Presentacion sobre la clasificación , signos y síntomas de la estenosis uretra

1. ESTENOSIS URETRAL
DR MONTES DE OCA G. R2U
HRM
ISSSTE

3. Definicion
La estenosis de uretra se deine según la Organización Mundial
de la Salud (OMS):
Estrechez de la luz uretral secundaria a un proceso cicatrizal, que
afecta el tejido eréctil del cuerpo esponjoso causando
espongioibrosis

4. Sin embargo, también hay referencias que sustentan
la existencia de estenosis congénitas de la uretra
bulbar:
donde se presenta una cantidad sustancial de
músculo liso
se cree que se originan de una alteración en la
canalización uretral.

5. Los cambios microscópicos
Epitelio columnar pseudoestratificado -
> “metaplasia escamosa”.
Con la micción, pequeñas gotas de orina en esta
metaplasia escamosa causan una reacción
fibrótica dentro del cuerpo esponjoso.
Todas las estenosis resultan de un daño al epitelio
de la uretra o al cuerpo esponjoso subyacente
llevando finalmente a causar fibrosis
Espongiofibrosis

6. URETRA PROCESO RESULTADO
ANTERIOR CICATRIZACION ESTENEOSIS
POSTERIOR OBLITERACION CONSTRICCION

7. La etiología de esta patología se ha modiicado
80´s, uretritis como la principal causa, hasta en el
40% de los casos
Actualmente sólo se asocia a en un 3.7%.
La disminución en la incidencia de la estenosis
postinlamatoria, se asoció a la prevención de
enfermedades de transmisión sexual (ETS) y a un
buen apego al manejo con antibióticos

8. En la actualidad, se describen dentro de las principales etiologías:
Prostatectomía (radical y simple)
RTUP
vejiga y valvas uretrales
cistoscopias
braquiterapia
cirugía de hipospadias
liquen escleroso
tumor uretral
fractura de cuerpos cavernosos
trauma perineal
fractura de pelvis
idiopática.

9. Algunos autores han dividido las etiologías de esta enfermedad en 2
grupos, según la edad de presentación:
< de 45
las estenosis idiopáticas
las cuales han sido asociadas con antecedentes traumáticos durante la
infancia
alteración congénita
cirugía de hipospadias
fractura de pelvis
> de 45, manipulación uretral iatrogénica:
crecimiento prostático benigno
Ca de próstata
Ca vesical
RTU y la prostatectomía se describen como las principales causas.

10. La evaluación del paciente con estenosis uretral consiste en la
historia clínica orientada a la sintomatología obstructiva
urinaria
Interrogatorio
Antecedentes de cirugías, inflamación, instrumentación uretral,
enfermedades venéreas y traumatismos.
Los pacientes se presentan con síntomas miccionales
obstructivos e irritativos. Manifestaciones clínicas :
La disminución de la fuerza del chorro urinario
El goteo
La micción prolongada
La sensación de vaciamiento vesical incompleto, que puede llegar a
retención aguda de orina

12. IATROGENICA
(INSTRUMENTACION)
RESECCION TRANSURETRAL 41%
CATETERIZACION PROLONGADA
36.5%
CISTOSCOPIA 12.7%
HIPOSPADIA PREVIA 6.3%
PROSTATECTOMIA RADICAL 3.2%

13. La exploración física del meato:
clínicamente o con un catéter
Identificar si hay aumento de la consistencia del tejido uretral afectado
(cicatrización) o si el meato presenta aspecto puntiforme, el cual es
indicativo de estenosis anterior.
La introducción de una sonda puede determinar la presencia y
localización de una estrechez.
Es importante, antes de decidir el manejo, determinar con
precisión la localización, longitud, profundidad y densidad de la
estenosis.

15. Estudios de imagen:
Uretrografía y
cistouretrografía
miccional
que permiten conocer la
localización y la
longitud.
El ultrasonido uretral
permite identificar la
densidad y profundidad
de la estenosis.
La uretroscopía
Invasivo y no brinda una
información completa

18. Una vez diagnosticada, es posible identiicarla de acuerdo
a la clasiicación establecida por Jordan en 1987

19. El sitio anatómico.
Lumen et al.
serie de 286 pacientes
Bulbar
+afectada
48.1%
Causa + comun: idiopática, RTU.
Peneana (22.8%)
Cirugía de hipospadias
idiopática,
cateterización uretral
liquen escleroso (asociado con estenosis en la porción distal de la
uretra peneana en el 43.75%).

20. Posterior
Fractura de pelvis, en el 14.9%.
La estenosis panuretral o multifocal en uretra anterior
13.6%
asociada en aquellos pacientes con antecedente
de UTI (en +de 2 ocasiones) o dilataciones
periódicas.

21. RTUP
Las principales causas de la estenosis uretral posterior a la
RTUP se relacionan con la localización.
• Las estenosis del meato están relacionadas con un tamaño de
resectoscopio mayor al tamaño uretral.
• La estenosis bulbares se relacionan con paso de la corriente
monopolar a través de la camisa del resectoscopio por falta de
una cantidad suiciente de lubricante.

22. Los sitios más frecuentes de estenosis uretral posterior a
cirugía son
meato externo
a nivel de la unión pene-escrotal
la uretra bulbar
debajo del esfínter.
Las complicaciones tardías más frecuentes de la RTUP
son
la estenosis uretral y la esclerosis de cuello
9.2%.

23. Supuestamente, el uso de nuevas tecnologías como el láser y la
energía bipolar disminuyen el riesgo de estenosis.
Sin embargo, en publicaciones recientes en donde se han
comparado el uso de la energía bipolar vs la energía monopolar:
se observó una tasa mayor de estenosis de uretra (6.1 vs. 2.1)
se atribuyó principalmente a la necesidad de utilizar una camisa de
resección más ancha.

24. Los principales factores de riesgo para la formación de estenosis
uretral en pacientes operados de RTUP son:
Volumen prostático por US > de 80g.
La realización de dilatación previa al procedimiento.
Tiempo de resección mayor a 60 minutos.
El material y el uso prolongado de sonda transuretral posterior a la
cirugía.
Falta de una cantidad suiciente de lubricante intrauretral previo y durante
la cirugía.
El uso de una elevada energía de corte y coagulación que provoque un
calentamiento de la camisa durante el procedimiento
Uso de una camisa de diámetro mayor al diámetro uretral
La temperatura de la solución de irrigación utilizada durante el
procedimiento.

25. Dilataciones uretrales
El primer tratamiento descrito para esta patología es la
dilatación uretral periódica
Se recomienda en estenosis < de 2 cm
Se ha reportado con este tratamiento una tasa de
complicaciones o falla del mismo en el 32% con un 16%
más de recurrencia que en los sometidos a una UTI a los 36
meses

26. Uretrotomía interna
1er reporte de UTI en el año de 1974, realizado por
Russels
técnica más utilizada en comparación con la uretroplastias
se considera un procedimiento sencillo, seguro
riesgo de recurrencia durante los primeros 6 meses de un 50%.
Objetivo:
Permitir la reepitelización antes de que la cicatriz se afronte
nuevamente, con lo que la cicatriz uretral se remodelaría a una
posición abierta.
Al no retirarse por completo el tejido cicatricial, es sólo
potencialmente curativa en aquellas estenosis < de 1 cm con
espongioibrosis mínima16

27. Válido como tratamiento inicial cuando se
trata:
estenosis única
corta (máximo 1cm)
situada en uretra bulbar
sin espongiofibrosis

28. En las estenosis de uretra bulbar pequeñas que son
tratadas mediante UTI, se ha reportado una tasa de éxito
del 60%
Por lo que ya se han descrito factores pronósticos para
aumentar la tasa de éxito de la misma, los cuales son:
lesión única, primaria, < 1 cm (incrementando la tasa
de éxito hasta un 71%)
un calibre uretral > 15Fr (French)

29. Las complicaciones asociadas a una UTI
Hematoma
Hematuria
Infección de vías urinarias
Steenkamp et al.
estudio prospectivo, aleatorizado
donde se realizó una comparación entre la UTI y las dilataciones
uretrales en 210 PX
no existe una diferencia signiicativa en la recurrencia de la
estenosis uretral entre estos 2 métodos.

30. Los resultados fundamentalmente van a estar en función de la
longitud de la estenosis.
Steenkamp
ha calculado que por cada centímetro aumenta la estenosis.
el riesgo relativo de que se produzca la recidiva aumenta un 22%.
De acuerdo con series publicadas que puede esperarse un mal
resultado cuando:
• se realiza en la uretra peneana
• si existe espongiofibrosis
• calibre es inferior a un 15Ch
• Estenosis múltiples
• Cuando la uretrotomía es iterativa
• Estenosis mayores de > 2 cm de longitud

31. En general, la recurrencia
12 meses
40% para las estenosis de menos de 2 cm
60% para las estenosis entre 2-4 cm
80% de recurrencia para las estenosis de más de 4
cm.
Si la estenosis no ha vuelto a aparecer en los
primeros 3 meses después de una sola dilatación
o uretrotomía
la tasa libre de estenosis es del 50-60% para un

32. Pansadoro y Emiliozzi:
Reportaron una serie de 224 px tx UTI a 5 años de
seguimiento
Con una tasa de recurrenciageneral del 68%
a nivel de uretra bulbar del 58%
nivel de la uretra peniana del 84%.
También reportaron que el porcentaje de eficacia en una
segunda uretrotomía va del 0% a un 4%, y en aquellos
pacientes que son sometidos a una 3° o 4°, el 100% recurre

33. Uretroplastias
La primera uretroplastia fue descrita en el año de 1914 por Russel,
desde entonces se han descrito múltiples procedimientos
quirúrgicos:
Sin embargo desde 1974 el número de uretroplastias ha disminuido
considerablemente, a pesar de múltiples estudios que han demostrado
su eficacia a largo plazo.
Estenosis de uretra bulbar que cuenten con una longitud entre 1 - 3
cm
Se puede realizar resección del tejido y una anastomosis primaria
tasa de éxito del 93% a los 5 y 10 años de seguimiento

34. A través de los años se han utilizado diversos tejidos para la
reparación de las estenosis uretrales
1941, Humby
primer reporte empleando colgajo de mucosa oral labial
1947 el uso de mucosa vesical
1990 Burger et al.
retomó el colgajo de mucosa oral

35. Los 2 sitios más comunes para tomar el colgajo son:
la cara interna de la mejilla
la región alveolar labial (maxilar inferior).
Dentro de las ventajas de la mucosa oral para realizar los injertos
uretrales se encuentra:
Fácil acceso
Disponibilidad
Resistencia a infecciones
Las características propias del tejido
epitelio grueso
alto contenido de fibras elásticas
una lámina propia delgada

36. Actualmente, la mayoría de las uretroplastias se realizan en un
solo tiempo quirúrgico y se reservan los procedimientos en 2
tiempos para aquellos casos con:
Estenosis refractarias
Múltiples sitios de estenosis
Estenosis panuretrales

37. Las complicaciones reportadas cambian según la técnica
de plastia uretral que se emplee
Plastia anastomótica la principal complicación que se ha
observado
reestonosis uretral.
ha ocurrido en el 10.9% de los casos.
En el caso de los colgajos con prepucio o escroto, se han
eportado
recurrencia de estenosis
necrosis del colgajo,
urinomas, retracción
curvatura del pene
disfunción eréctil en el 4%,

38. Los pacientes que requieren una cirugía uretral por estenosis u
obliteración pueden presentar varios perfiles:
estenosis operada una o varias veces por endoscopia
dilatados en múltiples ocasiones o que han tenido varias infecciones
interrupción uretral postraumática
anomalía a nivel del glande, muy sugestiva de un liquen extenso
operados en la infancia de un hipospadias

39. MEATO Y FOSA NAVICULAR
Simple gesto de realizar un simple corte ventral
Estenosis de origen isquémico
Jovenes: Colgajo pediculado tipo Jordan
Pacientes de mayor edad: Plastia tipo Blandy
Liquen Escleroso : Malon

40. URETRA PENEANA
Objetivo de la cirugía
Restablecer una micción normal, con el mínimo deterioro
estético, preservacion de la función sexual.
TECNICA 1 TIEMPO
Indicadas cuando
Pene de aspecto normal
Piel, dartos y placa uretral bien vascularizados, sin cicatrices
residuales.
Generalmente se trata de estenosis de origen isquémico

41. Colgajos pediculados
Orandi
Quartey
McAninch

42. Tecnica en dos tiempos:
Adultos, con uretras hipospádicas en la infancia y
que han sido sometidos a múltiples intervenciones
fallidas.
Procesos inflamatorios (el liquen escleroso)
Severa alteración de la mucosa
Varios episodios de reestenosis
Extensión de la enfermedad uretral afecta a otros
tejidos circundantes.

43. Será suficiente con una uretrotomía externa cuya longitud vendra
marcada por la longitud de la estenosis,
Suturando los bordes de la mucosa a la piel peneana (Técnica de
Johansen).

44. Entre cinco o seis meses después, en un segundo
tiempo, se cierra la uretra cuyo calibre se vera ampliado
por la piel circundante (Duplay).

45. Uretra Bulbar
la elección de la técnica va a depender fundamentalmente
de la longitud de la estenosis.
< de 2 cm
mejor tratamiento es la exéresis de la estenosis y
anastómosis término-terminal, con una tasa de buenos
resultados en torno al 92- 95%.
> de 2 cm el mejor recurso es un injerto libre, bien con
mucosa prepucial o bucal .
colocarse en situación ventral o dorsal dependiendo de la
experiencia

46. Para estenosis entre 2
y 4 cm.
Webster 1998
Uretroplastia
anastomótica
aumentada :
combinada
Utiliza una
anastómosis término
terminal ventral +
injerto libre situado en
posición dorsal sobre
los cuerpos
cavernosos

48. Estenosis > de 6 cm., o estenosis panuretrales, que engloban
tanto uretra peneana como bulbar
Uretroplastia en dos o más tiempos
Uretrostomía perineal
estenosis, en un paciente frágil o fumador, o que no quiera correr el
riesgo de un fracaso.
estenosis en un paciente que presente pólipos recidivantes de la
vejiga, que requiera resecciones reiteradas e instilaciones
intravesicales obligatorias.

49. J.M. Gil Vernet, Colgajo Escrotal Biaxial (BAES Flap)