Libro Azul de las Fracturas de Cadera. SEFRAOS 2012. Dr García Erce

José Antonio García-Erce
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital “San Jorge”, Huesca.

www.awge.org
Declaración de Conflicto de intereses
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag
-Astra-Tech de Aztra Zeneca
-Sanofi Aventis/Esteve
-Cobe-Caridian/Roche Oncología
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Protocolo de fractura de cadera

Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Dra. Elvira Bisbe
Department of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança, Barcelona
Dra. Concha Cassinello
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
A los Servicios de Farmacia Hospitalaria, Cirugía Ortopédica y
Traumatológica, Urológica, Hepato-Biliar, e incluso Anestesiología
www.awge.org
Agradecimientos

Enfermedad Tromboembólica Venosa en
Cirugía Fractura Osteoporótica de Cadera

Introducción
FRACTURAS OSTEOPÓRICAS DE CADERA
- Alta riesgo de enfermedad tromboembólica
venosa

Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Mortalidad potencial
Elevado coste socio-sanitario
El problema clínico
¿Necesidad profilaxis eficaz y segura?

Prevalencia de ETV tras Cirugía Mayor Ortopédica
(modificada 8ª Conferencia de Consenso)
Tasas de TVP basadas en el uso de venografías obligatorias en estudios
prospectivos clínicos publicados entre 1980-2002 en grupo control o placebo
TVP TVP EP EP
Total Proximal Total Fatal
PTC 42-57 18-36 0,9-28 0,1-2,0
PTR 42-85 5-22 1,5-10 0,1-1,7
FC (%) 46-60 23-30 3-11 0,3-7,5

Clasificación del riesgo de ETEV en
cirugía ortopédica y traumatológica sin profilaxis
(modificada 8ª Conferencia Consenso).
Riesgo
Factores de riesgo de ETEV Inci
dencia
Bajo Cirugía menor (<30’) en pacientes < 40 años sin factores < 10%
Moderado Cirugía menor en pacientes con algún factor asociado
Cirugía en pacientes entre 40-60 años sin factores
10-20%
Alto Cirugía en mayores de 60 años ó entre 40-60 años con algún
factor de riesgo
20-40%
Muy Alto Cirugía en pacientes con múltiples factores de riesgo (> 40 años,
cáncer, ETEV previa, etc).
Cirugía de artroplastia de rodilla, de cadera,
fracturas de cadera, politrauma ó neurocirugía.
40-80%

Alta prevalencia
Elevada morbilidad
PREVENCIÓN

Profilaxis Enfermedad Tromboembólica
Venosa en Cirugía Ortopédica:
Inhibidores directos orales de la
trombina
anticoagulantes y antiagregantes

venosa
- Necesidad profilaxis eficaz y segura
- Alta comorbilidad y elevado consumo
fármacos anticoagulantes y antiagregantes

• Muy buena relación beneficio/riesgo del AAS 100 mg
en profilaxis 2ª > 1ª
• > dosis de AAS se relaciona con > sangrado
ambulatorio
• Alto riesgo de isquemia perioperatoria
• ¿El AAS 100 mg incrementa el riesgo por el
sangrado perioperatorio?
ANTIAGREGACIÓN

Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Antiagregación

3001003010520.50.20.1
1,82
2,4
SCA
By pass c
stent
89,78
Riesgo de SCA
OR = 3,14,
IC 95% (1,75-5,61)
Biondi-Zoccai et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of Disconti-nuing or not
adhering to aspirin among 50.279 patients at risk for coronary disease. Eur heart J 2006; 27: 2667-
2674
9 meses stent FA
NE: INE: I
Suspender AAS x > 3 eventos trombóticos

1 10 1000,10,001
Odds ratio (6 mes)
AAS suspender / Sustituir AAS 100mg
ICC**
ICTUS**
CCV**
SCA**
Muerte**
Transfusión
Sangrado >
Suspender = 148
Sustituir = 91813
7,6
12,4
11,2
2
1
1
Mejor suspender AAS Mejor sustituir por AAS 100mg
Fx de cadera, A. intradural, AAS

• AAS 100 mg no se interrumpe, exceptoAAS 100 mg no se interrumpe, excepto
– Cirugías con alto riesgo hemorrágico:
• Interrumpir 2-3 días (NE-III)
– Prostatectomía
– C. de retina
– Neurocirugía
– C. Cardiaca
• Clopidogrel se interrumpeClopidogrel se interrumpe el menor tiempo posible, nono
más de 5 díasmás de 5 días
– Sustituir por AAS 100 mg
• La cirugía urgente no se demoraurgente no se demora
• Transfusión de plaquetas no recomendada salvo:
– sangrado incontrolado
– Contraindicación de A. General
Anciano + clopidogrel + fx de cadera y
cirugía bajo anestesia intradural selectiva
Manejo antiagregación

Tto con 1 antiagregante por
profilaxis Cardiovascular
y /o cerebral
Tto con 2 antiagregantes por
Alto riesgo cardiovascular y/o cerebral
CIRUGÍA URGENTE OK
CIRUGIA ELECTIVA:CIRUGIA ELECTIVA: OK, pero:
- Bajo riesgo hemorrágico:
- Mantener su antiagregante
- Intermedio riesgo hemorrágico
- 5 días pre- cirugía sustituir su
antiagregante por AAS 100 mg y no
interrumpir
- Alto riesgo hemorrágico
- 5 días pre-cirugía sustituir su
antiagregante por AAS 100 mg e
interrumpirlo 2-3 días precirugía
Reiniciar los AAP entre 6 y 24 horas tras la cirugía, si presenta alto riesgo trombótico y la AAS se ha
interrumpido 3 días o el clopidogrel 5 días su AAP se inicia con dosis de carga (AAS: 250 mg, 300 mg
clopidogrel), cuando no haya riesgo por el sangrado (Tras retirar los redones)
-En cirugía craneal con alto riesgo trombótico, no demorable, AAS se interrumpe 1-2 d, AAS se inicia tras TAC
craneal sin sangrado y el clopidogrel se inicia 3 días después, en este caso se aconseja demorar la profilaxis
tromboembólica venosa y utilizar CNI o bomba plantar las primeras 24-48h
(< 3 meses de: SCA, IAM, ACVA o Stent convencional o
by pass coronario o < 12 meses Stent fármaco activo, o SCASEST )
con reserva de plaquetas
Si es posible PFA -100 previo
-Bajo riesgo hemorrágico:
Mantener AAS 100 mg + clopidogrel
-Intermedio riesgo hemorrágico
Mantener AAS 100 mg e interrumpir 2- 3 días clopidogrel
-Alto riesgo hemorrágico
Mantener AAS 100 mg e interrumpir 5 días clopidogrel
Plantear terápia puente con tirofiban los días -3 a -1
de la cirugía, suspender tirofiban 12 h precirugía
CIRUGÍA URGENTE
CIRUGIA ELECTIVA NO DEMORABLE
CIRUGIA NO ELECTIVA DIFERIBLE
DEMORAR CIRUGIA ELECTIVA SI

0
10
20
30
40
50
60
% TRANSF COMPL. CV MORTALIDAD
A B C p
Edad 81,7 ±4 85,3 ±5 85,2 ±4 0.003
Demora 7,1 ± 2 5,4 ± 0,6 1,7 ± 1 <0,001
ASA 3,1 ± 1 3,4±0,5 3,2± 0,5 <0,001
Transfusión 0,89±0,9 0,67± 0,8 0,69± 0,8 ns
39 Clopidogrel suspendido
305 Clopidogrel Sustituido x AAS 100305 Clopidogrel Sustituido x AAS 100
613 AAS sustituida x AAS 100 mg
nsns
P <0.001P <0.001 P < 0.001
Anciano + clopidogrel + fx de cadera y
cirugía bajo anestesia intradural selectiva

Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Antiagregación
PREVENCIÓN

Altman R. Recombinant factor VIIa reverses the inhibitory effect of aspirin or aspirin plus clopidogrel on in vitro thrombin
generation J Thromb Haemost. 2006 Sep;4(9):2022-7 Documento Sevilla
Vilahur GNormalization of platelet reactivity in clopidogrel-treated subjects. J Thromb 2007; 5: 82-90
Optimizar: Hb preoperatoria
Fe + A. Fólico + Vit B12 ± Eritopoyetina
NE: III ± I
Intentar demora de 6 – 12h si I GP IIb-IIIa NE: III

NE: IIIDesmopresina: preoperatoria

NE: IA. Tranexámico: pre y perioperatorio

NE: IHematíes respetando umbral de Hb

rFVIIa NE: III

Plaquetas de aferesis NE: III

Alto riesgo por sangrado Riesgo intermedio por sangrado
 
AAS + clopidogrel ± I GP IIb IIIa

anemia perioperatoria
venosa
- Alta comorbilidad y elevado consumo fármacos
- Alta incidencia de anemia perioperatoria y
elevada comorbilidad asociada a ella y su
tratamiento clásico

Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Anemia perioperatoria (y transfusión)

Alta incidencia de anemia perioperatoria

• Entre un 30% y un 50% de los pacientes quirúrgicos puede presentar
una anemia preoperatoria, causada o no por la patología motivo de
la cirugía.
• Hasta un 90% de los pacientes quirúrgicos pueden presentar anemia
postoperatoria debido al sangrado y/o la inhibición de la
eritropoyesis.
• En los pacientes quirúrgicos, la presencia de anemia se correlaciona
con un aumento de la morbi-mortalidad postoperatoria y un
descenso de la calidad de vida.
Incidencia de anemia preoperatoria

Incidencia de anemia perioperatoria

Prevalencia de anemia preoperatoria
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria

Community Nursing homes Hospital admissions

Prevalencia de anemia
preoperatoria
Fractura de cadera
Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44
Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81
Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374
Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257
Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007)
Estudio (año) Pacientes
Definición
anemia
Prevalencia
anemia (%)
Grusson (2002) 395 OMS* 45.6
Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7
Halm (2004) 550 OMS* 40.4
Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4
Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5
Total 1702 56.7
OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂

Etiología/origen de anemia perioperataria

Sangrado/Transfusión en fracturas de cadera
VARIOS
CIRUJANO
ANESTESISTA
FACTORES DE RIESGO”

Protocolo de fractura de caderaProtocolo de fractura de cadera
FRACTURA
- Cápsula
- Desplazamiento fragmentos
- Conminución
ANEMIA CRÓNICA PREVIA
INFLAMACIÓN: “hepcidina”
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
RETRASO INTERVENCIÓN
Etiología

Cuenca J, Martínez AA, Panisello JJ, Herrera A, Sola A. ESTUDIO DE LA EVOLUCION DE LA HEMOGLOBINA
Y HEMATOCRITO SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA DE CADERA. Rev Ortop Traumatol 2002;1:54-7.
Tipo Dif. Hto% Dif Hb g/dL Utrans
G I-II 2.2+-1.9 0.4+-0.5 0.0
G III-IV 4.3+-2.1 2.2+-0.7 0.14
A.1.1 5.0+-5.2 2.5+-2.1 0.14
A.1.2 5.8+-3.2 2.7+-1.1 0.15
A.1.3 5.7+-2.5 2.9+-0.2 0.20
A.2.1 5.0+-4.1 2.6+-1.0 0.20
A.2.2 5.4+-3.6 2.6+-1.2 0.25
A.2.3 7.7+-4.1 3.5+-2.1 0.60
A.3.1 5.6+-2.5 2.6+-2.0 0.25
A.3.2 5.6+-2.7 3.4+-2.1 0.25
A.3.3 6.5+-3.6 3.4+-2.0 0.44
Subtr 6.0+-4.8 3.2+-2.3 0.25

Cuenca J, Martínez AA, Molina J, Herrera A. ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES
EN LAS FRACTURAS DE TERCIO PROXIMAL DE FEMUR EN EL PACIENTE
ANCIANO. En: Métodos de ahorro de sangre homóloga: una visión práctica.
2002;Capítulo XX:195-201.
Tipo de Cirugía
Tipo DifHto% Utrans/Pte
Atornillado +-0.0 0.0 +-0.0
PPC 8.16 1.32+-1.28
DHS 9.60 1.13+-1.10
PFN 8.53 1.40+-1.17
Gamma 9.49 1.66+-1.24

J Bone Joint Surg [Br] 2006;88-B:1053-9.

García Erce JA, Cuenca J, Solano VM. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE
TRANSFUSION EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS
DE 65 AÑOS. Med Clin 2003;120(5):161-6.
Hb 130-140 g/l
Transfusión según Hb al ingreso
100
75
62
46
25
0 20 40 60 80 100
%TRANSFUSION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 gl Hb 120-130 gl
Hb > 140 g/l

Cuenca J, García Erce JA, Martínez AA, Solano VM, Herrera A. FACTORES PREDICTIVOS DE
RIESGO TRANSFUSIONAL EN LA FRACTURA TROCANTEREA DE CADERA EN PACIENTES
DE MÁS DE 65 AÑOS. Rev Anest Reanim 2004;51(9):515-22.
95,5
58,8
60
28,6
29,4
0 20 40 60 80 100
%TRANSFUSION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130
g/lHb 130-140 g/l Hb > 140 g/l

91,7
84,2
79,7
43,8
26,9
0 20 40 60 80 100%TRANSFUSION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 glHb 120-130 gl
Hb 130-140 g/lHb > 140 g/l
95,5
58,8
60
28,6
29,4
0 20 40 60 80 100
%TRANSFUSION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 glHb 120-130 gl
Hb 130-140 g/lHb > 140 g/l
Cuenca J, Martinez AA, García-Erce JA, Malillos M, Herrera
A. TRANSFUSION EN FRACTURAS TROCANTEREAS
TRATADAS CON UN SISTEMA EXTRAMEDULAR. Rev Cir
Osteoart 2004;39(218):125-31.
Cuenca J, García Erce JA, Martínez AA, Solano VM,
Herrera A. FACTORES PREDICTIVOS DE RIESGO
TRANSFUSIONAL EN LA FRACTURA TROCANTEREA
DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS.
Rev Anest Reanim 2004 51(9):515-22.

Hemoglobina(g/dL)
10
13
16
7
4
Sangrado (mL)
Umbral transfusional
• Edad
• Comorbidilidad
Peso: 80 kg
Modificado de Van der Linden et al. Vox Sang 2007
Anemia preoperatoria y transfusión

Etiología/origen de anemia perioperataria
Elevada comorbilidad asociada a ella y su
tratamiento clásico

Anemia aguda intra- y/o post-operatoria
Pérdida perioperatoria de sangre en
cirugía major electiva
Transfusión de sangre alogénica

INTRODUCCIÓN
Instaurar
tratamiento
ANEMIA
Tratamiento de la anemia
Transfusional
Farmacológico
Enfermedad
Sustitutivo
Tratamiento de la anemiaTratamiento de la anemia
Compromiso
del aporte de
oxígeno

INTRODUCCIÓN
Tratamiento de la anemia
Objetivo:
•Corregir la hipoxia tisular
Medio:
•Aumentar la capacidad de transporte de oxígeno
Cuestiones a valorar:
•Indicación de la transfusión (riesgo/beneficio)
•Cantidad a transfundir
•Alternativas

Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
• Presencia de signos o síntomas de hipoxia tisular
• Ausencia de tratamiento específico de la anemia
• Refractariedad al tratamiento específico
• La situación clínica del paciente precisa una
reposición inmediata de la masa eritrocitaria
INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA
MEDICINA TRANSFUSIONAL
“...establecer una estrategia transfusional
adecuada que permitan realizar menos
transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un
menor riesgo y con un coste también menor”.
(Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)
INTRODUCCIÓN

Uso adecuado de la TSA
El Consejo de Europa define lo que debería ser una
transfusión de calidad:
La transfusión de la
cantidad correcta del
componente correcto en el
momento correcto al
paciente correcto
¡Transfundir lo que haga falta siempre que se demuestre que hace falta!
J.A. García-Erce, 2002

BENEFICIOSBENEFICIOS RIESGOSRIESGOS
DESVENTAJASDESVENTAJAS

Prótesis rodilla:
% pacientes transfundidos (190 hosp.)
“VARIABILIDAD PRÁCTICA CLÍNICA”

Prótesis total cadera –
% pacientes transfundidos (190 hospitales)
“VARIABILIDAD PRÁCTICA CLÍNICA”

Variabilidad en el uso de la TSAPacientestransfundidos(%)
Centros participantes
100
80
60
40
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
1401 pacientes PTC
Tasa de transfusión: 42.5%

Variabilidad en el uso de la TSA

Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
q Costes de producción elevados
q Sangre humana: un recurso limitado
q TSA no está libre de riesgos:
Problemas de las TSAs

PROMOCION
SELECCIÓN de
DONANTES
COLECTA
PROCESAMIENTO
TESTS ENF.
INFECCIOSAS
TESTS ENF.
INFECCIOSAS
TESTS PRE-
TRANST.
INDICAC
MEDICA
LIBERACION
ADMINISTRACION
MONITORIZAR
EVALUAR
PRODUCTO SEGUROPRODUCTO SEGURO
¿Transfusión SEGURA?¿Transfusión SEGURA?¿Transfusión SEGURA?¿Transfusión SEGURA?
SEGURIDAD Y EFICACIA TRANSFUSIONAL
SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: PROCESO
TOTAL
SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: PROCESO
TOTAL
INTRODUCCIÓN

Imunomodulación & Fracturas caderas
“La infección postoperatoria podría ser el efecto 2º
más frecuente de la transfusión alogénica “
- Mayor incidencia de neumonías,
infección de herida quirúrgica e
infecciones de tracto urinario en
los pacientes transfundidos.
- Efecto dosis-dependiente
• Carson JL et al. Transfusion 1997;37S:74S.
• Koval KJ et al. J Orthop Trauma 1997;11:260-265.
• Carson JL et al. Transfusion 1999;39(7):694-700.
• Carson JL et al. JAMA 1998;279:199-205.
• Koval Kj et al. J Orthop Trauma 1997;11:260-265.
• Stenitz D. Can J Surg 2001.
• Cuenca J et al. Post surgical infection by hip
fractures: inmunomodulation effect of allogenic
blood transfusion. Rev Esp Cir Ost 2003
• Hill GE et al. Allogenic blood transfusion increases
the risk of postoperative bacterial infection: a meta-
analysis. J Trauma 2003; 54(5): 908-914.

• Gastos de hospitalización: + 14.000 $
• 9598 pacientes (>60 años; 1983-1993)
• Riesgo ajustado:
– Infección bacteriana seria: 1.35
– Pneumonía postoperatoria: 1.52
• Efecto dosis dependiente
Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700

Transfusion appeared to be correlated with superficial wound
infection (OR = 1.96), urinary infection (OR = 1.76) and pneumonia
(OR = 2.85).
We concluded that the transfusion and longer waiting time for
surgery have been associated with the septic complica-tions in
elderly patients treated surgically for hip fracture.

J Orthop Trauma 2006;20:675–679
Transfusión y mortalidad

Transfusión y mortalidad postOP

Otras reacciones transfusionales

BENEFICIOSBENEFICIOS RIESGOSRIESGOS

One millions dolars’ question?
¿BENEFICIOS DE LA¿BENEFICIOS DE LA
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA?TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA?

AABT
Seville’s document update
EVIDENCIA CIENTÍFICA
Alternativas a la TSA

Sangre autóloga
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivo
de transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del
sangrado
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
Estimulación de la
eritropoyesis
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Posibilidades de tratamiento

RESTRICTIVOSRESTRICTIVOS LIBERALESLIBERALES
CRITERIOS TRANSFUSIONALES

Transfusión y mortalidad en pacientes críticos

Estudio prospectivo con 838 pacientes críticos euvolémicos moderada-
mente anémicos (Hb<9 g/dL) randomizados en dos grupos:
- “RESTRICTIVOS”: Tfx si Hb < 7g/dL, para mantenerla entre 7 y 9
- “LIBERALES”: Tfs si Hb< 10 g/dL, mantener entre 10 y 12
e
e

Estudio prospectivo con 838 pacientes críticos euvolémicos moderada-
mente anémicos (Hb<9 g/dL) randomizados en dos grupos:
- “RESTRICTIVOS”: Tfx si Hb < 7g/dL, para mantenerla entre 7 y 9
- “LIBERALES”: Tfs si Hb< 10 g/dL, mantener entre 10 y 12
0
5
10
15
20
25
30
Mort 30d Mort Hosp APACHE<20 EDAD<55 CARDIACA
LIBERAL RESTRICTIVO
p=0,11
p=0,05
p=0,03
p=0,02
p=0,69

Seville’s document update
Criterios restrictivos de transfusión

AABT

AABT
(Monday, Nov. 16) No significant cardiovascular
differences between liberal and restrictive blood
transfusion strategies in surgical hip repair
patients.
Patients treated by a restrictive transfusion strategy had no
significant differences in cardiovascular outcomes compared
to similar patients treated with a liberal blood transfusion
strategy. N: 2,016 (4.3% vs 5.2% of patients had either a heart attack,
unstable angina, or died in the hospital, a difference that was not
statistically significant).

Manejo de la deficiencia de hierro
20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV

Goodnough LT. Hematology 1996;1:163-6
Hierro dextrano USP 100 mg/día iv
EPO (Procrit) 150 U/Kg/día sc
Aumento índice reticulocitario 6/8 (75%)
Transfusión sanguínea: 3/9 (33%)
Schmidt AH et al. Clin Orthop 1998;357:68-73
Epoetin alfa 150 UI/Kg/día sc + Hierro iv
Aumento índice reticulocitario del día 1 al 5
Hierro ev y EPO en fracturas de cadera

Roure P et al. ERYTHROPOIETIN FOR HAEMORRHAGIC SURGERY IN TWO
JEHOVAH’S WITNESS CHILDREN REJECTING PREOPERATIVE BLOOD
DONATION. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17(4):310-4.
Streef C et al. TREATMENT OF POST-TRAUMATIC ACUTE ANEMIA BY
RECOMBINANT HUMAN ERYTHROPOIETIN IN JEHOVAH’S WITNESSES. Ann Fr
Anesth Reanim 1996;15(8):1199-202.
García-Erce JA, Cuenca J, Herrero L. Caso Clínico 24: ANEMIA PREOPERATORIA
DE CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA EN TESTIGO DE JEHOVÁ. En: Eritropoyetina.
Experiencia y casos clínicos en el ámbito quirúrgico. Editor: Janssen-Cilag. Edita:
Grupo E. Entheos, Madrid 2001:121-6.
Grasa JM, García-Erce JA, Herrero L, Giralt M. ERITROPOYETINA Y CIRUGÍA DE
CADERA A UN TESTIGO DE JEHOVÁ ANÉMICO CON ESPONDILITIS
ANQUILOPOYÉTICA, HEPATOPATÍA CRÓNICA Y ENFERMEDAD DE CRÖHN. Rev
Esp Anestesiol Reanim 2002;49:113-4.
Hierro ev y EPO en fracturas de cadera

Sangrado en fracturas de cadera

Autor, año N Tipo de
Fractura
Hierro IV
(mg)
Transfusión,
n (%)
Infección,
n (%)
Mortalidad 30d,
n (%)
Control
Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)
Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)
García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)
TOTAL 200 107 (53.5) 67 (33) 34 (17.0)
Hierro sacarosa
Cuenca, 2004 23 #
FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)
Cuenca, 2004 55 #
FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)
Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*
García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600##
20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)
TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)
RR [IC95%]
(p)
0,58 [0,45-0,74]
(p<0,001)
0,47 [0,32–0,69]
(p<0,001)
0,45 [0,25-0,82]
(p:0,0065)

Autor, año N Tipo de
Fractura
Hierro IV
(mg)
Transfusión,
n (%)
Infección,
n (%)
Mortalidad 30d,
n (%)
Control
Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)
Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)
García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)
TOTAL 200 107 (53.5) 67 (33) 34 (17.0)
Hierro sacarosa
Cuenca, 2004 23 #
FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)
Cuenca, 2004 55 #
FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)
Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*
García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600##
20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)
TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)
RR [IC95%]
(p)
0,58 [0,45-0,74]
(p<0,001)
0,47 [0,32–0,69]
(p<0,001)
0,45 [0,25-0,82]
(p:0,0065)
0
10
20
30
40
50
60
Control
Hierro sacarosa
*P<0.05
Pacientes(%) *
*
*

- Grade of recommendation: .
“For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop
severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron
administration during the perioperative period”.
For all other surgeries no evidence-based recommendation can be
made. We strongly recommend that large prospective randomised
controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected
to develop severe post operative anaemia.

RCT N: 200
Grupo A: Venofer 200 mg/48 horas desde ingreso vs Grupo B
Transfusión: Grupo A: 42% vs Grupo B: 33 %
Multivariado:
Riesgo transfusión: Hb ingreso
Riesgo mortalidad: Transfusión (RR: 2,86) & Patología
cardíaca (RR:2,89)

FEEV FEEV+EPO
Hb (día 0 – día 30): 0,0 +1,0

¿INCOHERENCIA POLITICA
vs. EVIDENCIA CIENTÍFICA?

Antifibrinolíticos cirugía ortopédica
RR: 0,24 [0,17-0,32]

Antifibrinolíticos en cirugía
Tranexámico
n: 57
Control
n: 53
p
Transfusión 24 (42%) 32 (60%) 0,057
Vascular and
death
9 (16%) 3 (6%) 0,1

Postoperative blood recovery in eighty elderly patients (11 male, 69 female)
treated for femoral neck fracture was prospectively studied.
We conclude that the routine use of Bellovac drains after femoral neck fracture
surgery is not necessary and is not cost effective.
Cirugía N Autotrans-
fusión
Infusión
>150 cc
Trans
fusión
Caída
Hb (g/dL)
DHS 52 10
(19%)
4
(8%)
4
(8%)
- 2,53
Hemi
artrosplastia
28 6
(21%)
4
(14%)
0
(0%)
- 1,77
Recuperación postoperatoria
Criterios restrictivos de transfusón: Hb<7g/dL ó Hb<8g/dL si antecedentes

It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be
achieved through the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs
for transfusion and use of alternatives to transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers and
clinicians are important in prevention, early diagnosis and treatment of
diseases/ conditions that could lead to the need for blood transfusion.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used
correctly, it can save life and improve health. However, as with any
therapeutic intervention, it may result in acute or delayed
complications and carries the risk of transmission of infectious agents.

Libro Azul de las Fracturas de Cadera. SEFRAOS 2012. Dr García Erce

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