Se han publicado los resultados preliminares de seguridad e inmunogenicidad del ensayo clínico con la vacuna ChAdOx1 nCoV-19. A la espera de los resultados de eficacia y sobre todo de seguridad del estudio en fase III, se debería adoptar una actitud de cautela.  En un estudio realizado en Madrid se demuestra que la suplementación con VB12 por vía oral no es inferior en alcanzar la normalización de los niveles comparado con la vía IM a las 8 semanas y posiblemente también durante la fase de mantenimiento.  Los pacientes que inician tratamiento con antagonistas del calcio tienen hasta cuatro veces más probabilidad de que se les prescriba un diurético de asa por cascada terapéutica en relación a los que inician con IECA/ARAII.

1. Pinceladas
21 de septiembre del 2020Volumen 7 Nº 6
 Se han publicado los resultados preliminares de seguridad e inmunogenicidad del
ensayo clínico con la vacuna ChAdOx1 nCoV-19. A la espera de los resultados de
eficacia y sobre todo de seguridad del estudio en fase III, se debería adoptar una
actitud de cautela.
 En un estudio realizado en Madrid se demuestra que la suplementación con VB12 por
vía oral no es inferior en alcanzar la normalización de los niveles comparado con la
vía IM a las 8 semanas y posiblemente también durante la fase de mantenimiento.
 Los pacientes que inician tratamiento con antagonistas del calcio tienen hasta cuatro
veces más probabilidad de que se les prescriba un diurético de asa por cascada
terapéutica en relación a los que inician con IECA/ARAII.
IDEAS CLAVE
Folegatti PM, et al. Safety and immunogenicity of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine against SARS-CoV-2: a preliminary report of a phase 1/2, single-blind, randomised
controlled trial. Lancet 2020; 396: 467–78. Doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)31604-4 .
SEGURIDAD E INMUNOGENICIDAD DE LA VACUNA ChAdOx1 nCOV-19
CONTRA EL SARS-CoV-2. EC SIMPLE CIEGO FASE I/II.
La mayor parte de las investigaciones de la vacuna contra el
COVID-19 buscan estimular la inmunidad inducida por la proteí-
na Spike (S). Esta molécula, presente en la superficie del virus,
se une a un receptor de la célula humana, facilitando la fusión de
las dos membranas. Recientemente la Universidad de Oxford ha
publicado los resultados preliminares de su trabajo con ChAdO-
x1 (adenovirus de chimpancé Oxford 1) nCoV-19, basada en un
vector viral no replicante. Como antecedentes científicos, se
encuentran los datos preclínicos positivos, tanto en inmunidad
celular como humoral, realizados en macacos y los resultados
clínicos con el mismo ChAdOx1 aplicado al MERS-CoV que
demostró seguridad y tolerabilidad en humanos.
Se trata de un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado . Fase
I / II y simple ciego realizado en abril-mayo 2020. Se constituye-
ron diferentes subgrupos con distinto seguimiento en 1.077 adul-
tos sanos de entre 18-55 años (edad media= 35 años), un 49,8%
mujeres sin historia de infección previa por COVID-19. El grupo
intervención (n=543) recibió una dosis de ChAdOx1 nCoV-19
(Subgrupo de 10 pacientes recibió dos dosis) y el grupo control
(n=534) una dosis de meningoco C MenACWY.
Variables principales: Eficacia: número de casos sintomáti-
cos COVID-19 (pendiente de publicación) del grupo intervención
vs el control. Seguridad: número de efectos adversos graves: nin-
guno.
Variables Secundarias: Inmunidad humoral: determinada por
ELISA estándar. La concentración máxima de las respuestas de la
IgG se observaron el día 28 (mediana 157 Unidades ELISA [UE],
96-317; n = 127) y fue superior en los pacientes que recibieron
una segunda dosis (639 UE, 360-792; n = 10). Se detectaron res-
puestas de anticuerpos neutralizantes medidos por la escala
MNA80 en el 91% de los participantes del subgrupo evaluado y
en el 100% en el que se utilizó la técnica PRNT50.
Inmunidad celular: determinación de interferón ᵞ ex vivo. Las
respuestas de las Células T específicas alcanzaron el punto máxi-
mo el día 14. La reactogenicidad local y sistémica
(principalmente fatiga y cefaleas) fue más común en el grupo
ChAdOx1, siendo menor en los pacientes que recibieron paraceta-
mol profiláctico. No se reportaron reacciones adversas graves.
Comentario: a pesar de la información que dan algunos
medios de comunicación y gobiernos sobre sus resultados positi-
vos en inmunidad humoral y celular, el estudio presenta algunas
limitaciones que impiden extrapolar estos hallazgos a otro tipo de
población: ensayo en fase precoz, bajo número de pacientes, edad
(media de 35 y menores de 55), simple ciego, variabilidad en se-
guimiento y corta duración.
Además la incertidumbre sobre la inmunidad generada por el
SARS-CoV-2 y el desconocimiento sobre la relevancia de cada
componente de la respuesta inmune, dificultan la posibilidad de
establecer la manera más conveniente de medir la efectividad y su
repercusión a largo plazo.
Otro aspecto que genera dudas es la posibilidad de aparición de
infección respiratoria amplificada u otras complicaciones como
consecuencia de los anticuerpos producidos por la propia vacuna.
Actualmente se esta revisando si dos casos de mielitis transversa
están asociados a la administración de esta vacuna en el estudio
en fase III que se esta llevando a cabo con unos 10.000 pacientes
en los que se amplia el rango de edad.
Por otra parte, la ChAdOx1 nCoV-19 presenta como ventaja
que podría producirse de forma masiva en un intervalo razonable
de tiempo. Sin embargo, algunos autores consideran que tanto las
vacunas que utilizan virus recombinantes como vectores, como
las basadas en ARN mensajero, producen una cantidad escasa de
anticuerpos.
Por todo lo anterior, de momento se debería adoptar una acti-
tud de cautela, a la espera de los resultados de eficacia y sobre
todo de seguridad del ensayo clínico en fase III.
del medicamento
Siguenos en
Twitter:
@FarmaMadridAP
Disponible en:
https://
es.slideshare.netPincelad
asMedicamento

2. PinceladasdelMedicamento
Sanz –Cuesta T, Escortell –Mayor E, Cura-Gonzalez I, et al. Oral versus intramuscular administration of vitamin B12 for vitamin B12 deficiency in primary
care: a pragmatic, randomised, non-inferiority clinical trial (OB12). BMJ Open 2020; 10:e033687. doi: 10.1136/bmjopen-2019-033687.
EFICACIA DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA VIT B12 POR VÍA ORAL FRENTE A LA IM
Hasta la publicación de este artículo únicamente
existían estudios comparativos entre las dos formas de
suplementación oral e Intramuscular (IM) de vitamina
B12 (VB12) de corta duración (3-4 meses) y en un
reducido número de pacientes.
Recientemente, en un ensayo clínico de no inferioridad,
randomizado, pragmático y realizado en 22 centros de
atención primaria de Madrid , se comparó la eficacia de
la administración de vitamina B12 por ambas vías de
administración en 283 pacientes ≥ 65 años con
deficiencia de VB12. Duración del estudio: 52 semanas.
La pauta de tratamiento fue: grupo IM, 1 mg de VB12 en
días alternos durante las 2 primeras semanas, seguido de
1 mg/ semana, en las semanas 3-8 y luego 1 mg al mes en
las semanas 9-52. Grupo oral, 1 mg de VB12 al día
durante las semanas 1-8 y posteriormente 1 mg/semana
durante las semanas 8-52.
La variable principal era el porcentaje de pacientes que
normalizaban la concentración de VB12 a las 8,26 y 52
semanas, estableciéndose la no inferioridad si la
diferencia entre los dos grupos era ≤10%.
Los resultados fueron: en la semana 8, el porcentaje fue
muy superior al 90% en ambos grupos, no encontrándose
diferencias significativas entre ellos, ni por protocolo ni
por intención de tratar, siendo las diferencias del -0,7%
(95% IC:-3,2 hasta 1,8; p>0,999) y del 4,8% (95% IC:-
1,3 hasta 10,9; p=0,124) respectivamente.
Al finalizar el estudio (semana 52), las diferencia entre
los dos grupos fueron del -6,3% (95% IC:-11,9 hasta -
0,1; p=0,025) por protocolo y del -6,8% (95% IC:-16,6
hasta 2,9; p=0,171) por intención de tratar. Se detectó
como factor de éxito para conseguir normalizar los
niveles de VB12 al final del estudio, el haber alcanzado
concentraciones de VB12 a las 8 semanas > 281 pg/ml.
Tampoco se observaron diferencias significativas en la
incidencia de efectos adversos, adherencia y calidad de
vida y se detectó que un 83,4% de los pacientes preferían
la vía oral.
Se concluye que la administración de VB12 por vía oral
no es inferior a la administración por vía IM a las 8
semanas de tratamiento (fase de normalización de
niveles) y aunque se encuentran diferencias entre las dos
vías de administración en la semana 52 (fase de
mantenimiento) la probabilidad de que las diferencias
excedan el 10% son muy bajas. En cualquier caso los
autores proponen que en aquellos pacientes en los que no
hayan alcanzado niveles > 281 pg/ml (8 semanas) se suba
la dosis de VB12 por vía oral a 2 mg/ semana.
PRESCRIPCIÓN EN CASCADA DE DIURÉTICOS EN ANCIANOS HIPERTENSOS
TRATADOS CON ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Los antagonistas de los canales de calcio (ACC)
pueden causar edema periférico como efecto adverso
(EA). La incidencia varía del 2% al 25% de los pacientes
dependiendo de la dosis, la duración del tratamiento, y el
tipo de ACC. Por ejemplo con ACC dihidropiridínicos
(DHP) la aparición de este efecto es cuatro veces
superior.
El edema periférico causado por los ACC no es debido a
una sobrecarga hídrica, sino a la dilatación precapilar
arteriolar sin una correspondiente dilatación poscapilar o
venular que aumenta la presión hidrostática (provocando
extravasación de líquido al espacio extravascular). Al no
estar mediado por retención hidrosalina, no mejora con
tratamiento diurético sino que genera mayor riesgo de
EA como alteraciones electrolíticas.
Este es un estudio de cohortes retrospectivo realizado
con la base de datos del sistema público de salud
canadiense con datos de 2011-2016 (n= 41.086
pacientes). Tenía como objetivo medir la magnitud de la
asociación entre la nueva prescripción de un ACC y la
prescripción posterior de un diurético de asa en mayores
de 66 años hipertensos, comparada con aquellos que
inician un IECA/ARAII o un medicamento no
relacionado.
Las limitaciones son las propias de este tipo de estudios,
dadas por la calidad de los datos disponibles (por
ejemplo, no se analiza el motivo de la prescripción del
diurético). Concluyen que los pacientes que inician un
ACC tienen más probabilidades de que se les recete un
diurético de asa comparado con los pacientes a los que se
les prescribe un IECA/ARAII (HR, 1,68[1,38-2,05] en
los primeros 30 días; 2,26 [1,76-2,92] días 31 a 60 y 2,40
[1,84-3.13] días 61-90). Destaca que, a pesar de ser
amlodipino uno de los ACC con mayor riesgo de
provocar este EA, el HR es mayor para el resto de los
ACC: HR (31-60días) diurético post amlodipino es de
1,82 [1,36-2,42] y el del resto de los ACC 4,03 [2,83-
5,71]. Tal como recomienda UpToDATE, el edema
causado por los DHP puede tratarse mediante: reducción
de la dosis, cambio a un ACC no DHP (verapamilo,
diltiazem) y/o adición de un agente bloqueador de
sistema renina angiotensina ya que pueden disminuir el
edema por la venodilatación mediada por estos
inhibidores que ayuda a reducir la presión transcapilar.
Farmacia de Atención Primaria de las Direcciones Asistenciales Norte y Noroeste. Servicio Madrileño de Salud.
correo electrónico: fapdan@salud.madrid.org y fapdano@salud.madrid.org
Savage RD, Visentin JD, Bronskill SE, Wang X, Gruneir A, Giannakeas V, et al. Evaluation of a Common Prescribing Cascade of Calcium Channel Blockers and
Diuretics in Older Adults with Hypertension. JAMA Intern Med 2020;180(5):643–51. doi:10.1001/jamainternmed.2019.7087