Disección aortica tipo A. tratamiento Ultimas recomendaciones Canadienses Tratamiento convencional y endovascular Frozen Elephant Trunk

1. Actualización en Disección Aortica Tipo A.
Canadian Recommendations.
Germán Chaud
2018

2. MORTALIDAD QUIRURGICA EN DISECCION AORTICA AGUDA 25 %

3. Objetivo principal del tratamiento quirúrgico es reducir el riesgo de ruptura
aortica y extensión de la disección.
Previene o corrige mala perfusión coronaria, la insuficiencia aortica y el
taponamiento cardiaco.
 Para tener éxito debemos reconstituir meticulosamente las capas a nivel proximal y distal con suturas continuas
o interrumpidas con o sin refuerzo para obliterar la luz falsa y así redirigir el flujo y mejorar la perfusión de
colaterales previamente comprometidas en forma dinámica o estática.
 Insuficiencia aortica, evaluar competencia valvular, a menudo es necesario reconstruir senos de Valsalva con Re
suspensión de comisuras.
 Dependiendo del compromiso del anillo aórtico, la preexistencia de dilatación del anillo, presencia de enf. Tejido
conectivo. Bentall.
 Reemplazo valvular + reemplazo aórtico supra coronario es RARAMENTE utilizado salvo en casos elevado riesgo
quirúrgico.
 PC con hipotermia profunda es utilizado para inspeccionar el arco aórtico y asegurar la reconstrucción aortica
distal.
 Control arterial continuo en radial izquierda, derecha y femoral.

4. La elección depende de factores específicos del paciente, extensión de la disección
con o sin compromiso del sitio de canulación.
Presencia de mala perfusión, inestabilidad hemodinámica ( shock o taponamiento)
edad, EVP y antecedente de ACV.
Fácil, accesible y rápido sobre todo en hemodinámicamente
inestables.
Embolización retrograda
Acv,
Malaperfusión sobre todo en hipotermia
profunda y parada circulatoria.

5.  Arteria inominada Similar a la axilar con menos complicaciones locales.
 Alternativas:
 Aorta con guía ecográfica técnica de Seldinger.
 TransApical.
INDEPENDIENTEMENTE del método de canulación el ETE rol primordial determinando la dirección y
distribución de flujo entre falsa y verdadera luz
ADICIONALMENTE medición del flujo perfusión cerebral debe realizarse mediante oximetría cerebral
y Doppler transcraneal
Arteria Axilar derecha: ELECCIÓN. Raramente afectada por disección.
Canulada directamente o a través de prótesis PTFE 8 – 10 mm. Disminuye riesgo de
embolización retrograda y facilita perfusión cerebral anterógrada.
Consume tiempo sobre todo en obesos. Daño nervios
braquiales, hipoperfusoin del brazo, seromas.

6. Hipotermia profunda (15- 20 °C) + Parada Circulatoria
 Única indicación de perfusión cerebral retrograda es FLUSH para limpiar aire y debris cuando se sospecha
posibilidad émbolos.
 GOLD ESTÁNDAR perfusión cerebral selectiva ( arteria axilar o innominada) a 10 - 15 mL/Kg/ min.
 HIPOTERMIA MODERADA (21 -28 °C)
 Disminuye tiempos de enfriamiento y calentamiento y por lo tanto los tiempos de CEC.
 Reduce incidencia coagulopatía severa
 Menor respuesta inflamatoria sistémica
 OJO !!!! Temperaturas elevadas durante mas de 45 min AUMENTA riesgo de daño espinal
 Doble canulación carotidea SOLO en pacientes con polígono de Willis incompleto.
20 – 30 min PC suficientes para completar arco distal o hemiarco.
Mas 30 min SIN Perfusión Cerebral selectiva AUMENTA riesgo de daño neurológico

8. 1 o + senos de Valsalva esta severamente dañados o
Marfan
enf tej conectivo
ectasia anuloaortica severa
reemplazo valvular por estenosis moderada - severa
Compromiso seno No- coronariano

9. Pacientes jóvenes con Valvas normales. David – Feindel´s
Alguna arteria coronaria esta disecada o muy comprometida. Realizar ligadura y Bypass.

10. Tear localizado en aorta ascendente
Arco aórtico de calibre normal
Perfusión distal normal.
Realizar PC
Inspeccionar el arco aórtico y orificios de vasos supra aórticos para asegurar ausencia de
mas desgarros.
 Aunque se realizan resecciones mas limitadas con el Clamp colocado, este debe
EVITARSE ya que impide una correcta visualización del arco aórtico.
Eliminar el tejido aórtico superior hasta la arteria innominada y resección
aortica por debajo del arco hasta el ligamento arterioso son los lîmites para
nombrar una VERDADERA reparación de Hemiarco.

11.  Indicación incluye presencia de un desgarro intimal extenso a través del arco y vasos
supraaorticos NO FACTIBLES de resección y dilatación.
 No esta establecido tamaño para reemplazo del arco, SUGERENCIA es arcos mayores a 45 mm.
EVALUAR cada caso según
 Presentación clínica
 Edad
 Estrategia de canulación
 Experiencia del cirujano
La técnica en isla o en block para reimplantación de los vasos supraaorticos es muchas veces problemática debido a
mala calidad del tejido o desgarro sobre la curvatura del arco o ambas.

12. 4- Branched graft technique Kazui
Trifurcated or Y- graft technique Spielvogel-
Aunque reimplantación o Bypass extraanatomico de la arteria subclavia izquierda son deseables esta puede ser
ligada si la arteria vertebral homolateral NO es dominante basada en imágenes preoperatorias.
4- Branched graft technique Kazui
Trifurcated or Y- graft technique Spielvogel-

13. El objetivo de la reparación distal extensa mas allá del arco es mejorar la obliteración de la luz falsa
de la aorta torácica.
Beneficios:
reducción de mala perfusión distal, prevención de dilatación aortica distal tardía
reducción de reintervenciones y diminución de mortalidad.
Realizar reparación distal extendida:
Evidencia de mala perfusión distal.
Presencia de desgarro intimal en el arco distal o aorta descendente
Jóvenes
Dilatación del arco o aorta descendente en pacientes con enf. Tej. Conectivo.
Anastomosis distal puede ser reconstruida con o sin Elephant Trunk ( Clásica o Frozen) dependiendo del
tamaño de la aorta y del tamaño de la luz verdadera en la aorta descendente.

14.  Clasic Elephant trunk un pollerin que permite una buena adaptación con el calibre del arco así
como el desplazamiento de la anastomosis distal entre carótida izquierda y subclavia izquierda.
Frozen Elephant trunk despliegue de Stent endovascular distal en la luz verdadera durante la PC.
SIN visualización directa y colocado mediante guía metálica.
Múltiples técnicas dependiendo de la extensión del arco a reemplazar y el método de stent utilizado.
2 categorías basados en donde se libera el stent a través del arco durante PC ( Open Stent Graft)
o con ayuda de Fluoroscopia intraoperatoria una vez finalizado CEC.

17.  Mala perfusión se da en 18 – 33 %. Involucra coronario, cerebral. Espinal, órganos viscerales o
miembros inferiores.
 Edad avanzada y hemo dinámicamente inestables, es un factor de riesgo de mortalidad.
 Alto índice de sospecha + examen físico regular, antes, durante y después de la cirugía son claves
para evitarlos.
DINAMICA:
+ frec. La gran presión sobre el falso lumen empuja el septum a través de la luz verdadera colapsando esta
última. Ocurre a nivel del diafragma se presenta como una PSEUDOCOARTACIÒN con malaperfusion distal.
Tratamiento: resecando el desgarro intimal y redireccionando el flujo a través de la luz verdadera.
ESTÀTICA
Estenosis u oclusión del ostium de una colateral generando un proceso local dentro de la arteria como
disección, hematoma o trombosis.

18.  Debido a la complejidad de la disección, sitio de desgarro intimal y selección del sitio canulación,
podemos tener mala perfusión luego del inicio de CEC.
 Cambios ECG + Saturación cerebral + presión de MMSS y MMII + tamaño de la luz verdadera
guiada por ETE debe ser estrechamente monitorizada luego del inicio del CEC.
 Ante la SOSPECHA de mala perfusión una vez iniciado el CEC debería ser retirado del mismo y
colocar otra cánula arterial en otro sitio.
 Aunque la canulación axilar derecha ofrece buenos resultados tiene 3.5 % de mala perfusión.
En pacientes con MALAPERFUSION preOP.
Optar por realizar angiograma en HYBRID OPERATING ROOM ya que la mayoría puede restaurarse al
remover el desgarro y reestablecer la luz verdadera. Si esto NO ocurre bypass extra anatómicos deben ser
considerados en emergencia.
La presencia de COMA o ACV preOP NO debería contraindicar la cirugía. Luehr et al. Estrera et al. Pocar et al.

19. ACV hemorrágico
Tiempo prolongado desde inicio de síntomas y llegada al
Hospital
Comorbilidades significativas como edad avanzada

20. Stent viscerales con o sin fenestración alivian isquemia mesentérica y mala perfusión estática.
Open abdominal fenestration ha sido abandonado.
Una vez restaurada la perfusión del órgano ´´ Periodo de Reperfusión´´
Importante tener en cuenta que demora en reparación quirúrgica tiene tasa de ruptura del 5 – 23 %
Continúan a FAVOR de la reparación temprana en candidatos a Cirugía.
Ac Láctico EELEVADO
 Pseudocoartacion
 Isquemia Mesentérica

21. América tto agresivo igual que disección
Asia tto conservador ( Médico) con seguimiento estrecho.
Edad NO es un factor excluyente para Cx. Salvo Shock, mala perfusión o comorbilidades significativas.
NO recomienda CACG preOP
Utilizan TAC para detección de calcio en coronarias + movimiento anormales de la pared en ETE.
DUDA bypass con safena.

22. Mortalidad
intrahospitalaria o a 30
días
2007 - 2013
7 categorías:
Insuficiencia Cardiaca
Stroke
Hemorragia
Isquemia órgano blanco
Falla Multiorganica
Sepsis
Otras
692 pacientes
9 instituciones
123 Muertes ( 17.8 %)
123 pacientes