El documento describe la anatomía y patología del uréter. Resume que el uréter es un conducto retroperitoneal de 25-35 cm de longitud que conecta la pelvis renal con la vejiga. Las lesiones del uréter pueden ser traumáticas, oncológicas o iatrogénicas, especialmente las quirúrgicas. El diagnóstico y tratamiento temprano son fundamentales para el pronóstico.

1. Esther Garcia Rojo
Residente año 2

2.  Retroperitoneal
 Longitud de 25-35 cm. Diámetro 3-5 mm.
 TRES CAPAS:
. Epitelio transicional
. Muscular
. Adventicia: tejido conjuntivo.

3.  PARTES DEL URETER
1. LUMBAR: De pelvis a cruce de arterias ováricas o
espermáticas
2. ILIACA: Hasta cruce con vasos iliacos
3. PELVICA: Hasta vejiga.
*Porción intramural

4. 1. TERCIO SUPERIOR: Arteria pieloureteral (ramas de a.
renales)
1. TERCIO MEDIO: Arterias gonadales. Ramas de iliaca común.
***porción peor vascularizada
1. TERCIO DISTAL: Arterias vesicales (sup. e inf.) (ramas de a.
hipogástrica)

5.  TRAUMATISMOS
 ENFERMEDADES UROLÓGICAS:
. Litiasis
. Tumores
. RT
 ORIGEN YATROGÉNICO +++:
. Cirugía Ginecológica
. Cirugía Urológica ( 53%, incremento procedimientos endourológicos )
. Cirugía Digestiva
 OTROS: Inflamatorios, químicos…

6. 1. TRAUMATISMO EXTERNO
 0,5%- 1% traumatismos urológicos (escaso calibre, a su
situación retroperitoneal y discreta movilidad).
 Excepcionales en no penetrantes. Avulsión de la unión
ureteropiélica. Desaceleración brusca. JOVENES.
 67% y el 97% heridas por armas de fuego.
 2-17% traumatismos abdominales penetrantes.
 Hematuria macroscópica ++
 Pseudoquiste pararrenal o urinoma. Diagnosticándose la
lesión de forma tardía debido a la sintomatología
producida por dicho urinoma.

7. - DIAGNOSTICO:
 Tomografía Computarizada (TC) no más
efectividad que la UIV.
***La más usada de urgencia
 Urografía intravenosa (UIV):
Extravasación del contraste y obstrucción
**Sensibilidad 87,5%- 91%
 Exploración quirúrgica: Inyección
intravenosa de indigo de carmín, azul de
metileno, etc.

8. Tabla 3 Escala OIS (1) de la AAST (2) para el traumatismo del ureter
Grado I:
· Contusión o hematoma sin desvascularización
Grado II:
· Desgarro de sección transversa menor del 50%
Grado III :
· Desgarro de sección transversa mayor del 50%
Grado IV :
· Sección completa con desvascularización menor de 2 cm
Grado V :
· Arrancamiento con desvascularización mayor de 2 cm
1 OIS: Organ Injury Scaling. Moore EE et al. J Trauma 1992; 33 :
337 - 339
2 AAST: American Association for the Surgery of Trauma

9. 2. LESIONES URETERALES IATROGENICAS
 Muy frecuentes
 Sólo entre el 20-30% reconocidas en acto quirúrgico (mediana dx 3,3 días)
 Asocian mayor morbimortalidad e incremento de la estancia hospitalaria (3,65 días
p<0,05)
 TERCIO INFERIOR

10. - Cirugía Ginecológica (CLÁSICAMENTE 80%, 70% son
histerectomías abdominales)
** Ligadura total o parcial , sección completa o
incompleta, ligadura-sección, aplastamiento, resección o
excesiva denudación.
 LUGARES MÁS COMUNES
1. Estrecho superior, al ligar el pedículo lumbo-ovárico.
2. Base del ligamento ancho, al realizar la anexectomía.
3. Cruce con la arteria uterina, en el momento de su
ligadura.
4. Unión uretero-vesical, durante la disección del cuello
uterino.
***En laparoscopia la lesión ureteral más frecuente
es la térmica por electrocoagulación

11. - Cirugía Digestiva:
 Cirugías de colon y recto entre 5-15% de lesiones ureterales.
 Amputación abdminoperineal y sigmoidectomia.

12. • Mayoría pasan desapercibidas en acto quirúrgico.
• UPO: dolor cólico lumbo-abdominal
• Sobreinfección: PNA
• Urinoma /fístulas
• Íleo / Peritonitis química
• Si isquemia-necrosis salida de orina entre el 5-18 DPO

13.  Durante el acto quirúrgico maniobras para confirmar la lesión.
– Inyección intravenosa de un colorante de la orina como azul de metileno, índigo de carmín,
etc.
– Talla vesical y cateterismo del uréter probablemente lesionado.
• UROTC:
-Líquido libre/ urinoma (DD seroma/ linfocele)
-Hidronefrosis: ¡fase tardía!
 La Ecografía y TC: existencia y el tamaño de posibles urinomas

14. **Durante la realización de una ureteroscopia la pérdida de integridad de la
mucosa o la visualización de la grasa retroperitoneal son signos evocadores de
perforación ureteral. La inyección del producto de contraste a través del
ureteroscopio y su visualización radiológica permitirá diagnosticar la lesión ureteral
**SI SOSPRECHA POSTQUIRÚRGICA: UIV (pielografía anterógrada si anulación
renal, ureteropielografía retrógrada cuando la lesión ureteral sea muy alta y no se
visualice el resto del uréter.

15.  UIV / UROTC PREQUIRURGICA
– Masa pelviana mayor de 10 cm. de diámetro, sobre todo en pacientes obesas.
– Cirugía por enfermedad neoplásica.
– Cuando la pelvis ha sido irradiada con anterioridad.
**Cateterismo ureteral sistemático previo a la cirugía no tiene gran aceptación **
**Utilización de catéteres ureterales en la cirugía de sigma y recto no previene la lesión
ureteral aunque si favorece el reconocimiento de los mismos

17. CONOCER ANATOMIA
IDENTIFICACION TEMPRANA DE URETER
NO LIBERACIÓN EXCESIVA
NO CLAMPAR ESTRUCTURAS SIN IDENTIFICACION PREVIA
**Signo de KELLY: Peristalsis provocada por la presión ligera sobre el uréter

19. 1. Lesión descubierta en el acto quirúrgico: reparación inmediata éxito en el
80-90%
 Amplio desbridamiento de los tejidos no viables.
 Anastomosis espatuladas, mucosa-mucosa, sin tensión y estancas.
 Uso de suturas reabsorbibles.
 Extraperitonización de las anastomosis.
 Uso de sondas ureterales.
 Drenaje del ambiente periureteral.

20.  Cuando la lesión se produce en el uréter lumbar o ilíaco la anastomosis termino-
terminal es la técnica de elección.
 La liberación renal + 2,5 cm. de longitud ureteral.
 Si la implantación ureteral quedara a tensión se utilizarán técnicas como vejiga psoica,
bipartición vesical o colgajo tubulizado de Boari para disminuir la tensión
anastomótica.
 Si la perforación ureteral se produce en el transcurso de una ureteroscopia la
introducción de un catéter ureteral retrógrada es el primer paso a realizar, si no fuera
posible se procederá a la colocación de nefrostomía percutánea e intento de
cateterización anterógrada del uréter.
 Importante desarrollo de laparoscopia y cirugía robótica

21. 2. Lesión descubierta a distancia del traumatismo
 Nefrostomia: cuadros de sepsis (absceso o colección purulenta)
 Cateterismo ureteral: no interrupción completa del uréter.
**El uso del ureteroscopio para realizar el cateterismo facilita su
inserción.
 Cateterismo anterógrado percutáneo
 Reparación quirúrgica
**Estenosis ureterales secundarias a traumatismos , después de endourología o cirugía
abierta: cateterismo ureteral, dilatación neumática con balón, endoureterotomía mediante
ureteroscopio, y colocación de prótesis metálicas intraluminales expandibles.

22. - LESIONES URETERALES MÍNIMAS
 NEFROSTOMIA PERCUTÁNEA
 CATETER DOBLE J (al menos 10 días)
 SONDA VESICAL 2-3 SEMANAS

23. -LESIONES URETERALES IMPORTANTES
 ALTAS: Anastomosis termino-terminal
Otras: nefrostomia /reconstrucciones con intestino
/autotrasplante
 MEDIAS: A.termino-terminal/transuretero-
ureterostomía
A 7-8 CM VEJIGA: BOARI MOVILIZACIÓN VESICAL
/ FIJACIÓN AL PSOAS
 BAJAS/CERCANAS A VEJIGA:
URETERONEOCISTOSTOMIA.

24. *Cuando exista una pérdida importante de uréter la transuretero-ureterostomía,
autotransplante renal y la sustitución ureteral por un segmento intestinal son técnicas
quirúrgicas a valorar.

25. **Ojo tensión ureteral

26.  Lesiones distales
 Tumores uréter distal
 Neoimplantacion ureteral
 Estenosis ureteral distal.
 Fístulas ureterovaginales
 Reflujo ureterovesical
 Cistectomía parcial.
 Trasplante renal
*Plastias antireflujo

27. -Liberación transvesical de uréter terminal (URETEROLISIS)
-Enterramiento submucoso (5:1) Sin excesiva angulación.
 TECNICA DE POLITANO-LEADBETTER
 TECNICA DE GLENN-ANDERSON
 TECNICA DE COHEN /TRANSTRIGONAL
 TECNICA DE LICH- GREGOIRE. Extravesical.
 TECNICA DE PAQUIN

28.  ¿QUÉ TÉCNICA ELEGIR?
*POSICIÓN ORTOTÓPICA: POLITANO-LEADBETTER
*POSICIÓN CEFÁLICA: GLENN-ANDERSON
*POSICIÓN LATERAL :COHEN

29.  Técnica sencilla
 Movilización cara superior, anterior y pédiculos vesicales superiores
 Ascenso lateral hacia vasos iliacos
 Defectos ureterales de hasta 8-10 cm

30.  Defectos de hasta 12-15 cm
 Vía ilioinguinal o pararrectal
 Anchura del colgado 2-4 cm
 Se puede hacer bilateral

31.  Lesiones altas
 No posibles otras técnicas

32.  Lesiones completas de uréter
 No si IR (cr >2 mg/dl)
 Complicaciones matabólicas (acidosis hiperCl)
 CI si enteritis postRT, disfunción o inglamación vesical
 20-25cm (a 15 cm de v. ileocecal)

34.  Lesiones completas de uréter
 Monorrenos
 Avulsiones ureterales completas

35.  RETIRAR CISTOSTOMIA AL 2-3 DPO si orina clara
 REALIZAR CISTOGRAFIA AL 7 DPO
 RETIRAR SONDA VESICAL TRAS VER QUE NO FUGA EN CISTOGRAFIA
 URO.TC 2-3 SEMANAS (tras verificar la ausencia de fuga se podrán retirar los
catéteres)
 No necesarios antibióticos profilácticos

36.  INCIDENCIA BAJA (1-8%)
 MÁS EN URETER DISTAL
 MÁS CX GINECOLÓGICAS (en aumento endourología)
 SÓLO 1/3 DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO
 PRONÓSTICO MARCADO POR DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
 REPARACIÓN DEPENDE DE TIPO Y LOCALIZACIÓN DE LESION
 TÉCNICA DE ELECCIÓN URETERO-URETEROSTOMÍA
 IMPORTANTE ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA

37.  Varón de 53 años.
 AP:
PRL +(nefrectomía izq + Linfadenectomia izq 2014 (cel. Claras pT1bNxMx,
Gleason 8 (4+4) pT3aN1 (2 GL+)
 RT y HT
Nefrectomia parcial derecha 2016pT1aNxMx. Fístula. Urinoma infectado. TC
punción.
Disfunción eréctil e incontinencia urinaria total
 FRA. Varios intentos de colocación de catéter JJ e interno externo.