Este documento resume la definición, epidemiología, etiología, cuadro clínico, diagnóstico y manejo del accidente cerebrovascular hemorrágico. Define la enfermedad vascular cerebral como una lesión aguda del sistema nervioso central de origen vascular, incluyendo hemorragia intracerebral y subaracnoidea. Describe los factores de riesgo, signos y síntomas, y enfatiza la importancia del diagnóstico por tomografía computarizada y resonancia magnética. Explica las medidas de control de presión arterial, conv

1. EVENTO
CEREBROVASCULAR
HEMORRAGICO
MIP: Jose Fernando Rivera Rosales
Hospital General Patzcuaro
Diciembre 2022

2. DEFINICION
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) se caracteriza por un déficit
neurológico focal secundario a una lesión aguda focal del sistema
nervioso central, de origen vascular. Incluye: el infarto cerebral, la
hemorragia intracerebral y la hemorragia subaracnoidea
Anatomía clínica del accidente cerebrovascular (ACV) o ictus, Elsevier connect, 2020.
GPC, Vigilancia y prevencion secundaria de la Enfermedad vascular cerebral, en el primer nivel de atención, 2015, Mexico.

4. EPIDEMIOLOGIA
● Los EVC son considerados por la OMS como la segunda causa global de muerte en el
mundo, en el 2020 ocupó el séptimo lugar como causa de muerte en México y una
importante causa de discapacidad.
15-20% de los EVC son hemorrágicos.
El ECV hemorrágico tiene un riesgo mas alto de muerte que el ECV isquémico
● Hemorragia intracerebral: 15-17% de todos los EVC.
● Hemorragia subaracnoidea: 3-5% de todos los EVC. 4.61 personas por cada 100,000
en America latina, en Japon 25 personas por cada 100,000
GPC, Vigilancia y prevencion secundaria de la Enfermedad vascular cerebral, en el primer nivel de atención, 2015, Mexico.
GUÍA PRÁCTICA PARA EL MANEJO AGUDO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR, - 1a ed. - Buenos Aires : Sociedad Argentina de Cardiología, 2021.

5. ETIOLOGÍA DEL EVC
HEMORRAGICO
80%
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6. FACTORES DE RIESGO PARA EVC HEMORRAGICO
No modificables:
● Edad >50 años (La incidencia se duplica cada 10 años a partir de los 55 años.)
● Sexo femenino/masculino
● Raza (finlandeses, japoneses, afroamericanos)
● Familiar con historial de HSA
● Enfermedades geneticas; poliquistosis renal, Sx Ehlers Danlos tipo IV, displasia
fibromuscular, pseudoxantoma elastico.
Modificables:
● Hipertension arterial sistemica (115/75 mmHg), DM2
● Alcoholismo (<12g, >60g)
● Tabaquismo
● Abuso de drogas con actividad simpatica
GPC, Vigilancia y prevencion secundaria de la Enfermedad vascular cerebral, en el primer nivel de atención, 2015, Mexico.

7. CUADRO CLINICO

8. CUADRO CLINICO
Los sintomas varian segun la localizacion y magnitud de la hemorragia.
● Los signos y sintomas mas comunes del E.V.C son:
○ Afeccion motora y sensitiva
○ Disfasia o afasia
○ Alteraciones visuales
○ Diplopia
○ Vertigo
○ Ataxia
○ Hemiopsia
○ Cuadrantopsia
○ Perdida subita del estado del alerta
20% de los pacientes sufren deterioro neurologico temprano en la primeras 4 horas
GPC, Vigilancia y prevencion secundaria de la Enfermedad vascular cerebral, en el primer nivel de atención, 2015, Mexico.

9. DIAGNOSTICO

10. ● Cuadro clinico
● Factores de riesgo
❏ Tomografía computarizada sin contraste: hemorragia aguda, localización, el
volumen, el sangrado intraventricular, la hidrocefalia y desviación de la línea
media.*
❏ Resonancia magnética de cerebro
❏ Angio-TAC: probabilidad de aumentar el hematoma.
❏ Angio-RM: de: tumores, malformaciones vasculares, cavernoma o patología
venosa.
GPC, Vigilancia y prevencion secundaria de la Enfermedad vascular cerebral, en el primer nivel de atención, 2015, Mexico.
MANEJO MÉDICO DE EVC INTRAPARENQUIMATOSO

11. Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral, M. Rodríguez-Yáñez, M. Castellanos, M.M. Freijo, J.C. López
Fernández, J. Martí-Fàbregas, F. Nombela, P. Simal, J. Castillo��, por el Comité ad hoc del Grupo de Estudio de
Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN:,2013
DIAGNOSTICO

12. Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral, M. Rodríguez-Yáñez, M. Castellanos, M.M. Freijo, J.C. López
Fernández, J. Martí-Fàbregas, F. Nombela, P. Simal, J. Castillo��, por el Comité ad hoc del Grupo de Estudio de
Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN:,2013
DIAGNOSTICO

13. Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral, M. Rodríguez-Yáñez, M. Castellanos, M.M. Freijo, J.C. López
Fernández, J. Martí-Fàbregas, F. Nombela, P. Simal, J. Castillo��, por el Comité ad hoc del Grupo de Estudio de
Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN:,2013

14. MANEJO MÉDICO DE EVC INTRAPARENQUIMATOSO
● UCI
● Proteccion de via aerea: intubacion si glasgow <8
● Hemostasia:
Si hay deficit de factores de la coagulacion: PFC, CCP*
10-15ml/kg y 25-50UI/kg + 1 dosis intravenosa de Vit K 5-10mg
posteriormente otra dosis de 5-10mg
Pacientes anticoagulados con heparina no fraccionada IV: se
debe suspender heparina, administrar 1ug de sulfato de
protamina por cada 100UI de heparina
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CCP: concentrado de complejo protrombínico

15. MANEJO MÉDICO DE EVC INTRAPARENQUIMATOSO
● Hemostasia:
Pacientes anticoagulados con Heparinas de bajo peso molecular: No hay método aprobado
de reversión completa. Administrar sulfato de protamina en las primeras 8 horas 1ug por cada
100UI de anti-Xa (1mg de enoxaparina= 100UI de anti-Xa)
Administrar 0.5mg por cada 100UI de Anti-Xa si el sangrado continua.
Pacientes anticoagulados con inhibidores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban):
dentro de las primeras 2 horas: administrar 50 g de carbón activado y CCP.
Administrar factor Vlla si el sangrado compromete la vida, no hay dosis exacta aunque se recomienda 40-
80ug/kg.
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16. MANEJO MÉDICO DE EVC INTRAPARENQUIMATOSO
● Rivaroxaban-Andexanet alfa
● Dabigatran-Idarucizumab
● Enfermedad de Von Willebrand- Desmopresina 0.3ug/kg IV y considerar uso de factor Vll de Von Willebrand
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17. MANEJO MÉDICO DE EVC INTRAPARENQUIMATOSO
MEDIDAS GENERALES:
● Prevencion de trombosis venosa con botas de compresión luego del cese del
sangrado.
● Control de la glucemia, 140-180mg/dl en las primeras 72 horas.
● Control de la temperatura, 36-37°C.
● Control de la presion arterial, se recomienda 160/90mmHg o PA media de 110mmHg.
● Control de las convusiones, no profilactico.
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18. CONTROL DE PRESION ARTERIAL
● Labetalol intravenoso (5-20mg cada 15 min en bolo o infusion
continua 2mg/min). Cuidado con los bolos por probable disminucion
brusca de PA.
● Nitroprusiato de sodio intravenoso (01-10ug/kg/min en infusion
continua)
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19. CONTROL DE lAS CONVULSIONES
● Lorazepam IV (0.05-0.10mg/kg)
● Levetiracetam VO o IV (500-3000mg)
● Acido valproico IV (15-45mg/kg)
● Fenitoina IV (18mg/kg)
● Fenobarbital IV (15-20mg/kg)
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20. CONTROL DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL
● Mantener cabecera de la cama del paciente a 30°
● Monitorizar PIC a traves de cateter de medicion
continua en glasgow <8, hemorragia transtentorial,
hemorragia intraventricular o hidrocefalia.
● Manitol IV al 20% (0.25 a 1g/kg) provoca descenso
del volumen sanguineo cerebral.
● Solucion salina hipertonica al 3% o al 7.5%
● Mantener pCO2 de 30-35mmHg
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21. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
● Colocacion de cateter de drenaje ventricular externo si hay hidrocefalia o
deterioro neurológico
● Drenaje lumbar en hidrocefalia comunicante
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22. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
● Craneotomia y evacuacion del hematoma
○ 2 grupos beneficiados de la evacuacion quirurgica temprana
(primeras 12 horas):
■ Pacientes con hematoma supratentorial mayor de
30ml ubicado a 1cm de la superficie cortical
■ Pacientes con hematoma cerebeloso con deterioro
neurologico, compresion del tronco o hidrocefalia
obstructiva y hematomas mayores de 3cm.
Ventriculostomia antes de la cirugia esta contraindicado
ya que podria desencadenar una hernia ascendente
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23. Del 50 % al 70 % de los pacientes con HSA fallecen en los primeros 30 días.
El 20-25 % fallece antes de llegar al hospital y, de los pacientes hospitalizados, un
promedio del 40 % fallece en el primer mes.
Entre el 20 % y el 30 % de los sobrevivientes quedan con secuelas neurológicas
incapacitantes.
MANEJO MÉDICO DE EVC SUBARACNOIDEO
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24. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Cefalea en estallido, más importante y frecuente, de aparición súbita.
● Náuseas y vómitos
● Pérdida transitoria de la conciencia
● Convulsiones
● Hemorragia subhialoidea
● Signos locales motores
● Compromiso de pares craneanos, fundamentalmente par III (dilatación pupilar
unilateral y ptosis palpebral)
● Alteraciones de la presión arterial y frecuencia cardiaca de acuerdo con el
compromiso neurológico
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27. DIAGNOSTICO
1. TC
2. PUNCIÓN LUMBAR
3. ANGIO-TC
4. AD
5. RM DE CEREBRO: permite descartar HSA de causa no
aneurismática, ej: angiopatía amiloide, cavernomas, etc.
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO GUÍAS DIAGNÓSTICAS DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA 20 6.- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
La angiografía cerebral es el estándar de oro ya que nos muestra la
localización, tamaño, forma etc. en un ángulo de 360 grados; la desventaja es
el riesgo de morbilidad neurológica permanente del 0.07 al 0.5%.

28. DIAGNOSTICO
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29. TRATAMIENTO
1. Asegurar el ABC (vía aérea permeable, oxigenación adecuada y estabilidad
hemodinámica).
2. Asegurar la analgesia, preferentemente con uso de opiáceos.
3. Cabecera a 30 grados.
4. En pacientes con deterioro de conciencia o mala protección de la vía aérea,
realizar intubación orotraqueal.
5. Saturacion >95%
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30. TRATAMIENTO
1. Antes de la exclusión del aneurisma, tratar la hipertensión arterial para prevenir el
resangrado. Mantener una PA media de 100 mmHg.
a. Labetalol IV (bolo 10-20 mg en 5 min; de no lograr control, condicionado a que la
frecuencia cardiaca (FC) sea mayor de 55 por minuto. Como alternativa se puede
utilizar nitroprusiato de sodio.
1. Tratar la hipertermia con medios físicos y paracetamol.
2. Hidratación parenteral: con solución salina normal.
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31. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cirugía convencional: clipado del aneurisma
Pacientes con buen grado clínico (Hunt y Hess menor o igual a 3) y
aneurisma en localizaciones accesibles, se considera la cirugía como primera
opción.
Aneurismas con cuello ancho y Aneurismas silvianos.
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32. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Embolización con coils (espirales), con o sin asistencia de stent.
Pacientes con mal grado clínico (Hunt y Hess igual o mayor de 4) y
aneurisma en localizaciones no accesibles a la cirugía convencional.
Aneurismas gigantes.
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33. Thanks!