03 may integración servicios salud mental

1. TransformingBehavioralHealthServices:
IntegrationofCareandMedicationManagement
forPatientswith Depression
Molly Morales Moll, PsyD – Clinical Psychologist
Donaid Cardona Medina, MD – Psychiatrist
May 3, 2017 – Ponce Hilton, Puerto Rico

2. Disclosure
• Molly Morales Moll, PsyD
• Molina Healthcare of Puerto Rico Behavioral Department
• Donaid Cardona Medina, MD
• Nothing to disclose

3. Meta
Ofrecer Servicios Integrados de Salud
Física y Mental de Calidad a los
Beneficiarios de MHPR.

4. Objetivos
• Explicar el modelo de Servicios de Salud Integrado a
Proveedores de Servicios de Salud Física y Mental del Plan de
Salud del Gobierno de Molina Healthcare of Puerto Rico.
• Mencionar los Servicios de Salud Mental disponibles para los
beneficiarios.
• Orientar sobre el Modelo de Colocación y “Reverse
Colocation”
• Enumerar aspectos básicos característicos del Desorden de
Depresión.
• Explicar la importancia de un manejo adecuado de
medicamentos antidepresivos para lograr metas de
tratamiento.

5. Integración de Servicios de Salud
• Un tratamiento Integrado de Salud Mental y Física ofrece
resultados positivos.
• La mayoría de los pacientes no obtienen el mejor tratamiento
para sus condiciones de Salud Mental.
• Estigma
• Falta de acceso a servicios
• El 20% de los pacientes que comienzan a utilizar
medicamentos antidepresivos como parte de su cuidado
Primario logran mejorar significativamente. 1, 2

6. Beneficios del Cuidado Integrado
• Provee la oportunidad a los beneficiarios de mejorar su salud
Física y Mental mediante una experiencia positiva.
• Mejora la Salud Física sin aumentar los costos de los servicios
de salud.
• Aumenta la satisfacción de los proveedores y del beneficiario.
• Mejora el flujo de trabajo y la eficiencia del equipo clínico que
interviene con los pacientes.
• Permite trabajar con el manejo, diagnóstico y tratamiento de
condiciones de salud física (diabetes, cáncer, condiciones
endocrinas) de forma eficiente.

7. Beneficios del Cuidado Integrado
• Ofrece apoyo al equipo de los Grupos Médicos Primarios
(GMP’s) en el manejo de pacientes con condiciones complejas
de salud física y emocional.
• Aumenta las destrezas para atender a los beneficiarios y
promover el bienestar de la salud física y mental promoviendo
el desarrollo de destrezas de autocuidado.
• Ofrecer charlas psicoeducativas a beneficiarios para promover
la salud mental y física.

8. Cuidado Integrado
• La integración de los servicios de salud mental y física resulta
en que la calidad de los servicios de salud del paciente
aumenten.
• Permite trabajar en conjunto con el beneficiario y sus
familiares.
• Modelo de Salud centrado en el paciente.
• Reduce el estigma de las condiciones de salud mental.

9. Modelo de Salud Integrado
• Condiciones de Salud Mental (incluyendo abuso de
sustancias).
• Cernimiento y manejo de condiciones de salud mental crónica.
• Estresores y situaciones del diario vivir.
• Somatización por situaciones relacionadas al estrés.
• Manejo de la sobre utilización de servicios de salud.

10. Cuidado Integrado
• La meta mas importante es lograr el compromiso de Integrar
los Servicios de Salud.
• Trabajar con la implementación de los Servicios de Salud
Integrados para que el resultado sea mejorar la salud física y
mental de los beneficiarios y sus familiares.

11. Cuidado Integrado
• El equipo clínico integrado (físico y salud mental) comparten la
responsabilidad de la atención médica total de los asegurados.
• Trabajo en equipo en los GMP’s incluyendo:
• Realizar pruebas de cernimiento de condiciones de salud mental
• Manejo de medicamentos
• Terapia breve
• Aquellos pacientes que requieren tratamiento mas intensivo
se refieren a servicios de acuerdo a sus necesidades de
condiciones de salud mental y/o por abuso de sustancias.

12. Colocación
 Un proveedor de salud mental en cada GMP.
 Tiene comunicación directa con el médico primario (PCP) del
beneficiario.
 Evalúa utilizando diferentes herramientas para identificar,
diagnosticar y recomendar tratamiento en un mismo lugar.
 Realiza intervenciones en momentos de crisis.
 Ofrece psicoterapia (límite de 4 a 6 sesiones).
 Provee educación al beneficiario y familiares.
 Seguimiento a pacientes de riesgo junto al médico primario (PCP).
 Refiere en caso de ser necesario para tratamiento intensivo y
prolongado.

13. Colocación Inversa
 Un proveedor de salud física ubicado en las clínicas de Salud
Mental.
 Promueve la relación con el médico primario (PCP) en la
Clínica de Salud Mental y el proveedor de salud mental.
 Ofrecer todos los servicios médicos necesarios a pacientes con
condiciones de salud mental severas.
 Apoya al proveedor de salud mental en la toma de decisiones
incluyendo el uso de medicamentos.
 Tiene comunicación directa con el proveedor de salud mental.
 Provee educación al beneficiario y familiares.

14. Depresión y Manejo de
Medicamentos

15. Depresión
• Estudios han demostrado que 30% de los pacientes Adultos
padecen de una o mas Condiciones de Salud Mental. 3
• Las condiciones de Salud Mental son co mórbidas con
condiciones de salud mental.
• El reto para trabajar con la salud física de los beneficiarios es
mayor cuando las condiciones de salud mental son tratadas de
forma inapropiada.

16. Desorden Depresión Mayor (DSM V)
A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado
presentes durante el mismo período de 2 semanas:
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día.
2. Marcada disminución del interés o placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi
cada día.
3. Pérdida de peso significativa sin hacer dieta o
ganancia de peso (por ejemplo, un cambio de más del
5% del peso corporal en un mes), o disminución o
aumento del apetito casi todos los días.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

17. Desorden Depresión Mayor (DSM V)
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada
día.
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o
inapropiados casi cada día.
8. Disminución de la capacidad para pensar o
concentrarse, o indecisión, casi cada día.
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a
la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan
específico o una tentativa de suicidio o un plan
específico para suicidarse.

18. Desorden Depresión Mayor
B. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro en las áreas sociales, ocupacionales, u otras importantes
del funcionamiento.
C. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una
sustancia o a otra enfermedad médica.
D. La aparición del episodio depresivo mayor no se explica mejor
por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, etc.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio de
hipomanía.

19. • El FMC del Plan de Salud del Gobierno para los
servicios de salud mental será utilizado por los
psiquiatras y los médicos contratados en facilidades
dedicadas al tratamientode Salud Mental.
• El Sub-formulario de Salud Mental será utilizado por
los PCP’s de los Grupos Médicos Primarios.
Formulariode Medicamentosen Cubierta
(FMC)

20. • Los medicamentos incluidos en el FMC han sido
evaluados y aprobados por el Comité de Farmacia y
Terapéutica de la Administración de Seguros de Salud
(ASES), compuesto por médicos primarios y
farmacéuticosclínicos.
• El comité se reúne periódicamente para evaluar las
clases terapéuticas y emitir recomendaciones basadas
enaspectosclínicos.
• El formulario es un documento dinámico, es decir,
puede presentar cambios que son notificados mediante
CartasNormativasemitidasporASES.

21. 1. FormulariodeMedicamentosenCubierta(FMC):
• Basándoseenlamásrecienteevidenciaclínica,ASESdiseñay
mantienealdíaelformulariodelPSGatravésdesu
AdministradordelProgramadeFarmaciao“PPA”.
• Eselformulariooficialdelprogramaydelcualsedebenrecetar
medicamentosalosbeneficiariosdelPSG.
• Soloencasosexcepcionalessepodránutilizarmedicamentos
fueradelFMCmedianteelProcesodeExcepción.

22. Antidepresivos – Clasificación
Inhibidores No selectivos de la recaptaciónde aminas:
- Antidepresivos tricíclicos(ATC):
1) Amitriptiline
2) Clomipramine
3) Desipramine
4) Doxepine
5) Nortriptiline
6) Imipramine
- Otros:
7) Trazodone
8) Bupropión

23. Inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotonina
(ISRS):
9) Citalopram
10) Escitalopram
11) Fluoxetine
12) Fluvoxamine
13) Paroxetine
14) Sertraline

24. Inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotonina
y NA:
15) Duloxetine
16) Venlafaxine
Noradrenérgicos y serotoninérgicosespecíficos
(NaSSa):
17) Mirtazapine

25. 2. ProcesodeExcepción
Beneficiarios que necesiten un medicamento que
no aparezca en el FMC, es importante que los
proveedores de servicios de salud o las entidades de
salud contratadas para ofrecer servicios bajo el PSG
utilicen el proceso establecido para la aprobación
requerida.

26. Todasolicituddeexcepciónconsideralossiguientes
criteriosdurantelaevaluación:
a.Contraindicaciónal(los)medicamento(s)queaparece(n)enelFMC;
b.Historialdereacciónadversaclínicamentesignificativaal(los)medicamento(s)que
aparece(n)enelFMC;
c.EvidenciadefalloterapéuticoatodaslasalternativasdisponiblesenFMCy/o
d.Inexistenciadeunaalternativaterapéutica enelFMC.
• Cada solicitud de excepción requiere justificación clínica, debidamente
documentada por parte del proveedor de servicios, con las razones clínicas
que indique las razones para lautilización demedicamentos fuera delFMC,
locualseráevaluadocasoacasoporunequipoclínico.

27. 3. Otros aspectos de la cubierta de farmacia
La cubierta de farmacia del PSG establece
como mandatorio el uso de productos
genéricos-bioequivalentes como primera opción.

30. ANTIDEPRESIVOS
Usos
1)Trastornos depresivos
2)Trastorno obsesivo- compulsivo (TOC)
3)Trastornos de pánico
4)Trastornosalimentarios(BN)
5)Síndrome autista
6)Síndrome de Gillesde la Tourette
7)Tricotilomanía
8) Problemas dermatológicosen TOC
(trastorno obsesivo-compulsivo)
9) Enuresis
10) TDAH

31. ANTIDEPRESIVOS
Usos
11) Trastorno de ansiedad excesiva/ Fobia escolar
12) Síndrome de Prader-Willi
13) Conducta de autolesiones/ Síndrome de Lesch-Nyhan
14) Síndrome premenstrual
15) Eyaculaciónprecoz
16) Fibromialgia
17) Síndromes dolorosos crónicos
18) Síntomas negativosde la esquizofrenia

32. ANTIDEPRESIVOS
EFECTOSADVERSOSGENERALES
-GI:molestiasabdominales,naúseas/vómitos,diarrea,alteracióndela
funciónhepática
-CV:taquicardia;aumentodelQR,QTyQRS;arritmogénico
-SNC:agitación,somnolencia,temblor,induccióndeconvulsiones,
anticolinérgicos
-Aumentodepeso(FluoxetinayBupropióndisminucióndepeso)
-Sexuales:disminuciónoaumentodelalíbido,disfuncióneréctil,
inhibicióndelaeyaculación

33. ANTIDEPRESIVOS
Otrasconsideracionesrelativasalasindicaciones
- Todos tienen indicación en la depresión
- Fluoxetina también la tiene en la bulimia
- En niños solo tienen indicación Sertralina (TOC) y Fluoxetina
- Escitalopram:
- Depresión
- Trastorno de angustia
- Fobia social
- T.O.C.

34. ANTIDEPRESIVOS
Síndromedediscontinuación
 El síndrome de discontinuación de abstinencia de ISRS (inhibidor
selectivo de la receptación de serotonina) puede ocurrir después
de la reducción de la dosis o la interrupción de medicamentos
antidepresivosISRS.
 Se produce después de la discontinuación repentina, el
incumplimiento intermitente y, con menos frecuencia, por una
disminucióndeladosis.
 Seproduceentrelas24-72horas.
 Puededurarentre7-14días.

35. ANTIDEPRESIVOS
Síndrome de discontinuación
 Generalmenteesdecarácterleveyduracióncorta.
 Autolimitado,peropuedeserangustioso.
 Revierte rápidamentemediante la reintroducción de la medicación
originalolasustituciónporotrafarmacológicamentesimilar.
 Puede ser reducido al máximo mediante una disminución
progresiva y lenta o el empleo de un fármaco con vida media
prolongada.

36. ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS
Se incluyen junto a los IMAOs
- Tricíclicos:
1) Aminas terciarias:Imipramine, Amitriptiline,
Clomipramine,Doxepine
2) Aminas secundarias: Desipramine, Nortriptiline

37. ANTIDEPRESIVOS .- ISRS
FICHA “TÉCNICA”:
- Nombre: PAROXETINA
- Nombres comerciales: Seroxat
Xetin
Daparox
Frosinor
Motivan
- Metabolito principal: MII y metabolitos conjugados (inactivos)
- Indicaciones: Depresión
Trastorno de angustia con/sin agorafobia
TOC
Fobia social
TAG
TEPT

38. ANTIDEPRESIVOS .- ISRS
FICHA “TÉCNICA”:
- Nombre: PAROXETINA
- Dosis de inicio: 10-20 mg/día
- Dosis de mantenimiento: 20-40 mg/día
- Dosis máxima: 50 mg/día (40 en ancianos)
- Forma farmaceútica: comp. recubiertos 20 mg.
- EA + frecuentes: * naúseas, estreñimiento, dism. apetito
* astenia, somnolencia, mareos, insomnio, temblor,
cefalea
* retraso en la eyaculación
* precaución en hepatopatía e IR

39. ANTIDEPRESIVOS .- ISRS
FICHA “TÉCNICA”:
- Nombre: FLUOXETINA
- Nombres comerciales: Prozac
Adofen
- Metabolito principal: Norfluoxetina (actividad semejante)
- Indicaciones: Depresión
TOC
Bulimia

40. ANTIDEPRESIVOS .- ISRS
FICHA “TÉCNICA”:
- Nombre: FLUOXETINA
- Dosis de inicio: 20 mg/día (20-40 mg/día en TOC)
- Dosis de mantenimiento: 20-80 mg/día (40-60 mg/día)
- Dosis máxima: 80 mg/día
- Forma farmaceútica: cápsulas y comp. dispersables 20 mg
solución 20 mg/5 ml
Adofen y Prozac semanal 90 mg
- EA + frecuentes: * anorexia, naúseas, vómitos, diarrea, sequedad de boca
* ansiedad, nerviosismo, inquietud, insomnio, temblor,
mareos, cefalea
*sudoración, astenia

41. ANTIDEPRESIVOS .- ISRS
FICHA “TÉCNICA”:
- Nombre: SERTRALINA
- Nombres comerciales: Aremis
Besitran
- Metabolito principal: Desmetilsertralina (inactivo)
- Indicaciones: Depresión
Trastorno de angustia con/sin agorafobia
TOC en niños y adultos
TPEP

42. ANTIDEPRESIVOS .- ISRS
FICHA “TÉCNICA”:
- Nombre: SERTRALINA
- Dosis de inicio: 50 mg/día
- Dosis de mantenimiento: 50-150 mg/día
- Dosis máxima: 200 mg/día
- Forma farmaceútica: comp. 50 y 100 mg.
gotas 20 mg/ml
- EA + frecuentes: *náuseas, diarrea, estreñimiento, dispepsia, vómitos,
*sequedad de boca
*mareos, temblor, cefalea, insomnio, somnolencia
*astenia, sudoración, retraso eyaculación

43. ANTIDEPRESIVOS .- ISRS
FICHA “TÉCNICA”:
- Nombre: CITALOPRAM
- Nombres comerciales: Prisdal
Seropram
- Metabolito principal: Norcitalopram, N-óxido y
didesmetilcitalopram (posiblemente inactivos)
- Indicaciones: Depresión
Trastorno de angustia con/sin agorafobia
TOC

44. ANTIDEPRESIVOS .- ISRS
FICHA “TÉCNICA”:
- Nombre: CITALOPRAM
- Dosis de inicio: 20 mg/día
- Dosis de mantenimiento: 20-40 mg/día
- Dosis máxima: 40 mg/día
- Forma farmaceútica: comp. de (10), 20 y 30 mg
- EA + frecuentes: * naúseas, sequedad de boca
* somnolencia, temblor
* sudoración, astenia
* disfunción sexual (72,7%)

45. ANTIDEPRESIVOS .- ISRS
FICHA “TÉCNICA”:
- Nombre: ESCITALOPRAM
- Nombres comerciales: Cipralex
Esertia
- Metabolito principal: Demetilescilopram, didemetilescitalopram
y otros (menor actividad)
- Indicaciones: Depresión
Trastorno de angustia con/sin agorafobia
TOC
Trastorno de ansiedad social

46. ANTIDEPRESIVOS .- ISRS
FICHA “TÉCNICA”:
- Nombre: ESCITALOPRAM
- Dosis de inicio: 10 mg/día (5 mg/día en trast. de angustia; 10
mg/día en trastorno de ansiedad social)
- Dosis de mantenimiento: 10-20 mg/día
- Dosis máxima: 20 mg/día
- Forma farmaceútica: comp. recubiertos de 10, 15 y 20 mg
solución: 1 gota = 1mg
- EA + frecuentes: * naúseas
* insomnio, trastornos de la eyaculación

47. ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS
-Mecanismo de acción:
- Disminución de la recaptaciónde NA y serotonina,como
mecanismo principal de actuación,y en menor medida, de
dopamina.
- Bloqueo de los receptorescolinérgicos muscarínicos
- Bloqueo de los receptoresde histamina H1
- Bloqueo de los receptoresα-1 adrenérgicos

48. ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS
-Reaccionesadversas comunes:
a) Anticolinérgicas: sequedaddeboca,visiónborrosa,
estreñimiento, disuria,retenciónurinaria,
incrementodelaPIO
b) CV: taquicardia,hipotensión,arritmiaECG: aplanamientoondaT,
alargamientoPR,QRSyQT
(retrasoenlaconducciónbloqueosA-Vyarritmias)

49. ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS
-Reaccionesadversas comunes:
c) Cutáneas: prurito,exantema
d) Digestivas: náuseas,vómitos,diarrea,aumento apetito,
incrementopeso

50. ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS
-Reaccionesadversascomunes:
• Anorexia y bulimia nerviosa, trastornos somatomorfos
• Niños: terrores nocturnos, enuresis, TDAH, sonambulismo,
vómitos psicógenos
• Insomnio, trastornos de la impulsividad
• Eyaculación precoz, úlcera péptica, neuralgia postherpética,
entre otros.

51. Importancia de la adherencia
• Los pacientes psiquiátricos presentan un mayor grado de
incumplimiento que los pacientes no psiquiátricos.
• Los problemas de baja adherencia en los pacientes psicóticos están
íntimamente relacionados con los problemas de recaídas.
• Como medidas para ayudar a la adherencia, se puede tomar en
consideración:
• Promover la relación médico-paciente.
• Simplificar el tratamiento siempre que sea posible.
• Informar al paciente sobre la enfermedad y el tratamiento.
• Hacer partícipe al paciente del plan terapéutico.
• Compartir información de diagnóstico y tratamiento entre
profesionales de la salud (Proveedores de salud física y
Proveedores de Salud Mental)

52. • Dar información escrita.
• Involucrar a la familia.
• Utilizar métodos de recordatorio.
• Reforzar periódicamente.
• Fijar metas periódicas.
• Investigar periódicamente el grado de cumplimiento.
• Incentivar al paciente.
• Llamar al paciente si no acude a revisión.
Importancia de la adherencia

53. Referencias
1. Unützer J., Katon W., Callahan CM, et al. Collaborative-care
management of late-life depression in the primary care
setting: a randomized controlled trial. JAMA.
2002;288(22);2836-2845.
2. Rush AJ. Trivedi M., Carmody TJ., et al. One-year clinical
outcomes of depressed public sector outpatients: a
benchmark for subsequent studies. Biol Psychiatry.
2004;56(1):46-53.
3. Kessler RC, Demler O., Frank RG, et al. Prevalence and
treatments of mental disorders, 1990 to 2003. N Engl J
Med. 2005;353:2515-2523.
4. Orueta Sanchez, R. (Vol. 29–N.º 2-2005). Estrategias para
mejorar la adherencia. Información Terapéutica del Sistema
Nacional de Salud, 40-48.