Enfermedad vascular cerebral: diagnóstico y tratamiento

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
▪ Aparición súbita de un déficit
neurológico, focal causado por
una enfermedad vascular
▪ Ictus cerebral
▪ Isquemia / hemorragia
intraparenquimatosa no
traumática, no hemorragia
subaracnoidea 2
Soto-Cossio LE y col. Evento vascular cerebral, Med Int Méx. 2020 marzo-abril;36(2):135-146.

Enfermedad vascular cerebral
3
Enfermedad
vascular cerebral
Isquémica
80% 65%
Hemorrágica
15-20% 30%
Trombosis Venosa
Cerebral
5%
Hemorragia
intracerebral
15%
Hemorragia
subaracnoidea
5%

Ictus hemorrágico
▪ La extravasación de sangre dentro del
encéfalo secundaria a la rotura de un
vaso.
▪ Según la localización del sangrado se
clasifica en hemorragia cerebral
(parenquimatosa o ventricular) y
hemorragia subaracnoidea.
4

5
Duplica c/10 años después de los
35a.
28 / 100000 muertes/habitantes
118 / 100000 hab/ año 20% hemorrágicos
50000 secuelas
severas
50000 muertes
Estrategias prevención y rehabilitacion

▪ Aumento de la prevalencia
e incidencia de las
enfermedades
cerebrovasculares
6
Fuente INEGI 2015

ETIOLOGÍA
▪ PRIMARIA ▪ SECUNDARIA
7
Hipertensión
85% de los casos
Tabaquismo
Angiopatía amiloide
Consumo de drogas
ilicitas
Tumores, ruptura de
aneurismas
Malformaciones
vasculares

▪ Estudio Framingham:
aumento de la edad y
asociación con DM
▪ Copenhagen stroke study:
pacientes con DM2 eran
más jóvenes en presentar
un EVC y mayor
incidencia de HAS
8

Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral A. C.
9
Ruiz Sandoval te al. J. Stroke cerebrovasc Dis 2018 Feb;27(2):445-453

Hipertensión arterial
▪ 4 veces el riesgo
▪ 91% Hipertensos al
momento
▪ 72% hipertensos
conocidos y mal
controlados
▪ Tratamiento
anticoagulante (0.6-1%
por año)
▪ Anti-vitamina K (0.2%
por año)
10

▪ Pobre escolaridad
▪ Sedentario
▪ Diabético
▪ Sobrepeso-obesidad
▪ Llega 6 horas al
hospital
▪ NIHSS > 18
▪ Glicemia 300 mg/dL
▪ Mejor escolaridad
▪ Conoce factores de
riesgo
▪ Llega <3 horas al
hospital
▪ Glicemia < 150mg/dL
11
AMEVASC
10%
recurrencia

CÓDIGO ICTUS. TIEMPO ES CEREBRO
12

HOSPITALARIO
13
Advanced trauma life support. ATLS. Curso avanzado para cirujanos. 2020

▪ RUPTURA PARED PEQUEÑAS
ARTERIAS PENETRANTES
▪ MICROANEURISMAS CHARCOT
Y BOUCHARD
14
Arauz Antonio. Cerebrovascular disease. Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.55 no.3 Ciudad de México may./jun. 2012

▪ DEGENERACIÓN DE LA CAPA
MEDIA
▪ HIALINIZACION DE LA
INTIMA
▪ FORMACIÓN
MICROHEMORRAGIAS Y
TROMBOS INTRAMURALES
15

Localización
▪ Tálamo y ganglios basales 37%
▪ Frontal 15%
▪ Parietoccipital 15%
▪ Temporal 21%
▪ Pontina 21%
▪ Cerebelosa 8%
16

Clasificación del sangrados
▪ Intraparenquimatosa
secundario a hipertensión
arterial
▪ Ruptura de aneurisma
sacular
▪ Ruptura de MAV /angiopatía
amiloide
▪ Tumores (primario o
metastásico)
▪ Trastorno de la coagulación
17
Hematoma amiloideo.

▪ MCA: ARTERIA CEREBRAL
MEDIA
▪ ACA: ARTERIA CEREBRAL
ANTERIOR
▪ PCA: ARTERIA CEREBRAL
POSTERIOR
▪ AChA: ARTERIA COROIDEA
ANTERIOR
▪ AICA: ARTERIA CEREBELOSA
INFERO ANTERIOR
▪ LSA: ARTERIA LENTICULO
ESTRIADA
18
CLASIFICACIÓN TOPOGRAFICA DE OXFORDSHIRE

19

▪ Síntomas súbitos
▪ Deficit neurologico
focal instauración
abrupta
▪ Síntomas sugestivos del
aumento de PIC
20

21
Síntomas premonitorios
Alteración del edo de conc
Signos meníngeos
Convulsiones
Nauseas y vomitos 50%
Síntomas sistemicos
Signos focales
Papiledema, hemorrag ret
Cefalea súbita 40%
HAS 90% y
fiebre
Parálisis pares
craneales
Rigidez nuca,
kerning, Brudzinski
Estupor, coma

Hemorragia intra craneana
▪ Déficit neurológico
sensitivo-motor
contralateral
▪ Compromiso de nervios
craneales
▪ Ataxia
▪ Nistagmus
▪ Dismetría
22

Crisis convulsivas
▪ 5-15%
▪ Región supratentorial
▪ Signos meningeos
▪ Hemorragia en sistema
ventricular / hemorragia
subaracnoidea
23

▪ 1:4 presentará deterioro neurologico en
24 horas
▪ Extensión del hematoma (vol inicial 60ml
mort 93%, vol inicial <30ml mort 39%)
▪ Aumento de sangre a ventrículos o edema
▪ Se puede observar hasta 2da o 3er semana
24

Deficit neurologico focal o agudo
25
Historia y exploración
Estudio coagulación
Hemograma con plaquetas
Glucosa, electrolitos, urea y creatinina
ECG Y Rx de tórax
TC cráneo sin
contraste
Ausencia de
sangrado
Patología vascular isquémica
Hemorragia Intra
cerebral
Localización
Lobar H Subaracnoidea
Angiografia
Resonancia magnética
M. Rebollo Álvarez-Amandi et al. Protocolo diagnostico del EVC hemorragico Medicine 2013; 8(92):4995-4998

▪ Lesión hiperdensa (anemia)
▪ Halo hipodenso
▪ 2 semana
26
HERNANDEZ CHAVEZ ARTURO. Primary intraparenchymal cerebral hemorrhage neuroimaging. Revista Cubana de Neurología y Neurocirugía.
2018;8(2):1-21

MEDICIÓN DEL HEMATOMA
▪ ABC/2.
▪ A (longitud) y B (ancho) en el corte de mayores
dimensiones del hematoma.
▪ Número de cortes (20 en este paciente) y se multiplica
por 1,5 (el grosor en mm entre cortes)
27
2018;8(2):1-21

Angio-TAC
▪ Identifica pacientes con
riesgo de crecimiento de
hemorragia
▪ La RM y la angiografia
se realizan a
posteriori, valorar
lesion vascular
asociada
▪ Alta sensibilidad en MAV
28
2018;8(2):1-21

Resonancia magnética
▪ Jóvenes no hipertensos
▪ Hematomas lobares y ante la sospecha de tumor o de
malformación vascular
▪ Gadolinio
29
2018;8(2):1-21

▪ Fase subaguda 2-4ta
semana metahemoglobina
30
▪ Isointensa o ligeramente
hipointensa en T2
▪ Primer semana
hipointensa en T2 (halo
hiperintenso
Hematoma cerebral capsulo-lenticular hipertensivo en la fase aguda
TAC
CRANEO
RM T1 RM T2 FLAIR GADOLINIO

31
Advanced trauma life support. ATLS. Curso avanzado para cirujanos. 2020

TRATAMIENTO
▪ Ingreso a terapia
intensiva
▪ Edad
▪ Glasgow
▪ Desplazamiento de línea
media
▪ Apertura ventricular
▪ Hidrocefalia
▪ volumen
▪ Etiología
32
A. Muñoz-Lopetegi, A. de Arce y M. Martínez-Zabaleta, Protocolo de tratamiento del ictus hemorrágico en fase aguda. Medicine.
2019;12(70):4138-42

Monitoreo continuo
▪ Paciente con potencial deterioro en las
horas sucesivas
▪ Extension de hematoma
▪ Aumento de PIC
▪ Hidrocefalia secundaria
▪ Crisis convulsivas
▪ Herniación
33
2019;12(70):4138-42

METAS
▪ Reducir PIC
▪ Prevenir complicaciones
▪ Evitar reducción súbita
de cifras tensionales
▪ PPC
▪ Daño cerebral
34
Paciente estable?
2019;12(70):4138-42

Paciente consciente…?
▪ Vigilancia neurologica
continua
▪ Intubación precoz…
35
Rodriguez Yañez M. Et al. Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral. Neurología. 2013;28(4):236-249

▪ < Glasgow 20%
▪ Estado de
coma
▪ Sonda
nasogastrica
▪ < metab
mantiene FSC,
VSC y PIC
36
Zamarron Lopez et al. Secuencia de inducción rápida en paciente critico acta colombiana cuidado intensivo 2019

▪ Elevacion de cabecera 30º evitar flexión o
torsion de cuello
▪ Sedación adecuada disminuye la demanda metabólica por
asincronias, disminuye respiración simpatico reactivas
▪ Oxigeno tisular >95% Hb >9g/dL
▪ Normotermia >demanda metabólica favorece la
HITC
▪ Control glucemico sustrato metabolico
▪ Prevenir y tratar sintomático antihemetico
37
2019;12(70):4138-42

Manejo de la
hemostasia
38
A. Muñoz-Lopetegi, A. de Arce y M. Martínez-Zabaleta, Protocolo de tratamiento del ictus hemorrágico en fase aguda. Medicine. 2019;12(70):4138-42

Manejo de cifras tensionales
▪ Labetalol 10-20mg IV en
1-2 min repitiendo cada 10-20 min
▪ Enalapril IV bolos 1mg
▪ Nicardipino 5mg/h IV
agregando 2.5mg c/ 5-15
min, maximo 15mg/h
▪ META PAS <140mmHg
39

Monitoreo de la presión intracranial
▪ Mantener una presión
de perfusion
cerebral 50-70mmHg
▪ Vigilancia Doppler
transcraneal
40

Manitol
▪ Mantener osmolaridad sérica
300-20m Osm/kg
▪ Evitar hipovolemia
▪ NaCl 3%: 2-5ml/kg/ dosis en 10
min cada 2-6 horas
▪ Manitol 20%:0.7-1gr/kg/IV en
10 min repetir cada 2-8 horas
41
2019;12(70):4138-42

Hiperventilación
▪ PaCO2 25-30mmHg
▪ Vasoconstricción cerebral rápida y
efectiva para < FSC
▪ Efecto transitorio
▪ Ultima medida
▪ HIPOPERFUSION CEREBRAL
42

HIPOTERMIA MODERADA
▪ 32-34ºC
▪ NO SE RECOMIENDA ACTUALMENTE POR
ARRITMIAS GRAVES Y COAGULOPATIAS
43

PROFILAXIS Y TX DE CRISIS CONVULSIVAS
▪ NO EXISTE PROFILÁCTICO
▪ 15% PRESENTARÁN EPILEPSIA
▪ 1 SEMANA POSTERIOR A HEMORRAGIA
▪ EN CASO DE CRISIS EVIDENCIADA,
CLÍNICA O POR EEG
44

Drenaje ventricular externo
▪ Hidrocefalia
▪ Obstructiva intraventricular=
supratentorial, compresión del tercer
ventriculo
▪ Hipertensión intracranial cerebelosa,
obstrucción del cuarto ventrículo
45

CRANIECTOMIA
▪ HIC CEREBELOSA
▪ Diámetro >3cm
▪ Hemorragia lobular >30ml
▪ Deterioro estado de alerta
▪ Compresión de tallo
▪ Hidrocefalia
46

HIPERTENSION SUPRATENTORIAL
▪ La evacuación no mejora
pronóstico
▪ Solo preserva la vida
▪ Mal pronóstico para la
función
47

CRANIECTOMIA
▪ Acceder al lecho del hematoma
▪ Sustracción de una porción de la calota
craneal
48

Qx mínimamente invasiva
▪ Aspiracion endoscopica
▪ Trombolisis local con posterior
aspiracion del hematoma
▪ Potencial riesgo de sangrado, posterior a
tratamiento
▪ Aumenta fc de infeccion por uso
prolongado de catéteres
49

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
51
▪ Presencia de sangre
en el espacio
subaracnoideo.
▪ Cisura de Silvio
Vivancos J et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2014;29(6):353—370

52
▪ Ictus menos común
▪ 5% de los eventos
hemorragicos
▪ 9 casos /100000 hab año
(Europe Registers Of Stroke)
▪ 50 años, mujeres.

▪ 80% ruptura de un
aneurisma sacular
▪ 45% de los pacientes
fallece en los primeros
30 días
▪ 50% secuelas
irreversibles.
▪ Población menor de 65
años. 53

▪ En México, RENAMEVASC60 principal factor
de riesgo: tabaquismo, etilismo intenso
▪ Historia de enfermedad en familiares de
primer grado y enfermedades hereditarias
del tejido conjuntivo(Enf. Ehlers-Danlos
tipoIV)
▪ Ejercicio físico intenso
▪ DM2
▪ Anticoagulantes orales
54

▪ Circulación anterior
80 a 90%
▪ Bifurcaciones
arteriales
▪ Arteria basilar.
▪ 15% Aneurismas
multiples
55

▪ Hipertensión arterial
▪ PAS >130mmHg
▪ PAS >170mmHg triplica
56

▪ Cefalea trueno
▪ Acme segundos a
minutos
▪ 1/3 única
manifestación
57

▪ Alteración del
estado de alerta
▪ Nauseas
▪ Vomito
▪ Focalización
neurologica
58

Exploración física
▪ Normal
▪ Rigidez de nuca
▪ Coma
▪ Hemorragia
subhialoidea
59

Tomografía
60
▪ TC sin contraste
▪ Angiotomografia
▪ Tomografía con sustracción digital

▪ 12% para aneurismas
de circulación
anterior
▪ 44% para los de la
circulación posterior
▪ 19% idiopaticas
▪ 40% perimesencefálica
▪ Imagen normal,
recuperación 90% 61

Punción lumbar
▪ 6-12 horas de
inició de los
síntomas
62

Escala Hunt –Hess / WFNS
63
▪ I-III buen pronostico

Escala de Fisher
▪ Sin HAS
▪ HAS difusa o en laminas
verticales <1mm
▪ Coágulo localizado
>5x3mm o en laminas
verticales
▪ Sin HAS o difusa con
hemorragia
intraventricular o
intracerebral
64

▪ Angio RM o Angio TC sin datos de
aneurismas
▪ Repetir estudio 2 semanas
▪ 5% aneurismas
65

Doppler transcraneano
▪ Vasoespasmo
▪ No invasivo
▪ Mayor especificidad
en polígono de Willis
▪ 24-48hrs
66

67

68
▪ HERNANDEZ CHAVEZ ARTURO. Primary intraparenchymal cerebral hemorrhage
neuroimaging. Revista Cubana de Neurología y Neurocirugía. 2018;8(2):1-21
▪ Rodriguez Yañez M. Et al. Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral. Neurología.
2013;28(4):236-249
▪ A. Muñoz-Lopetegi, A. de Arce y M. Martínez-Zabaleta, Protocolo de tratamiento del ictus
hemorrágico en fase aguda. Medicine. 2019;12(70):4138-42
▪ Advanced trauma life support. ATLS. Curso avanzado para cirujanos. 2020
▪ Zamarron Lopez et al. Secuencia de inducción rápida en paciente critico acta colombiana
cuidado intensivo 2019
▪ M. Rebollo Álvarez-Amandi et al. Protocolo diagnostico del EVC hemorragico Medicine 2013;
8(92):4995-4998
▪ Soto-Cossio LE y col. Evento vascular cerebral, Med Int Méx. 2020 marzo-abril;36(2):135-146.
▪ Ruiz Sandoval te al. J. Stroke cerebrovasc Dis 2018 Feb;27(2):445-453
▪ Arauz Antonio. Cerebrovascular disease. Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.55 no.3 Ciudad de
México may./jun. 2012
▪ Vivancos J et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática
diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2014;29(6):353—370

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