Papel de la Resonancia Magnética en el diagnóstico del Cáncer de Próstata. Estudio PROMIS. Biopsia de próstata.

1. Esther García Rojo
@rojo_esther

2.  Cáncer más frecuente en varones mayores de 70
años
 En relación con edad, etnia y genética (x2 riesgo
familiar de primer grado)
 No evidencia sobre modificación de tasas cuando
se realizan modificaciones dietéticas
Leading Cancer Types for the Estimated New Cancer
Cases and Deaths by Sex, United States, 2016

3.  Mortalidad debida a PCa ha descendido en la mayoría de paises occidentales
 Sin embargo aun no existe evidencia completa de que el screening con PSA reduzca la
mortalidad por PCa.
**Reduccion de muerte por PCa un 20% pero asociado a alto riesgo de
sobrediagnóstico.
*No diferencias en muerte por Pca en ambos grupos.

4. • Screening was associated with an increased diagnosis of PCa (RR: 1.3; 95% CI: 1.02-1.65).
• Screening was associated with more localised disease (RR: 1.79; 95% CI: 1.19-2.70) and less
advanced PCa (T3-4, N1, M1) (RR: 0.80; 95% CI: 0.73-0.87).
• From the results of five RCTs, representing more than 341,000 randomised men, no PCa-
specific survival benefit was observed (RR: 1.00; 95% CI: 0.86-1.17). This was the main objective
of all the large trials.
• From the results of four available RCTs, no overall survival followed by (OS) benefit was
observed (RR: 1.00; 95% CI:0.96-1.03)

5. - PSA temprano en pacientes de alto riesgo de CaP:
• Mayores de 50 años
• Mayores de 45 años con historia familiar de CaP
• Afroamericanos
• Hombres con PSA > 1 ng/mL a los 40 años
• Hombres con PSA > 2 ng/mL a los 60 años
IMPORTANTE ESPERANZA DE VIDA!!!
Si menor a 15 años no beneficio (PIVOT and the ERSPC trials)

6.  TACTO RECTAL: Zona periférica ( > 0.2 mL)
Valor predictivo positivo 5-30%
TR anormal: mayor Gleason. BIOPSIA INDEPENDIENTEMENTE DE
PSA
 PSA: Mejor predictor independiente para CaP (Vs TR o ETR)
Richie, J.P., et al. Effect of patient age on early detection
of prostate cancer with serum prostate-specific antigen
and digital rectal examination. Urology, 1993. 42: 365.
Okotie, O.T., et al. Characteristics of prostate cancer
detected by digital rectal examination only. Urology, 2007.
70: 1117.
Catalona, W.J., et al. Comparison
of digital rectal examination and
serum prostate specific antigen in
the early detection of prostate
cancer: results of a multicenter
clinical trial of 6,630 men. J Urol,
1994. 151: 1283.

7.  PSA libre/PSA total (Ratio)
Ayuda a diferenciar entre elevaciones de PSA por HBP o CaP
Estratificación de riesgo cuando PSA 4-10 y TR normal
CaP en 56% con Ratio < 0.10 y solo 8% con Ratio > 0.25
Catalona, W.J., et al. Use of the percentage of free prostate-
specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from
benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial.
JAMA, 1998. 279: 1542.
Heidenreich, A. Identification of high-risk prostate cancer:
role of prostate-specific antigen, PSA doubling time, and
PSA velocity. Eur Urol, 2008. 54: 976.

8.  Importante una estratificación del riesgo para evitar biopsias innecesarias
 BIOPSIA TRANSRECTAL ECOGUIADA (STANDARD)

9.  RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA
ALTA SENSIBILIDAD EN DETECCION Y LOCALIZACIÓN DE CaP GLEASON > 7
(csPCa)
VPN 63-98% y VPP: 34-68%
Gran importancia sobre todo en rebiopsias
RM prebiopsia (en auge) : aumentar la detección de CaP clínicamente significativo y como
test de “triaje” prebiopsia **resultados controvertidos
 Dado que el VPN desciende cuando aumenta la prevalencia: NECESARIA
ESTRATIFICACION DEL RIESGO ANTES DE OMITIR UNA BIOPSIA CON RM
NEGATIVA **** Puede ser util la utilización de PSAd o calculadoras de riesgo(bajo R Ca:
Alto VPN)

10. http://www.prostatecancer-riskcalculator.com/seven-prostate-cancer-risk-calculators

13.  20 artículos seleccionados (2000-2014)
 Edad media 62–65 años (39–83), PSA 5.1–13.4 ng/ml
 Detección de CaP clínicamente significativo con mpMRI fue 44% - 87% en hombre biopsy-naıve
y hombres con biopsia negative previa
 VPN 63% a 98%
 CONCLUSIONES: mpMRI es capáz de detectar PCa clinicamente significativo. El VPN es
importante y permite usar RM para descartar CaP clínicamente significativo. Esto puede evitar
biopsias y sobrediagnóstico-sobretratamiento.

15. - Sistema PIRADs tiene una baja especificidad (gran tasa de
FP especialmente PIRADS 3 y 5)
- Escasa reproductubilidad
- Centros expertos
- PI-RADS 1 Very low (clinically significant cancer is highly
unlikely to be present)
- PI-RADS 2 Low (clinically significant cancer is unlikely to be
present)
- PI-RADS 3 Intermediate (the presence of clinically
significant cancer is equivocal)
- PI-RADS 4 High (clinically significant cancer is likely to be
present)
- PI-RADS 5 Very high (clinically significant cancer is highly
likely to be present)

16. The Lancet
Volume 389, Issue 10071, Pages 815-822 (February
2017)
DOI: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1

17.  La ETR (elección) es una prueba invasiva no exenta de riesgos (dolor, sangrado, infección)
 Diagnostico de enfermedad no clínicamente significativa, no diagnóstico de la significativa
 PROTECT (2016): ¾ de los pacientes diagnosticados mediante screening sistemático eran
de bajo riesgo.
 Alto VPN 63% to 98%
 TPM-biopsias (MP-MRI transperineal template prostate mapping biopsies) permiten
obtener muestras cada 5mm
 La RMmp como método de triage podría evitar biopsias innecesarias (falsos negativos o
CaP no cs) y aumentar el diagnóstico de exactitud.

18.  ¿Puede la MP-MRI como prueba inicial discriminar entre los pacientes con o sin CaP cs,
mediante biopsia con mapeo template?
 Establecer la proporción de pacientes con sospecha de CaP en los que podría evitarse biopsia
sin riesgos y los pacientes correctamente identificados mediante RMN con CaPcs**
 Comparar la exactitud diagnóstica entre biopsia dirigida con mapeo de MP-MRI y BTR-
ecoguiada
** Gleason > 7/ > 0.6ML

19.  Estudio prospectivo, multicéntrico, pareado
 Pacientes con sospecha de CaP sin biopsias previas (PSA hasta
15ng/mL), TR sospechoso, o Hª familiar)
 Exclusión: Uso inh 5-alfa reductasa , biopsias previas, cirugía
de próstata previa (excepcionando HBP), ITU los 3 meses
previos.
 TEST 1: MP-MRI: PIRADS 1-5
 TEST 2-3:BIOPSIA PROSTÁTICA COMBINADA
(transperineal y transrectal ecoguiada)
*Pacientes y médicos desconocen imágenes e informe de RM
*TP: 5mm
*TR:10-12

20. Figure 2: Diagnostic accuracy for detection of clinically signifi cant cancer between MP-MRI and TPM-biopsy
. Pie charts represent actual MP-MRI scores 1–5. Sensitivity 93% (95% CI 88–96), positive predictive value 51% (46–56), specifi city
41% (36–46), negative predictive value 89% (83–94

21. Diagnostic accuracy for detection of clinically signifi cant cancer (primary defi nition) between TRUS-biopsy and TPM-biopsy
Sensitivity 48% (95% CI 42–55), positive predictive value 90% (83–94), specifi city 96% (94–98), negative predictive value 74% (69–
78)

22. TP 408 CaP (71%) ;230 (40%) CaPcs

23. - La MP-MRI tiene significativamente mayor
sensibilidad y VPN para el CaP cs comparado con la
BTR-US
- ¼ de los pacientes podrían evitarse biopsia con
seguridad
- Por ello, podría usarse como test primero para evitar
biopsias innecesarias
- La baja especificidad y VPP conlleva a que la biopsia
es aun necesaria cuando la RM es sospechosa.

24. ESTE ESTUDIO APORTA UNA EVIDENCIA
SUFICIENTE DE QUE LA MP-MRI
DEBERÍA USARSE COMO TEST DE
TRIAGE ANTES DE LA BIOPSIA DE
PRÓSTATA EN PACIENTES CON PSA
ELEVADO