Caso clinico Pancreatitis.pptx

Presentación de
caso clínico
Ponentes:
 Tte. Nav. SSN. MCN. Arely del Rocío Fomperosa Valero
 Tte. Corb. SSN. MCN. Oswaldo Mascareñas Ortiz
 Tte. Corb. SSN. MCN. José Arias Hernandez

Mujer de 64 años de edad es valorada en urgencias por presentar dolor de inicio súbito localizado en
epigastrio de intensidad 8/10 en escala numérica del dolor, de características transflictivas, irradiado a
hipocondrio derecho, nauseas y vomito en al menos 3 ocasiones en la ultima hora de contenido gastrobiliar,
poca tolerancia a los liquido vía oral.
Signos vitales:
TA: 135/72 mmHg, FC: 105 rpm, FR: 20 rpm, Temp: 37.4 º C, Sat02: 98%. Neurologicamente integra, piel
y tegumentos con tinte icterico +/++, palidez, diaforesis, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen a la
auscultación normoperistalsis, doloroso a la palpación superficial media y profunda en hipocondrio derecho,
epigastrio y mesogastrio, timpanismo en marco colónico, Murphy positivo, Mac Burney y Rovsing negativo,
Grey Turner y Cullen negativos. Resto de la exploración física sin otra alteración.
Caso clínico
Con base en lo anterior, usted integra:
a) Sindrome doloroso abdominal, choque hipovolemico, fiebre en estudio
b) Sindrome doloroso abodminal, probable gastritis aguda,
c) Sindrome doloroso abdominal, sindrome ictérico
d) Sindrome doloroso abdominal, sindrome de intestino irritable

De acuerdo a su sospecha diagnóstica, ¿qué estudios solicitaria de forma inicial?
a) BHC, QS, EGO, Amilasa, Procalcitonina
b) BHC, QS, Proteina C Reactiva, Lipasa, Tiempos de coagulación.
c) BHC, QS, EGO, Amilasa, Lipasa.
d) BHC, QS, PFH, Amilasa, Lipasa
Caso clínico
Solicita los paraclínicos que informan lo siguiente:
• BHC: HB 11.5 , HTO 37.10, PLAQ 221, LEUCOS 12.94, NEUTROS 91,8%
• QS: GLUCOSA 74, UREA 77,2. BUN 36. CR 1.4,
• COLESTEROL 204,
• TRIGLICERIDOS 79
• PFH: BT 2,5. BD 1.08, BI 1.42, AST 176, ALT 179. Alb 3.5, PROTEINAS TOTALES: 6.6, FA
186, GGT 425
• Amilasa: 2284
• Lipasa: 2898

Caso clínico
Decide complementar su abordaje inicial con estudio de imagen, ¿Qué estudio solicitaria de
forma inicial para estadificar su sospecha diagnóstica?
a) Tomografia simple abdomino-pelvica
b) Resonancia mágnetica de abdomen
c) USG Hepatovesicular
d) Colangiorresonancia

Para complementar su abordaje decide solicitar Tomografia Axial
computarizada la cual le reporta lo siguiente:
- Vesicula biliar con pared delgada
- Lodo y litos en su interior
- Coledoco de 9 mm, no se observan litos en su interior
- Agrandamiento difuso del pancreas.
Con los siguientes hallazgos, ¿Qúe diagnóstico integra y en
qué estadio clasifica su patologia?
a) Pancreatitis aguda de etiologia a determinar Baltazar A.
Grado de necrosis 0%.
b) Pancreatitis aguda de origen biliar leve, Balthazar B. Grado
de necrosis 0 %
c) Pancreatitis aguda de origen biliar severa Balthazar E.
Grado de necrosis 30-50%.
d) Pancreatitis aguda de etiologia a determinar moderada
Balthazar E. Grado de necrosis <30%
Caso clínico
Grado de
necrosis
puntuación
0 % 0
<30 % 1
30-50 % 2
>50 % 3

Caso clínico
Una vez establecido su diagnóstico, ¿Cuál seria su manejo inicial?
a) Iniciar Reanimación Hidrica IV, inicio de dieta a las 12 horas, Analgésicos IV, vigilancia
Intrahospitalaria
b) Iniciar Reanimación Hidrica V.O., inicio de dieta a las 48 horas, Analgésicos via oral, vigilancia
Intrahospitalaria por 24 horas y egreso a domicilio.
c) Iniciar Reanimación Hidrica IV, Ayuno, Analgésicos IV, vigilancia Intrahospitalaria por 24 horas.
d) Iniciar Reanimación Hidrica V.O., inicio de dieta a las 12 horas, Analgésicos IV, vigilancia
Intrahospitalaria, TAC de control a las 72 horas.

Manejo Inicial de
Pancreatitis Aguda

Definición
Enfermedad inflamatoria del páncreas exocrino que causa:
-Dolor abdominal intenso
-Disfunción de múltiples
-Necrosis pancreática e insuficiencia orgánica persistente.
Síndrome clínico:
-Dolor abdominal súbito
-Elevación de las enzimas pancreáticas séricas.
Szatmary, et. al. (2022). Acute Pancreatitis: Diagnosis and Treatment. Drugs, 82(12), 1251–1276.

Epidemiologia
Incidencia
Incidencia Global:
34/100,000.
Sexo masculino
Edad media.
Recurrencia 21% /
cronicidad 36%.
Mortalidad del 5 al 10%
Petrov, M. S., & Yadav, D. (2019). Global epidemiology and holistic prevention of pancreatitis. Gastroenterology & hepatology, 16(3), 175–184.

Etiología
Mecanicos
Toxico/ Metabolicos
Otros
Cálculos Biliares
Obstrucción del conducto
Pancreatico
Disfunción de C. de Oddi
Alcohol
Hiperlipidemia
Isquemia
Lesión Iatrogenica
Gapp J, Tariq A, Chandra S. Pancreatitis aguda.Treasure Island (FL): Publicación de StatPearls; 2023 ene-.

Fisiopatología
En la Célula en lugar del
Conducto
Mayerle, J.,(2019). Genetics, Cell Biology, and Pathophysiology of Pancreatitis. Gastroenterology, 156(7), 1951–1968.e1

Cuadro Clinico
Dolor Agudo en epigastrio a espalda
Nausea y anorexia
Biliar
Metabólico Dolor Sordo y progresivo
Localizado en epigastrio

Historia Clínica
Detallada
Examen
Físico
-Fiebre
-Taquicardia
-Hipotension
-Defensa abdominal
-Disminución de Peristalsis
-Ictericia
Signos de
hemorragia
Retroperitoneal
¿Qué estudios solicitaria?

Diagnostico 2/3
1.Dolor Abdominal
Compatible.
2. Evidencia
Bioquímica.
3. Imagen
Descripción
severidad
Clasificación de Atlanta
revisada
Clasificación Basada en
Determinantes
Leppäniemi, A., Tolonen, A. et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg 14, 27 (2019).

Laboratorios
Amilasa/ lipasas (3)
PCR > 150mg/l
Hto > 44%. FRI
Urea > 20mg/dl
Procalcitonina (infección Pancreatica.
Trig > 10000
Leppäniemi, A., Tolonen, A. et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg 14, 27 (2019).

Publicado: Agosto 2019
Fi: 13.7 Q1.
Sternby, Hanna MD, et. Al.mAnnals of Surgery 270(2):p 348-355, agosto de 2019.

•Departamento de Cirugía, Institución de Ciencias
Clínicas Malmö, Universidad de Lund, Malmö,
Suecia.
•Departamento de Gastroenterología, Complejo
Universitario de Navarra, Pamplona, España.
•Servicio de Gastroenterología, Hospital Son
LLatzer, Palma de Mallorca, España.
Proyectos Actuales: Pacreatitis Aguda y la influencia en las dietas

Cohorte
Metodología
Prospectivo Muticentrico
Lugar: España
Tiempo: Junio del 2013-
febrero del 2015
23 Hospitales de España.
CI:
 18 años
 Diagnostico clínico de
PA.
 Tomografías Descritas
por Radiólogos
 1655 pacientes
 Fallecieron 70
Objetivo: comparar y validar las clasificaciones de severidad en la pancreatitis aguda (PA) e
investigar qué características de la enfermedad se asocian con peores resultados.
Proyecto
Atlantis

Instrumento

Resultado:
RAC y DBC son
superiores a Ac.
Sin Diferencias entre
ellos.

Papel de Imagen en diagnostico
USG al Ingreso para
Determinar Etiología biliar
Tac simple
Duda?
Tac Contrastada
O Resonancia
PA grave?
Primeras 72-96hrs No concluyente o
Etiología Desconocida
Cpre

Tratamiento
Líquidos Tempranos
- Guiada por el estado hemodinámico.
- Cristaloides isotonicos
Compara a la sociación Internacional de
Pancreatología (IAP) y la Asociación Pancreática
Americana (APA) en 2013 ( 7 ) y la Asociación
Gastroenterológica Americana (AGA) en 2018
No da Pauta de Volumen Desacuerdo
AIP/APA AGA
-Hartman con 5 a 10 ml/kg/h
-Primeras 24 horas
-No Carga Primeras 24 horas
-Valorar estado Hemodinamico
-No hidroxietilalmidón.
Oland, G. L., & Hines, O. J. (2022). New guidelines for the treatment of severe acute pancreatitis. Hepatobiliary surgery and nutrition, 11(6),

Publicado: 15 septiembre 2022
Fi 176.022
Q1
De-Madaria, et. al. (2022). Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis. The New England Journal of Medicine, 387(11),

FONDO
La hidratación agresiva temprana se recomienda ampliamente para el
tratamiento de la pancreatitis aguda, pero la evidencia de esta práctica es
limitada.
Ensayo Controlado
Aleatorizado Multicentrico
4 Países.
India, Italia, México y España
C. I.
 18 años
 Criterios Atlanta
Revisados.
 < 24 Inicio
 < 8 horas Dx
 Moderadamente grave
 Grave
 Infuciencia Cardiaca
 Has no controlada
 Hipernatremia
C. E.
 Hiponatremia
 Hiperkalemia
 Expectativa vida menor
a 1 año.
 P. Crónica
 IRC
 Cirrosis
Descompesada

En Ambos se suspendió ante sospecha
de sobrecarga hídrica
Alimentacion oral a las 12
horas Según PAN- PROMISE.
Se podía m Líquidos si toleraba VO
por 8 hrs.
-Moderados 20 hrs.
-Agresivos 48 hrs.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
T. muestra de 744, con 372 pacientes en cada grupo.

No diferencia Significativa
Mediana Hospitalización 6 días

Dados los datos que
muestran un mayor daño
sin mejoría con respecto
al resultado primario, la
junta de monitoreo de
datos y seguridad
recomendó por
unanimidad que se
detuviera el ensayo

Manejo del Dolor
Publicado: 15 septiembre 2022
Fi 5.08
Q1
Cai, W., et al. (2021). Pain Management in Acute Pancreatitis: A Systematic Review. Frontiers in medicine, 8, 782151.

Objetivo: Evaluar seguridad y Eficacia de los analgésico
en tratamiento del dolor por PA
Bibliográfia: Ovid Medline
(PubMed), EMBASE, Science
Citation Index Expanded y
Cochrane Library hasta el 23
de junio de 2021
C.I
-ECA realizados en pacientes con PA.
--TX con opioides, AINE,
administración sistémica o epidural de
anestésicos locales para el dolor
abdominal;
-Incluir al menos una medida de
resultado para el análisis.
12 Estudios en Total
699 pacientes
83 % eran casos leves
Objetivo: Evaluar seguridad y Eficacia de los analgésico
en tratamiento del dolor por PA
Bibliográfia: Ovid Medline
(PubMed), EMBASE, Science
Citation Index Expanded y
Cochrane Library hasta el 23 de
junio de 2021

Se apoya el uso
de celecoxib en
Ausencia de LRA

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