alacranes

1. ACTUALIDADESTERAPÉUTICAS
Comité Clínico-Terapéutrco de la Academia Nacional de Medicina
Alacranismo
Miguel Ángel Montoya-Cabrera*
Criterios para su diagnóstico y tratamiento
Introducción
El alacranismo es un importante problema de
saludpúblicaenMéxico,con indicesde morbilidad
y mortalidadelevados,particularmente enalgunos
estados de la República como Colima, Durango,
Nayarit,Guerreroy Morelos.Losalacranessonlos
animales terrestres más antiguos de la fauna ac-
tual, ya que se tienen evidencias de su existencia
desde la Era Silúrica.Sus hábitos son nocturnosy
enel díase escondenbajo piedras,en agujerosen
el suelo, en grietas, hendiduras o leña apilada; en
las casas es común encontrarlos dentro de los
zapatos, entre las sábanas o en la ropa personal
guardadaen cajones. Suprincipalalimentosonlos
insectos, pero entrelos alacranesexiste elcaniba-
lismo sobretodo cuando escaseanlos primeros, o
bien, después de la cópula, cuando la hembra se
comeal machosi es que ésteno escapa antes.Su
habitat se localiza, la mayoría de las veces, en
regiones áridas o desérticas, aunque algunas es-
peciesestánadaptadasaregioneshúmedas,tropi-
calesysubtropicales.Contrarioala creenciapopu-
lar,losalacranesnoseautoagredenensituaciones
depeligro,sinoqueenunaactituddefensiva,llegan
a picarse accidentalmenteellos mismos, pero sin
consecuenciasya que se sabe que son inmunesa
supropioveneno. En cuanto alhombre,los alacra-
nes no lo atacan deliberadamente, la picadura
ocurre sólo por contacto accidental.
Clasificación y características morfológicas
Losalacranesdeinterésmédicoennuestropaís
pertenecenfundamentalmentealafamiliaButhidae
subfamilia Centruroides,delcualexistenvariases-
peciesvenenosas:C. noxius(C. sculpturatusantes
considerado como una especie diferente, actual-
menteseclasificaenlamismaespeciedeC.noxius),
eselalacránmáspeligrosoyselocalizaen Nayarit;
C. suffususenDurango;C. IimpidusKarschenMorelos
yGuerrero; C. elegansy C. limpidustecomanusen
Colima; C. gracilis en la costa del Golfo. En la
ciudad de México es común la especie Vejovis
mexicanus, la cual no es peligrosa a los humanos.
Moriológicamentelosalacranessecaracterizan
por tener varios ojos u ocelos mismos que, no
obstante su número, le son de poca utilidad para
ver en la oscuridad. Para compensar esto, cuenta
conun par deapéndicessensorialesopeines colo-
cadosensuporciónventral,quelepermitenpalpar
la topografíadel terreno, detectar la vibracionesy
al parecer el calor que emiten sus víctimas; ade-
másjueganun papelimportanteen el acercamien-
tosexualprevioalacópula.Esinteresantemencio-
nar que entre ambospeines se encuentrael ester-
nón cuyas características facilitan el reconocer si
se trata ono de un alacrán peligroso; si termina en
punta, por lo general se tratade unaespecievene-
nosa, no así si la terminación es plana o roma.
De su porción cefálica emergen dos pinzas o
pedipalposconlos que atrapay retienea sus vícti-
mas, y al final de su porción caudal se localiza el
^Académiconumerario.JefedelDepartamentode AdmisiónContinuay Toxicologla.HospitaldePediatria,CentmMedcoNacionalSigloXXI,
institutoMexicanodel Seguro Social IMSS
Correspondenciay solicitud de sobretiros:Hosp~taldePediatria,
CentroMédicoNacionalSigloXXI,IMSS,AveCuauhtémoc330, Col.Doctores.
06725,México,D.F.
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2. telsonuórganoinyectorformadoporunaguijónen
elquedesembocanunpar de glándulasvenenosas.
Características y mecanismos de acción del
veneno
El veneno de los alacranes Centruroides está
formado por proteínas de bajo peso molecular
(7000 Da), probablemente polipéptidos, a las que
se conoce como escorpaminas; su DL50 en rato-
nes es de 0.096mglkg, lo que sugiere su elevada
toxicidad. Contiene además hialorunidasa que
aumenta la permeabilidadcapilar para facilitarsu
absorción,y5-hidroxitriptaminadelaquedepende
la producción de dolor y edema en el sitio de la
picadura. Una vez ocurrida ésta, localmente no
hay liberación de bradiquinina, histamina, prosta-
glandinas u otros factores de inflamación. Las
escorpaminas lleganrápidamente a la circulación
general y si son provenientes de especies muy
venenosas,enminutospuedenmatara mamíferos
pequeños. Estas proteínas tienen una afinidad
selectivapor el sistema nervioso central y periféri-
co; unas actúan a nivel de los canales iónicos,
retardandola inactivacióndelsodio y prolongando
asi el potencialde acción, conaumentodeltiempo
para integrar la corriente generada por las mem-
branas excitablesde las células efectoras, y otras
incrementanlaliberacióndeacetilcolinaycatecola-
minas anivel sináptico,tanto enlas terminaciones
musculoesqueléticas,comoenlasneuronasauto-
nómicas ganglionares.
Los efectos netos son de neurotoxicidad y
cardiotoxicidad,debidos a la acción directa de las
catecolaminas y acetilcolina, lo que explica las
manifestacionesclínicasdelenvenenamientoy dá
las bases para su tratamientoracional.
Manifestaciones clínicas
Con finesprácticos la sintomatologíase ha siste-
matizado de acuerdo a su evolucióny gravedad:
Grado l
.
Dolor intenso, inmediato, en el sitio de
la picadura, con edema e hiperemia mínimo, y
parestesiaslocales.
Grado//.Alossíntomasmencionadosseagregan
doloryparestesiasensitioslejanosaldelapicadura.
Grado1
1
1
. Englobalosefectosexcitatorios neuro-
lógicos o neuromusculares o cardiovasculares,
mismosquesepresentanenformaindependiente:
Alteraciones neurológicas: visión borrosa,
nistagmus, inquietud, irritabilidad, prurito nasal,
sialorrea,broncorrea,sudoración,lagrimación,dis-
fagia, lenguaje arrastrado, priapismo.
Alteraciones neuromusculares: extremidades
inquietas,fasciculacionesocontraccionesmuscu-
lares intensas (que se pueden confundircon con-
vulsiones).
Alteraciones cardiovasculares: predomina la
hipertensión arterial, arritmias cardiacas, insufi-
ciencia cardiacacon datos de miocarditisy edema
pulmonar. En casos graves pueden presentarse
coma y convulsiones verdaderas como resultado
de encefalopatía hipertensiva.
Es importante considerar que muchos pacien-
tes al sabersepicadospor un alacrán, sufrenreac-
ciones debidas al miedo, mismas que no deben
confundirse con las causadas propiamentepor la
acción de las escorpaminas.
Grado /V. Cuando simultáneamente ocurren
síntomas de dos o tres de las alteracionesfuncio-
nales antes mencionadas.
Prevención
Elconocimientode loshábitos de los alacranes
y de su peligrosidad, de acuerdo a su distribución
geográfica, ha originado algunas medidas senci-
llas,peroútilespara preveniresteaccidente. Revi-
sar sistemáticamentelas sábanas antes de acos-
tarse o los zapatos y ropa antes de su uso.
Remover piedras o leños con precaución. En
algunos sitios se acostumbra poner superficies
ásperas (sogas por ejemplo) o recipientes con
agua en las patas de la cama para evitar que por
ahí suban los alacranes.
Tratamiento
La sisfematizaciónde la sintornatología dá las
pausaspara el tratamiento del alacranismo.
Pacientes con envenenamientos Grados I y II,
sóloameritantratamientodeldolormediantela ad-
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3. ministraciónde analgésicoscomunesevitandolos
analgésicos-narcóticos. La aplicaciónlocalde bol-
sa con hielo o compresas frias, es útil para el
mismo fin, si bien no se le reconoce utilidadpara
modificarla absorcióndel veneno.Igualmente, no
se ha demostrado ningún beneficio a la succión,
dado que las cantidades inyectadas son minimas
ysuabsorciónmuyrápida. Sedebemanteneralos
pacientesen observaciónde 12 a 24horasenpre-
vencióndequeelenvenenamientoprogrese;deno
serasi, sepuededardealtacontinuando lavigilan-
cia en su domicilio.
El envenenamientoGrado III,se trata según la
alteraciónfuncional observada.Inicialmente se apli-
can medidas generales de sostén y sintomáticas
para mantenerpermeables las víasrespiratorias y
estables los signos vitales.
Síntomas de neuroexcitación y neuromuscu-
lares. Se corrigen ambos con la administración
endovenosade diazepam a la dosisde 5-IOmgen
adultos y 0.1-0.3 mg/kg en niños.
Síntomas cardiovasculares.Sehanutilizadocon
buenos resultados los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (ECA), los inhibi-
doresdelos canalesde calcio,los vasodilatadores
y recientemente algunos betabloqueadores. Los
más empleados al respecto son los siguientes:
Captopril,medicamentoútil para corregir la hi-
pertensión arteria1 y la insuficiencia cardiaca. Se
administra por via bucal a dosis de 25-50 mg en
adultos, 12.5- 25 mg en escolares y adolescentes
y0.1-0.4 mglkgldía enlactantes; lastomaspueden
serúnicascada24 horacocada12horasdeacuer-
do al caso.
Nifedipina, a dosis de 10-20 mg en adultos y 0.1
- 0.5 mglkg en niños, por via bucal o sublingual,
cada ocho a 12 horas.
Nitropusiatode sodio,endosisde0.5a1
.
0 mgkgl
minuto, por infusión endovenosa hasta obtener
respuesta. La misma dosificación para niños y
adultos. Como precauciónpara evitarla acciónde
la luz sobreel medicamento,hay quecubrirelfras-
co quelocontieneyelequipodevenoclisisconque
se administra.
Propranolol,deutilidadparaelcontroldelahiper-
tensiónydelasarritmias;de acuerdoalagravedad
del caso se puede administrar por vía bucal o en-
dovenosa. Las dosis en la primera en niños es de
0.5-4.0 mglkgldia,en adultos40- 320mg124horas.
Paralavíaendovenosa,enniñosO.O1-0.1mglkg(sin
pasarde1mglkg)en"bolo"lento;adultos l/mg/dosis
cada 5 minutos hasta un máximo de cinco dosis.
ElenvenenamientoGrado IV,sinlugar a dudas
elmásgrave,es potencialmentemortal,particular-
mente en niños pequeños, ancianos o pacientes
previamentehipertensos. Ademásde las medidas
previamente citadas, en estos pacienteses nece-
sario administrar el suero antialacrán. Este es una
suspensiónde anticuerpos preparados a partir de
suerode caballos hiperinmunizadoscon los vene-
nosdelosalacranescentruroidesmásvenenosos.
El producto comercial (Alacramyn) se presenta
liofilizadopara ser reconstituido con 5ml de solu-
cióninyectable,cadadosisneutraliza150DL50de
veneno. Ladosisreconstituidasedisuelve en50ml
de solución salina para su administración endove-
noca en un período de 30 minutos. El goteo se
inicia muy lentamente, si no ocurre ninguna reac-
ción de hipersensibilidad, se incrementala veloci-
dad del mismo.
En general los síntomas remiten con una sola
dosis, en caso de persistir o agravarse, se pueden
repetirnuevas dosis con intervalos de 30 a 60 mi-
nutos, sin pasar de cuatro,tantoenniños comoen
adultos. Ante la eventualidad de que el suero
causeuna reaccióndehipersensibilidadaguda, se
debe estar preparado teniendo a la mano jeringas
con hidrocortisona y epinefrina.
Deacuerdoalaregióndelpaís,serecomiendan
diversos remedios empíricos cuya efectividad es
másquedudosaycausafrecuentederetrasoenel
inicio del tratamiento médico especifico. Basados
en el conocimiento del mecanismo de producción
de la sintomatologiapor acción de los intermedia-
rios bioquimicos acetilcolina y catecolaminas,no
existe ningún fundamento para el empleo de anti-
histamínicos,gluconatodecalcioe hidrocortisona.
Además, es totalmente injustificado administrarel
sueroantialacránatodoslospacientesynolimitar-
se únicamente a aquellos con envenenamientos
Grado IV.Enestoscasosel riesgosuperaenmucho
al supuesto beneficio.
Finalmente,nodebepracticarsela prueba cutá-
nea para evaluar la sensibilidad del paciente al
suero antialacrán, por las siguientes razones:mu-
chos pacientes con reacción positiva y en los que
por la gravedad del envenenamiento se decide el
uso del suero, no desarrollan reaccionesde hiper-
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4. sensibilidad aguda; de acuerdo con distintas se-
ries, de 10a40% de losindividuospuedenpresen-
tar reaccionesgraves únicamenteconlas cantida-
des usadas en la prueba; el antiveneno puede
sensibilizaral pacientey dar lugar a reaccionesde
hipersensibilidadtardia de gravedad variable.
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