Intervencionismo sobre valvula aortica SHCI18

1. INTERVENCIONISMO SOBRE VALVULA
AORTICA
Dr. F. Ten
Unidad de Hemodinámica
Hospital Universitari i Politécnic la Fe
de Valencia

2. INDICE
1. INTRODUCCION. Manejo de la E.A e importancia del problema.
2. INDICACIONES TAVI.
- Estudios presentes y futuros
- Papel del “ Heart Team “
- Recomendaciones de las guÍas.
3. COMPLICACIONES PRINCIPALES DEL PROCEDIMIENTO.
4. PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LAS TAVIS Y EN QUE NOS
BASAMOS PARA ELEGIR
5. ASPECTOS A MEJORAR
6. CASOS CLINICOS
7. CONCLUSIONES.

3. INTRODUCCIÓN
La E.A. es la valvulopatía mas prevalente y la segunda indicación de cirugía.
Incidencia de 3,9 % en población de 70-79 años y del 9,8% entre 80-89 años.
La supervivencia mediana sin tratamiento es de 2 años.
Se sabe que muchos pacientes no se operan por morbilidad, mucha
fragilidad,contraindicación quirúrgica…
ES en este NICHO de pacientes donde se ha desarrollado la TAVI

5. INDICACIONES I
Pacientes de riesgo INTERMEDIO (STS 4-8%)
Estudio PARTNER 2 SURTAVI
Pacientes de ALTO riesgo quirúrgico
Estudio PARTNER A, USCorevalve
Pacientes INOPERABLES
Estudio PARTNER B

6. INDICACIONES II
Fututo próximo:
En fase 3 hay diferentes estudios para sentar las
indicaciones TAVI a la población de bajo riesgo:
-Partner 3
-Usevolut RL
-Notion 2

7. From: Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives
Eur Heart J. Published online April 27, 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehy244
Eur Heart J | Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author(s) 2018. For permissions,
please email: journals.permissions@oup.com.This article is published and distributed under the terms of the Oxford University Press,
Standard Journals Publication Model (https://academic.oup.com/journals/pages/about_us/legal/notices)

8. INDICACIONES III
Aspectos clínicos,
anatómicos y
cardiopatía asociada
a valorar por el
«Heart team»

9. Estenosis Aórtica
Sintomática
Low risk
Inter risk
High risk
Contraindicated
Cirugía
Clase I
Cirugía
Clase I
TAVI
Clase IIa
Ambos
Clase I
TAVI
Clase I

10. COMPLICACIONES PRINCIPALES
-Vasculares < 8%.
-Ictus <2%
-Taponamiento
cardiaco.
-Regurgitación aórtica
de moderada a severa
-MP definitivo ( 8-20% )
-Embolizacion prótesis
-Obstrucción
coronaria
-Disfunción protésica
evolutiva
-Disección aórtica
-Ruptura de anillo.
Conversión a cirugía
Lo fundamental en la prevención de complicaciones es el estudio previo
con angioTAC que permite valorar el riesgo de rotura de anillo,
embolización, de regurgitación aórtica y vasculares.

11. EJEMPLO DE OCLUSIÓN DE CI TRAS TAVI

12. ESCENARIOS DE RAÍZ AÓRTICA QUE PUEDEN
DETERMINAR LA INDICACIÓN DEL TIPO DE TAVI

13. CARACTERÍSTICAS MAS RELEVANTES DE LAS TAVIS DE MAS USO
Sapien 3.Armazón de
Cr-Co y pericardio
bovino con faldón
externo. Rango de 19 a
29 mm de anillo.
Implante en anillo.
Minimo de 5,5 mm
vascular y precisa
sobreestimulación
Portico.
Autoexpandible, de
pericardio
bovino.Anillo de 19
a 27.Mínimo
diámetro femoral de
6 a 6,5 mm
Symetis.
Autoexpandible de
nitinol y pericardio
bovino.Anillo de 21
a 27 mm.Femoral
de 6 mm
Evolut R.
Autoexpandible de
nitinol y pericardio
porcino.Parcialment
e recapturable y
reposicionable.Rang
o de anillo de 18 a
34.Disposicion
supraanular y no
sobresestimulacion
Con datos del registro español de TAVI, el 93,3% de los implantes fueron S3 y
Corevalve

14. RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS MAS RELEVANTES DE LOS MODELOS
TAVI
Prótesis Anillo
aórtico
RAor POST MP REP/
REC
RRA SOBRE-
ESTIMU
S3 Amplio
rango
2,13% 10% 13,38% no 0,29% si
EvolutR Amplio
rango
6% 27,82% 18,49% parcial Casi 0% No
PRT Menor 3,82% 29% 8,83% parcial Casi 0% No
Accurate Menor 2,87% 39,81% 8,34% no 0,53% No

15. ESCENARIOS CLÍNICOS DE INTERÉS I
APROPIADA INDIFERENTE NO APROPIADA
Calcificación
severa de la
v.aórtica¹
S3
EVR
PRT
AC
Alto riesgo de
R.Anillo
EVR
PRT
AC
S3
Alto riesgo de leak S3 Resto
Aorta en porcelana S3
EVR
PRT
AC
V.Aórtica
bicúspide²
S3
EVR
PRT
AC
Insuficiencia
aórtica
significativa
asociada³
S3
EVR
AC
PRT
1.Si la calcificación es con nódulos o espículas a valorar autoexpandibles por riesgo de rotura.
2.Se puede replantear la Cirugia, sobre todo si aorta ascendente dilatada.
3.Mayor riesgo de embolización y de leak

16. ESCENARIOS CLÍNICOS DE INTERÉS II
APROPIADA INDIFERENTE NO APROPIADA
Disfunción VI TODAS
Paciente con
riesgo intermedio
ES3
EVR
PRT
AC
Paciente que
puede precisar
ICP tras TAVI
ES3
EVR
PRT
AC
Valve in Valve⁴ EVR RESTO
Distancia a
coronarias <
10mm
EVR RESTO
4.Mejor la EVR por ser reposicionable y disposición supraanular ( que deja menor gradiente )

17. FOLLOW THE SEGUIR LA CUSPIDE DERECHA
CAU
CRA
RAO
LAO

18. ACTUALES NICHOS DE MEJORA

20. CASO CLÍNICO 1
Varón de 87 años con diagnostico
De E.Ao. Severa sobre válvula aórtica
bicúspide y acceso horizontal.
Se decide implante de Sapien 3 dado
La edad avanzada del paciente y ser
un
caso con buen acceso femoral.
TODOS DE ACUERDO???
SE PODRIA PLANTEAR CCV???
SE PODRIA PLANTEAR TAVI
AUTOEXPANDIBLE.???

21. En varias ocasiones durante la VPA se desplaza el balon al VI.
VI
ANILLO

22. Colocación de la prótesis
alineada con el anillo.

23. Liberación de la prótesis con embolización en la parte final del inflado

24. CASO CLINICO II
Mujer de 90 años con insuficiencia renal leve, MP definitivo en feb-2018 y
diagnosticada de Estenosis Aórtica severa con buena FEVI, coronarias normales y
episodio de IC por ACxFA.
Independiente para las ABVD y buen estado cognitivo
AngioTAC: Anillo de 19-26 mm, con DDA de 22,5,calcificación severa de los velos y
apertura de 0,7cm2,la calcificación se extiende a nivel subvalvular. Por lo que se
decide un implante de una prótesis autoexpandible.
Arterias femorales comúnes de 7 mm.
Se decide implante PRT nº 25 . Discusión

27. RA

28. Ejemplo de regurgitación de grado moderado por dificultad en el implante ( algo b
y tras postdilatación en relación con la severa calcificación.

29. CASO CLINICO III
Implante de Acurate neo L en
caso complejo. Acodamiento aorta
toracoabadominal, acceso horizontal

30. Una vez liberada la corona superior, liberamos la inferior con gran
estabilidad del dispositivo

31. TAVI USO CLINICO
Mayor de 75 años y riesgo quirúrgico aumentado.
Mayor de 80 años, independiente del riesgo quirúrgico.
Población donde TAVI es de elección:
+Esternotomía previa, Valve in Valve.
+Anillo pequeño.
+FE disminuida y gradiente bajo-bajo flujo.
En pacientes mas jóvenes:
- si acceso TF
- se deben predecir muy buenos resultados.
- se debe garantizar acceso a coronarias.
- posibilidad de « V in V »

32. PRESENTE, FUTURO Y PREOCUPACIONES
-Número de pacientes con E.A. esta aumentando ( impacto demográfico )
-En la actualidad la decision de TAVI en pacientes de riesgo intermedio se
basan en las decisiones del “Heart Team “. Pueden ser variables según
centro.
-La durabilidad, se ha demostrado que es superior a 10 años.
-Importancia en la detección de pacientes fútiles. Test de fragilidad,
geriatras en el Team….
-La TAVI TF con sedación consciente se esta incorporando a la rutina ”casi”
del día a día en nuestros laboratorios.
-La simplificación del procedimiento, desarrollo tecnológico y aumento en la
experiencia , conllevará a una reducción todavía mayor en las
complicaciones que favorecerá, junto con los resultados de los estudios
en marcha, el tratamiento a pacientes más jóvenes y con menor riesgo
quirúrgico.