HEMATURIA: manejo diagnóstico y terapéutico. Epidemiología, clasificación...

1. HEMATURIA: manejo
diagnóstico y terapéutico
ESTHER GARCIA ROJO
@rojo_esther

2. Definición e introducción
Presencia de sangre en la orina.
Es uno de los hallazgos más frecuentes en las consultas y urgencias de Urología
La hematuria puede tener su origen en cualquier lugar del aparato urinario
Puede ser indicador de enfermedad grave subyacente, por lo que el conocimiento de su diagnóstico
diferencial y su manejo es de gran importancia: en la población mayor de 50 años el 35% de las
hematurias son por causa tumoral (con sospecha muy alta si el paciente tiene antecedentes de hábito
tabáquico).

3. Pseudohematurias
Pigmentos endógenos Coluria, Hemoglobinuria, Porfirias, Alcaptonuria
Fármacos
Rifampicina, Fenoftaleína, Fenotiacina, Fenitoína,
Nitrofurantoína, Sulfamidas, Ibuprofeno, Cloroquina,
Metronidazol, Metildopa, Vitamina B12
Alimentos Remolacha, Zanahoria, Zapallo, Fresa, Mora
Otros Sangrado vaginal, metrorragia

4. Clasificación I
Hematuria microscópica: presencia de 3 o más eritrocitos por campo.
Muy común y en muchos casos no se encuentra causa tras un estudio completo.
Hematuria macroscópica: Visible a simple vista. A partir de 100 eritrocitos por
campo. El color de la orina puede variar desde un color rojo vivo a anaranjado o
pardo oscuro.
Debe ser evaluada siempre para descartar patología maligna: sensibilidad
relativamente alta para tumores vesicales y ureterales.
No confundir con uretrorragia: sangrado directo procedente de vía urinaria
distal al esfínter urinario y que no está en relación con la micción.

5. Clasificación II
Clásicamente la hematuria se ha clasificado en función de su aparición
en los diferentes momentos de la micción:
Hematuria inicial: sospecha de patología uretral o prostática
Hematuria terminal: origen cuello o mucosa vesical.
Hematuria total: supravesical o en cualquier punto del tracto urinario
si la hematuria es de cuantía importante.

6. Clasificación III
En función de su gravedad la hematuria puede clasificarse:
Leve: sin repercusión clínica o analítica
Moderada: produce anemización que obliga a la transfusión de derivados sanguíneos.
Severa: cursa con inestabilidad hemodinámica.

7. Etiología
Tumores: uretra, próstata, vejiga, uréter/pelvis renal, riñón.
Infecciones (causa más frecuente): cistitis, pielonefritis, uretritis, tuberculosis.
Cálculos (segunda causa más frecuente).
Hiperplasia benigna de próstata
Patología renal médica: nefritis, nefropatía por IgA, vasculitis, n. tubulointersticial.
Patología vascular: angioma renal, fístula arteriovenosa, HTA maligna, trombosis de
la arteria o vena renal.
Anomalías congénitas: divertículo uretral, riñón poliquístico, estenosis de la unión
pieloureteral.
 Otras: Hematuria relacionada con la actividad física, endometriosis: hematuria
cíclica, alteraciones sanguíneas, cistitis intersticial, traumatismos, cirugía o
instrumentación urológica reciente.

8. ORIGEN RENAL
Glomerulopatías (1ª y 2ª), Nefropatía por IgA, Glomerulonefritis,
Síndrome de Alport
Trombosis vascular, Nefritis por AINE
Tumores renales, Litiasis renales
Poliquistosis renal
ORIGEN URETERAL
Tumores ureterales
Litiasis ureterales
ORIGEN VESICAL
Cistitis
Tumores vesicales, Litiasis vesical
Tuberculosis vesical
ORIGEN URETRO-PROSTÁTICO
Cáncer de próstata
Tumores uretrales, Carúncula uretral
Cálculos, HBP
CAUSAS GENERALES / ORIGEN EXTRAURINARIO
Enfermedades hemorrágicas
Púrpura trombótica-trombocitopénico
Hemofilia
LUE, SUH

9. Diferenciación etiológica de las causas más frecuentes
NEFROPATÍAS GLOMERULARES: hematuria sin coágulos con proteinuria y sin alteraciones miccionales.
Cilindros hemáticos en el sedimento o eritrocitos dismórficos. Otros datos son HTA o insuficiencia renal.
NEFROPATÍAS TUBULOINTERSTICIALES Y RENOVASCULARES: proteinuria de menor cuantía y eritrocitos no
dismórficos.
PATOLOGÍA LITIÁSICA: historia litiásica previa. Dolor tipo CRU, síndrome miccional.
TUMORES: hematuria monosintomática y alternante. Puede cursar con coágulos.
PATOLOGIA PROSTÁTICA: historia de sintomatología prostática previa. Hematuria intermitente y con coágulos.
INFECCIÓN URINARIA: causa más frecuente. El cuadro más típico es la cistitis hemorrágica que cursa con
clínica miccional y dolor.

10. FACTORES DE RIESGO COMUNES EN HEMATURIA ASOCIADA A TUMOR
 Varón
 >40 años
 Historia de hábito tabáquico
 Exposición químicos
 Hematuria franca con coágulos

11. Diagnóstico
Anamnesis Exploración física
Antecedentes de:
- Tabaquismo
- Exposición a productos químicos o físicos relacionados a
cáncer vesical (aminas aromáticas): industria del cuero,
goma, textiles, pinturas…
- Viaje a zonas endémicas de esquistosomiasis
(principalmente África Subsahariana)
- Litiasis renales
- Traumatismos genito-urinarios.
- Instrumentación (biopsias, sondajes)
Medicación habitual (anti-coagulantes, anti-agregantes
plaquetarios)
- Constantes vitales
- Descartar globo vesical
- Excluir presencia de masas abdominales palpables
-Tacto vaginal en mujeres y rectal en hombres buscando
excluir masas pélvicas (neoplasias rectales, ginecológicas,
vesicales o prostáticas)
- Buscar la presencia de coágulos en la orina.

12. Pruebas complementarias
Análisis Interpretación
Hemograma Anemización, necesidad de transfusión sanguínea, descartar plaquetopenia
Coagulación Descartar coagulopatía o sobredosificación de anticoagulantes
Bioquímica sanguínea Descartar elevación de creatinina. De nueva aparición: sugestivo de uropatía obstructiva
Sistemático y sedimento de orina La hematuria detectada por tira reactiva en debe confirmarse siempre. Descartar ITU.
Proteinuria en orina de 24 horas Proteinuria leve (<1 g/24 h), moderada (1 a 3,5 g/24 h) o nefrótica (>3,5 g/24 h).
Citología urinaria Sensibilidad global del 60%. Mayor en tumores de alto grado (85%).
Pruebas de imagen
Radiografía de abdomen Alteración en silueta vesical o siluetas renales, búsqueda de litiasis
Ecografía de vías urinarias Útil para descartar uropatía obstructiva, diagnosticar neoplasias vesicales o renales.
Disminuye su sensibilidad con la presencia de coágulos intravesicales
Uro-TAC (TC con fase excretora) Mayor sensibilidad y especificidad para detectar el origen de la hematuria
Cistoscopia Prueba fundamental. Forma más fiable de evaluación vesical ante una posible neoplasia

13. ¿Cuándo hay que derivar?
Se derivará de forma preferente cuando el origen sea glomerular o se acompañe de
insuficiencia renal.
También será preferente la derivación ante la sospecha de causa tumoral o sospecha de
patología grave: factores de riesgo, hematuria macroscópica…
Derivación urgente: inestabilidad hemodinámica, hematuria con coágulos o de cuantía
importante, datos de alarma (fiebre, dolor importante, dificultad miccional…), hematuria
tras traumatismo….
En caso de no disponer de medios para continuar el estudio o demora en los estudios que
pueda agravar el estado clínico del paciente, se derivará a urología.

15. Tratamiento
El manejo inicial dependerá de la estabilidad hemodinámica, la intensidad de la hematuria y la potencial
causa de la misma.
Infección urinaria (cistitis, prostatitis): tratamiento antibiótico dirigido
AP de traumatismo abdominal y/o pélvico asociado: uro-TAC con el objetivo de descartar lesiones en el
aparato genitourinario.
Hematuria macroscópica no anemizante, sin presencia de coágulos en la orina, debe manejarse
inicialmente con ingesta hídrica (un vaso de agua cada 15-20 minutos durante las primeras dos horas). Si
con esta medida aclara progresivamente, se remitirá al paciente para un estudio ambulatorio diferido.
En los pacientes en los que la hematuria no aclare, o pacientes con hematuria anemizante y/o con
coágulos se recomienda derivación a Urgencias para tratamiento de soporte, sondaje vesical y lavado
vesical +/- cirugía hemostática.

16. Hematuria macroscópica con
coágulos
Constantes vitales
Estabilidad
hemodinamica
Sondaje vesical
Irrigación vesical manual
Irrigación vesical continua
Según evolución,
plantear prueba de
imagen urgente
Inestabilidad hemodinamica
Sueroterapia
Prueba de imagen urgente
Transfusión sanguínea
Plantear intervención
quirúrgica urgente
Sondaje vesical, Irrigación vesical
intermitente y continua.