Cap36 pancreatitis aguda

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Pancreatitis aguda - Drs. J. Targarona Modena, L. Barreda Cevasco
Pancreatitis aguda
CAPÍTULO 36
Dr. Javier Targarona Modena
Dr. Luis Barreda Cevasco
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La pancreatitis aguda es un proceso inflama-
torio del páncreas que puede comprometer
por contigüidad otros tejidos y órganos vecinos
e incluso desencadenar disfunción de órganos
y sistemas distantes, esta se puede presentar
con una amplia gama de signos y síntomas
pasando desde una leve molestia abdominal
hasta una enfermedad que puede poner en
riesgo la vida del paciente. Tres de cada cuatro
pacientes con pancreatitis aguda presentan
una forma leve, el resto se presenta como una
pancreatitis aguda grave.
Durante la reunión de Consenso de Atlanta en
1992 se pusieron en claro ciertos conceptos
claves para definir la pancreatitis aguda, como
lo son la pancreatitis aguda leve, grave, necrosis
pancreática, pseudoquiste agudo y absceso
pancreático, todas las demás clasificaciones
como flemón pancreático, pancreatitis
hemorrágica, pseudoquiste infectado, etc.
fueron descartados y ya no deben ser utilizadas
para referirnos a esta patología. La mortalidad
global de la pancreatitis aguda puede estar en
torno al 5% pero es muy importante diferenciar
siempre, de que forma de presentación se esta
hablando, ya que es muy distinta la mortalidad
de la pancreatitis aguda leve (PAL) la cual no
supera al 1% a diferencia de la mortalidad en
pancreatitis aguda grave (PAG) con necrosis la
cual se presenta entre el 10 y el 50%.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia y prevalencia de la pancreatitis
aguda varían en las diferentes poblaciones,
siendo de 11 - 23 pacientes /100 000
habitantes para USA y el Reino unido. En un
servicio de emergencia el 2,3% de los
pacientes que ingresan con dolor abdominal
corresponden a pancreatitis aguda, sin
embargo es importante tener en cuenta que
un cierto numero de pancreatitis agudas,
estimado entre el 3,5 y 19% cursan sin dolor y
entre el 15 y 42% de los casos dependiendo
de la serie, son diagnosticados en la sala de
necropsia, sin que se haya constatado
previamente el diagnostico. Respecto a la
distribución la relación entre sexo masculino
y femenino oscila entre 1,03 y 1,56 en función
a las series estudiadas. En nuestro país esta
relación para el caso de la PAG. se presenta
1,5 veces más frecuente en el sexo masculino.
En cuanto a la edad de presentación la PAG
Tabla 1. Etiología en 140 pacientes con necrosis
pancreática de la UPAG
(Targarona J, Barreda L, Unidad de Pancreatitis
Aguda Grave HNERM)

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Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
puede incidir en cualquier época de la vida,
oscilando en los casos de la Unidad de
Pancreatitis Aguda del HNERM entre los 8 y
81 años, siendo la media alrededor de los 53
años. Es importante recalcar que el 85% de
los pacientes con PA presentan una forma leve
y solamente el 15% de ellos corresponde a
una forma grave que muchas veces se asocia
a necrosis pancreática.
ETIOLOGÍA
La lista de factores que potencialmente
pudieran desencadenar una pancreatitis
aguda es muy amplia, la presencia de litiasis
en la vía biliar y el consumo excesivo de alcohol
juntos representan más del 80% de las causas
de PA. En un pequeño grupo de pacientes no
se puede atribuir la causa de PA a ningún
factor conocido la cual se describe como
pancreatitis idiopática. Para tener una clara
visión de las posibles causas de pancreatitis es
útil distinguir entre las etiologías tóxicas,
metabólicas, mecánicas, vasculares, e
infecciosas (Tabla 1). En nuestro país la causa
más común de pancreatitis aguda es la biliar,
en nuestra unidad el 64% de la pancreatitis
aguda grave es debido a esta causa y el 9%
se debe al consumo de alcohol.
CUADRO CLÍNICO
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso
inflamatorio del páncreas caracterizado clínica-
mente por un dolor abdominal y elevación de
las enzimas pancreáticas en la sangre. El cuadro
clínico puede ser muy variable abarcando
desde un cuadro leve (PAL) de rápida curación
y excelente evolución hasta una pancreatitis
grave (PAG) con la presencia de necrosis que
pudiera presentarse con sepsis, síndrome de
distres respiratorio, fracaso renal, fallo multior-
gánico y finalmente la muerte del paciente.
Los síntomas encontrados generalmente son
dolor abdominal transflictivo a la espalda,
distensión, taquicardia, fiebre, masa palpable
en epigastrio o hipotensión etc.
Además del cuadro clínico; la amilasemia, se
eleva inmediatamente para disminuir al tercer
día; momento en el cual se eleva en orina
(amilasuria).
Esta enzima es muy sensible pero muy inespecí-
fica ya que hasta 1/3 de pacientes con abdo-
men agudo presentan una elevación de la mis-
ma en ausencia de una pancreatitis aguda
(falsos positivos).
Esta no tiene valor en el pronóstico de la PA y
no debe ser solicitada luego de establecido el
diagnostico, excepto cuando se sospeche de
una recidiva de la enfermedad.
Es importante señalar que existen otras
enfermedades que podrían simular una PA
teniendo siempre que descartar una colecistitis
aguda, obstrucción intestinal o perforación de
visera hueca antes de etiquetar a un paciente
con PA ya que estos son cuadro quirúrgicos de
emergencia a diferencia de la PA.
El problema no es diagnóstico en la pancreatitis
aguda, ni su confirmación, ni su etiología, lo
complicado es la identificación y estratificación
rápida y efectiva de las formas leves y graves,
así como los grupos pronósticos desde el primer
momento del ingreso ya que el tratamiento de
una forma leva varia tremendamente al de una
forma grave, siendo una de las medidas más
importantes luego del diagnostico, el establecer
si es una forma leve o grave para poder
proceder lo más rápidamente posible a indicar
las medidas necesarias a tomar.
DIFERENCIACIÓN DE UNA PANCREATITIS
AGUDA LEVE DE UNA GRAVE
La diferenciación rápida y efectiva entre una
forma leve de una grave constituye una de las
medidas mas importantes a realizar en la sala
de emergencia, desgraciadamente en la
actualidad todavía no se cuenta con un método
altamente sensible que sea útil en las primeras
horas de la enfermedad.
La diferenciación de una pancreatitis aguda
leve o grave es el paso siguiente una vez rea-
lizado el diagnostico de la enfermedad. Exis-
ten tres parámetros usualmente usados para
poder diferenciar la forma de presentación:
1) Cuadro clínico: el cuadro clínico constituye
un método eficaz, sencillo y de muy bajo

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costo para poder distinguir una forma leve
de una grave. Los criterios tomados en
cuenta como positivos son los de falla
orgánica, todo paciente que se presente a
la emergencia con el diagnostico de
pancreatitis aguda y presente falla orgánica
de uno o más órganos será catalogado
como pancreatitis aguda grave.
2) Los criterios pronósticos como el APACHE II
> de 8 y los criterios de Ranson > de 3 son
dos parámetros muy usados en la práctica
clínica para diagnosticar una pancreatitis
aguda grave. El problema con el APACHE II
es lo complejo que resulta para efectuarlo
en un servicio de emergencia; los criterios
de Ranson son muy simples de realizar
teniendo la desventaja que estos demoran
48 horas en ser realizados.
3) Los marcadores biológicos como son la
elastasa de polimorfo nucleares y los reactan-
tes de fase aguda como la interleuquina 6
(IL 6) y la proteína C reactiva (PCR) propor-
cionan una excelente herramienta para
poder diferenciar el tipo de pancreatitis. La
elastasa de PMN se eleva a las pocas horas
de iniciado el cuadro, teniendo un valor
predictivo positivo y negativo para valores
de 120ug/l de 90% y 98% respectivamente
para el diagnóstico de PAG. La eficacia de
los niveles séricos de la PCR para predecir
una forma grave es inferior a los de la
elastasa-PMN o IL6 sin embargo su aplicación
clínica se encuentra facilitada por la
disponibilidad y facilidad de su deter-
minación en la práctica clínica.
En la unidad de pancreatitis aguda grave
utilizamos los criterios de Ranson >3, y la
PCR > 120mg/dl para diferenciar una forma
grave de una leve.
Si el cuadro es leve el paciente se debe
hospitalizar en una sala general, no debe
de pasar a la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) no se debe de solicitar métodos invasi-
vos de diagnóstico, ni estra indicada la To-
mografía. Si el cuadro es grave el paciente
debe de pasar a la UCI, solicitar tomografía,
iniciar nutrición artificial y en caso de que
tenga necrosis iniciar antibiótico terapia
profiláctica.
FISIOPATOLOGÍA DE LA PANCREATITIS
GRAVE
Solo un reducido porcentaje de individuos con
factores predisponentes llegan a desarrollar
PA. Así, únicamente entre el 3-7% de sujetos
con colelitiasis, un 10% de alcohólicos y una
mínima proporción de hipercalcemicos
desarrolla pancreatitis aguda a lo largo de su
vida. Aunque el mecanismo exacto por el que
estos agentes inducen la PA no se conoce, se
han sugerido las siguientes posibilidades:
- En la PA biliar, la obstrucción de la papila
por un cálculo o edema debido al paso de
los mismos podría provocar reflujo biliar en
el conducto de Wirsung e hiperpresión en
el árbol pancreático.
- En la PA alcohólica, se debería a la
obstrucción ductal por tapones protéicos y
la lesión de la célula acinar por acción directa
del alcohol y los radicales libres.
- En la hiperlipidemia, la acción de la lipasa
pancreática liberaría cantidades tóxicas de
ácidos grasos desde los triglicéridos dentro
de los capilares pancreáticos.
A pesar de los esfuerzos dedicados a investigar
la pancreatitis aguda aun siguen sin respuesta
definitiva muchas preguntas. Aún no se
comprende claramente los mecanismos por
los que una lesión localizada en el páncreas
puede inducir una afectación de órganos
distantes o por que algunos pacientes
desarrollan una pancreatitis leve y otros una
grave, ni cuál es la causa que entre éste grupo,
algunos pacientes desarrollen necrosis y otros
no; pero es muy probable que se deba a
factores genéticos.
Es muy importante diferenciar que en el curso
de la PAG se pueden diferenciar dos fases
distintas: la primera, la fase precoz o sistémica,
que va del día de inicio de la enfermedad al
día 14; y la fase tardía o de complicaciones
locales que va del día 14 hacia adelante.
1) Fase precoz o sistémica: esta fase que se
presenta en los primeros catorce días de la
enfermedad, se caracteriza por la
presentación de un cuadro muy severo en
donde el proceso inflamatorio pancreático

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activa la síntesis y liberación de sustancias
como: citoquinas, complemento, leucotri-
enos, tromboxanos, prostaglandinas, etc.
responsables del cuadro séptico no
infeccioso (SIRS), en esta etapa se puede
presentar leucocitosis, fiebre, shock, falla
renal, respiratoria etc., todo esto general-
mente se debe a un gran proceso inflamato-
rio y no a la presencia de infección.
2) Fasetardíaodecomplicacioneslocales:Esta
fase generalmente se presenta a partir de
los 14 días de iniciado el cuadro clínico de
pancreatitis, y se caracteriza por la presencia
de un cuadro infeccioso en los pacientes que
presenten necrosis pancreática, o pseudo-
quistes. El paciente que sobrevive a la etapa
sistémica puede presentar una descom-
pensación, que puede llegar a ser muy grave
pero a diferencia de la etapa sistémica esta
ya no se debe a un cuadro de SIRS sino a un
cuadro séptico principalmente causado por
la infección de la necrosis pancreática.
FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN PAN-
CREÁTICA (TRANSLOCACIÓN BACTERIANA)
La infección del tejido pancreático necrosado
es generalmente causada por bacterias Gram
negativas, siendo el intestino la principal fuente
potencial de éstas, desde donde los micro-
organismos y las endotoxinas contenidas en
el, se translocan a través de la mucosa intes-
tinal a los ganglios linfáticos mesentéricos y
subsecuentemente a otros órganos.
La translocación se produce por una atrofia
de la mucosa intestinal causada por una
disminución en el espesor de la misma y del
número de vellosidades intestinales lo que
conlleva a un aumento de la permeabilidad y
a una alteración de la inmunidad intestinal.
Esta atrofia intestinal en los pacientes con PAG
es causada por, una falta de aporte de
nutrientes, una reducción del flujo sanguíneo
al intestino que causa una isquemia intestinal
y a una disrupción de la flora bacteriana por
una disminución en el peristaltismo propulsor
que produce éstasis intestinal y causa un sobre
crecimiento bacteriano.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de una pancreatitis aguda no
presenta un reto para el médico de emer-
gencia, sobre todo cuando se trata de una
forma grave. Existen diversos exámenes de
imágenes de vital importancia, no para efectuar
el diagnóstico de PA sino para evidenciar la
presencia de necrosis, colecciones y abscesos,
lo cual de estar presente nos indicaría un
cambio en el tratamiento.
El método más eficaz para poder diagnosticar
una necrosis, colección o lesión en el páncreas
es la tomografía helicoidal en fase dinámica.
TOMOGRAFÍA HELICOIDAL
La tomografía se debe indicar en todos los casos
de pancreatitis aguda grave, no teniendo
ninguna indicación en los pacientes con
pancreatitis de tipo leve. Esta es la herramienta
más útil en el manejo de la pancreatitis aguda,
debiéndose de solicitar a todo paciente que
presente una PAG luego de las 72 horas de
iniciado el cuadro. La tomografía debe ser del
tipo helicoidal y en fase dinámica lo que nos
permite valorar la presencia y extensión de la
necrosis pancreática.
Determinar la presencia de necrosis pancreática
es de suma importancia ya que el tratamiento
varía considerablemente en relación a una PAG
con o sin necrosis.
El uso de los criterios pronósticos, más los
hallazgos encontrados en la TAC mejora la
estimación de la evolución e identifica a los
pacientes con alto riesgo de complicaciones.
En 1982 E.J. Balthazar definió una clasificación
diagnóstica y pronóstica en la PA en la que
describía una serie de alteraciones morfológicas
clasificadas en cinco grupos. En 1990 Balthazar
describió un índice pronóstico que incluía la
necrosis pancreática creando un sistema de
puntuación del 1 al 10 llamado Índice de
Severidad Tomográfico (IST) que relaciona los
hallazgos de la clasificación anterior con la
presencia de necrosis en forma de porcentaje,
siendo los pacientes con mayor riego los que
se encuentran en el grupo de IST entre 7 y 10
puntos. (Tabla 2)

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Durante el Simposio de Atlanta se llegó al
consenso que mediante el uso de la tomografía
se pueden diferenciar cuatro tipos de lesiones
presentadas en la PAG.
1) Colecciones líquidas agudas: ocurren en
la fase precoz de la PA, se localizan
alrededor del páncreas y carecen de pared
granular o tejidos fibrosos. Se producen en
un 30-40% de las PA con necrosis y la
mayoría regresan espontáneamente; algu-
nas evolucionan hacia el absceso pancreá-
tico o al pseudoquiste (Figura 1).
2) Necrosis pancreática: es un área difusa o
focal de tejido pancreático inviable, se
asocia a necrosis grasa peripancreática. Es
uno de los principales factores determi-
nantes de severidad clínica. Se asocia a una
mortalidad del 23% y a una tasa de
complicaciones del 82% a diferencia de los
pacientes que no la presentan en lo que la
mortalidad es de 1% y la morbilidad es de
un 6%. Se presenta a partir de la 3ra. a
4ta. semana de la enfermedad.
En Atlanta, donde se definió a la necrosis
como una compilación local, se suele
cuantificar la cantidad de necrosis según
su extensión en 30%, 31-50% o > 50%
teniendo esta última peor pronóstico
(Imagen 2).
3) Pseudo quiste de páncreas: es una
colección de líquido pancreático (rico en
enzimas digestivas) no infectado, que se
encuentra bien delimitada por una pared
no epitelizada y que suele concretarse en
la fase tardía de la PA (a partir de la 6ta. y
7ma. semana) el término pseudoquiste
infectado no debe de ser utilizado; el
pseudoquiste infectado debe de ser
llamado absceso pancreático (Figura 3).
Tabla 2. Índice de severidad tomográfica
Figura 1. Colecciones líquidas agudas
Figura 2. Necrosis pancreática
1 2
Figura 3. (a) Pseudoquiste de pancreas;
(b) Pieza operatoria de pseudoquiste
(a) (b)
4) Absceso pancreático: es una colección de
material purulento intraabdominal bien
delimitada, rodeada de una pared delgada
de tejido de granulación y colágeno. A dife-
rencia de la necrosis pancreática infectada,
contiene poca necrosis pancreática y es de
aparición más tardía (a partir de la 4ta. y
5ta. semana)
ANTIBIÓTICO TERAPIA PROFILÁCTICA EN
LA PAG
La regla de oro en el manejo de la pancreatitis
aguda grave con necrosis es evitar la infección
de la necrosis pancreática, la terapia mas
utilizada hasta la fecha para tratar de evitar la

460
infección es la antibióticoterapia profiláctica.
El empleo e indicación de la profilaxis
antibiótica solo se recomienda en las pancrea-
titis agudas graves que presenten necrosis
pancreática demostrada.
Respecto a los antibióticos que penetran al tejido
pancreático existe una clasificación la cual es
conocida como Factor de Eficacia (FE) esta se
aplica en los diferentes antibióticos y va en una
escala de 0 al 1 siendo los de mejor eficacia los
que mas se aproximan a 1, esta clasificación se
basa en la penetración y el espectro del
antibiótico. Algunos estudios han demostrado
beneficio con el uso del antibiótico profiláctico
en los pacientes con necrosis pancreática, todos
estos estudios incluso los prospectivos fueron
pequeños y la data no fue uniforme, la utilización
de esta terapia todavía es controversial siendo
un tema de debate en la actualidad, sobre todo
luego de la publicación deun trabajo reciente,
el cual demostró que no hubo beneficios al usar
antibióticoterapia con respecto a prevenir la
infección de la necrosis pancreática.
Durante la última conferencia de Consenso
realizada en abril del 2004 en la ciudad de
Washington donde se tocó este tema, se discutió
sobre la posibilidad de no utilizar antibiótico
profiláctico en las PAG con necrosis, las conclu-
siones fueron que en la actualidad todavía se
tiene que seguir utilizando antibiótico terapia
profiláctica hasta que hallan más evidencias de
que estos no tienen buenos resultados.
En la actualidad los dos esquemas más acep-
tados son los que utilizan imipenem o la com-
binación de ciprofloxacina más metronidazol
por un período de 14 días.
TERAPIA NUTRICIONAL EN LA PAG
La terapia nutricional forma parte integral del
tratamiento de los pacientes, por lo que cumple
un papel crucial en el manejo la pancreatitis
aguda.
La terapia nutricional se debe de reservar
solamente a los pacientes con PAG.
Existen dos vías potenciales para administrar
nutrición artificial, la vía parenteral y la enteral.
Las ventajas de la nutrición parenteral total
(NPT) incluyen alcanzar los requerimientos
calóricos rápidamente, fácil colocación de la vía
de acceso a la nutrición, una falta total de
estimulación pancreática, y evita el uso del
tracto digestivo alto el cual pude presentar un
proceso de obstrucción parcial por la inflama-
ción además del íleo presente en las pancreatitis.
Las desventajas incluyen el alto costo de la NPT,
la respuesta hipermetabólica al estrés que
produce la NPT, la mayor incidencia de
infección de catéter venoso central (CVC) y la
frecuencia de hiperglicemias. Sin embargo,
la NPT se utiliza en muchos centros como la
primera indicación nutricional en los pacientes
con PAG.
La nutrición enteral total (NET) se viene
utilizando en los pacientes con PAG desde
aproximadamente la década de los 80, las
desventajas de la NET incluyen que requiere
la colocación de una sonda nasoyeyunal que
puede ser sumamente laborioso, la presencia
de íleo tan frecuente en la PAG puede entor-
pecer la administración de la NET, además
algunos pacientes pueden requerir más
tiempo en alcanzar los requerimientos óptimos
de calorías por una baja tolerancia.
La ventajas de la NET es que preserva la
mucosa gastrointestinal, la flora intestinal
bacteriana, reduce la translocación de
bacterias, estimula la circulación hepática y
esplácnica, incrementando así la perfusión de
la mucosa intestinal, además preserva la
producción de IgA, mantiene la inmunidad
sistémica e intestinal e impacta positivamente
en la respuesta hipermetabólica al estrés que
se produce en la pancreatitis aguda, evita la
sepsis por catéter tan frecuente en los
pacientes con NPT, además de ser cuatro veces
mas económica que la nutrición parenteral.
En los últimos años se ha venido promoviendo
el uso de la nutrición enteral para tratar de
mantener la integridad de la mucosa intestinal
y así evitar la translocación bacteriana la cual
es la principal responsable de la infección de
la necrosis pancreática.
El íleo gástrico e intestinal frecuentemente
encontrado, ha limitado la utilización exitosa
de fórmulas enterales en los pacientes con PAG

461
además muchos médicos tienen el infundado
prejuicio de pensar que la nutrición enteral
puede exacerbar el cuadro clínico causando
la recurrencia de los síntomas produciendo
complicaciones; sin embargo, estos problemas
se pueden evitar si la nutrición enteral es
administrada pasando el ángulo de Treitz,
evitando la estimulación de las fases cefálica y
gástrica (Imagen 4). Por otro lado, la seguridad
de la NET en la pancreatitis aguda ha sido
confirmada en cuatro estudios prospectivos
randomizados recientemente publicados.
En la Unidad de Pancreatitis Aguda Grave
utilizamos la NET como medida profiláctica
para evitar la infección de la necrosis pancreá-
tica en la PAG.
La necrosis pancreática es la complicación más
devastadora en la pancreatitis aguda. Históri-
camente, ésta ha sido asociada a una mortalidad
tan alta como 80%. Sin embargo, diversos
estudios publicados en la década pasada
reportan resultados mucho más alentadores.
La extensión de la necrosis así como la infec-
ción de ésta han sido identificadas como
factores de riesgo, siendo la infección el factor
más frecuentemente asociado a mortalidad
(Tabla 4), pero ocurriendo ésta más frecuente-
mente en los pacientes que presenten mayor
porcentaje de necrosis.
Figura 4. Ubicación de la sonda nasoyeyunal
Tabla 3. Variación en la presentación del tipo de
necrosis y la mortalidad según el tratamiento
nutricional recibido (Targarona J, Barreda L,
Arroyo C, Orellana A, Portanova M, UPAG
HNERM)
En un estudio realizado por nosotros pudimos
comprobar la superioridad de la NET asociada
al antibiótico profiláctico en prevenir la infec-
ción de la necrosis pancreática en comparación
a la terapia con NPT más antibióticoterapia
profiláctica (Tabla 3).
Por este motivo creemos que la NET podría ser
la verdadera manera de efectuar profilaxis en
lospacientesconpancreatitisagudaconnecrosis.
NECROSIS PANCREÁTICA
La necrosis pancreática tarda en aparecer 48-
96 horas una vez iniciado el cuadro clínico y
ocurre aproximadamente en el 20% de los
pacientes con diagnóstico PA.
Tabla 4. Comparación entre necrosis estéril e
infectada (Barreda L, Targarona J * Unidad de
Pancreatitis Aguda Grave HNERM)

462
La infección incrementa el riesgo de presentar
falla orgánica multisistémica (FOMS) pero la
necrosis estéril también puede causar una
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) letal
con una mortalidad reportada en los pacientes
que presenten FOMS de 38%.
La incidencia de falla orgánica esta deter-
minada por la extensión de la necrosis en los
pacientes con necrosis estéril. La necrosis infec-
tada está asociada con una incidencia mayor
de falla orgánica independientemente de la
extensión de la necrosis.
NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA
La infección de la necrosis pancreática ocurre
sobretodo en la fase tardía de la enfermedad,
es poco probable que se encuentren bacterias
en el tejido necrótico durante las 2 primeras
semanas de iniciado el cuadro. La incidencia de
infección de la necrosis alcanza su pico máximo
a la tercera y cuarta semanas. (Gráfico 1)
Una vez diagnosticada la necrosis, la diferen-
ciación entre necrosis estéril e infectada es
crucial para el manejo del paciente, la pun-
ción por aguja fina es un método efectivo,
seguro y técnicamente simple para la
identificación de la necrosis infectada. La
pregunta que nos hacemos con frecuencia es
cuales son las indicaciones apropiadas el
tiempo y la frecuencia para efectuar la PAF.
En nuestro hospital, utilizamos los criterios de
sepsis para indicar la PAF, si el paciente no
presenta un foco infeccioso extra pancreático
y tiene 2 o más criterios, se indica la PAF. Estos
criterios se utilizan a partir de la segunda
semana de enfermedad.
La PAF puede ser guiada por medio de
tomografía o ecografía, con un bajo índice de
complicaciones, en el HNERM ésta es realizada
con guía ecográfica en el 94% de los casos
por la Unidad de Radiología Intervensionista
(URVI), teniendo una sensibilidad y
especificidad de 92 y 90% respectivamente.
Es importante recalcar que tener una punción
negativa nos dice que en ese momento
aparentemente, la necrosis no está infectada,
pero esta no necesariamente permanece esté-
ril, pudiéndose infectar en otro momento, por
lo que una evaluación y vigilancia continua es
obligatoria hasta que el paciente esté real-
mente fuera de peligro.
MANEJO MÉDICO DE LA PANCREATITIS
AGUDA GRAVE
El tratamiento de la pancreatitis aguda grave
requiere un manejo eminentemente médico
sobre todo en los primeros días de la
enfermedad. Es muy importante diferenciar
que la PAG puede presentarse con necrosis
pancreática o sin presencia de ella.
Aquellos pacientes con una PAG que no pre-
sentan necrosis pancreática, deben ser mane-
jados médicamente en el 100% de los casos.
El tratamiento quirúrgico solamente tendría
utilidad posteriormente al plantearle al
paciente una cirugía con motivo de eliminar
el agente causal (colecistectomía), una vez
terminado el cuadro agudo.
Gráfico 1. Tiempo de la aparición de la infección
de acuerdo al cultivo en 52 pacientes con
necrósis pancreática infectada (semanas)
La infección normalmente se presenta en el
40 a 70% de los pacientes con pancreatitis
aguda con necrosis, el riesgo de presentar
infección, es directamente proporcional a la
extensión de la necrosis pancreática.
El diagnóstico definitivo de infección de necro-
sis pancreática es bacteriológico mediante
punción-aspiración percutánea (PAF) con guía
tomográfica o ecográfica.

463
En aquellos pacientes que presenten necrosis
pancreática es importante recalcar que la regla
de oro, también es tratar de manejar a estos
pacientes con tratamiento médico, dejando
el tratamiento quirúrgico (necrosectomía)
para casos seleccionados. Esto se puede lograr
si evitamos que la necrosis pancreática se
infecte mediante las distintas terapias
profilácticas. Si el paciente es tratado utilizan-
do un protocolo de manejo adecuado tiene
una probabilidad del 75% que sea tratado
médicamente.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PAG
CON NECROSIS
La necrosis pancreática infectada es la indica-
ción quirúrgica por excelencia, ya que los
pacientes que presentan esta complicación,
mas falla orgánica y son manejados con
tratamiento conservador tienen una morta-
lidad del 100%.
La necrosis infectada que es manejada con
tratamiento quirúrgico tiene también una
mortalidad alta, reportándose índices de 10
a 30%.
La intención de la cirugía es resecar la necrosis
infectada, eliminando así el foco infeccioso
intra pancreático, el cual es el responsable del
80% de las muertes por PAG.
Hace algunos años todavía se consideraba
candidatos para una cirugía a los pacientes
que presentaban grandes áreas de tejido
necrótico (>50%) en la actualidad esta
indicación es controversial debido a que
muchos pacientes con grandes áreas de
necrosis no presentan infección de la misma,
como se evidenció en un estudio realizado por
nosotros, en el cual el 54% de los pacientes
que presentaron necrosis de más del 50% de
la glándula fueron manejados médicamente.
La decisión de operar una necrosis estéril
puede ser sumamente difícil, las opiniones
varían mucho, pero creemos que esta solo se
debe de realizar en los pacientes en los cuales
falla la terapia y no mejoran con el tratamiento
en UCI no quedando indicación alguna de
operar un paciente basándonos en la cantidad
de necrosis pancreática o peripancreática.
Una conducta rígida, en la que todo paciente
que presente una punción por aguja fina
negativa (ausencia de infección), debe de ser
excluido del tratamiento quirúrgico, puede
conducir a error pues, existe un porcentaje
importante de punciones que pueden presentar
falsos negativos, por ello, es indispensable
repetir el procedimiento cada tres o cuatro días
en caso de salir negativo; incluso los que
difunden esta política reportan 10 a 14 % de
mortalidad en pacientes con necrosis estéril que
no fueron oportunamente intervenidos lo cual
se considera elevada para pacientes con este
tipo de cuadro.
Las indicaciones quirúrgicas para los pacientes
con PAG con necrosis son:
• Punción por aguja fina que presente colo-
ración de Gram o cultivo positivo.
• Sepsis en ausencia de foco infeccioso extra-
pancreático con tratamiento intensivo máxi-
mo en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) por más de 72 horas independien-
temente que presente punción por aguja
fina negativa.
• Presencia de gas en la tomografía (Figura 5).
Figura 5. Necrosis pancreática con gas
¿CUÁL ES EL MEJOR MOMENTO PARA
OPERAR?
La necrosectomía no se debe de efectuar en
la fase temprana de la enfermedad siempre
que sea posible, debe realizarse en la fase
tardía.

464
De acuerdo a nuestra experiencia, el trata-
miento quirúrgico se debe retrasar el mayor
tiempo posible y tratar de efectuarlo dentro de
la fase de complicaciones locales y no en la
fase inicial (compromiso sistémico) de la
pancreatitis, en la cual aun cuando el paciente
presente falla multiorgánica, se debe de
intentar tratamiento intensivo máximo por un
periodo por lo menos de 3 días mientras la
necrosis continúe estéril. Se ha concluido, en
algunos estudios, que los pacientes que fueron
operados luego de la segunda semana en
adelante presentaban un mejor pronóstico y
una menor mortalidad que los operados dentro
de las primeras dos semanas (Tabla 5).
pancreatitis aguda grave altera el curso natural
de la enfermedad, aumentando las complica-
ciones pancreáticas sépticas y la mortalidad.
A diferencia de la necrosis estéril, la necrosis
infectada del páncreas es una indicación abso-
luta de tratamiento quirúrgico y la necrosec-
tomía debe de efectuarse tan pronto como la
infección es confirmada por el Gram o el
cultivo en la punción por aguja fina.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La pancreatitis aguda grave debe ser maneja-
da siempre en centros de primer nivel por
grupos multidisciplinarios, especializados en
el tratamiento de estos pacientes.
Toda PAG debe ser manejada en las primeras
horas en una UCI, especialmente las que
presentan necrosis pancreática, además de
recibir antibiótico terapia profiláctica y NET en
cuanto se tenga certeza de la necrosis.
Los pacientes que presenten necrosis pancreá-
tica deben de ser manejados con tratamiento
conservador (médico), a excepción de los
pacientes que presenten infección de la
necrosis pancreática previamente corroborada
por una PAF con gram y cultivo o aquellos
pacientes que no respondan al manejo médico
intensivo por un período mayor a 72 horas.
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Comparison of the safety of early enteral vs
Tabla 5. Comparación entre necrosectomía
temprana y tardía en 66 pacientes(Fernández del
Castillo C, Targarona J, Thayer S, Warshall A *
M.G.H.)
La decisión de retrasar el acto quirúrgico en
la medida que ello sea posible se sustenta en
la menor probabilidad de encontrar necrosis
infectada en los primeros días de enfermedad.
Si el paciente fuera sometido a cirugía en este
momento, con una necrosis estéril (que con
tratamiento medico tiene grandes posibilida-
des de sobrevivir), esta necrosis estéril se
convertiría probablemente en infectada. Otra
razón para retrasar la cirugía es que con el
tiempo podemos esperar la demarcación
anatómica de la necrosis, con la formación
de una seudomembrana lo que facilita el
proceso de debridamiento quirúrgico.
Es de suma importancia resaltar que una
necrosectomía temprana a un paciente con

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