Tratamiento de gonartrosis paso a paso

Dr. Luis Fernando Martínez Gutiérrez
R3TYO
IMSS 14 CENTRO MEDICO NACIONAL
ADOLFO RUIZ CORTINES

"No existe un único tratamiento
de la gonartrosis. Esta afección
requiere un enfoque terapéutico
global del paciente y debe tener en
cuenta las demandas de éste en
términos de actividad, de modo
que se escoja la solución más
adecuada".- John Insall

 La osteoartritis (OA) de la rodilla es una
causa importante de dolor y discapacidad
locomotor en todo el mundo.
 OA también es responsable de costos
considerables de salud y sociales,
directamente como consecuencia de la
disminución de la productividad laboral y
la jubilación anticipada
© 2019 Osteoarthritis Research Society International. Guidelines for the non-surgical management of knee, hip and polyarticular osteoarthritis. Published by
Elsevier

OA en rodilla en México es de 10.5% (IC95% 10.1 a 10.9)
 Es más frecuente en las mujeres (11.7%) que en los hombres (8.7%).
 Chihuahua la prevalencia es de 20.5%.
 Nuevo León de 16.3%.
 Ciudad de México de 12.8%.
1. Programa Nacional de Salud 2012-2018. Por un México sano: construyendo
alianzas para una mejor salud. Secretaría de Salud, México ENSANUT 2018.

 No existen biomarcadores específicos para su diagnóstico o seguimiento.
 Múltiples ensayos clínicos destinados a evaluar la eficacia terapéutica en artrosis.
 Alteraciones biomecánicas y bioquímicas que se producen en la artrosis afectan a
toda la articulación.
Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsh R, Helmick CG, Jordan M, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease
and its risk factors. Ann Intern Med. 2019;133(8):635-46

 Arthrotest® es una prueba genética en saliva basada en el análisis de marcadores genéticos
específicos (SNPs – “Single Nucleotide Polymorphisms”).
 Validada clínicamente que permite conocer la predisposición genética de cada paciente a sufrir
una progresión rápida de la artrosis primaria de rodilla.

Kellgren y Lawrence. 11-1743-2. 2. Markus P. Arnold. See the whole picture: knee preserving therapy needs more than surface repair KSSTA (2017)

Mauricio, WE (2014). Cirugía biológica pre protésica en artrosis temprana de rodilla. Revista Médica Clínica Las Condes, 25 (5), 793–804. doi: 10.1016 / s0716-8640 (14)
El criterio diagnóstico de OA temprana fue establecido
por el Dr. Engelbrsten.

 Propusieron un estudio clínico apoyado por
radiografías (tabla 2), resonancia
magnética (tabla 3), y observación
artroscópica de la rodilla (tabla 4),
Mauricio, WE (2014). Cirugía biológica pre protésica en artrosis temprana de rodilla. Revista Médica Clínica Las Condes, 25 (5), 793–804. doi: 10.1016 / s0716-8640 (14)

 1 A
 El panel de expertos de OAGDG fue compuesto por 13 miembros votantes y un defensor del
paciente.
 Este grupo fue seleccionado por sus diversos experiencia en gestión de OA.
© 2019 Osteoarthritis Research Society International. Guidelines for the non-surgical management of knee, hip and polyarticular osteoarthritis. Published by Elsevier

 Tipo de articulación afectada con OA:
 1. Sólo rodilla OA: OA sintomática en una o ambas rodillas solamente.
 2. Varios sitios extra a la rodilla con OA *: OA sintomática de la rodilla (s) además de otras
articulaciones (p. ej., cadera, mano, columna vertebral, etc.)
 Con morbilidades sin comorbilidades:
 1. Sin comorbilidades
 2. Con comorbilidades: el individuo con OA tiene cualquiera de los siguientes comórbidos:
Diabetes; hipertensión, enfermedad cardiovascular; insuficiencia renal; gastrointestinal (GI)
sangrado depresión o deterioro físico limitando la actividad, incluyendo la obesidad.
 3. Con comorbilidad moderada a grave.

 APROPIADO
 Recomendamos el uso de intervenciones biomecánicas cuando se indica por un especialista
apropiado.
 En el año 2016 evaluó la efectividad de rodilleras, mangas de rodilla y ortesis para rodillas.

 Apropiado: OA de rodilla
 Incierto: OA de múltiples articulaciones
 Fundamento: Un ECA de un solo ciego concluyó que los bastones, en comparación con el
manejo habitual de la enfermedad, podría ser usado para disminuir el dolor y mejorar la
función y algunos aspectos de la calidad de vida en los pacientes.

 Recomendación: No es apropiado
 Fundamento: En 2004-2016 varios meta-análisis demostraron una eficacia contradictoria
sobre los datos positivos y negativos para el uso de la estimulación eléctrica neuromuscular y
concluyeron que se necesitaron estudios adicionales para determinar la eficacia de este
tratamiento.

 Recomendación: Apropiado
 Fundamento: Cuatro metaanálisis recientes encontraron pequeñas pero clínicamente
relevancias buenas a corto plazo del ejercicio sobre tierra, para el dolor y el funcionamiento de
la rodilla.
 RESULTADOS NORMALMENTE POSITIVOS.

 Fundamento: Estudio de Revisión desde el 2007 investigó sobre el ejercicio a base de agua en
osteoartritis de rodilla y cadera encontró pequeños a moderados beneficios a corto plazo para la
función y la calidad de vida, pero sólo beneficios menores para dolor.

 Fundamento: Varios meta-análisis desde
año 2011 y Estudios de Revisión
demostraron efectos moderados en ejercicios
isométricos para reducir el dolor y mejorar
el funcionamiento de la biomecánica de la
articulación.

 Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
 Recomendación: Incierto: OA de la rodilla solamente.
 No apropiado: OA de múltiples articulaciones.
 Fundamento: En 2014-2019 SR encontró resultados no concluyentes con respecto al efecto de
TENS para aliviar el dolor en la rodilla.

 El análisis apoyó la noción de que una
pérdida de peso del 5%, debe ser
alcanzada dentro de un periodo de 20
semanas, para que la mejoría sea percibida.

 Recomendación:
 Incierto: OA de la rodilla solamente
 No apropiado: OA de múltiples articulaciones

 Recomendación: Inapropiado
 Fundamento: Metaanálisis 2018-2019 no encuentran beneficios significativos de las bandas
sobre el placebo para el dolor pero si para la función superior al 60 por ciento.
 RESULTADOS INCIERTOS

 ACETAMINOFEN/ PARACETAMOL
 Recomendación:
 Apropiados: individuos sin comorbilidades relevantes
 NO RECOMENDADO 2020: individuos con
comorbilidades relevantes
 Fundamento: En el 2010-2018 varios SR y meta-análisis
encontraron un efecto bajo en el uso de acetaminofén para
el dolor de OA, lo que sugiere utilidad por poco tiempo.

 Fundamento: Dos SRs recientes 2017-2018 demostraron clínicamente disminuciones
significativas a corto plazo en dolor.

 Recomendación: Incierto para la modificación de
la enfermedad
 Los resultados difirieron con respecto al alivio de
los síntomas.
 Las revisiones que no encuentran beneficios
significativos de la condroitina sobre el placebo
para el dolor y otros que encuentran tamaños
grandes del efecto a favor de Condroitina.

 Recomendación: Incierto
 Fundamento: UN 2028 SR y meta-análisis encontraron una pequeña pero estadísticamente
significativa mejoría a corto plazo con el uso de la diacereína para el dolor en comparación
con el placebo, a pesar de un gran grado de heterogeneidad entre pacientes.
Alternativa más segura a los AINES

 Recomendación: Apropiados en individuos
sin comorbilidades
 Apropiados: individuos con OA mixta múltiple y
relevante comorbilidades
 Incierto: OA a la rodilla con comorbilidades
relevantes

 Fundamento: Dos SRs que comparan
glucosamina con placebo para OA
encontrados resultados mixtos con
respecto a la eficacia de la glucosamina
para aliviar el dolor y funcionamiento
físico.

 Recomendación: Incierto: OA de la rodilla solamente.
 No apropiado: OA de múltiples articulaciones
 Fundamento: SR reciente demostró una pequeña pero significativa eficacia de ácido
hialurónico intra-articular para el dolor de la rodilla OA por la semana 4 con un pico en
la semana 8 (alcanzando significación clínica moderada) y beneficio residual hasta las 12
semanas .

 OA: MEJORÍA EN ESCALAS DE FUNCIONALIDAD COMPARADO CON
ESTEROIDES, ACIDO HIALURONICO, SOLUCION SALINA O USO DE AINES.
 RECOMENDADO EN OA BIMODAL EN RODILLA

 Recomendación: Apropiados: individuos sin comorbilidades
 No es apropiado: individuos con alto riesgo de comorbilidad.
 No se recomendó el uso de AINE no selectivos en individuos con comorbilidades
gastrointestinales.

 Apropiados: individuos sin comorbilidades
 Apropiado: OA con articulaciones múltiples con
comorbilidad moderada
 Riesgo Incierto: OA de rodilla solamente con riesgo
de comorbilidad moderada
 No es apropiado: individuos con alto riesgo de
comorbilidad.

 Recomendación: Apropiado: individuos con OA de
la rodilla solamente.
 Incierto: individuos con OA de múltiples
articulaciones.
 Fundamento: 2011 y en 2017 Estudios Cochrane
encontraron una eficacia comparable de los AINE
tópicos y orales para la gonartrosis.

 Fundamento: En 2009 y en 2019 SR y meta-análisis que
examinaron la eficacia de los opioides para la gonartrosis y
la coxartrosis encontró pequeños tamaños de efecto para el
dolor y la función física.

 Fundamento: Los análisis del
alivio del dolor de un 2019 SR
encontraron un efecto
moderado benéfico.

I. Möller / Semin Fund Esp Reumatol. 2017;13(Supl 1):14-18

 La afectación en el número compartimentos de la rodilla guarda estrecha relación con el
grado de lesión de los cartílagos según el Dr. Brismar
Gonartrosis unicompartimental.
Gonartrosis Bicompartimental

Gomoll AH, Filardo G, de Girolamo L, EspregueiraMendes J, Marcacci M, Rodkey WG, et al. Surgical treatment for early osteoarthritis. Part
I: cartilage repair procedures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Mar;20(3):45066.

 INDICACIONES
 Pacientes con artrosis de rodilla grado I-II y
sintomática que no han respondido
satisfactoriamente a las medidas farmacológicas y
no farmacológicas.
 Con alguna contraindicación para la cirugía
ortopédica.
ÚTIL en artrosis de rodilla y
patología meniscal asociada y/o
síntomas de bloqueo de rodilla

Schroer WC, Berend KR, Lombardi AV, et al: Why are total knees failing today? Etiology of total knee revision in 2016 and 2017. J Arthroplasty 2018;28(8, Suppl)116-119.

 INDICACIONES
 Pacientes jóvenes menores de 60 años.
 Desalineación varo-valgo inferior a 20º.
 Estadios evolutivos radiológicos iniciales (grados
I y II, controvertido III).
Flexión mínima de 90º
 Ausencia de subluxación de espinas tibiales o de
bostezo articular importante.
McPherson EJ: Adult reconstruction, in Miller MD, ed: Review of Orthopaedics, ed 4. Philadelphia, PA, Saunders Elsevier, 2014, pp 266-308.

CONTRAINDICACIONES GENERALES
1. Contractura en flexión de más de 15°.
2. Rango de movilidad de menos de 90°.
3. Artrosis femororrotuliana.

INDICACIONES
 1. Alivio del dolor causado por gonartrosis grave IV.
a. Artrosis.
b. Artritis inflamatorias.
 2. Pérdida del espacio articular confirmada por radiografía.
 3. Dolor intenso por gota, seudogota y condrocalcinosis EVA +7
 4. Deformidad progresiva importante +++
 5. Fracaso de los tratamientos no quirúrgicos

 IMPORTANTE DETERIORO FUNCIONAL ESCALA WOMAC MAYOR A
60
 DISCAPACIDAD MOTORA-SEVERA
 EDAD IDEAL, MAYOR A 60 AÑOS
 PESO CORPORAL CON IMC MENOR A 30
 POCA ACTIVIDAD FÍSICA

 1. Infección.
 2. Incompetencia del mecanismo extensor.
 3. Compromiso vascular.
 4. Deformidad de rodilla recurvada secundaria a debilidad muscular.
 5. Patología neurológica local con afectación de la musculatura por debajo de la rodilla.
 6. Presencia de una artrodesis bien funcionante no dolorosa.
 7. Patologías médicas que impiden participar en el programa de rehabilitación postoperatoria.
 OSTEOPOROSIS SEVERA

Las tasas de supervivencia a los 14-15 años
de seguimiento para las prótesis condíleas totales
son del 91%-96%.

Evaluación del Knee Society Score en sus Tipos Convencional y Versión Modificada en el Reemplazo Total de Rodilla con el Mismo Modelo de Prótesis Bartolomeo C.,
Vanoli F., Iglesias S., Pioli I., Allende B.L. 2019

Legré V, Boyer T. Diagnostic et traitement d’un genou douloureux. EMC (Elsevier Masson SAS, (Paris), Appareil locomoteur, 14-325-A-10, 2013 : 24p

MAS COMUNES
1. INFECCIÓN PROTÉSICA
2. OSTEÓLISIS
 3. AFLOJAMIENTO POR TIPO DE FIJACIÓN.
CEMENTADA VS NO CEMENTADA
 4. ARTROFIBROSIS
 5. INESTABILIDAD MEDIOLATERAL O EN
FLEXIÓN
Schroer WC, Berend KR, Lombardi AV, et al: Why are total knees failing today? Etiology of total knee revision in 2016 and 2017. J Arthroplasty 2018;28(8, Suppl)116-119.

 OSTEOTOMIA TIBIAL ALTA PREVIA
 PATELECTOMIA PREVIA
 ARTROPATIA NEUROPATICA, CASO CHARCOT
 ARTROPATIA HEMOFÍLICA
 ARTRITIS PSORIASICA

 Cuando no es posible la reconstrucción de las lesiones
ULTIMA OPCION TX.
INDICACIONES RELATIVAS
 Artrosis séptica,
 Osteomielitis
 Artrosis postraumática en un trabajador manual
joven.
 Anquilosis dolorosa.
 Rodilla neuropática (artropatía de Charcot) y
deformidad paralítica.

 Si la dismetría de las extremidades es menor de 2 cm.
 La rodilla se deja entre 5° y 7° de valgo y 15° de flexión.

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