Este caso clínico presenta a un paciente de 75 años con diabetes, hipertensión y antecedentes de COVID-19 que acudió a consulta quejándose de dolor lumbar, falta de apetito y cefalea. Tras varios exámenes se diagnosticó con hidrocefalia, neumonía adquirida en la comunidad, enfermedad cerebral de pequeños vasos y nefropatía diabética. El plan de tratamiento incluyó antibióticos para la neumonía, oxígeno para la acidosis respiratoria y tratamiento de la ne

1. CASO CLÍNICO
SEMANA 7
Medicina Interna II - MD6T2 / MD6M2
Dra. Chambi
Práctica 20

3. PRESENTACIÓN DEL CASO
DATOS DE FILIACIÓN:
● Varón
● 75 Años de edad
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
● DM(+), hace 10 años
● COVID-19 (25-03-2023)
● HTA (+): hace 10 años
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor lumbar, hiporexia, cefalea

4. RELATO CRONOLÓGICO
Hace 30 días 21 DÍAS DURANTE LA
HOSPITALIZACIÓN
Dolor lumbar
Hiporexia
Cefalea
Diagnóstico de
Hidrocefalia ● Disnea (cánula binasal)
● Desaturación
● Fiebre

5. EXAMEN FÍSICO
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
● PA: 140/87
● FC: 100 x min.
● FR: 30 x min
● Sat: 92%
EXAMEN FÍSICO
● Paciente:
○ MEG (Mal Estado General)
○ MEN (Mal Estado de Nutrición)
○ REH (Regular Estado de Hidratación)
● Piel: tibia poco elástica seca descamativa,
llenado capilar 2”. SE evidencia úlcera de
bordes planos de 5x5 cm en tobillo izquierdo
● Respiratoria:
○ Crepitantes bilaterales
○ Hiperventilación
● Cardiovascular: Ruidos rítmicos, taquicárdicos
● Abdomen: RHA(+), blando depresible sin dolor
● GU: PPL(-) PRU(-)
● Neurológico: LOTEP, moviliza 4 extremidades
RM CEREBRAL:
● Hidrocefalia supratentorial
● Leucoraraiosis en sustancia
blanca, relación a patología
crónica de la vasculatura

6. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
SÍNDROME DE CONDENSACIÓN
SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO
SÍNDROME ACIDOSIS RESPIRATORIA
SÍNDROME HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
SÍNDROME NEFROPATÍA DIABÉTICA
SÍNDROME DISNEICO RESPIRATORIO

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ACIDOSIS RESPIRATORIA
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
ENFERMEDAD CEREBRAL DE PEQUEÑOS VASOS
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
NEFROPATÍA DIABÉTICA
ULCERA DE PIE DIABETICO
COVID-19

8. PLAN DE TRABAJO
HEMOGRAMA
ANÁLISIS DE ORINA COMPLETO
GASES ARTERIALES - AGA
RX DE TÓRAX
TEM o RM DE TÓRAX
UREA Y CREATININA
CULTIVO DE SECRECIÓN BRONQUIAL
PRUEBA PCR COVID-19

9. EXÁMENES AUXILIARES

10. Hemograma:
Hemoglobina: 9.7
Leucocitos: 23 445
AB (basófilos Absolutos): 2
Segmentados (neutrófilos segmentados): 91
Linfocitos: 3.1%
Monocitos: 2.9%
Eosinófilos: 0.6%
Basófilos: 0.2.
Covid: (-)
PCR: 183
HEMOGRAMA
PCR elevado: posible infección o inflamación
PCR COVID-19: NEGATIVO
ANEMIA
LEUCOCITOSIS
NEUTROFILIA
LINFOPENIA
BASÓFILOS: ligeramente elevado
Posible inflamación o un
proceso de alergia

11. GASES ARTERIALES - AGA
HIPERNATREMIA: 146.4 mmol/L
HIPERGLUCEMIA: 154 mg/dl
T. PRIMARIO: ACIDOSIS RESPIRATORIA
T. SECUNDARIO: ALCALOSIS METABÓLICA
COMPENSADA
SDRA: PAFI MODERADO = 159.3 mmHg
HIPOXIA LEVE: SatO2 92%
HIPOKALEMIA: 3.0 mmol/L
HIPERCLOREMIA: 110.8 mmol/L

12. TOMOGRAFÍA C. - TÓRAX
ATELECTASIA
NEUMONÍA
COVID - 19
EDEMA

13. INTERPRETACIÓN TC - TÓRAX
CARDIOMEGALIA
PATRÓN ESMERILADO POR COVID - 19
INFILTRADO BILATERAL

14. DX. DEFINITIVO
ACIDOSIS RESPIRATORIA
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
ENFERMEDAD CEREBRAL DE PEQUEÑOS VASOS
NEFROPATÍA DIABÉTICA
ULCERA DE PIE DIABETICO

15. TRATAMIENTO
NAC:
Uso de antibióticos que cubren los
microorganismos más frecuentemente
implicados en la enfermedad.
amoxicilina o doxiciclina
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Causa subyacente y de la gravedad de la
afección. En general, el objetivo del tratamiento
es mejorar la función respiratoria y corregir la
acidosis para evitar complicaciones graves
NEFROPATÍA DIABÉTICA NEFROPATÍA DIABÉTICA

16. ARTÍCULO
http://scielo.sld.cu/scielo.ph
p?script=sci_arttext&pid=S
0034-74932006000100011