Se trata un caso clínico ocurrido en la ciudad de Bucaramanga (Colombia) por accidente ofídico (mordedura de serpiente) y la revisión del tema correspondiente a un ACCIDENTE OFÍDICO...

2. Nombre: L. A. M. F.
Identificación: 5’552.822
Edad: 68
Género: Masculino
Ocupación: Ingeniero
Agrónomo
Estado civil: Casado
Escolaridad: Universitario
Religión: Católico
EPS: Coomeva
Vinculación: Cotizante

3. Lugar de Nacimiento: Bucaramanga
Lugar de Procedencia: Rionegro - Santander
Lugar de Residencia: Bucaramanga
Fecha de ingreso: 23. 01. 2011
Fecha de toma de datos: 24. 01. 2011
Informante: Paciente
Confiabilidad: Buena
Interrogadores: Diana Paola Beltrán
Jairo Escalante
Andrea Merchán
Alexander Pabón

4. “Por la mordida de la serpiente”
Paciente masculino de 68 años remitido del municipio de Rionegro
por presentar accidente ofídico, de aproximadamente 3 horas de
evolución al momento de su primera consulta por mordida
espontánea de serpiente identificada por el paciente como “falsa
coral”, localizada en primer dedo del miembro superior
izquierdo, con posterior aparición de edema y parestesias
locales, razón por la cual consulta al servicio hospitalario de
Rionegro en donde deciden remisión por no contar con recursos
para su manejo. A su ingreso al Hospital Universitario de
Bucaramanga (12 horas de evolución), además el paciente refiere
presentar visión borrosa y odinofagia, sin otras manifestaciones.

5. Patológicos:
Quirúrgicos :
Traumáticos:
Hospitalarios:
Transfusionales:
Inmunológicos:
Farmacológicos:
Tóxicos:
Alérgicos:
Inmunológicos:
Antecedentes familiares:
Socioeconómico: Vive en área rural de Rionegro con todos
los servicios públicos; en la ciudad de Bucaramanga tiene
vivienda en buenas condiciones contando con todos los
servicios públicos.

6. GENERAL: Negativo.
PIEL Y FANERAS: Negativo.
OJOS: Diplopía y pesadez en los párpados con la EA.
NARIZ: Negativo
OÍDOS: Negativo
OROFARINGE: Odinofagia con la enfermedad actual.
RESPIRATORIO: Disnea posterior a la mordedura de la serpiente.
CARDIOVASCULAR: Negativo
GASTROINTESTINAL: Negativo
UROLÓGICO: Negativo
OSTEARTICULAR: Negativo
HEMATOPOYETICO: Negativo
NEUROLÒGICO: Parestesias y dolor local, dificultad para la visión.

7. Aspecto General:
Normal.
TA: 190/100 mmHg
FC: 80 / min
FR: 16 / min
T°: 36° C
Peso: 91Kg

8. PIEL Y FANERAS:
Normal como aspecto general.
CABEZA:
Normal.
OJOS:
Con visión borrosa, ojos simétricos, pupilas
levemente reactivas a la luz; presenta ptosis
palpebral bilateral. FUNDOSCOPIA: No se realiza.
OIDOS:
Normal.

9. NARIZ: Normal.
BOCA:
Labios simétricos, sin cambios en la coloración, piso de boca
normal, mucosa oral rosada, lengua móvil sin lesiones evidentes
y húmeda, úvula central, reflejo nauseoso presente.
CUELLO:
Simétrico, no masa ni dolor a la palpación, móvil, sin presencia
de tirajes supra o infraclaviculares, tiroides palpable normal,
traque central y móvil, pulso carotideo presente y normal, tono
y fuerza muscular normal.

10. TORAX:
Expansibilidad torácica levemente disminuida; frémito táctil
conservado en ambos campos pulmonares. Disminución de
murmullo vesicular bibasal, con hipoventilación bilateral; RsCsRs
sin soplo.
ABDOMEN:
Simétrico, prominente por panìculo adiposo, sin evidencia de
lesiones dérmicas, no circulación colateral, ombligo central,
ruidos intestinales presentes normales, no se auscultan soplos.
Blando y depresible, sin masas ni visceromegalias, no dolor a la
palpación, timpanismo normal sin signo de irritación peritoneal.

11. EXTREMIDADES:
Miembros simétricos, con 2 lesiones en la falange proximal del
primer dedo de mano izquierda de forma puntiforme
simétricas con eritema y edema alrededor de las lesiones,
pulsos perifericos normales, llenado capilar activo.
NEUROLÓGICO:
Alerta, consciente, y orientado en las tres esferas, colaborador,
apertura ocular con dificultad por ptosis palpebral bilateral,
memoria reciente y remota conservada, juicio y raciocinio sin
alteraciones evidentes, signos meníngeos negativos, reflejos
osteotendinosos normales, alteración en el equilibrio con
aumento del polígono de sustentación y alteración para la
marcha.

12. PARACLÍNICOS:
CH:
Leucocitos: 6010
N :75% Hb: 13.3 Hto: 39 TP:16
TPT:27 INR :1.3
Plaquetas: 210000
Función renal: Cr: 0.8 BUN: 14
ELECTROLITOS: Na: 136 K: 3,7

13. Paciente masculino adulto mayor que presenta síntomas con visión borrosa,
ptosis palpebral, odinofagia signos de neurotoxicidad moderada por la
mordedura de serpiente, se le inicia la administración del tratamiento en el
servicio de urgencias del H.U.B Los Comuneros, con LEV, analgesia,
antihipertensivos, profilaxis antitetánica y suero antidiofídico polivalente (6
viales). Ante la posibilidad de que haya progreso a falla respiratoria y/o
reacciones adversas al suero se decide su traslado a UCI, en donde se
continua vigilancia estricta de su evolución neurológica y manejo
sintomático. La evolución es favorable, razón por la cual es trasladado a piso
48 horas después sin complicaciones.
Dx de egreso: Efecto tóxico de contacto con animales
venenosos: Veneno de serpiente. T 630

18. □ Clase: reptiles
□ Orden:escamados
□ Suborden:ofidios
□ Familias:
Elapidae:
Género: micrurus,
Pelamis platurus
Viperidae:
Géneros:
Bothrops
Crotalus
Lachesis

19.  El 90% de las mordeduras en Colombia son causadas por el
género Bothrops que incluye mapaná y patoco.
 Seguida por la mordedura de Lachesis muta muta
(verrugosa, surucucú), Micrurus (corales) y Crotalus
terrifficus (cascabel)
 Alrededor de 7% de las mordeduras de serpiente son
producidas por las especies no venenosas de la familia
Colubridae, conocidas como “cazadoras”
 Los accidentes son más frecuentes en miembros inferiores y
al comienzo de la mañana o al finalizar la tarde.
 La mayoría de los casos informados en Colombia se
presenta en los departamentos de Antioquia, Chocó, Meta,
Norte de Santander, Casanare, Caldas y Cauca.

20. VENENO
MIOTOXINAS HEMOTOXINAS

22. Formación Fibrina a partir de fibrinógeno
Batroxobina
Trombocitina
Activa las plaquetas y el
factor XII
Factores moleculares V y VI,
Activan directamente el
factor X
Desencadena un estado de
hipercoagulabilidad
Incapacidad de la sangre para coagular
CID

23. Géneros Bothrops
Formación de Fracción
microtrombos nefrotóxica Género Crotalus
por acción
coagulante Fracción
nefrotóxica
Acción
directa
Obstrucción de
sobre
microcirculación Acción
endotelio
renal directa
vascular renal
sobre tubulos
renales
Isquemia renal
Necrosis Tubular Aguda

24. □ Metaloproteínasas; son capaces de degradar proteínas
de membrana basal incluyendo fibronectina, laminina y
colágeno tipo IV degradando también gelatina y
fibrinogeno.
Bothrops Lachesis
Metaloproteínasas Hemorragina
Pérdida de la integridad de los capilares
Crotalus
Extravasación eritrocitos
Hemorrágicos local Hemorrágicos sistémico
Bjarnason y Fox (1994)

25. Liponecrosis
Citólisis capilar
Edema instersticial
Enzimas
proteolíticas
Infecciones
secundarias
Otros factores
Necrosis de piel y TCSC Mionecrosis

26. Enzimas proteolíticas
Lisis de fibras
musculares
Género Crotalus Lisis o necrosis de
fibras
musculares
Mioglobinemia
¤ CPK
¤ DLH
Mioglobinuria ¤ TGO

27. Género Crótalus Familia Elapidae
Crotoxina Neurotoxinas de bajo
peso molécula
Actúa en pre sinapsis
impidiendo liberación Actúa en la pre y
de acetilcolina pos sinapsis
Bloqueo mioneural de Bloqueo mioneural de
aparición tardía aparición precoz

29. Serpiente
venenosa
Serpiente NO
venenosa

38. LEVE MODERADO SEVERO
Pasado 5 horas
no se han
Mareo Afonía
manifestado
sintomas
Disfagia,
Vómito
sialorrea
Ptosis palpebral
Astenia
acentuada
Ptosis palpebral Parálisis flácida
moderada generalizada
Dificultad
Disfonía
respiratoria
Visión borrosa o Puede aparecer
doble en 2-3 horas

39. Envenenamiento
por serpiente
coral

44. ANTIVENENO COMPOSICION CASO UTIL
Monovalente INS IgG, Obtención con
Bothrópico
Bogotá (Liquido) Sulfato de Amonio
Polivalente INS IgG, Obtención con Bothrópico
Bogotá (Líquido) Sulfato de Amonio Crotálico
Polivalente Bothrópico
IgG, Obtención con
Probiol Ltda. Lachésico
Sulfato de Amonio
Bogotá (Liofilizado) Crotálico
ANTIVIPMYN- TRI® Faboterápico Bothrópico
Bioclon- México Polivalente Lachésico
(Liofilizado) específico Crotálico

46. CLASIFICACION TIPO DE SUERO LEVE MODERADO SEVERO
Polivalente INS
300 ml de SSN. 10 a 12
BOTROPICO 4 ampollas 6 a 8 ampollas
Infundir en 30 ampollas
minutos.
Polivalente INS
250 cc de SSN. 10 a 12 20 a 25
LACHESICO 8 ampollas
Infundir en 30 ampollas ampollas
minutos
Polivalente INS
250 cc de SSN. 12 20
CROTÁLICO 8 ampollas
Infundir en 30 ampollas ampollas
minutos
Suero
antielapídico.
10 15 a 20
MICRURICO 300 ml de SSN. 10 ampollas
ampollas ampollas
Infundir en 30
minutos.