Asci7

ACTUALIZAN LA CLINICA, EL DIAGNOSTICO Y LA TERAPIA DE LOS PACIENTES CON ANGIOSARCOMA
CARDIACO
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Las neoplasias más frecuentes del corazón son las metástasis de otros tumores, cuya prevalencia es 20 a 40
veces mayor que la correspondiente a las neoplasias malignas primarias.1 Los tumores malignos primitivos del
corazón y el pericardio resultan poco frecuentes; aproximadamente el 25% de los casos corresponde a
sarcomas.2 Entre los sarcomas cardíacos, el angiosarcoma (AS) se considera la variante de mayor prevalencia y
constituye menos del 10% de todos los tumores cardíacos primarios.3,4,5,6,7,8,9 Los AS se localizan con mayor
frecuencia en la aurícula derecha (78% a 93% de los casos) y se caracterizan por su crecimiento rápido, con
invasión local y metástasis a distancia.10,11 Debido a estos parámetros, la mayoría de los pacientes presenta
muy mal pronóstico y, en general, fallece dentro de los primeros meses de la aparición de los síntomas, pese a
la resección quirúrgica y el trasplante cardíaco.11,12,13 Los AS cardíacos se describen habitualmente en pacientes
jóvenes (tercera a quinta décadas de la vida), en comparación con los AS de otra localización, con predominio
en sujetos de sexo masculino.15

La clasificación histopatológica de los sarcomas cardíacos se realiza en general sobre la base de la combinación
de parámetros morfológicos y de los datos de las tinciones por inmunohistoquímica.5,16 Los tumores se
clasifican en AS, sarcomas indiferenciados, osteosarcomas, fibrosarcomas, fibrohistiocitomas malignos,
leiomiosarcomas, mixosarcomas, sarcomas sinoviales, neurofibrosarcomas y rabdomiosarcomas.

El AS cardíaco constituye una masa de gran tamaño, macroscópicamente hemorrágica, multilobulada, que
reemplaza la pared auricular (Figura 1) y puede protruir u ocupar las cámaras cardíacas adyacentes. Con
frecuencia se expanden hacia la superficie del epicardio y provocan derrame con taponamiento, así como hacia
la vena cava o la válvula tricúspide para producir obstrucción al flujo y síndrome de la vena cava superior. La
presencia de un tumor pericárdico extenso con continuidad en la pared de la aurícula o el ventrículo derecho
puede motivar dudas acerca de su origen exacto, pero la mayor parte de los casos se origina en la aurícula
derecha.11

Habitualmente se describen metástasis al momento del comienzo de los síntomas (66% a 89%); 5-17 los
pulmones son los órganos de localización más habitual. Pueden observarse metástasis también en ganglios
linfáticos, hueso, hígado, cerebro, tubo digestivo, bazo, glándulas suprarrenales, pleura, diafragma, riñón,
tiroides y piel.18

Los AS son neoplasias malignas de diferenciación endotelial. Varían desde tumores bien diferenciados
(conformados por áreas vasculares con anastomosis, alineadas con células neoplásicas elongadas, fusiformes y
mononucleadas [Figura 2], que en ocasiones protruyen hacia la luz vascular) hasta tumores indiferenciados
(constituidos por capas sólidas de células anaplásicas fusiformes). Las tinciones por inmunohistoquímica para
los marcadores CD31, CD34 (Figura 3) y la proteína relacionada con el factor VIII resultan útiles para confirmar
el origen endotelial de estos tumores.19

Zu y col. informaron la presencia de las anomalías cromosómicas 55,XY,+der(1:17)
(q10:q10),+2,+7,+8,+19,+20,+21,+22 en el análisis citogenético.20 La hibridación in situ con fluorescencia
multicolor en muestras de tejido fijado en parafina demostró polisomía del cromosoma 8. En el análisis por
inmunohistoquímica, en los núcleos de las células tumorales se observó una expresión elevada de los productos
del gen p53 mutado.21,22

El diagnóstico clínico de los sarcomas cardíacos puede resultar muy difícil. Es importante un elevado índice de

sospecha, dado que, a menudo, estos tumores son asintomáticos hasta los estadios avanzados de la
enfermedad. Las manifestaciones pueden ser proteiformes y asemejarse a las de otras enfermedades. El
pronóstico es en general adverso, dada la extensa invasión local, la presencia de metástasis a distancia al
momento de la presentación inicial, o ambas.

Los síntomas de los sarcomas cardíacos pueden originarse a partir de los siguientes mecanismos
fisiopatológicos: en primer lugar, obstrucción al flujo de los principales vasos de sangre e interferencia de la
función valvular como consecuencia de un tumor intracavitario; en segundo lugar, invasión local del tejido
muscular y del sistema de conducción, con inducción de arritmias, o bien del pericardio, con constricción
cardíaca o hemopericardio recurrente con taponamiento cardíaco; en tercer lugar, embolia de fragmentos
tumorales o trombos peritumorales friables; los tumores de las cavidades izquierdas provocan embolia cerebral,
coronaria o retiniana, mientras que los tumores de las cavidades derechas son fuentes de émbolos que pueden
provocar hipertensión pulmonar en función de su tamaño; en cuarto lugar, síntomas constitucionales o
sistémicos como disnea, ortopnea, síncope, dolor torácico, fiebre, malestar general, vómitos, anorexia y pérdida
de peso.23 Existen diversos factores que determinan las manifestaciones clínicas de la enfermedad, como el
tamaño, la tasa de crecimiento, la localización, la tendencia a la embolia y el grado de invasión del tumor.24 La
obstrucción al flujo de la arteria pulmonar o del ventrículo derecho puede provocar en ocasiones paro
cardíaco.23 Las metástasis pulmonares desencadenan tos y hemoptisis.19 Murinello y col. han informado un caso
de AS del ventrículo derecho con urticaria grave recurrente concomitante.25 Se ha demostrado que el AS atrae
células inflamatorias, en especial mastocitos, con mecanismos de retroalimentación positiva que inducen mayor
liberación de citoquinas y factores de crecimiento, como el factor de crecimiento básico de los fibroblastos y el
factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF [vascular endothelial growth factor]).26 En la mayor parte de los
textos de dermatología no se considera la asociación entre la urticaria y las afecciones malignas. Dado que los
mastocitos incluyen grandes concentraciones de histamina, que es la principal molécula mediadora de la
urticaria, la atracción de estas células por parte del AS podría explicar esta relación de causa y efecto.

La radiografía de tórax no brinda información relevante para la detección del AS cardíaco. Sólo demuestra
cambios secundarios a las repercusiones hemodinámicas del crecimiento tumoral, como cardiomegalia,
insuficiencia cardíaca, derrame pleural, masa cardíaca focal, consolidaciones pulmonares y derrame pericárdico.
Los avances en las técnicas no invasivas de diagnóstico por imágenes, como el ecocardiograma transesofágico
(ETE),27 la tomografía computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM),28 pueden orientar y completar el
diagnóstico de las masas intracardíacas. El ecocardiograma es un método confiable, no invasivo y ampliamente
disponible para la detección de los tumores cardíacos, la localización tumoral, el patrón de movimiento y el
tamaño. Por motivos técnicos, el ETE se asocia con limitada precisión para el diagnóstico.15,29 Como
contrapartida, el ETE tiene mucha mayor resolución para distinguir entre tumores benignos y malignos, que en
general alteran, infiltran y oscurecen los planos tisulares de la anatomía cardíaca subyacente.30 La presencia de
un tumor en las venas pulmonares o la extensión a la vena cava se han descrito como signos útiles para
diferenciar una neoplasia maligna de un mixoma.27,30 El ETE también resulta de utilidad para guiar las biopsias
tumorales transvenosas en los casos en que este procedimiento es necesario, si bien existe riesgo de
hemorragia grave.23

A pesar de las ventajas del ETE, aún se lo considera inferior a la TAC helicoidal y la RM en términos de la
caracterización de los tejidos blandos y de la detección de infiltración tumoral. Tanto el ecocardiograma
transtorácico como el ETE ofrecen imágenes limitadas del mediastino, por lo cual no permiten evaluar las
manifestaciones extracardíacas de la enfermedad. No obstante, a diferencia de la ecografía, la TAC y la RM no
pueden caracterizar las estructuras en movimiento, como las válvulas cardíacas.28

Según Jannigan y col.,11 se distinguen dos variantes morfológicas principales de AS cardíaco. El primer tipo
consiste en una masa bien definida que protruye dentro de una cámara cardíaca, en general con preservación
del tabique interauricular. En la macroscopia, estos tumores son hemorrágicos, necróticos y, en general, se
adhieren al pericardio. La TAC muestra a menudo una masa irregular o nodular de baja atenuación, originada
con frecuencia a partir de la pared libre de la aurícula derecha. En la TAC y la RM se demuestra, en general,
infiltración tumoral del miocardio, compresión de las cámaras cardíacas, extensión directa hacia el pericardio y
compromiso de los grandes vasos mediastinales (Figura 4). El segundo tipo es una masa infiltrativa y difusa
que se extiende a lo largo del pericardio. El espacio pericárdico puede obliterarse por la presencia de restos
tumorales necróticos o hemorrágicos que se visualizan como derrame o engrosamiento pericárdico en la TAC.

Debido a la tendencia a la necrosis y el sangrado de los AS cardíacos, la señal en la RM resulta, en general, de
intensidad heterogénea. Las áreas de hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T1 pueden ser focales o
periféricas y se postula que representan coágulos.28 Las áreas nodulares focales con señal de mayor intensidad,
intercaladas con sectores con señal de moderada intensidad en las imágenes ponderadas en T1 y T2, se
asemejan a “coliflores”.31 El refuerzo lineal del material de contraste en las áreas vasculares ofrece una
apariencia “en rayos de sol” en los casos de infiltración difusa del pericardio.32

La estrategia terapéutica principal del AS cardíaco es la resección quirúrgica, asociada o no con radioterapia,
quimioterapia o ambas. Aunque la cirugía es el tratamiento de primera elección, la mayoría de los pacientes se
presenta con tumores apenas resecables o sin posibilidades técnicas de resección al momento del diagnóstico.
Como resultado, el período de supervivencia es limitado y varía entre los 6 y los 12 meses.33 Debido a las
dificultades técnicas para la exéresis completa de estos tumores, algunos autores recurren a la remoción
cardíaca para la resección tumoral con posterior autotrasplante, mientras que otros expertos evitan esta cirugía
y optan por la cirugía cardíaca parcial ex situ para la resección del tumor.34,35

Dadas estas deficiencias de la cirugía y el riesgo de metástasis a distancia, se ha intentado tanto la radioterapia
adyuvante como la quimioterapia sistémica, con resultados no satisfactorios.4,7 En una serie de casos en la que
se indicó quimioterapia adyuvante con doxorrubicina convencional o liposomal, los pacientes con AS
presentaron la peor evolución entre todos los sujetos con sarcomas cardíacos.4 En forma reciente se ha
utilizado doxorrubicina liposomal pegilada, con prolongación de la supervivencia de los pacientes por 15
meses.36 Se han observado mejores resultados con el uso concurrente de radioterapia y quimioterapia con
carboplatino y paclitaxel.37 Pigot y col. señalaron la posibilidad de lograr una mejor respuesta en pacientes
seleccionados con AS cardíaco cuando se combina la resección quirúrgica con quimioterapia neoadyuvante (con
el fin de reducir el tamaño tumoral) y quimioterapia adyuvante posterior para erradicar las células neoplásicas
remanentes.38

En un caso clínico se informó que la terapia multidisciplinaria con interleuquina 2 de origen recombinante
(inmunoterapia), quimioterapia posquirúrgica (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, dacarbazina) y
radioterapia mejoró la supervivencia del paciente por 30 meses.39 Se ha enfatizado siempre la importancia del
diagnóstico precoz, dado que la sola presencia de metástasis al momento del diagnóstico se asocia con peor
pronóstico. La supervivencia después del enfoque multimodal es en general breve, pero resulta levemente
superior cuando se logra la exéresis tumoral completa.39

Se ha realizado en forma ocasional trasplante cardíaco ortotópico, aunque en general los resultados no han sido
adecuados.14,40 Asimismo, existe preocupación acerca de la recurrencia tumoral en el caso de neoplasias de
rápido crecimiento, como los AS cardíacos, en el contexto de los largos períodos de espera para el trasplante.
Además, se observa escasez de donantes, mientras que la inmunosupresión podría también estimular el
crecimiento de micrometástasis no reconocidas en el momento del diagnóstico, o bien predisponer a los
pacientes a la aparición de una nueva neoplasia.41

Incluso a pesar de una adecuada pesquisa preoperatoria de lesiones secundarias, muchos pacientes fallecen
como consecuencia de las metástasis. Si bien algunos autores han informado períodos de supervivencia de

hasta 3 años,42 otros expertos no han identificado diferencias en el pronóstico a largo plazo.43 Sólo el trasplante
en los pacientes con respuesta al tratamiento se asocia con la posibilidad de supervivencia a largo plazo. La
eventual curación de la enfermedad probablemente tendrá lugar a partir de las terapias biológicas que se
encuentran en investigación.44 Se están llevando a cabo estudios clínicos con compuestos como la angiostatina
y la endostatina, que inhiben la formación y el crecimiento de neovasos que se originan por la acción del VEGF
producido por el propio tumor.44

En conclusión, dada la escasa prevalencia de los AS cardíacos, resulta muy difícil para los cirujanos torácicos
disponer de la experiencia suficiente para recomendar la mejor estrategia terapéutica para cada paciente. La
terapia multimodal aplicada por numerosos centros cardiotorácicos de referencia podría allanar el camino para
un mejor tratamiento de estos tumores.

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COMPARAN DOS FORMAS DE BLOQUEO ANALGESICO EN PACIENTES
InSIIC editado en:
PEDIATRICOS SOMETIDOS A CIRUGIA CARDIACA
Anestesiología
Cirugía
Mansoura, Egipto
Cardiología
En pacientes pediátricos que requieren una cirugía cardíaca, tanto la analgesia Pediatría
epidural como el uso de catéteres a nivel paravertebral mejoran el control del
dolor, si bien la indicación de analgésicos por vía paravertebral se asocia con un
mejor perfil de seguridad.

Fuente científica: Annals of Cardiac Anaesthesia15(4):259-263 Oct,
2012 aSNC

Autores: El-Deeb A, Elgamal AF, El-Morzy GZ

Palabras clave: bloqueo epidural, bloqueo paravertebral, dolor por toracotomía

Key Words: epidural block, paravertebral block, post-thoracotomy pain

Institución principal: University of Mansoura
Correspondencia: GZ El-Morzy, Department of Anesthesia Mansoura University, Mansoura Egipto
Patrocinio: No declarado.
Conflicto de interés: No declarado.
Agradecimientos: No declarado.

Se define al bloqueo paravertebral como una estrategia eficaz para reducir el dolor postoperatorio, tanto mediante el
uso de dosis únicas como por medio de la infusión local continua con catéteres. No obstante, en los individuos
sometidos a toracotomía, la analgesia epidural se ha considerado como el recurso de elección para la reducción del
dolor. De todos modos, el uso de analgésicos por vía epidural se correlaciona con efectos adversos o complicaciones
como la retención aguda de orina, la hipotensión o la aparición de hematomas epidurales o disfunción neurológica. Por
consiguiente, se postula la necesidad de recursos terapéuticos alternativos que permiten obtener un nivel de analgesia
similar, en el contexto de un mejor perfil de seguridad.

En este ensayo, se describen los resultados de un estudio prospectivo de una cohorte de 60 pacientes pediátricos de
hasta 24 meses de edad, sometidos a toracotomía por cirugía cardíaca. Los niños fueron divididos de modo aleatorio
para recibir ya sea analgesia por vía epidural tras identificación del área de inserción mediante ecografía a nivel de los
espacios intervertebrales T6 a T9 (n = 27), o bien por un acceso paravertebral hasta ubicación del ligamento
costotransverso (n = 28). La solución administrada consistió en bupivacaína al 0.25% asociada con fentanilo en dosis
ajustadas por el peso corporal. En todos los casos se indicó anestesia general con sevoflurano, con relajación
muscular con atracurio para facilitar la intubación orotraqueal. En ambos subgrupos, la principal motivación de la
cirugía consistió en el cierre del conducto arterioso persistente. Se cuantificó el efecto de la infusión continua de los
analgésicos en cada grupo durante el período posquirúrgico mediante la aplicación de escalas validadas. Asimismo, se
determinaron los niveles de cortisolemia en forma seriada, así de los gases exhalados durante la etapa postoperatoria.

Aunque tanto el nivel de analgesia obtenido como las variables bioquímicas y respiratorias se consideraron similares
en ambas cohortes, la tasa de errores en la colocación de los catéteres fue significativamente más elevada entre los
niños sometidos a analgesia epidural, en comparación con aquellos tratados mediante abordaje paravertebral (7%
contra ningún caso, en ese orden). Por otra parte, la incidencia de complicaciones asociadas con la administración
continua de analgesia alcanzó niveles estadísticamente mayores en los pacientes con catéteres epidural, en relación
con la hipotensión, la retención de orina y la aparición de vómitos.

Se hace énfasis en que el dolor posterior a una toracotomía constituye una de las experiencias dolorosas más
acentuadas, debido a la lesión quirúrgica costal, de los nervios intercostales, la pared torácica y de la pleura, con
inserción de drenajes locales. La optimización de la analgesia mejora la capacidad ventilatoria y reduce el riesgo de
complicaciones postoperatorias. Si bien tanto el bloqueo paravertebral como el abordaje epidural parecen asociarse
con niveles equivalentes de eficacia analgésica en pacientes pediátricos con cirugía cardíaca, la infusión de estos
productos por medio de un acceso paravertebral podría relacionarse con un mejor perfil de seguridad y una menor
incidencia de errores en la colocación de los catéteres.

COMPLICACIONES PULMONARES EN LA NEUMONIA NEUMOCOCICA
Las complicaciones pulmonares fueron frecuentes (38%) en
pacientes con neumonía neumocócica, aunque la mortalidad fue
similar en ambos grupos, los pacientes con complicaciones
pulmonares presentaron mas bacteremia,shock y necesidad de
ventilacion mecanica, como consecuencia necesitaron mas ingreso
en UCI y tuvieron una mayor estancia hospitalaria.No hubo
diferencia en cuanto a distribucion de serotipos, pero si una
tendencia a la presencia del serotipo 19A en los casos con
complicaciones pulmonares.

*Catia Cillóniz
describe para SIIC los aspectos relevantes de su trabajo

COMPLICACIONES PULMONARES EN LA NEUMONIA NEUMOCOCICA,

Clinical Microbiology and Infection,
18(11):1134-1142 Nov, 2012

Esta revista, clasificada por SIIC Data Bases, integra el acervo bibliográfico
de la Biblioteca Biomédica (BB) SIIC.

Institución principal de la investigación
*Hospital Clinic de Barcelona, Departamento de Neumologia, Instituto Clinico del Torax. Ciber de Enfermedades
Respiratorias (ciberes), Barcelona, España

Descripción de la investigación

Barcelona, España(especial para SIIC)
Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el principal agente etiológico de la neumonía bacteriana adquirida en
la comunidad en niños y adultos, es un patógeno asociado a una alta tasa de mortalidad y morbilidad a nivel
mundial. En la actualidad son 93 serotipos reportados, los cuales presentan diferencias en cuanto a su capacidad
antigénica, virulencia, poder de colonización, características epidemiológicas y resistencia a los antibióticos.
Además, la distribución de los serotipos varía en función de la edad del individuo, área geográfica, cuadro o
forma clínica a la que da lugar y sensibilidad a los antibióticos. No todos los serotipos producen enfermedad,
concentrándose el 85% de aislamientos de muestras de enfermos en 17 serotipos y de ellos son 6 los más
frecuentes: 19, 6, 3, 23, 14,9. En USA la vacuna conjugada VCN7 cubre el 80% de los serotipos causantes de
enfermedad neumoccica invasora, en España los serotipos prevalentes son: 6, 14 y 19. Con la introducción de
las diferentes vacunas conjugadas neumocócicas y el fenómeno de emergencia de serotipos no vacunales, se ha
observado un incremento en el numero de casos de neumonía complicada (derrame pleural, empiema,
afectación multilobar) por tal motivo se hace indispensable conocer las características clínicas, predictores de
complicaciones pulmonares, serotipos causales y características de evolución clínica en la población de pacientes
con neumonía neumocócica adquirida en la comunidad.

Este estudio incluyo la todos los pacientes adultos ingresados en el Hospital Clinic de Barcelona durante el
periodo 2001-2009 con el diagnostico de neumonía neumocócica. Los datos demográficos, clínicos,
microbiológicos (serotipo y antibiograma) y de evolución fueron sistemáticamente incluidos en una base datos
para su posterior análisis. Los pacientes fueron estratificados mediante el escore Pneumonia Severity Index
(PSI). Los pacientes fueron visitados después de 30 0 40 días después del alta hospitalaria para controlar su
evolución. El diagnostico de neumonía se baso en la presencia de síntomas clínicos y en la presencia de un
nuevo infiltrado en la radiografía de tórax y teniendo en cuenta no otro diagnostico alternativo. En este estudio
se definieron las complicaciones pulmonares como la presencia de derrame pleural, empiema o afectación
multilobar.

Durante el periodo de estudio se incluyeron 626 pacientes adultos, de los cuales el 85% (235 pacientes)
presentaron complicaciones pulmonares: derrame pleural, 122 (52%), empiema 18 (8%), afectación multilobar
151 (64%) y 46 (20%) presentaron mas de una complicación. La clasificion de los pacientes utilizando el escore
PSI mostro que: 48% se clasificaron como de bajo riesgo (PSI I-III), 34% como riesgo moderado( PSI IV) , Y
18% como pacientes de riesgo alto (PSI V). La mortalidad de nuestra población fue del 9%:

Los pacientes que presentaron complicaciones pulmonares mostraron: mayor ingreso en la unidad de cuidados
intensivos, shock, mayor estancia hospitalaria, los neumococos presentaron una menor tasa de resistencia a la
penicilina, presentaron similar tasa de mortalidad. En cuanto a la distribución de serotipos, no hubo diferencia
entre la presencia de serotipos incluidos en la vacuna VCN7 y los serotipos no vacunales aun que si observamos
una tendencia a la presencia del serotipo 19A en los pacientes con complicaciones pulmonares. En los análisis
multivariados de complicaciones pulmonares, el tratamiento previo con corticoides inhalados y la presencia de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron factores de protección al desarrollo de complicaciones
pulmonares.

En conclusion, la neumonia neumococica con complicaciones pulmonares se caracterizo por un cuadro clinico
mas grave, pero no se asocio con una mayor mortalidad.La resistencia a los antibioticos fue menor en los casos
complicados.

Este ha sido el primer estudio que evalúa el impacto clínico de las complicaciones pulmonares en pacientes
hospitalizados con neumonía neumocócica adquirida en la comunidad en una amplia población de pacientes
incluidos consecutivamente durante un período de 9 años y el primero en aplicar este nuevo concepto de
complicaciones pulmonares reuniendo el derrame pleural, empiema y la afectación multilobar en una sola
variable de estudio.

Una limitación del estudio es la falta de datos del tiempo de la primera dosis de antibióticos, una variable que

potencialmente puede influenciar en la mortalidad. Así también la disponibilidad de los serotipos neumococicos
en el periodo 2006 – 2009.

DEMUESTRAN LA EFICACIA DE UN PROGRAMA BREVE DE CAPACITACION EN
ReSIIC editado en:
TERAPIA INTENSIFICADA CON INSULINA EN PACIENTES CON DIABETES
TIPO 1
Diabetología
Hvidovre, Dinamarca
Enfermería
Endocrinología y
Los programas de breve duración para la aplicación de la terapia intensificada con Metabolismo
dosis flexibles de insulina y el recuento de hidratos de carbono se asocian con una Medicina Interna
optimización del control metabólico y de la satisfacción del tratamiento en pacientes Medicina Familiar
con diabetes tipo 1. Nutrición
Atención Primaria
Diabetes Care35(5):984-990 May, 2012

Autores:
Schmidt S, Meldgaard M, Nørgaard K

Institución/es participante/s en la investigación:
Hvidovre University Hospital

Título original:
Use of an Automated Bolus Calculator in MDI-Treated Type 1 Diabetes: The BolusCal
Study, a Randomized Controlled Pilot Study

Título en castellano:
Uso de un Calculador Automatizado de Bolos de Insulina en Pacientes con Diabetes
Tipo 1 Tratados con Múltiples Aplicaciones Diarias de Insulina: Boluscal, un Estudio
Piloto Aleatorizado y Controlado

Extensión del Resumen-SIIC en castellano:
2.73 páginas impresas en papel A4

Introducción
En el estudio Diabetes Control and Complications Trial se ha demostrado la importancia de alcanzar niveles de
glucemia cercanos a la normalidad para evitar las complicaciones microvasculares de la diabetes. En ese ensayo se
llevó a cabo una terapia intensificada con dosis flexibles de insulina (TIDF), con administración de múltiples dosis de
este fármaco en función de la glucemia, la ingesta de hidratos de carbono y el ejercicio. Se cita que la promoción de
este abordaje se efectúa mediante programas estructurados de cinco días en los cuales se enseña a los pacientes la
instrumentación de la TIDF, con la posibilidad de enfocar por sí mismos las alteraciones metabólicas leves. Esta
modalidad se ha extendido en diversas naciones y su eficacia ha sido demostrada en estudios como el protocolo Dose
Adjustament for Normal Eating (DAFNE), en términos de la mejoría del control de la glucemia y la calidad de vida
relacionada con la enfermedad. En este contexto, se señala que Dinamarca ha recomendado la aplicación de la TIDF
en sus normativas nacionales, con la inclusión del recuento de hidratos de carbono (RHC) en sujetos con diabetes tipo
1. Sin embargo, se admiten las dificultades en su implementación. Mientras que los usuarios de bombas de insulina
parecen adaptarse con facilidad a la TIDF, no se describe el mismo fenómeno en los sujetos que utilizan múltiples
inyecciones diarias (MID) de insulina. La diferencia se atribuye a la ventaja de los pacientes que utilizan bombas que
incorporan funciones para el cálculo de los bolos de insulina. Se acota que la reciente creación de los lectores de
glucemia que incorporan una calculadora de bolos de insulina podría facilitar la aplicación de la TIDF en los pacientes
con diabetes tipo 1 que emplean MID de insulina. Se presentan los resultados de un estudio piloto para demostrar
esta hipótesis.

Pacientes y métodos
El BolusCal Study consistió en un protocolo prospectivo, aleatorizado, de diseño abierto y con grupos paralelos, en el
cual participaron individuos adultos con diabetes tipo 1 de al menos 12 meses de evolución tratados con MID de
análogos de la insulina de acción rápida o prolongada. Se definieron como criterios de exclusión el embarazo, la
gastroparesia y la aplicación actual o previa de técnicas de RHC.

Los participantes formaron parte de un programa de entrenamiento de 3 horas con nutricionistas y enfermeros
especialistas en diabetes, en el cual se capacitó a los pacientes en relación con las recomendaciones nutricionales, las
técnicas de automonitoreo de la glucemia, las diferentes insulinas y el tratamiento de la hiperglucemia y la
hipoglucemia en forma global o en asociación con el ejercicio, las infecciones, el estrés o los ciclos menstruales. Se
destacó en el programa la capacitación para el abordaje por parte de los pacientes de los ajustes racionales de la
dosis diaria de insulina.
Los participantes se dividieron en forma aleatoria para integrar ya sea un grupo control (enseñanza de los principios
generales de una dieta saludable, sin entrenamiento en RHC), un primer grupo de intervención con entrenamiento en
el RHC (en términos teóricos y prácticos, con aplicación personalizada de cocientes insulina/hidratos de carbono y
factores de sensibilidad a la insulina) y un segundo grupo de intervención con capacitación en RHC asociada con la
utilización del nuevo equipo de cálculo automático de bolos de insulina. Tras el programa de capacitación, en el grupo
de control se continuó con la estimación de la dosis de insulina previa a las comidas con bolos de corrección en forma
empírica.
El criterio principal de valoración del estudio consistió en los cambios en el nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c)
observados a las 16 semanas, mientras que, entre los criterios secundarios, se consideraron las variaciones en la
satisfacción vinculada con el tratamiento, los cambios en la calidad de vida relacionada con la enfermedad y la
prevalencia de hipoglucemia e hiperglucemia estimadas mediante cuestionarios validados, como el Diabetes
Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ). Los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.

Resultados
En total, 51 pacientes completaron el estudio. No se verificaron diferencias significativas en las características iniciales
de los tres grupos de participantes. En ambos grupos de intervención se comprobó una variación significativa de los
niveles de HbA1c. En la comparación de ambos subgrupos, no se identificaron diferencias en esta variación (p =
0.756); del mismo modo, mediante la aplicación de un modelo de análisis de la varianza no se demostraron
diferencias significativas en los cambios de la HbA1c entre los tres grupos. Cuando se incorporó el valor inicial de este
parámetro en un modelo de regresión, las diferencias en el cambio de la HbA1c entre los tres grupos alcanzaron
niveles próximos a la significación estadística (p = 0.056). Sin embargo, en comparación con el grupo control, la
diferencia relativa fue de -0.6% (p = 0.082) para el grupo de RHC y de -0.8% (p = 0.017) para el grupo de pacientes
que aplicaron la calculadora de bolos de insulina.
Dado que se detectó un caso aislado de variación extrema de la HbA1c en el grupo de aplicación del equipo de cálculo
de bolos de insulina, se excluyó a ese paciente en un análisis de sensibilidad. Mientras que en el análisis inicial no se
reconocieron diferencias entre los tres grupos, la incorporación de la HbA1c en el modelo de regresión permitió
identificar una diferencia relativa significativa en la variación de este parámetro para el grupo de RHC (-0.4%) y de
uso de la calculadora de bolos de insulina (-0.7%). La diferencia relativa entre ambos grupos de intervención en este
modelo favoreció al uso de este equipo de cálculo (-0.3%; p = 0.075).
Por otra parte, si bien en el control efectuado a las dos semanas no se advirtieron diferencias en los resultados del
cuestionario DTSQ entre los tres grupos, los autores aseguran que se reconocieron variaciones significativas en esta
evaluación hacia la semana 16. Asimismo, se verificó la ausencia de diferencias de significación estadística entre los
tres grupos en términos del recuento de eventos de hipoglucemia referidos por los participantes. La media del cambio
del peso corporal fue menor de 1 kg en todos los grupos, mientras que el promedio de la variación de la dosis diaria
de insulina fue reducida en las tres cohortes. Se cita que la media de la aplicación de la TIDF informada por los
participantes fue de 70% ± 27% en el grupo de RHC y de 89% ± 14% en el grupo de aplicación del calculador de
bolos de insulina (p = 0.010).

Discusión y conclusiones
El BolusCalStudy se considera el primer protocolo aleatorizado y controlado en el cual se evaluaron los efectos de un
nuevo equipo de cálculo de bolos de insulina en una cohorte de pacientes diabéticos tipo 1 con inadecuado control
metabólico. De igual modo, se lo define como el primer ensayo en el que se informó un resultado exitoso de la
aplicación de un programa estructurado de enseñanza de la TIDF de sólo tres horas. En este análisis, se comprobó un
cambio estadísticamente significativo de la HbA1c y de la satisfacción asociada con la terapia en ambos grupos de
intervención, con predominio de los pacientes que utilizaron el nuevo equipo de cálculo de bolos de insulina. Todos los
criterios de valoración elegidos mejoraron entre los participantes que aplicaron este equipo, si bien no todas las
variaciones alcanzaron niveles de significación estadística.
Así, la reducción de la HbA1c en el grupo control fue de 0.1%, en comparación con la disminución clínicamente
relevante informada en los grupos de intervención. Se agrega que la TIDF aplicada en ambas cohortes representó un
régimen eficaz para la mejoría del control metabólico. Se acota que la mejoría en la HbA1c descrita en los grupos de
intervención no se consideró el solo resultado de una mayor atención por parte de los prestadores de salud. En un
modelo de regresión ajustado por los valores iniciales de HbA1c, se demostró que la aplicación de los equipos de
cálculo de bolos de insulina se correlacionó con una reducción relativa más acentuada de esta variable, estimada en
una media de -0.8%. Se cita que la satisfacción asociada con el tratamiento fue similar para todos los grupos en las
primeras dos semanas, pero alcanzó diferencias a favor del uso de equipo de cálculo de bolos de insulina hacia las 16
semanas. Se especula que esta diferencia era atribuible a la posibilidad de evitar cálculos mentales complejos para
definir el régimen de tratamiento.
Las diferencias en la tasa de aplicación de la TIDF entre ambos grupos de intervención parece, a juicio de los autores,
fundamentar esta hipótesis. Se señala que el uso combinado de TIDF y el equipo calculador de bolos de insulina
permitió una optimización de la distribución de los valores de glucemia estimados por automonitoreo, con una mayor
duración de los períodos de euglucemia y reducción de las fases de hiperglucemia e hipoglucemia.
Se admite que las intervenciones no farmacológicas en general y los programas de autocuidado en pacientes
diabéticos representan recursos de difícil implementación, en los cuales se incluyen diversos componentes (motivación
y capacitación del equipo de salud) que inciden en los resultados. Para compensar el papel de estas variables, se
incluyó en este ensayo un grupo control como fortaleza del estudio, dada la imposibilidad de efectuar un protocolo de
diseño a ciego.
De esta forma, los expertos aseguran que los resultados obtenidos representan una validación de los beneficios de la
aplicación de la TIDF y del RHC en la población danesa con diabetes tipo 1 y mal control metabólico. Los principios de
la TIDF pudieron incorporarse en un programa estructurado de tres horas. Además, se hace énfasis en la elevada
satisfacción y adhesión al tratamiento en el marco de la utilización de un equipo calculador de bolos de insulina. Se

postula la necesidad de nuevos estudios con mayor cantidad de participantes y duración más prolongada para
profundizar los conocimientos acerca de la asociación de estos equipos de cálculo en el marco del uso de MID de
insulina.

CORRELACIONAN LAS VARIACIONES GENETICAS DEL CROMOSOMA Y CON
ReSIIC editado en:
EL RIESGO CARDIOVASCULAR

Ballarat, Australia Diagnóstico por
Laboratorio
Genética Humana
El haplogrupo I del cromosoma Y se asocia de forma significativa con un mayor
riesgo de enfermedad coronaria, en comparación con otros linajes del mismo Bioquímica
cromosoma. Esta correlación es independiente de los principales factores de riesgo, Cardiología
si bien parece mediada por un perfil genético relacionado con la inmunidad y la Epidemiología
respuesta a la inflamación.

Lancet379(9819):915-922 Mar, 2012

Autores:
Charchar FJ, Bloomer LD, Tomaszewski M

University of Ballarat

Título original:
Inheritance of Coronary Artery Disease in Men: An Analysis of the Role of the Y
Chromosome

Herencia de la Enfermedad Coronaria en Varones: un Análisis del Papel del
Cromosoma Y


Introducción
El cromosoma Y es el cromosoma humano con menor número de genes. Su segmento principal, denominado MSY, se
transmite en forma intacta del padre al hijo e incluye información para codificar unas 27 proteínas. Si bien el papel
biológico fundamental del cromosoma Y es la transmisión de caracteres masculinos, se dispone de datos que vinculan
este cromosoma con el sistema cardiovascular. Así, entre otras alteraciones, la polisomía del cromosoma Y se
correlaciona con mayor mortalidad por causa cardiovascular.
Se ha señalado que las variaciones genéticas del MSY podrían asociarse con el riesgo vascular en los varones. Debido
a la naturaleza haploide del cromosoma Y, y a su bajo nivel de recombinación, las técnicas convencionales de
evaluación genética no son útiles para valorar sus variaciones. En cambio, se afirma que el análisis del árbol
filogenético de este cromosoma es un método apropiado, mediante el cual es posible segmentar el MSY en 20
haplogrupos principales que descienden de un ancestro común.
En este análisis, se presentan los resultados de una evaluación de la asociación entre los haplogrupos comunes del
cromosoma Y con el riesgo cardiovascular.

Se efectuó una evaluación transversal de casos y controles en la que se incluyeron datos de los 811 varones con
enfermedad coronaria que participaron del British Heart Foundation Family Heart Study (BFH-FHS) y de 633 sujetos
de control que integraban el Wellcome Trust Case Control Consortium (WTCCC). Los pacientes del estudio BFH-FHS se
caracterizaban por un diagnóstico confirmado de enfermedad coronaria, fundamentado en el antecedente de infarto
de miocardio, angor inestable o necesidad de revascularización coronaria, así como de antecedentes familiares de
cardiopatía isquémica. Los sujetos de control no padecían enfermedad coronaria y se incluyeron en proporciones
correspondientes a cada grupo etario entre los 30 y los 70 años. Tanto en los casos como en los controles se efectuó
genotipificación con métodos de matriz multigénica.
Por otra parte, se seleccionaron sujetos del estudio West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS), en el
cual participaron varones de 45 a 64 años que no recibían estatinas, con un nivel de colesterol sérico total de entre
6.5 y 7.8 mmol/l al comienzo del estudio, niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad superiores a 4.5
mmol/l y sin antecedentes de infarto de miocardio. En el ensayo original, los participantes se distribuyeron de forma
aleatoria para recibir ya sea 40 mg diarios de pravastatina o bien placebo. Para el presente análisis, se incluyeron

como casos los 580 enfermos con infarto de miocardio no mortal, muerte de causa coronaria o necesidad de
revascularización. Por cada uno de estos sujetos, se seleccionaron como controles dos participantes sin eventos, con
edad, seguimiento y consumo de tabaco de iguales características. Se dispuso de ADN leucocitario de 484 casos y 1
058 controles, de los cuales fue posible efectuar la genotipificación de los polimorfismos de nucleótidos simples (PNS)
del cromosoma Y en 482 y 1 052 individuos, en ese orden.
Asimismo, se obtuvo información del Cardiogenics Study en términos de los datos de 918 participantes (459
individuos con infarto de miocardio y 459 controles) de cinco centros europeos para el análisis de la expresión de ARN
mensajero. Sobre la base de los datos existentes acerca de la diversidad del cromosoma Y en la población británica,
se seleccionaron 11 PNS bialélicos (M9, M35, M45, M89, M170, M173, M201, M207, M269, M304 y SRY10831) para su
genotipificación.
La información obtenida se procesó con modelos estadísticos y bioinformáticos, con estratificación de los datos para el
reconocimiento de similitudes genéticas entre los participantes de las diferentes cohortes.

Resultados
Con el fin de definir si el cromosoma Y se vincula con la enfermedad coronaria, se llevó a cabo una reconstrucción del
árbol filogenético de los principales haplogrupos de este cromosoma en las cohortes de los estudios BHF-FHS y
WOSCOPS. Se comprobó que los haplogrupos I y R1b1b2 se correlacionan con el 90% de las variaciones del
cromosoma Y en ambos ensayos. Entre los participantes del estudio BHF-FHS, el haplogrupo I se encontraba presente
en una proporción significativamente mayor entre los sujetos con enfermedad coronaria, en comparación con los
pacientes de control (20% contra 13%, en ese orden; p = 0.0001). Tras el ajuste estadístico por el grupo etario, se
confirmó la asociación del haplogrupo I con la cardiopatía coronaria (odds ratio [OR]: 1.75; intervalo de confianza [IC]
del 95%: 1.20 a 2.54; p = 0.004). En el modelo prospectivo ofrecido por el estudio WOSCOPS, se verificó este
predominio significativo del haplogrupo I entre los pacientes con enfermedad coronaria, en comparación con la
cohorte de control (18% contra 13%, respectivamente; p = 0.014). Esta asociación se corroboró tras el ajuste
estadístico en función de la edad (OR: 1.45; IC 95%: 1.08 a 1.95; p = 0.012).
Si bien los participantes del estudio WOSCOPS habían sido caracterizados en términos del riesgo vascular (presión
arterial, lípidos, índice de masa corporal, diabetes, proteína C-reactiva, consumo de alcohol y tabaco), estas variables
no se correlacionaron de forma significativa con el haplogrupo I, ya que el ajuste estadístico por estos factores no
modificó el nivel de asociación estadística con la enfermedad coronaria. En un análisis combinado de los datos de
ambos estudios, se confirmó que el haplogrupo I se relacionaba con un incremento del riesgo de enfermedad
coronaria estimado en 50% (OR: 1.56; IC 95%: 1.24 a 1.97; p = 0.0002).
Asimismo, mediante la aplicación de un modelo multidimensional de escalas no métricas para los PNS autosómicos, se
observó que todos los casos y controles que participaron del estudio BHF-FHS parecían compartir ancestros europeos,
sin diferencias relevantes entre los varones con el haplogrupo I y aquellos portadores de otros haplogrupos para el
cromosoma Y. Se destaca que ninguno de los 31 PNS autosómicos relacionados con la enfermedad coronaria se
vinculó con frecuencias diferentes entre los portadores del haplogrupo I y aquellos con otros linajes del MSY. La
aplicación de otras técnicas de evaluación amplificada del genoma permitió confirmar que el haplogrupo I se vinculaba
con un mayor riesgo de cardiopatía coronaria en forma independiente de los PNS previamente reconocidos.
Se agrega que, en los 255 varones participantes del Cardiogenics Study en los cuales se completó un análisis de
transcriptomas, se advirtió que los individuos con enfermedad coronaria se caracterizaban por mayor edad y un índice
de masa corporal superior a la de los controles. Sin embargo, estas variables no difirieron entre los portadores del
haplogrupo I y los pacientes con otras variaciones del linaje del cromosoma Y. En los análisis de enriquecimiento
genético, no se verificaron diferencias entre los transcriptomas de los monocitos de ambos subgrupos de
participantes; sin embargo, al estudiar los transcriptomas de los macrófagos, se reconocieron 30 vías metabólicas
KEGG con expresión diferencial entre el haplogrupo I y otros linajes del cromosoma Y. Se advirtió que 19 de estas
vías metabólicas se interconectaban para aquellos genes asociados con la inflamación y la inmunidad, con siete vías
reguladas en aumento y doce vías reguladas en decremento en los sujetos portadores del haplogrupo I, en
comparación con los individuos con otros haplogrupos.

Discusión y conclusiones
En este análisis, los autores hacen énfasis en que el haplogrupo I del cromosoma Y se asoció de forma significativa
con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, en comparación con otros linajes del mismo cromosoma. Esta
correlación fue independiente de los principales factores de riesgo cardiovascular, si bien parecía mediada por un perfil
genético relacionado con la inmunidad y la respuesta a la inflamación. En el análisis de los transcriptomas se
comprobó que algunas de las 19 vías metabólicas interconectadas con la inflamación y la inmunidad podrían
vincularse con la aterosclerosis. Se ha reconocido que el pasaje de los leucocitos a través de la barrera endotelial
constituye un mecanismo involucrado en la aterosclerosis. Las adherencias focales, el control del citoesqueleto y la
dinámica de la adhesividad modifican tanto la motilidad de los leucocitos como las interacciones entre las plaquetas y
el endotelio; estos procesos se vinculan con la patogenia de la enfermedad coronaria. Del mismo modo, el equilibrio
entre las citoquinas inflamatorias y antiinflamatorias forma parte de la progresión de las placas de ateroma. Estas
redes moleculares podrían constituir el fundamento de la asociación entre el haplogrupo I y la cardiopatía isquémica.
Se hace hincapié en que el haplogrupo I se asoció con la regulación en descenso de distintos vías metabólicas
relacionadas con el sistema inmunitario. Se postula que las disfunciones de la inmunidad se correlacionan con la
aterosclerosis y la enfermedad coronaria, de acuerdo con resultados de estudios previos. Se acota que los portadores
del haplogrupo I podrían presentar anomalías crónicas de los mecanismos de homeostasis de la inmunidad adquirida,
con mayor tendencia a la inflamación y compromiso del sistema cardiovascular. Estos mecanismos forman parte de
otras afecciones complejas, como la enfermedad inflamatoria intestinal, en las que se ha descrito deficiencia de la
inmunidad e incremento de la inflamación sistémica. De todos modos, se verificó que la asociación entre el haplogrupo
I y el mayor riesgo de cardiopatía isquémica fue independiente de los niveles de proteína C-reactiva, un reconocido
marcador de inflamación. Se especula con la necesidad de futuros estudios en los cuales se determinen marcadores
relevantes de la acción específica del sistema inmunitario para un mejor análisis de esta asociación.
Se cita que, en la opinión de los autores, es poco probable que la presencia del haplogrupo I del cromosoma Y sea
suficiente por sí misma para brindar un elevado valor predictivo positivo de enfermedad coronaria. De todos modos, el
riesgo relativo de cardiopatía isquémica en estos enfermos no resultó menor desde el punto de vista del análisis de
asociación genética. Se propone la replicación de los resultados en estudios poblacionales prospectivos con gran
cantidad de participantes para definir con precisión la estimación del riesgo de enfermedad coronaria atribuible a las

variaciones en el cromosoma Y.

DETERMINAN LA ASOCIACION ENTRE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Y EL
ReSIIC editado en:
RIESGO DE FRACTURAS POR OSTEOPOROSIS

Edmonton, Canadá Cardiología
Osteoporosis y
Osteopatías Médicas
La insuficiencia cardíaca aumenta aproximadamente un 30% la probabilidad de
fracturas graves asociadas con la osteoporosis; el incremento del riesgo es Administración
independiente de los factores tradicionales de riesgo y de la densidad mineral ósea. Hospitalaria
Atención Primaria
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism97(4):1179-1186 Abr, 2012 Diagnóstico por
Imágenes
Educación Médica
Autores: Endocrinología y
Majumdar SR, Ezekowitz JA, Leslie WD Metabolismo
Epidemiología
Institución/es participante/s en la investigación: Farmacología
University of Alberta Geriatría
Medicina Farmacéutica
Medicina Familiar
Título original: Medicina Interna
Heart Failure is a Clinically and Densitometrically Independent Risk Factor of Ortopedia y
Osteoporotic Fractures: Population-Based Cohort Study of 45 509 Subjects Traumatología
Salud Pública
La Insuficiencia Cardíaca es un Factor Independiente de Riesgo de Fracturas
Osteoporóticas, de los Hallazgos Clínicos y de la Densitometría: Estudio de Población
en 45 509 Individuos


Introducción
La edad avanzada, el estado posmenopáusico, el tabaquismo y la diabetes son factores de riesgo comunes a la
osteoporosis (OP) y a la insuficiencia cardíaca (IC), enfermedades crónicas muy frecuentes, por lo general
subdiagnosticadas y no tratadas correctamente. Además, los fármacos que se utilizan para el tratamiento de la IC
pueden afectar la salud ósea. La IC parece un factor predictivo independiente de OP, a juzgar por los resultados
generales de los estudios de casos y controles y prospectivos. Cuantitativamente, el riesgo relativo de fracturas
graves por OP en los enfermos con IC ha sido de 1.4 a 6.3. La limitación principal de estos estudios se relacionó con la
falta de información sobre la densidad mineral ósea (DMO) antes del evento esquelético. La DMO, valorada con
absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), representa la estrategia estándar para predecir el riesgo de
fracturas.
En al menos 2 investigaciones, la DMO baja se asoció con mayor morbimortalidad cardiovascular. Si bien diversos
factores parecen predecir el riesgo de fracturas, independientemente de la DMO, la asociación con la IC no ha sido
evaluada con precisión.
El presente estudio de población realizado en la provincia de Manitoba, Canadá, tuvo por finalidad determinar la
prevalencia de OP en los enfermos con IC de diagnóstico reciente y establecer la relación entre la IC y la incidencia de
fracturas graves respecto de la DMO.

El estudio incluyó todas las personas de 50 años o más sometidas a una primera valoración de la DMO entre 1998 y
2009; los participantes fueron seguidos hasta 2010. Se utilizó la información proporcionada por los registros de la
región controlados por el Manitoba Centre for Health Policy. Se tuvieron en cuenta las características
sociodemográficas y clínicas y los fármacos utilizados. En Manitoba existe un registro de todas las densitometrías que
incluye, también, datos acerca de los factores de riesgo de OP.
Para el presente estudio se consideraron los T-scores de cadera total y columna lumbar y los valores más bajos en
cualquier localización anatómica (cadera total, columna lumbar, cuello femoral o trocánter). Los T-scores (cantidad de
desviaciones estándares por encima o por debajo de los valores promedio de DMO correspondientes a adultos
jóvenes) se calcularon con los datos de referencia para las mujeres blancas de los EE.UU. según las recomendaciones
del WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases.
Se identificaron los enfermos con un primer diagnóstico de IC, según la Clasificación Internacional de Enfermedades,
en cualquier momento en el transcurso de los 2 años previos a la primera densitometría. La variable principal de
análisis fue la incidencia de fracturas graves por OP (fracturas no traumáticas del antebrazo, húmero, vértebras o
cadera) posteriores a la valoración de la DMO. Los factores convencionales de riesgo de OP incluyeron la edad, el
sexo, el índice de masa corporal (IMC), el antecedente de fracturas por OP y la exposición a corticosteroides por vía

sistémica (90 días o más o menos de 90 días) en el año anterior a la densitometría. También se tuvo en cuenta la
utilización de fármacos contra la OP (bisfosfonatos, calcitonina, terapias hormonales, raloxifeno y teriparatida) y la IC
(inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina, beta
bloqueantes [BB] y diuréticos) en el año previo a la valoración de la DMO. Por último, se consideraron diversas
comorbilidades, como enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infarto de miocardio y
diabetes.
La incidencia de fracturas se conoció con curvas de Kaplan-Meier; las diferencias se analizaron con pruebas de orden
logarítmico. Se realizaron 5 modelos secuenciales de Cox, con diversos grados de ajuste. En los análisis, de antemano
se decidió considerar la DMO de cadera total porque los T-scores en dicha localización son los que mejor predicen el
riesgo de fracturas. En 4 análisis de sensibilidad se consideraron la gravedad de la IC, el puntaje más bajo de DMO, el
T-score del cuello femoral en vez del T-score de cadera total y la exposición a BB.

Resultados
La cohorte para el análisis final estuvo integrada por 45 509 pacientes sometidos a una primera densitometría entre
1998 y 2009, seguidos por una mediana de 5 años (rango intercuartilo [RIC]: 3 a 7 años). La media de edad de los
enfermos fue de 66 años; 92% eran mujeres, 98% eran caucásicos y 14% tenían antecedentes de fracturas graves
por OP antes de la valoración inicial de la DMO.
En el 4% (n = 1 841) se estableció el diagnóstico de IC. El antecedente de fracturas fue significativamente más
frecuente en los enfermos que presentaron IC respecto de los pacientes sin IC (21% y 13%). El uso de
corticosteroides fue más común en los sujetos con IC (12% contra 5%). Además, los pacientes con IC presentaron T-
scores más bajos de cadera total (-1.3 contra -0.9). Sin embargo, el tratamiento de la OP antes de la primera
densitometría fue menos frecuente en los sujetos con IC respecto de los individuos sin esta enfermedad (14% y 21%,
en ese orden). Sobre los valores de los T-score y el antecedente de fracturas, se estimó que 889 enfermos (48%) con
IC de diagnóstico reciente fueron candidatos a recibir fármacos contra la OP en comparación con 15 559 (36%)
enfermos sin IC en el momento de la valoración de la DMO (p < 0.001).
En el transcurso de 223 188 personas/año de seguimiento se registraron 2 703 fracturas graves por OP en 2 495
pacientes; el 62% de los eventos esqueléticos se produjo en los miembros superiores, en 26% de los casos fueron
fracturas vertebrales diagnosticadas clínicamente y el 21% de los pacientes presentó fracturas de cadera. La mediana
del intervalo entre la primera densitometría y la primera fractura fue de 3.6 años (RIC: 1.5 a 6.2). Los pacientes con
IC tuvieron el doble de riesgo de presentar fracturas (185 de 1 841; 10% en comparación con 2 310 de 43 668, 5%;
p < 0.001). Durante el período de observación de 5 años, el diagnóstico de IC se asoció con un hazard ratio (HR) sin
ajuste de fracturas mayores por OP de 2.45 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 2.11 a 2.85).
En los modelos que consideraron todos los factores de confusión (edad, sexo, otros factores de riesgo de OP,
tratamientos de la OP, comorbilidades, fármacos contra los trastornos cardíacos y DMO de cadera total), la asociación
entre la IC de diagnóstico reciente y las fracturas por OP se atenuó, pero se mantuvo significativa (HR 1.28; IC: 1.06
a 1.53; p = 0.009). El riesgo fue similar al que confiere la artritis reumatoidea o la diabetes, y más alto que el
vinculado con el antecedente de fracturas.
En el primer análisis de sensibilidad no se observaron asociaciones entre la gravedad de la IC (sobre la base de las
internaciones) y la incidencia de fracturas; en el segundo análisis, la consideración del T-score más bajo en vez del T-
score de cadera total no modificó los resultados (HR: 1.30; p = 0.005); lo mismo ocurrió cuando se consideró el T-
score del cuello femoral (HR: 1.32; p = 0.003). Por último, los enfermos en tratamiento crónico con BB presentaron
T-scores significativamente más altos de cadera total respecto de los sujetos que no los recibieron; más aún, en los
modelos finales que no incluyeron la DMO, la utilización de BB se asoció con una reducción del 9% del riesgo de
fracturas (HR: 0.91; p = 0.10). Cuando se incluyó la DMO, la relación se atenuó (p = 0.14).

Discusión
Este amplio estudio de población en casi 50 000 personas mostró que el diagnóstico reciente de IC se asocia con un
riesgo casi 30% más alto de fracturas graves asociadas con la OP al cabo de 5 años de seguimiento. El hallazgo fue
independiente de los factores tradicionales de riesgo de OP, las comorbilidades, los tratamientos y, por primera vez,
de la DMO.
Aunque diversos estudios previos también sugirieron que la IC incrementa el riesgo de fracturas, la mayoría de ellos
fue de corta duración, incluyó un escaso número de enfermos, consideró exclusivamente las fracturas de cadera y se
limitó al análisis de mujeres posmenopáusicas. Tampoco consideraron la DMO, el principal factor predictivo de
fracturas.
En el curso de los 2 años posteriores al diagnóstico de IC, los autores comprobaron una reducción significativa de la
DMO en todas las localizaciones esqueléticas, en comparación con los sujetos sin IC. La inclusión de la DMO y de los
factores restantes de riesgo atenuó, pero no eliminó, la asociación, de modo que la DMO sólo explicaría en parte el
mayor riesgo de fracturas en los enfermos con IC. En los estudios futuros se deberán identificar aquellos factores
residuales que aumentan el riesgo de fracturas en los pacientes con IC (fármacos, hiperaldosteronismo asociado con
la IC, hiperparatiroidismo secundario, deficiencia de vitamina D y factores genéticos, entre otros).
En conclusión, los resultados del presente estudio indicaron que los pacientes con IC de diagnóstico reciente tienen
menor DMO respecto de los enfermos sin IC. Sin embargo, las diferencias en la DMO y los factores de riesgo
compartidos por ambas enfermedades no explicaron por completo la asociación. Por lo tanto, concluyen los expertos,
los estudios venideros deberán intentar analizar los mecanismos que vinculan la IC con el riesgo de fracturas por OP.
Mientras tanto, y desde la perspectiva clínica, los profesionales deben tener en cuenta que los pacientes con IC están
expuestos a mayor riesgo de presentar fracturas y que podrían beneficiarse particularmente a partir de la valoración
de la DMO y de las medidas saludables en el estilo de vida. También serían candidatos a recibir fármacos específicos
contra la OP.

EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HORMONA LUTEINIZANTE RECOMBINANTE
ReSIIC editado en:
EN LAS MUJERES DE 35 AñOS O MAS SOMETIDAS A TECNICAS DE
REPRODUCCION ASISTIDA
Endocrinología y
Bethesda, EE.UU. Metabolismo
Medicina
Reproductiva
En las mujeres de 35 años o más, el agregado de hormona luteinizante
recombinante a los protocolos de reproducción asistida con FSH recombinante podría Bioquímica
mejorar los índices de implantación y de embarazo clínico. Diagnóstico por
Laboratorio
Fertility and Sterility97(5):1108-1114 May, 2012 Farmacología
Obstetricia y
Ginecología
Autores:
Hill MJ, Levens ED, Whitcomb BW

Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development

Título original:
The Use of Recombinant Luteinizing Hormone in Patients Undergoing Assisted
Reproductive Techniques With Advanced Reproductive Age: A Systematic Review
and Meta-Analysis

Utilización de Hormona Luteinizante Recombinante en las Pacientes de Edad
Reproductiva Avanzada Sometidas a Técnicas de Reproducción Asistida: Revisión
Sistemática y Metanálisis


Introducción
En las pacientes con hipogonadismo hipogonadotrófico e infertilidad, la administración de LH y FSH en el contexto de
las técnicas de reproducción asistida (TRA) incrementa las posibilidades de éxito. Aun así, diversos estudios mostraron
evoluciones favorables con el uso de FSH recombinante sola. En un trabajo se comprobó que se requiere la ocupación
de 1% de los receptores de LH para lograr la síntesis ovárica apropiada de hormonas esteroides para la reproducción.
Dado que la mayoría de las pacientes normogonadotróficas tienen una producción endógena normal de LH, los
posibles beneficios asociados con el agregado de LH a las TRA han sido motivo de controversia.
Numerosos estudios evaluaron el efecto del agregado de LH recombinante en los esquemas de hiperestimulación
ovárica controlada. Diversos metanálisis no mostraron beneficios en comparación con el uso exclusivo de FSH en las
pacientes sometidas a TRA; sin embargo, para las mujeres de mayor edad, el agregado de LH podría asociarse con
ciertas ventajas. Según varios trabajos, el tratamiento con LH recombinante sería más eficaz en las mujeres de 35
años o mayores. Sin embargo, los datos son limitados y no permiten establecer conclusiones firmes respecto de los
índices de éxito (embarazo clínico). En la presente revisión sistemática y metanálisis se resumen los resultados de los
estudios aleatorizados y controlados que compararon la eficacia de los protocolos que consisten en la administración
de FSH y de aquellos que combinan el uso de FSH y LH en pacientes de edad reproductiva avanzada.

A partir de una búsqueda en PubMed, Embase, Scopus, ClinicalTrials.gov y la Cochrane Database of Clinical Trials, se
identificaron los trabajos de TRA con FSH recombinante o con protocolos mixtos. Sólo se incluyeron estudios
aleatorizados y controlados, realizados en mujeres de 35 años o más. Siete de los 147 artículos identificados
originalmente fueron aptos para revisión y metanálisis. Los datos analizados fueron los índices de gestación e
implante, los niveles de estradiol, los ovocitos y los ovocitos en metafase II, y el tamaño de la muestra. También se
tuvieron en cuenta el año de publicación, el método de asignación al tratamiento, la edad, la utilización de
anticonceptivos orales antes de la TRA y los protocolos de estimulación ovárica. Los parámetros principales de
evolución fueron los índices de implantación y de embarazo clínico. Los niveles séricos de estradiol en el momento de
la administración de hCG, los ovocitos recuperados, la cantidad de ovocitos en metafase II y la fertilización fueron
parámetros secundarios de análisis.
La heterogeneidad entre los estudios se determinó con la prueba Q y el índice I2; cuando se comprobó la falta de
heterogeneidad entre los trabajos se aplicaron modelos de efectos fijos; en caso contrario, se utilizaron modelos de
efectos aleatorios. El sesgo de publicación de estimó con gráficos en embudo. Se realizaron análisis por subgrupos
según la utilización de protocolos con agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH).

Resultados
Siete trabajos (Marrs y colaboradores; Humaidan y colaboradores; Fabregues y colaboradores; Barrenetxea y
colaboradores; NyboeAndersen y colaboradores; Matorras y colaboradores y Bosch y colaboradores) reunieron los
criterios de inclusión; estos abarcaron 902 ciclos de estimulación con FSH o con FSH más LH. Tres estudios sólo
incluyeron a pacientes de edad reproductiva avanzada; en 3, los resultados para estas enfermas se publicaron por
separado, mientras que en el último trabajo, los análisis se realizaron con ajuste según la edad. Se utilizaron
diferentes esquemas de supresión hipofisaria. Las 7 investigaciones tuvieron un diseño abierto.
No se encontraron diferencias en los niveles de estradiol el día de la administración de hCG. Fabregues y
colaboradores refirieron un menor índice de recuperación de ovocitos en el grupo asignado al tratamiento con LH

recombinante (6.3 contra 7.9; p = 0.001); Bosch y colaboradores observaron los mismos resultados (8.4 contra 10.1;
p = 0.008). En los restantes trabajos no se encontraron diferencias en los índices de recuperación de ovocitos entre
los 2 protocolos.
En el trabajo de Fabregues y colegas, el índice de recuperación de ovocitos en metafase II fue más bajo en las
pacientes tratadas con LH recombinante (5.5 contra 6.9; p = 0.001), en tanto que en el estudio de Bosch y
colaboradores no se encontraron diferencias entre los grupos en este parámetro (6.6 contra 7; p = 0.303).
En el ensayo de Bosch y colaboradores, el índice de fertilización fue más alto en las mujeres que recibieron LH
recombinante (68% y 61%; p = 0.027), mientras que en el estudio de Humaidan y colaboradores se comprobó un
aumento no significativo de los índices de fertilización en el grupo de mujeres tratadas con LH (62% contra 48%). En
el trabajo de Fabregues y colaboradores, el número de embriones fertilizados fue inferior en las pacientes que
recibieron LH recombinante (4 contra 5.5; p = 0.01). En los otros estudios no hubo diferencias en los índices de
fertilización. No se observaron diferencias en las pruebas de reserva ovárica (valorada mediante los niveles de FSH al
tercer día o el recuento basal de folículos del antro).
Humaidan y su grupo refirieron índices de implantación más altos en las pacientes tratadas con LH recombinante
(36.4% contra 13.3%; p < 0.05); el mismo efecto se encontró en el estudio de Bosch y colaboradores (26.7% contra
18.6%; p < 0.05). En el resto de los ensayos no se hallaron diferencias entre los 2 grupos de terapia. Los modelos de
efectos fijos mostraron índices más altos de implante en las mujeres tratadas con LH recombinante humana (odds
ratio [OR] 1.36; IC 95% 1.05 a 1.78). No se encontraron indicios de heterogeneidad (prueba Q = 0.32 e índice I2 =
13%).
En el estudio de Marrs y colaboradores, el índice de embarazos clínicos fue mayor en las mujeres que recibieron LH
recombinante (45.8% contra 22.5%; p = 0.027). En el estudio de Bosch y colaboradores y en el trabajo de Matorras y
colaboradores, las diferencias no fueron significativas (33.5% en comparación con 25.3% en el primer caso y 27% y
14.7% en el segundo estudio). En los restantes ensayos no se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos
al respecto. Los modelos de efectos fijos mostraron un mayor índice de embarazo en el grupo tratado con LH
recombinante (OR 1.37; IC 95% 1.03 a 1.83); sin indicios de heterogeneidad (prueba Q = 0.20 e índice I2 = 29%).
Los modelos de efectos aleatorios mostraron los mismos resultados, con índices más altos de implantación en las
pacientes tratadas con LH recombinante (OR 1.35; IC 95% 1.03 a 1.76) y aumentos no significativos en los índices de
embarazo clínico en las mismas enfermas (OR 1.36; IC 95% 0.94 a 1.97).
En 5 estudios se utilizaron agonistas de la GnRH de larga duración; en un trabajo se aplicó una microdosis y en otro,
un antagonista de la GnRH. En este último se observó un índice más alto de implante (OR 1.56; IC 95% 1.04 a 2.33)
y un incremento no significativo del índice de embarazo (OR 1.49; IC 95% 0.93 a 2.38) en las pacientes que
recibieron LH recombinante. En el subanálisis de los estudios que utilizaron agonistas de la GnRH de acción
prolongada sólo se comprobaron efectos no significativos en los índices de implante (OR 1.26; IC 95% 0.93 a 1.71) y
de embarazo clínico (OR 1.32; IC 95% 0.89 a 1.96).

Discusión
En el presente metanálisis, el protocolo que consistió en la administración de LH recombinante más FSH recombinante
se asoció con índices más altos de implante y de embarazo clínico en las mujeres de más de 35 años sometidas a
TRA. En cambio, no se registraron diferencias entre los esquemas en la recuperación de ovocitos u ovocitos en
metafase II. Por lo tanto, los beneficios no parecen obedecer a la mayor recuperación de ovocitos sino a la mayor
eficacia de estos y a una mejor receptividad endometrial. En un trabajo anterior se encontró menor apoptosis en los
ciclos en los cuales se administró LH recombinante en comparación con aquellos en los que sólo se utilizó FSH, un
fenómeno que sugiere que el uso de ambas hormonas aumentaría la calidad de los ovocitos. Los expertos recuerdan
que en las mujeres de mayor edad se produce un aumento de la FSH, no así de la LH, en la fase folicular precoz. En
este escenario, es probable que la administración de LH se asocie con la recuperación del microambiente folicular en
las pacientes sometidas a TRA.
La FSH estimula la síntesis de progesterona mediante la conversión de colesterol mientras que la LH estimula la
CYP17 y convierte la progesterona en andrógenos, los cuales posteriormente se transforman en estrógenos mediante
aromatización. La LH podría reducir el riesgo del incremento prematuro de progesterona y, así, aumentar la
posibilidad de implante y embarazo. A pesar de las limitaciones inherentes al diseño de la revisión, los resultados del
presente metanálisis sugieren que el uso de LH recombinante podría mejorar los índices de implante y de gestación;
los estudios futuros permitirán establecer si el efecto es el mismo cuando se utilizan agonistas o antagonistas de la
GnRH.

INFORMAN UN ELEVADO SUBDIAGNOSTICO DE INFLUENZA EN PACIENTES
InSIIC editado en:
CON INFECCION RESPIRATORIA AGUDA GRAVE
Cuidados Intensivos
Infectología
Madrid, España
Bioquímica
La influenza parece constituir un motivo frecuente de enfermedad respiratoria Diagnóstico por
aguda en los pacientes internados en cuidados intensivos durante la epidemia Laboratorio
estacional. Sin embargo, la infección suele ser subdiagnosticada, con riesgo de Epidemiología
demora en el inicio del tratamiento antiviral y con mayor probabilidad de Medicina Interna
transmisión intrahospitalaria de esta enfermedad.

Fuente científica: Critical Care16(3): Jun, 2012 aSNC

Autores: Giannella M, Rodriguez-Sánchez B, Bouza E

Palabras clave: influenza, influenza estacional, unidad de cuidados intensivos

Key Words: influenza, influenza season, intensive care unit

Institución principal: Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Correspondencia: M Giannella, Department of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Hospital General
Universitario Gregorio Marañón, 28007, Madrid España
Patrocinio: El estudio fue parcialmente financiado por el Programa de Centros de Investigación Biomédica en Red
(CIBER) de Enfermedades Respiratorias.
Agradecimientos: El estudio fue parcialmente financiado por el Programa de Centros de Investigación Biomédica en
Red (CIBER) de Enfermedades Respiratorias.

La influenza es un motivo frecuente de internación en las unidades cuidados intensivos durante las pandemias y por
razones estacionales. Sin embargo, esta enfermedad puede no diagnosticarse en aquellos sujetos con manifestaciones
clínicas que pueden atribuirse a otras infecciones o incluso a causas no infecciosas. Por otra parte, se dispone de
escasa información acerca del contagio de influenza durante una internación en cuidados intensivos.

En este ensayo, se describen los resultados de un protocolo prospectivo en el cual participaron pacientes adultos
internados en 3 unidades de cuidados intensivos, de quienes se obtuvieron muestras de aspirado traqueal para la
pesquisa sistemática del virus de la influenza. En aquellos individuos en los cuales se confirmó el diagnóstico mediante
reacción en cadena de la polimerasa, se indicó tratamiento con 150 mg diarios de oseltamivir por 5 a 10 días. El
objetivo del seguimiento de los pacientes consistió en la determinación de la incidencia de la enfermedad durante la
temporada de influenza y la evaluación de las tasas de prevalencia de casos no sospechados y de contagio durante la
internación.

Se procesaron muestras de aspirado traqueal de 105 enfermos, con detección de influenza en 31 sujetos, de los
cuales el 48.4% (n = 15) se consideraron casos inesperados y el 42% (n = 13) habían adquirido la enfermedad
durante la internación. Se reconocieron diferencias significativas entre los sujetos con sospecha inicial de influenza y
aquellos con diagnóstico inesperado en relación con la mediana de edad (53 contra 69 años, en ese orden), la tasa de
insuficiencia respiratoria grave (68.8% contra 20%, respectivamente), el antecedente quirúrgico (6.3% contra 60%),
la mediana de la duración de la internación en cuidados intensivos antes del diagnóstico (1 contra 4 días), la presencia
de infección intrahospitalaria (18.8% contra 66.7%), la detección de infiltrados localizados en la radiografía de tórax
(6.3% contra 40%) y la mediana de la duración de la terapia antiviral (2 contra 9 días), entre otros. Mediante la
aplicación de un modelo de análisis multivariado, se reconocieron como factores asociados de forma significativa e
independiente con el diagnóstico no esperado de influenza a la internación en la unidad de cuidados intensivos para
pacientes quirúrgicos y a la presencia de infiltrados localizados en la radiología torácica. Asimismo, la hospitalización
en cuidados intensivos motivada por insuficiencia respiratoria grave se definió como una variable asociada de forma
independiente con un mayor riesgo de mal pronóstico. La mortalidad global de la cohorte de estudio se estimó en
29% después de un mes de seguimiento.

En este contexto, los investigadores destacan que la influenza parece constituir un motivo frecuente de enfermedad
respiratoria aguda en los pacientes internados en cuidados intensivos durante la epidemia estacional. Sin embargo, la
infección suele ser subdiagnosticada, con riesgo de demora en el inicio del tratamiento antiviral y con mayor
probabilidad de transmisión intrahospitalaria de esta enfermedad. Se propone la pesquisa sistemática de la influenza
en las muestras de las secreciones respiratorias de los pacientes con requerimientos de internación en la unidad de
cuidados intensivos durante los períodos de epidemia de esta afección.

LOS AGONISTAS DOPAMINERGICOS NO PARECEN MODIFICAR LAS VIAS
InSIIC editado en:
NEURALES RELACIONADAS CON LA TOMA DE DECISIONES
Neurología

Amsterdam, Países Bajos Anatomía Patológica
Diagnóstico por
Imágenes
Aunque los ganglios basales forman parte de la preparación para optar por una
Endocrinología y
decisión rápida, la terapia con bromoergocriptina parece correlacionarse con
Metabolismo
cambios en el umbral de decisión o provocar variaciones en la activación de los
Farmacología
circuitos cerebrales asociados con la velocidad.
Salud Mental

Fuente científica: Frontiers in neuroscienceAgo, 2012 aSNC

Autores: Van Maanen L, Forstmann BU, Winkel J

Palabras clave: bromocriptina, dopamina, velocidad y precisión, cuerpo estriado,
resonancia magnética funcional, patrón de difusión mixto, acumulador balístico
lineal, modelos por neuroimágenes

Key Words: bromocriptine, dopamine, speed–accuracy tradeoff, striatum,
functional magnetic resonance imaging, drift diffusion model, linear ballistic
accumulator, model-based neuroimaging

Institución principal: University of Amsterdam
Correspondencia: J Winkel, University of Amsterdam Cognitive Science Center Amsterdam, 1018 VZ,
Amsterdam Países Bajos
Patrocinio: General Life Sciences, Netherlands Organization for Scientific Research, entre otras.
Agradecimientos: General Life Sciences, Netherlands Organization for Scientific Research, entre otras.

La toma de decisiones es uno de los parámetros fundamentales de la vida cotidiana y se define como la capacidad de
efectuar una elección en el contexto de la información disponible como función cerebral relevante. Se destaca que la
velocidad para adoptar una decisión suele vincularse en forma inversa con su precisión; para comprender esta
asociación, se han propuesto distintos modelos de análisis, entre los que sobresale el patrón de difusión mixto (drift
difussion model). En virtud de la repercusión de la toma de decisiones en términos de la función cognitiva, se admite
un interés por el mejor entendimiento de los procesos cerebrales involucrados. Con este objetivo, se han sugerido
distintos modelos de representación neural, con especial énfasis en los ganglios basales, debido a que estas
estructuras, como el cuerpo estriado, se encargarían de la selección de un programa motor específico mediante la
inhibición global de otros patrones. Se advierte que la disminución del umbral de decisión podría vincularse con la
actividad de las neuronas dopaminérgicas del cuerpo estriado. Si bien la dopamina es el neurotransmisor más
involucrado en el proceso de recompensa, se postula que esta molécula se encuentra comprometida en otros aspectos
de la cognición, como el ajuste entre la velocidad y la precisión de una respuesta.
En el presente modelo, 20 voluntarios de un grupo de estudiantes universitarios sin antecedentes de afecciones
psiquiátricas, que recibieron ya sea bromoergocriptina (un agonista del receptor de dopamina) o placebo. Se
investigaron en esta cohorte los parámetros de velocidad y precisión en la toma de decisiones, mediante técnicas de
resonancia magnética funcional. Con esta meta, se optó por 2 modelos de análisis, que incluyeron el patrón de
difusión mixto, por un lado, y un modelo de acumulación lineal balística. En términos conductuales, se reconocieron
diferencias definidas en el umbral de toma de decisiones en relación con la velocidad y la precisión, si bien estos
parámetros no presentaron diferencias de significación estadística entre los participantes que recibieron
bromoergocriptina o bien placebo. Por consiguiente, el uso de agonistas dopaminérgicos no se relacionó con
repercusiones sobre el umbral de decisión en la evaluación de la conducta. Del mismo modo, en términos neuronales,
el análisis de las imágenes por resonancia magnética permitió advertir la activación del cuerpo estriado y del área
motora presuplementaria en relación con la velocidad y en comparación con la precisión de las decisiones.
De esta forma, en una evaluación conjunta de las pruebas conductuales y de los parámetros funcionales observados
en las imágenes, si bien los ganglios basales forman parte de la preparación para optar por una decisión rápida, la
bromoergocriptina no se correlacionó con cambios en el umbral de decisión ni provocó variaciones en la activación de
los circuitos cerebrales asociados con la velocidad.

CARACTERIZAN LAS ANORMALIDADES EN LOS POTENCIALES EVOCADOS
ReSIIC editado en:
AUDITIVOS EN LOS NIñOS CON TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E
HIPERACTIVIDAD
Pediatría

Taipei, Taiwán (Republica Nacionalista China) Salud Mental

Diagnóstico por
Los potenciales evocados por eventos auditivos (PEA) endógenos (P3 y N2) están Imágenes
significativamente comprometidos en los niños con trastorno por déficit de atención Farmacología
e hiperactividad, en comparación con los PEA exógenos (N1 y P2). La mayor latencia Neurología
y la menor amplitud en P3 sugieren alteraciones en el control inhibitorio y Otorrinolaringología
anormalidades neurocognitivas en estos enfermos.

Pediatrics and Neonatology53(2):118-124 Abr, 2012

Autores:
Tsai ML, Hung KL, Lu HH

Cheng Hsin General Hospital

Título original:
Auditory Event-Related Potentials in Children With Attention Deficit Hyperactivity
Disorder

Potenciales Evocados por Eventos Auditivos en los Niños con Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad


Introducción
El registro de los potenciales relacionados con eventos auditivos (potenciales evocados auditivos [PEA]) en el cuero
cabelludo es un procedimiento no invasivo que aporta importante información sobre la actividad neurológica asociada
con las funciones sensitiva, cognitiva, de atención y de ejecución. Los PEA han sido aplicados al estudio de diversas
enfermedades neurológicas y psiquiátricas, trastornos del aprendizaje y atención, demencias y deterioro
neurocognitivo. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se caracteriza por anormalidades en la
atención y el comportamiento, impulsividad cognitiva e inquietud. Diversos trabajos sugirieron que los niños con TDAH
también presentan anormalidades en los PEA. Los trastornos en las ondas de los PEA reflejan la función de la atención
selectiva y la categorización de los estímulos involucrados en las funciones cognitivas. Los estudios al respecto
permitieron identificar los componentes N1 y P2 en respuesta a los tonos habituales y el componente P3 (onda P300)
en respuesta a los tonos inusuales. Se considera que P3 es un potencial endógeno que se genera en la región cortical
o subcortical, sensible a la decisión o respuesta del enfermo; otro estudio sugirió que P3 representa la actualización
de la memoria ejecutora. La información en conjunto indica que la mejor comprensión de las anormalidades de los
PEA en los pacientes con TDAH podría ser de mucha utilidad para conocer la fisiopatología de los procesos que
participan en el control cognitivo. El componente P3 ha sido el más estudiado en los trastornos cognitivos y de la
atención. Por ejemplo, un estudio reveló una disminución significativa de la amplitud de P3 en los pacientes con
TDAH; en cambio, los hallazgos en relación con la latencia de P3 han sido mixtos y otros componentes (N2, P2 y N1)
han recibido mucha menos atención en estos enfermos.
Diversas investigaciones pusieron de manifiesto la importancia de la edad en la regulación y la dirección de la
atención, tanto en niños sanos como en enfermos con TDAH. En este último caso, en al menos dos estudios solo se
observó menor amplitud de P3 en los niños, pero no en los adolescentes, de modo tal que la edad es un factor
esencial para tener en cuenta cuando se estudian los PEA en pacientes con TDAH. En la presente investigación, se
estudiaron las diferencias en las respuestas a los PEA, con especial atención a las latencias y amplitudes de P3, N2, P2
y N1 entre niños con TDAH y controles de 6 a 13 años. Los participantes se clasificaron en cuatro grupos de edad con
el propósito de establecer la influencia de la edad sobre los PEA.

Fueron reclutados 42 niños y 8 niñas con TDAH de 6 a 13 años divididos en grupos de 6 a 7 años; 8 a 9 años; 10 a 11
años y 12 a 13 años. Los pacientes completaron el Child Activity Checklist en chino. La versión para los educadores
permite conocer el comportamiento, en general, durante las actividades escolares y grupales, y la conducta a órdenes
simples, en tanto que la versión para los padres está destinada a conocer el control del comportamiento y la atención
en el hogar, y la funcionalidad en las actividades cotidianas. Todos los niños con TDAH reunieron los criterios del
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV de 1994); 48 de los 50 pacientes tenían TDAH de tipo combinado, en
tanto que en dos pacientes predominaban los trastornos de la atención. El puntaje en la escala Wechsler Intelligence
Scale for Children (WISC) IV en los pacientes con TDAH fue de 80 o mayor en todos los casos. Ningún paciente estaba
medicado; se excluyeron los niños con síndrome de Tourette, trastornos convulsivos, trastornos del aprendizaje,
autismo, enfermedad de Asperger, retardo mental u otras enfermedades psiquiátricas. El grupo control estuvo
integrado por 40 varones y 11 niñas de 6 a 13 años que consultaron por diversas enfermedades agudas, sin
antecedentes de patología neurológica o psiquiátrica.
Los electrodos superficiales se colocaron en la región frontal media (Fz), central (Cz) y parietal (Pz), según el sistema
internacional para la realización del electroencefalograma. También, se colocaron electrodos en la región infraorbitaria
con el propósito de registrar los movimientos oculares y electrodos de referencia en la región de la mastoides. La
impedancia se valoró a menos de 5 kohms.

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