaciones de
De lee
Método de los
Quintos
Estrecho
superior de la
pelvis
I -4 5/5
Estrecho medio III 0 2/5
Estrecho
inferior
IV +3 o +4 0/5
77

Estrecho superior Estrecho medio
• Encajamiento
• Descenso
• Flexión
Rotación interna
Estrecho inferior
Movimientos cardinales
posteriores
Extensión
• Rotación externa
• Expulsión
@alicia.en.medicina
No se recomienda de rutina coloca enema a la gestante
• La evidencia de la recomendación del uso de enemas es muy baja, no se ha demostrado que
el uso rutinario de enemas reduzca la duración de la labor ni confiere ningún otro
beneficio clínico. Se considera invasivo y se asocia con molestias para las mujeres.
No se recomienda de rutina rasurar el vello púbico de la gestante
• Antes se creía que disminuía las infecciones producidas por el desgarro o episiotomía.
Sin embargo, la evidencia científica resultó de nuevo insuficiente para recomendar su
práctica rutinaria. La incidencia de infecciones perineales, con o sin rasurado previo, era
similar, además, las micro erosiones que podría producir el rasurado serían un factor
facilitador de infección.
Colocación de vía endovenosa
Paciente de bajo riesgo: Paciente de alto riesgo:
No es necesario la colocación de vía.
Si se coloca vía en casos como:
• Trastorno hipertensivo.
• Catéter epidural
• RPM pretérmino
• Anemia moderada o severa
• Con trastorno hemorrágico (Placenta con
inserción baja)
• Gran multípara
• Cardiópata
78

@alicia.en.medicina
Monitoreo electrónico fetal
Paciente de bajo riesgo: Paciente de alto riesgo:
Utilizar Doppler, estetoscopio o
estetoscopio de pinard.
Monitoreo electrónico fetal.
Se recomienda que la gestante pueda adoptar la posición que desee tanto para la labor
de parto como para el periodo expulsivo.
• Según el plan de parto recomendado por la OMS la mejor posición para el parto es la que
resulte más adecuada para la paciente. Favorece a las contracciones, dilatación, expulsión
y alumbramiento rápido.
Se recomienda el ingreso a la sala de partos de alguna persona de confianza de la
gestante
• Tiene un coeficiente en cuestión cultural y de ayuda ante el estrés o preocupación que
puede estar teniendo la paciente, por lo tanto, es una buena práctica clínica el
acompañamiento de alguna persona con ella.
No se recomienda la rotura artificial de membranas (amniotomía)
• La OMS señala que, a pesar del uso común de amniotomía para la prevención del retraso
del trabajo de parto en la práctica clínica, no hay pruebas claras de que los beneficios
potenciales superen los daños potenciales. Dado que la amniotomía temprana puede
aumentar el riesgo de transmisión perinatal del VIH.
No se recomienda de rutina la colocación de oxitocina para acelerar el trabajo de parto
No colocación de Oxitocina: Si colocación de Oxitocina:
Es posible que el trabajo de parto no se
acelere naturalmente hasta alcanzar un
umbral de dilatación del cuello uterino de
5cm. Por consiguiente, no se recomienda el
uso de intervenciones médicas para acelerar
el trabajo de parto y el nacimiento antes de
este umbral, siempre y cuando se aseguren
las buenas condiciones del feto y de la
madre.
La dinámica uterina no es adecuada para
labor de parto y hay que asegurar que el
feto este bien.
No se recomienda de rutina la Episiotomía
No se recomienda por los siguientes
motivos:
Criterios para episiotomía:
• La episiotomía de rutina incrementa la
tasa de desgarros perineales de tercer y
cuarto grado.
• La episiotomía restrictiva incrementa la
tasa de desgarros anteriores y
generalmente son de primer grado.
• Macrosomía fetal
• Distocia de hombro
• Presentación del feto
• Periné rigido
• Parto de nalgas
• Parto instrumentado (Forseps o Vacum).
*Comparando la episiotomía mediana VS la medio lateral: La mediana tiene menos sangrado,
es mayor su corrección quirúrgica, estéticas, da menos dispareunia, tiene mayor riesgo de
extensiones posteriores (desgarro de tercer y cuarto grado).
79

@alicia.en.medicina
No se recomienda el uso de la maniobra de Kristeller
Complicaciones de Kristeller: Opciones de Kristeller:
• Rotura uterina
• Desgarros vaginales
• Fracturas de costillas
• Rotura hepática
• Prolapso genital
• Fractura de cráneo del bebe
• Inversión uterina
• Asfixia fetal
• Cefalohematoma
• Lesión del plexo braquial
• Promover el parto vertical
• Parto por Forceps de salida
• Vacum
• Cesárea de urgencia
No se recomienda el alumbramiento espontáneo de la placenta
• Se recomienda el manejo activo del alumbramiento, esto es poner 5-10 unidades de
oxitocina endovenosa directa (sin diluir) justo cuando sale el hombro anterior del bebe,
pues esto disminuye en un 60% los casos de hemorragia posparto por atonía uterina y
acorta la duración de esta etapa del parto.
No se recomienda el clampaje del cordón umbilical menor de 1 minuto
• Según la OMS se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical (no menos de 1
minuto después del nacimiento) para mejores resultados de salud y nutrición para la
madre y el bebe.
• El pinzamiento tardío del cordón umbilical se recomienda incluso entre mujeres con VIH.
Se recomienda el contacto piel a piel madre - bebe
• Un bebe no separado no gasta energía en llorar y no acumula en su cerebro los tóxicos que
se segregan ante la situación de estrés. Los bebés enfermos o prematuros no separados
sobreviven más y prosperan mejor que en una incubadora. Además, previene la hipotermia
y promueve la lactancia.
PONDERADO FETAL (REGLA DE JOHNSONS)
(AU – n) x 155 +- 100 gramos.
Donde “n” puede tomar 2 valores:
• N = 11, si la presentación esta encajada.
• N = 12, si la presentación aún no esta encajada.
80

@alicia.en.medicina
Consiste en la estimulación de las contracciones uterinas durante el embarazo antes de que
comience el trabajo de parto por sí solo para lograr un parto vaginal.
• Rotura de membranas sin
trabajo de parto
• Hipertensión gestacional
• Oligohidramnios
• Sufrimiento fetal
• Embarazo postérmino
• Diabetes
• Embarazo prolongado
• Preeclampsia
• Corioamnionitis
• RCIU
• Óbito fetal
FACTORES MATERNOS
• Cesárea clásica
• Más de una cesárea
• Anatomía pélvica
contraída o distorsionada
• Placentas implantadas de
forma anormal (Placenta
previa total)
• Infecciones de herpes
genital activo
• Cáncer de cuello uterino
FACTORES FETALES
• Macrosomía
• Hidrocefalia grave
• Mala presentación
• Sufrimiento fetal
• Prolapso de cordón
• Cesárea (Sobre todo en
nulíparas)
• Corioamnionitis (Por
amniotomía)
• Rotura uterina
• Taquisistolia
• Hipertonía uterina
• Síndrome de
hiperestimulación uterina
• Desprendimiento
prematuro de placenta
(DPP)
• Síndrome de aspiración
meconial
• Sufrimiento fetal agudo
• Depresión neonatal
• Atonía uterina
(Hemorragia posparto)
• Edad más joven
• Multiparidad
• IMC <30
• Cuello uterino favorable
• RN con peso <3.500g
• Cuello uterino inmaduro
• Duración prolongado de inducción
• IMC >30
• Diabetes
LA MÁS USADA: OTRAS:
Oxitocina
• Prostaglandinas: Misoprostol y dinoprostona (No usado)
• Métodos mecánicos:
-Extracción de la membrana (Maniobra de Hamilton)
-Ruptura artificial de membranas
-Infusión de solución salina extra amniótica
- Sonda foley (Método de Krause)
-Dilatadores cervicales higroscópicos

@alicia.en.medicina
PREINDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICAL
Dosis inicial:
1mU/min /2gt por minuto)
Dosis Máxima:
30mU/min
Dosis:
• 25ug VV cada 6 h
• 25ug VO cada 2 horas
Pauta Rápida Pauta Lenta
1 – 4mU cada 30 minutos y
se duplica 4 a 8mU, solo se
agrega 2mU cada cierto
tiempo, hasta lograr un
patrón de contracción
uterina de 3 a 4
contracciones y con 30 a 35s
cada una.
Inicia 1mU/min, aumenta de 1 –
2mU/min cada 20 minutos hasta
máximo 30 mU/min.
* Se interrumpe si el número de contracciones persistente con
la frecuencia de más de 5/10min o más de 7/15min o con un
patrón de frecuencia cardiaca fetal persistente no estabilizada.
Un método cuantificable utilizado para predecir resultados de inducción del parto es el
puntaje descrito por Bishop; a medida que el puntaje disminuye, disminuye la tasa de
inducción para efectuar parto vaginal.
Puntaje de Bishop de 9: Puntaje de Bishop de 4 o menos:
Alta probabilidad de una inducción exitosa.
Cuello uterino desfavorable y puede ser una
indicación de maduración cervical.
*La medición ecográfica transvaginal de la longitud cervical es el único marcador biofísico
que se ha evaluado como una alternativa de puntuación de Bishop.
INDICE DE BISHOP
Puntuación 0 1 2 3
Posición del
cérvix
Posterior Central Anterior
Consistencia Dura Media Blanda
Borramiento /
incorporación
0 – 30% 40 – 50% 60 – 70% >70%
Dilatación 0 1 – 2cm 3 – 4cm >4cm
Altura de
presentación
-3 -2 -1, 0 +1, +2
➢ Cuello Desfavorable ≤6 (Requiere maduración cervical)
➢ Cuello Favorable ≥7 (Se puede iniciar inducción de parto con oxitocina)
82

@alicia.en.medicina
TÉCNICAS DE MADURACIÓN CERVICAL
Técnicas Agente Vía/ Dosis RAMS
Farmacológicas
Prostaglandina E2
• Gel de
dinoprostona
0.5mg.
• Inserción de
dinoprostona
10mg.
• Cervical 0.5mg;
repetir en 6h;
permitir 3 dosis
toral.
• Fórnix posterior,
10mg.
• Taquisistolia
uterina (5/10min
contracciones)
Prostaglandina E1
• Tab de
Misoprostol
100ug
• Vaginal 25ug;
repetir 3 – 4h.
• Oral 50 – 100ug;
repetir 3 – 6h.
*Se puede utilizar oxitocina (para inducción del parto) después de 4h de haber usado
misoprostol o dinoprostona para maduración cervical.
Mecánicas
Catéter Foley Globo 30mL
Dilatadores
higroscópicos
Laminaria, hidrogel
83

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