Basado en la información proporcionada, el aumento del ESR en este paciente con enfermedad de Kawasaki después del tratamiento inicial no es motivo de alarma. El ESR no es un marcador sensible para seguir cambios agudos en la inflamación. Dado que el paciente ya no tiene fiebre y no hay otros hallazgos preocupantes, no recomendaría dar otro pulso de esteroides al momento. Se debe continuar el monitoreo clínico.

1. Como ordenar e interpretar
laboratorios reumatológicos en la
población pediátrica, lo que todo
medico debe saber.
Michelle M Santiago, MD FAAP
Board Certified Pediatrics and Pediatric Rheumatology

2. Caso clínico
 Fémina de 16 años con artritis/inflamación en las coyunturas de las manos,
anemia y rash. Referida a reumatología pediátrica:
 Paciente evaluada y la reumatóloga le envía:
 CBC,
 CMP,
 Coombs,
 Immunoglobulinas,
 ESR,
 CRP,
 C3,
 C4.
 CH50,
 UA,
 spot urine protein/creatinine.
 FANA,
 RF,
 Lupus anticoagulant,
 antiphospholipid antibody panel,
 CXR…….

3. Objetivos
 1) Repasar y reconocer los laboratorios comúnmente
utilizados en la reumatología, su interpretación e
implicaciones clínicas.
 2) Reconocer la metodología básica por la cual se realizan
los laboratorios comúnmente ordenados como el ANA,
ESR, CRP y otros anticuerpos.
 3) Elegir correctamente los laboratorios mas útiles para
evaluar quejas comunes o si se sospecha condición
reumatológica.

4. ANA TEST

5. Anti- Nuclear Antibody (ANA)
 Anticuerpos dirigidos a componentes nucleares de las
células.
 “Immunofluorescent ANA assay” es el “gold standard”
 Método de ELISA rápido esta disponible pero es menos
confiable.

6. Patient serum
HEP 2 Cell

7. Hep 2 cell with patient’s serum

10. IFA assay
 Los marcadores fluorescentes “pintan” patrones en el
núcleo que son reportados, sugieren la presencia de auto
anticuerpos específicos.
 El resultado se reporta en títulos determinados al diluir el
suero del paciente hasta que no sea detectado el
anticuerpo. (1:40, 1:80, 1:160, 1:320, 1:640, 1:1280)

11. FANA positivo
 Detecta anticuerpos en contra de múltiples componentes
del núcleo (DNA, RNA, Proteínas, Enzimas etc.)
 El patrón de fluorescencia sugiere el “target” nuclear del
anticuerpo.
 6 patrones reconocidos asociados a condiciones
especificas

12. ANA Negativo

13. Patron Homogéneo
Marca el Núcleo
Targets- DsDNA,
Chromatin, Histones
Condiciones asociadas:
-SLE, Lupus inducido por
medicamentos.

14. Patron Peripheral/Rim pattern
Targets
1) Membrana interna
nuclear (laminin B)
(homogéneos) –Asociado
a SLE
2)Nuclear pore complex
(punctate rim) –
Associado con miositis,
hepatitis activa crónica,
primary billiary cirrhosis

15. -Representa anticuerpos
contra antígenos
nucleares como el Smith,
RNP (ribonicleprotein) Ro
(SSA), La( SSB).
-Se puede ver en
pacientes con SLE,
Sjögren's, scleroderma,
mononucleosis,
individuos normales
entre otros.
Patron “Speckled”

16. Representa anticuerpos
contra RNA nucleolar
Visto en scleroderma (scl
70) o síndrome de
Raynaud's
Patron Nucleolar

17. -Marca anticuerpos
dirigidos en contra de el
centrómero
(kinetochore)- Área de
anclaje de cromosomas en
división mitótica.
- Asociado con
Scleroderma
Patron Centromero

18. Polymorphonuclear pattern- Antibodies to Proliferatin Cell Nuclear
Antigen (PCNA- involved in cell cycle regulation) seen in SLE

19. Cytoplasmic- Ribosomal P proteins/ seen in SLE

21. ¿ Cuando se necesita obtener un ANA
test?
 Paciente en el que altamente sospeche Lupus u otras de
las condiciones asociadas al ANA positivo.
 Paciente con artritis juvenil idiopática para determinar
riesgo de desarrollar Uveitis y frecuencia de exámenes
oftalmológicos. .
 No tiene utilidad en cernimiento de condiciones
reumatológicas. (Screening) .
 Historial y examen físico y laboratorios simples como CBC,
CMP y orina deben apuntar al diagnostico mas probable sin
ANA.

22. ANA en niños
 Condiciones reumatologicas
 SLE (98 – 99%)
 JRA (50 – 60%)
 Otras
 Condiciones no-reumatológicas
 Infecciones crónicas (TB, Malaria, Abscesos, SBE)
 Medicamentos (Procainamide, Isoniazid, Hydralazine)
 Enfermedad de higado
 Otros
 Saludables (5-15%)*

23. ANA Positive
Predictive
Value
Sensitivity Specificity
Any
Rheumatologic
Disease
15% 54% 65%
SLE 8% 100% 65%
JIA 2% 44% 63%

24. Preguntas…

25. Factor reumatoideo (RF)
Inmunoglobulina en Suero (IgM) que se adhiere a la porción FC de IgG

26. Como se detecta?
• Rapid Slide Test (1:20 dilution)
• Tube Dilution Assay
1. IgG-Coated Latex Bead Agglutination
2. Nephelometry
3. ELISA

28. • Rapid Slide Test (1:20 dilution)
• Tube Dilution Assay
1. IgG-Coated Latex Bead Agglutination
2. Nephelometry
3. ELISA
¿Como se detecta?

29. RF en niños
• SLE (40%)
• JRA (5-7%)
1. Condiciones reumatológicas
• Otras
• Infección crónica (Leprosy, TB, Syphilis)(SBE 40%)
• Enfermedad de hígado
• Fibrosis Pulmonar
2. Condiciones no reumatológicas
• Malignanidad
4. Población normal(1%??)
3. Transitorio en Infecciones
• Mycoplasma, EBV, CMV, Hepatitis, Parvovirus

30. RHEUMATOID
FACTOR
PPV Sensitivity
Any rheum Dz 31% 16%
SLE 6% 9%
JIA 13% 29%

31. ¿ Cuando debe utilizar el RF?
 En un paciente con JIA- sirve para prognosis.
 Cuando sospeche una condición reumatológica mas rara-
Ex Vasculitis.
 No tiene uso en practica general.
 No diseñado para cernimiento.

32. Preguntas…

33. Erythrocyte Sedimentation Rate
ESR

34. 1 hora
Distancia en mm
que viajan RBC’s
en 1 hr.

35. Inmunoglobulinas
Fibrinógeno

36. ESR
 Elevado/aumentado por cualquier cosa que
aumente el peso de las células rojas
Ej. Fibrinogeno elevado, Inmunoglobulinas
elevadas
 El valor es afectado por la forma, tamaño y numero
de las RBCs
 Elevado en obesidad
 Cambia lentamente- no es apropiado para seguir
cambios agudos.
 No- especifico

37. ESR
 Falsamente elevado:
 hematocrito bajo
 Hipercolesterolemia
 Macrocitosis
 Reducido por:
 Hypogammaglobulinemia
 Policitemia
 Hypofibrinogemenia (Fibrinógeno bajo)
 Microcitosis
 Anemia hemolítica
 hemoglobinopatías

38. ESR
 Alerta a una baja precipitada de ESR…..
 Dysfibrinogenemia

39. Preguntas…

40. CRP- C-reactive protein

41. CRP
 Producido en el hígado.
 Funciona adhiriéndose a patógenos y a células que han
sufrido daño o han comenzado el proceso de apoptosis. De
esa forma activan a los fagocitos y el sistema de
complemento eliminando a los patógenos y las células
dañadas.
 Esta envuelto directamente en la respuesta inflamatoria.
Es mejor marcador de procesos agudos y para seguir
efecto de tratamiento.

42. C Foglar, MD; R W Lindsey, MD
Orthopedics. 1998;21(6):687-691

43. CRP
 Cualquier infección o proceso inflamatorio puede causar
elevación.
 Interpretación en contexto clínico
 En reumatología-
 En pacientes con JIA- si esta positivo es indicativo de
pobre prognosis y condición activa.
 Vasculitis
 Lupus
 Complicaciones infecciosas.

44. Pruebas del sistema
inmunológico
Inmunoglobulinas, CH50, C3, C4

45. Por que hacer estas pruebas
 Inmunodeficiencias presentan comúnmente con
manifestaciones “reumatológicas”. Ejemplos
 Deficiencia de Complementos- Comúnmente presentan
como lupus en infancia.
 Hypogammaglobulinemia- (X-linked, SCID, IgA
Deficiency…)- JIA, SLE, vasculitis.
 Sirven de evidencia para documentar consumo/activación
del sistema inmunológico.

46. Complementos y CH50
 Parte de la defensa innata del sistema inmunológico.
 Consiste de proteínas generalmente inactivas, que una
vez activadas ayudan en fagocitosis, opsonizacion, lisis
de microbios y estimulación de la inflamación.
C3 y C4- Útiles en monitoreo de actividad de
condición de pacientes de Lupus (usualmente van a
estar bajos por consumo excesivo)
CH50- Medida de complementos totales- Útil para
cernimniento de deficiencias.

47. Inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgE, IgM)
 Medidas para detectar deficiencias o activación del
sistema inmunológico.
 Elevadas comúnmente en Lupus, Sjogrens, JIA (asociado a
pobre prognosis e inflamación)

48. Otros anticuerpos….

49. ANCA- Anti-neutrophil cytoplasmic
antibody
 Anticuerpos dirigidos contra elementos del los neutrófilos.
 Asociados a vasculitis
 3 patrones
 C-ANCA- cytoplasmic (target PR3)- Sensitivo y
Especifico para Wegeners Granulomatosis
 P-ANCA- perinuclear (target myeloperoxidase MPO)-
asociado a Microscopic Polyangiitis y Chrug Strauss
syndrome. (Chron’s disease)
 Atípico.

50. Vasculitis asociadas a ANCA
 Granulomatous vasculitis:
 Wegener’s granulomatosis- Sinus, Pulmon y Renal
 Chrug-Strauss syndrome (Allergic granulomatosis)-
asthma, eosiniphilia, vasculitis, polyneuropathy.
 Microscopic polyangiitis (MPA)- necrotizing
glomerulonephritis, lung involvement.

51. ¿ Cuando se deben utilizar los ANCAs?
 Exclusivamente si se sospecha alguno de estos síndromes asociados con
vasculitis.

52. Lupus Anticoagulant

54. PT
Serum with citrate
Extrinsic pathway -measures
factors I, II, V, VII, and X
Add calcium and Tissue
Factor
Time
sensitive to reduced activity of the vitamin K-dependent
factors (VII, X, and II) – Used for warfarin therapy
monitoring

56. PTT
Patient serum
Add phospholipids
+ activator
Tests intrinsic
pathway of
coagulation
Time
Requires the presence of
factors I, II, III, IV, V, VI,
VIII, IX, X, XI, XII

59. PTT w/ + Lupus anticoagulant serum
Patient serum with anti-
phospholipid antibodies.
Add phospholipids
+ activator
Time
Antibodies bind to phospholipids
used to trigger coagulation cascade
Longer time to
clot (less free
phospholipid to
promote
coagulation in
vitro)
Time

60. Prueba de Lupus Anticoagulant
Añadir Fosfolilpidos
Corrige el PTT,
Se determina que un Lupus
anticoagulant esta presente.

61. Antiphospholipid Antibodies
 Anticuerpos en contra de los fosfolípidos que forman parte
de la cadena de coagulación.

62. Mecanismo de trombosis
platelet
Antibodies bound to phospholipids in
plt membrane lead to increased
adhesion and aggregation

63. ENDOTHELIUM
Ab binds to membrane of
Endothelial cell (along w/
B2 GP1) leading to
endothelial damage
Leads to decreased
prostacylcin
increased plt
adhesion and
aggregation
Increased tissue factor Expression in EDC,
monocytes, and neutrophils with induction of
cellular activation and respiratory burst
leading to membrane damage.
TFTF TF
wbc
Endothelial cell damage may also
result in decreased production of
endothelium-derived relaxing
factor and, thus, increased
vasospasm and ischemia

64. Lupus anticoagulant
 Indicado en la evaluación de pacientes de PTT
prolongado, trombosis, sospecha de lupus, vasculitis,
Raynauds.
 Sugiere la presencia de los anticuerpos de
antiphospholipidos y riesgo de trombosis.
 Se tiene que medir 2 veces con mínimo 3 meses entre
pruebas para determinar si es positivo

65. Resumen
 ANA Test
 Factor Reumatoideo
 ESR
 CRP
 Pruebas de sistema inmunológico (Inmunoglobulinas y
Complementos)
 Otros anticuerpos – ANCA
 Lupus Anticoagulant y anticuerpos contra fosfolípidos.

66. Casos clínicos

67. Casos clínicos
 Paciente de 5 años diagnosticado con enfermedad de
Kawasaki. Recibió 2 dosis of IVIG y un pulse de Solumedrol
antes de que se le quitara la fiebre. Se recibe llamada del
medico cuidando al paciente:
 Dr. Santiago, me preocupa por que el ESR estaba en
40mm/hr cuando el paciente se admitió y ahora esta
en 74 mm/hr. El paciente sigue sin fiebre pero el ESR le
subió. ¿ Debemos darle otro pulso de Solumedrol?

68. Casos Clinicos
 Fémina 16 años con historial extenso de dolor
musculoesqueletal. No historial pasado pertinente, no fiebre,
perdida de peso, síntomas constitucionales. Repaso de sistemas
negativo excepto por los dolores en múltiples coyunturas, en
especial después de estar físicamente activo. Paciente referido
a reumatología luego de que los laboratorios preliminares
demostraron un ANA 1:80 speckled.
 Examen físico pertinente por hallazgo de hypermobilidad.
 Mama esta sumamente preocupada por que tiene una tía que
murió de Lupus. A mama le han dicho que tiene lupus también
(aunque nunca ha visto un reumatólogo y no toma ningún
medicamento)

69. Casos clínicos
 Paciente de Lupus de 15 años, presenta para seguimiento
de rutina. Asintomático, toma todos sus medicamentos y
examen físico es normal.
 Laboratorios de rutina demuestran:
 Nml CBC, normal CMP, C3 120 mg/dl, C4 22 mg/dl, IgG
1,800 mg/dl (nml 600-1700) IgA 200 mg/dl, IgM 80
mg/dl, CRP <0.05, ESR 28 mm/hr

70. Casos clinicos
 Fémina de 16 años con artritis/inflamación en las coyunturas de las
manos, anemia y rash. Referida a reumatología pediátrica.
 CBC- Hgb 9 WBC 3.4 Lymfocitos 900
 UA- 2+protein- Spot urine protein/crt (0.4)
 Direct Coombs positivo
 C3 60. C4 10 CH50 elevado
 FANA- 1:1280 homogéneo, DsDNA positivo
 Lupus anticoagulant– negativo
 IgG 2000 (elevado) IgM, IgA, IgE normal
 ¿ Cual es el diagnóstico mas probable?

71. ACR 97 /SLICC diagnostic criteria
Criteria ACR 97 SLICC
Skin 1.Malar rash. Fixed erythema, flat
or raised, over the malar
eminences, tending to spare the
nasolabial folds
2.Discoid rash. Erythematous
raised patches with adherent
keratotic scaling and follicular
plugging; atrophic scarring occur in
older lesions
3.Photosensitivity. Skin rash as a
result of unusual reaction to
sunlight, by patient history or
physician observation
1.Acute cutaneous lupus (lupus
malar rash, bullous lupus, toxic
epidermal necrolysis variant of
SLE, maculopapular lupus rash,
photosensitive lupus rash), or
subacute cutaneous lupus
2.Chronic cutaneous lupus (classic
discoid rash: localized or
generalized, hypertrophic
[verrucous] lupus, lupus
panniculitis [profundus], mucosal
lupus, lupus erythematosus
tumidus, chillblains lupus, discoid
lupus/lichen planus overlap
3.Nonscarring alopecia (diffuse
thinning or hair fragility with
visible broken hairs)

72. ACR 97 /SLICC diagnostic criteria
Criteria ACR 97 SLICC
Ulcers 4.Oral or nasopharyngeal
ulceration
4.Oral or nasal ulcers
Synovitis 5.Non-erosive arthritis involving
≥2 peripheral joints,
characterized by tenderness,
swelling or effusion
5.Inflammatory synovitis in ≥2
joints:
a. characterized by swelling or
effusion, or
b. tenderness and ≥30 minutes
of morning stiffness

73. ACR 97/SLICC Diagnostic criteria
Criteria ACR 97 SLICC
Serositis 6.Any of:
a.Pleuritis: convincing history of
pleuritic pain or rub heard by a
physician or evidence of pleural
effusion
b.Pericarditis: documented by ECG or
rub or evidence of pericardial effusion
6.Serositis: any of
a.Typical pleurisy lasting >1 day, or
pleural effusions, or pleural rub
b.Typical pericardial pain (pain with
recumbency improved by sitting
forward) for >1 day, or pericardial
effusion, or pericardial rub, or
pericarditis by electrocardiography
Renal Disorder 7.Any of:
a.Persistent proteinuria >0.5 g per day
or >3+ if quantitation is not performed
b.Cellular casts: red cell, haemoglobin,
granular tubular, or mixed
7.Any of:
a.Urine protein/creatinine (or 24 hr
urine protein) representing ≥500 mg of
protein/24 hr, or
b.red blood cell casts

74. ACR 97/SLICC Diagnostic criteria
Criteria ACR 97 SLICC
Neurological Disorder 8.Any of:
a.Seizures: in the absence of
offending drugs or known metabolic
derangements
b.Psychosis: in the absence of
offending drugs or known metabolic
derangements
8.Any of:
a.seizures,
b.psychosis,
c.mononeuritis multiplex,
d.myelitis,
e.peripheral or cranial neuropathy,
f.cerebritis (acute confusional
state)
Hematologic Disorder 9.Any of:
a.Haemolytic anemia with
reticulocytosis
b.Lymphopenia: <1500/mm3
c.Thrombocytopenia: <100,000/mm3
9.Haemolytic anaemia
10.Leukopenia (<4000/mm3 at least
once), or lymphopenia (<1000/mm3
at least once)
11.Thrombocytopenia
(<100,000/mm3) at least once

75. ACR 97/SLICC Diagnostic criteria
Criteria ACR 97 SLICC
Immunologic Disorder a.Anti-DNA
b.Anti-Sm
c.Positive finding of antiphospholipid
antibodies based on: (1) an abnormal
serum concentration of IgG or IgM
anticardiolipin antibodies, (2) a
positive test result for SLE
anticoagulant, or (3) a false positive
serologic test for syphilis known to
be positive for ≥6
12.Anti-dsDNA above laboratory
reference range
13.Anti-Sm
14.Antiphospholipid antibody, lupus
anticoagulant, false-positive test for
syphilis, anticardiolipin (at least
twice normal or medium-high
titer), or anti-b2 glycoprotein 1
15.Low complement: low C3, or
low C4, or low CH50
16.Direct Coombs test in the
absence of haemolytic anaemia
ANA 11.Abnormal titer of ANA by
immunofluorescence or an
equivalent assay at any point in time
and in the absence of drugs known to
be associated with “drug-induced
SLE” syndrome
17.ANA above laboratory reference
range

76. ACR 97/SLICC Diagnostic criteria
ACR 97 SLICC
Diagnosis of SLE At least 4 out of 11 criteria Either the biopsy-proven
lupus nephritis in the
presence of ANA or anti-
dsDNA as a “stand alone”
criterion, OR
four criteria with at least
one of the clinical and one
of the immunologic/ANA
criteria

77. Caso clínico
 Fémina de 5 años, presenta con Fiebre 2-3 días en semana
por 4 semanas. Rash que empeora con la fiebre.
 Examen físico: Rash en torso, Paciente febril incomoda.
Hepatosplenomegalia. Linfadenopatia. Efusión en rodilla
derecha.
 Labs:
 WBC 25,000, Hgb 8, Plt 540 CRP 12 mg/dl, ESR
80mm/hr, CMP- AST 80, ALT 75, Albumin 3.5 UA normal.
 Se obtienen cultivos, se comienza en antibióticos.
Hematologia- evaluada para malignidad.
 Paciente no mejora en los próximos 5 días.

78. Caso Clínico
 Labs: WBC 7 Hgb 6 Plt 100, CRP 20mg/dl, ESR 15 mm/hr.
AST 300, ALT 250
 Cual es un posible diagnóstico? Que esta pasando? Que
otros laboratorios enviarías?

79. May 9, 2012 • By Rayfel Schneider, MBBCh, and Ronald M. Laxer, MDCM

81. Muchas Gracias…