Anestesia con paciente despierto

1. Anestesia con
paciente despierto
RESIDENTE: DRA GISEL ROJAS RUIZ
TITULAR: DRA MAGDA ALELY MASSU SILOS

2. DEFINICION:
• Cualquier procedimiento neuroquirúrgico intracraneal, en el cual el paciente
conserva el estado de consciencia durante todo el evento o en alguna parte de
éste.

3. INTRODUCCION:
•  Permite la realización de pruebas neurológicas
•  Se utilizó inicialmente para localizar el foco epiléptico en pacientes
sometidos a cirugía de epilepsia
• Tumores supratentoriales, malformaciones vasculares y otras
lesiones localizadas cerca de áreas elocuentes de la función cerebral.

4. … Desafío para el anestesiólogo:
• Proporcionar analgesia y ansiolisis
adecuada.
• Mantenimiento de la homeostasis
sistémica y cerebral.
• Mantenimiento de la permeabilidad de
la vía aérea.
• Asegurar la cooperación del paciente
durante el mapeo electrofisiológico.

5. SELECCIÓN DEL PACIENTE
Es fundamental para el éxito de un
procedimiento despierto.
Debe cooperar, estar motivado y comprender
el procedimiento y las razones para ello.

6. SELECCIÓN DEL PACIENTE
Disfasia significativa,
función motora gravemente
afectada, confusión o
somnolencia pueden no ser
candidatos adecuados.
Falta de comprensión
del idioma
¿?
Contraindicaciones relativas:
obesidad mórbida, apnea
obstructiva del sueño,
trastornos psiquiátricos,
convulsiones mal controladas,
aumento de la presión
intracraneal, tos incontrolada y
vía aérea difícil anticipada
Contraindicación
absoluta: negativa del
paciente.

7. CRANEOTOMÍA DESPIERTO PARA CIRUGÍA DE TUMOR
• Mejora la evaluación neurológica y mapeo
cortical
• Facilita mayor extensión de la resección y
minimiza el daño a las áreas elocuentes.
• Mejor supervivencia, mayor tiempo hasta la
recurrencia, mayor éxito de la terapia
adyuvante posterior, mayor mejoría funcional
y menor riesgo de transformación maligna.
• Disminución de NVPO.
• Estancias hospitalarias más cortas
• Beneficios:

9. CRANEOTOMÍA DESPIERTO
Indicaciones:
Contraindicaciones:
• Tumores muy vascularizados
• Tumores infratentoriales
• Tumores con afectación dural extensa

10. Evaluación preoperatoria :
• Establecer una relación y
brindar asesoramiento.
• Deben continuarse lo
medicación habitual.
• Uso de dexametasona para el
tratamiento del edema
asociado con un tumor
cerebral.

11. … Recordar…
• La mayoría de los fármacos antiepilépticos inhiben (p.
ej., valproato de sodio) o inducen (p. ej., carbamazepina,
fenitoína, fenobarbital) la isoenzima del citocromo P450
lo que conduce a un aumento o disminución de la
concentración plasmática de los anestésicos.
• Los fármacos antiepilépticos también poseen efectos
sedantes.

12. CRANEOTOMÍA DESPIERTO PARA CIRUGÍA DE TUMOR
• Preparación del quirófano:
ambiente tranquilo
• Posicionamiento del
paciente: decúbito supino,
semisentado o lateral
(posición cómoda)
• Monitorización:
electrocardiografía,
oximetría de pulso,
medición de presión
arterial no invasiva y
monitoreo de CO2.

13. Anestesia Local
1. Bloqueo del cuero cabelludo (bloqueo
de escalpe) ,
2. Infiltración de los sitios de inserción de
los clavos y a lo largo de la incisión
quirúrgica.
• Agregar adrenalina (5 ug/ml, 1:200 000) a
la mezcla de anestésicos locales para
minimizar la absorción sistémica y
maximizar la duración del bloqueo
• Dosis máximas:
lidocaína bupivacaína levobupivacaín ropivacaína
7 mg/kg 2,5 mg/kg, 2,5 mg/kg 4 mg/kg

14. Técnicas anestésicas:
Sedación consciente
•Paciente responde al ser llamado.
•La sedación se administra durante las
partes estimulantes iniciales del
procedimiento, luego se detiene o se
reduce durante mapeo cortical, y la
electrocorticografia y reanudando para
resección y cierre.

15. Sedación dormido-despierto-dormido
• Manejo de las vías respiratoria.
• Después de la apertura de la duramadre, el paciente es despertado y la vía
aérea eliminada para el mapeo cortical.
• Suspender propofol 15-20 min antes del mapeo.
• Posterior al mapeo cortical, se induce a AG con o sin instrumentación de las
vías respiratorias para la ventilación.
• Riesgo de laringoespasmo o tos incontrolada complicaciones quirúrgicas .
Técnicas anestésicas:

17. Selección de los agentes anestésicos:
• Los diferentes anestésicos afectan sustancialmente los trazados de la
electrocorticografía intraquirúrgica, y los agentes elegidos deben tener los
menores efectos posibles sobre la supresión o la hiperactivación.
• Se recomienda interrumpir del todo los agentes anestésicosdurante
20 o 30 minutos antes de la electrocorticografía.

19. La elección de la técnica anestésica es multifactorial… pero las metas siempre
serán las mismas:
• Etapa de dormido : Adecuado estado anestésico, estabilidad hemodinámica,
adecuada perfusión cerebral.
• Etapa de despierto: Garantizar la oxigenación, estabilidad hemodinámica,
confortabilidad, adecuada analgesia.

20. Manejo de la vía aérea:

21. Mapeo cortical y subcortical intraoperatorio:
Mapeo motor:
Detectar movimientos involuntarios
anormales, alteraciones del
movimiento o inhibición del
movimiento en la cara, el brazo y/o
la pierna
Corteza sensorial primaria:
sensaciones anormales como
parestesia.
Sistema vestibular y el campo visual
Lenguaje:
nombrar objetos, contar números,
leer palabras sueltas, repetir
oraciones complejas y escribir
palabras y oraciones
Otras funciones cognitivas:
conteo, memoria, función
visuoespacial y emocione

22. Complicaciones
COMPLICACIONES ESTRATEGIAS DE MANEJO
CONVULSIONES:
1. Corto, localizado Sin tratamiento
2. Recurrente,
generalizada
Pequeñas dosis de propofol (10-20 mg) o midazolam (1-2 mg) protegen al paciente de
lesiones, mantener la respiración/oxigenación y la estabilidad hemodinámica, agregar
fenitoína si es necesario, convertir a anestesia general
Después de la
apertura dural
Solución salina helada en la corteza por el cirujano
PÉRDIDA DE COOPERACIÓN DEL PACIENTE
Agitación severa,
desinhibición,
somnolencia
1. Identificar la causa (hipoxia, hipercarbia, sedación excesiva, ansiedad)
2. Aumentar la sedación, cambiar los fármacos sedantes o despertar al paciente.
3. Convertir a anestesia general

23. Complicaciones
COMPLICACIONES ESTRATEGIAS DE MANEJO
RESPIRATORIA
Desaturación de
oxígeno,
disminución de la
frecuencia
respiratoria,
hipercapnia, apnea,
obstrucción de las
vías respiratorias
1) Identificar la causa (sedación, pérdida del conocimiento por un evento
intracraneal o convulsiones, embolia gaseosa venosa)
2) suspender o disminuir la sedación, elevación del mentón, tracción de la
mandíbula, accesorios para las vías respiratorias
3) convertir a anestesia general

24. Complicaciones
COMPLICACIONES ESTRATEGIAS DE MANEJO
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS:
Hipertensión, taquicardia Asegurar sedación y analgesia adecuadas, agentes antihipertensivos si es necesario
Hipotensión, bradicardia Tratar con sedación adecuada, analgesia, fluidos, agentes vasoactivos
Náuseas y vómitos Tratar las causas (ansiedad, opioides, estimulación quirúrgica). Administre agentes
antieméticos (ondansetrón, metoclopramida, dexametasona), use propofol para la
sedación, minimice el uso de opioides, hidratación adecuada.
Hipertensión
intracraneal.
Causas: exceso de sedación, obstrucción de las vías respiratorias, hipercarbia. Disminuir
la sedación, fomentar la respiración profunda/hiperventilación, elevación de la cabeza,
manitol

25. Déficits neurológicos 1. Causas: exceso de sedación, obstrucción de las vías respiratorias, hipercarbia.
2. Disminuir la sedación, fomentar la respiración profunda/hiperventilación,
elevación de la cabeza, manitol
3. Excluir hemorragia intracraneal y ECV.
Dolor Tratar con anestesia local adicional, analgesia y/o sedación
Ansiedad/miedo Tranquilización, medidas de soporte, sedación, analgesia
Embolia aérea venosa Se presenta con tos, disnea, agitación, dolor torácico
Avisar al cirujano, cubrir campo quirúrgico con solución salina, medidas de
soporte, administración de FIO2 100%
Complicaciones

26. Resumen del manejo anestésico de pacientes con
craneotomía con vigilancia.
Preoperatorio:
•Establecer compenetración, preparación
psicológica, tranquilidad, reforzar
indicación de cirugía despierto.
•Optimizar otros problemas médicos,
• Continúe con los medicamentos
antiepilépticos el día de la cirugía para la
cirugía del tumor. Para la cirugía de
epilepsia, hable con neurólogo y
neurocirujano.
• Continuar la cobertura de esteroides
para la cirugía de tumores.
• Evitar las benzodiazepinas para la
sedación preoperatoria en cirugía de
epilepsia
Intraoperatorio.:
• Asegure un posicionamiento cómodo. ( supina, lateral
o semisentada).
• Monitorizacion estándar e invasiva cuando se indica.
Oxígeno suplementario con medios de monitorización
del CO2 y FR. .
• Adecuada Analgesia. (sitios de los pines, el cuero
cabelludo e incisión)
• Los campos quirúrgicos deben formar una tienda de
campaña alrededor del cara del paciente para permitir
el acceso a la vía aérea y comunicación con el paciente.
• Las opciones de técnicas anestésicas incluyen la
sedación consciente y dormido-despierto-dormido. Los
agentes sedantes comunes: propofol, midazolam,
fentanilo, remifentanilo, dexmedetomidina.
• Suspender la infusión de propofol 20 min antes del
mapeo cortical o la monitorización con
electrocardiografía.
• Pruebas funcionales motoras, sensoriales y de
lenguaje.
• Vigilancia continua y tratamiento rápido de
complicaciones. (convulsiones, problemas
respiratorios, eventos adversos y falta de cooperación
del paciente).
Posoperatorio:
• Supervisar los déficits
neurológicos postoperatorios, las
convulsiones.
• Tratamiento del dolor, NVPO

28. Bibliografía: