Caso

1. UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POSGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL PARA NUTRICIONISTAS
CASO CLÍNICO DE MEDICINA :
ITU COMPLICADA, HBP , DIABETES MELLITUS TIPO 2,
ANEMIA LEVE, DISPEPSIA
ALUMNO: Lic. Franz Torres Cavero
DOCENTE PRACTICA: Lic. Marcos Arias Padilla
2023

2. ANAMNESIS
DATOS DEL PACIENTE
 Apellidos y nombres: A.H.R
 Edad: 63 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Religión: Católico
 Ocupación: Reciclador
 Grado de instrucción:
Secundaria completa
ENFERMEDAD ACTUAL
 FECHA DE INGRESO:
08/05/23 - Emergencia
 TIEMPO ENFERMEDAD: 1
mes
 FORMA: Insidioso
 CURSO: Progresivo
FUNCIONES BIOLÓGICAS
 Apetito: Disminuido
 Sed: Conservado
 Sueño: Aumentado
 Diuresis: Disminuido
 Deposiciones: Conservado
SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Hematuria
 SATNC
 Oliguria
 Vómitos

3. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
 Nacido de parto: Eutócico
 Desarrollo psicomotor: Adecuado
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
 Tuberculosis: Niega
 DM2: hace 10 años, insulina R (intermitente)
 Hipertensión: Niega
 Hepatitis: Niega
 HBP: hace 2 años
OTROS ANTECEDENTES
 Alergias: Niega
 Hospitalizaciones previas:
Hospital Rebagliati (hace 6 años) por
pie diabético (I)/ HNAL (hace 5 años)
por hernia inguinal/ Clínica Ñahui (hace
6 años) operado de catarata (I)
HÁBITOS NOCIVOS:
 Alcohol: Niega
 Tabaco: Niega
 Drogas: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Mamá: Aparentemente sano
 Papá: Aparentemente sano

4. RELATO DE LA ENFERMEDAD
 Paciente refiere que 3 días antes de ingresar a
EMG presenta 3 episodios de hematuria con
coágulos, nauseas y malestar general motivo por
el cual acude al hospital de Villa El Salvador
donde le colocan sonda Foley y le indican que
tendrán que operarlo de la próstata, por este
ultimo motivo el paciente acude 2 días antes del
ingreso a una clínica en chorrillos donde
después de realizarle los exámenes de
laboratorio, le indican que acuda al HNAL por
emergencia, ingresado por SATNC, oliguria,
hematuria, malestar general y vómitos.
SIGNOS VITALES VALORES
DEL
PACIENTE
VALORES
NORMALES
INTERPRETACIÓN
Presión Arterial 130/80 120/80mmHg Normal
Temperatura 36,7ªC 37ªC Normal
Frecuencia cardiaca 61 60-100 lat/min Normal
Frecuencia
respiratoria
22 12-18rpm Elevada

5. DIAGNOSTICO MÉDICO:
 ITU COMPLICADA
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
 HBP
 DISPEPSIA

6. DIABETES MELLITUS TIPO 2

7. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

8. Hiperplasia benigna de próstata
Afección benigna (no cancerosa) por la que el crecimiento excesivo del tejido de la próstata presiona
la uretra y la vejiga, y bloquea así el flujo de la orina.
Alteraciones
nutricionales
 Ingesta deficiente(la deglución de los
alimentos obstaculiza la respiración, por
ello el paciente reduce la ingesta y
saciedad precoz)
 Edema intersticial, ascitis y
hepatomegalia, que producen una
reducción funcional del volumen
gástrico y por ello saciedad, reducción
del apetito y náuseas.
 Alteraciones metabólicas:
 El hipermetabolismo (aumento en la
masa cardíaca, mayor consumo de O2
y fundamentalmente el trabajo
respiratorio)
Alteraciones
neurohormonales
• Se activan neurohormonas y
citoquinas.
• Activación neurohormonal con
estímulo del sistema nervioso
simpático, del eje renina-
angiotensina-aldosterona, lo que
provoca una retención más
acentuada de sodio y agua.
• Niveles elevados de TNF-α (factor
de necrosis tumoral-alfa), IL-
1,IL6,noradrenalina,adrenalina,
cortisol, renina, angiotensina II y
aldosterona.
• La elevación de catecolaminas
puede explicar el incremento del
catabolismo proteico
Alteraciones
inmunitarias e
inflamatorias
La hipoxia principal factor de
producción de TNF. (estimula la
pérdida de apetito), producción de
leptina y reducción
de las reservas en grasa corporal.

9. GASTRITIS

10. TAMIZAJE: NRS 2002
PUNTUACIÒN : 2 + 1 = 3
CONCLUSIÓN: El paciente se
encuentra en riesgo nutricional.
x

11. BALANCE HÍDRICO
INGRESOS EGRESOS
Endovenoso 220 Orina 500
Agua endogena 200 Vómitos 100
Oral 1088 Heces 0
Perdidas insensibles 682
TOTAL 1508 TOTAL 1282
Balance hídrico: +226

12. EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Edad 63 años
Peso Usual (kg) 66 kg
Peso actual (kg) 60 kg
Peso seco (kg) 60 kg
Pérdida de peso en 1 mes (kg) 6 kg
Talla (m) 1.70 m
IMC (kg/m2) 20.76 (Delgadez)
Pérdida de peso en 1 mes 9% % severa pérdida de peso
INTERPRETACIÓN:Desnutrición Calórica Proteica Moderada

13. INTERACCIÓN FÁRMACO NUTRIENTE
FÁRMACO VÍA DE INTERACCIÓN
FÁRMACO
NUTRIENTE
RECOMENDACIÓN
Imipidem ORAL
Tramadol ORAL
metoclopramida
INTERPRETACIÓN: Déficit de Ca,Mg, K y Zn.

14. EVALUACIÓN BIOQUÍMICA
INDICADOR
NUTRICIONAL
FECHA VALOR VALORES
NORMALES
INTERPRETACION
ALBUMINA 13/05/2023 2,37 G/DL 3,5-5,2G/DL HIPOALBUMINEMIA MODERADA
HEMOGLOBINA 13/05/2023 11,80 GR/DL 13-17 GR/DL ANEMIA LEVE
INTERPRETACIÓN: HIPOALBUMINEMIA MODERADA Y ANEMIA LEVE

15. OTROS VALORES
BIOQUÍMICOS
FECHA VALOR VALORES NORMALES INTERPRETACION
UREA 13/05/2023 50 mg/dl 10-50 mg/dl Normal
CREATININA 13/05/2023 1,28 mg/dl 0,5-1,4 mg/dl Normal
GLUCOSA 15/05/2023 179 mg/dl 70-110 mg/dl Aumentada
HEMOGLOBINA GLICOSILADA 13/05/2023 10,74 4,8-5,9% Aumentada
PCT 11/05/2023 123000 mg/dl
PCR 13/05/2023 16.606 0-0.5 mg/dl Aumentada
UREA 13/05/2023 50 10-50 mg/dl Normal
TGO 13/05/2023 155 0-34 u/l Elevado
TGP 13/05/2023 57 0-37 u/l Elevado
FOSFATASA ALCALINA 13/05/2023 589 40-129 u/l Elevado

16. EVALUACIÓN DEL COMPONENTE
INMUNOLÓGICO
FECHA VALOR VALORES
NORMALES
INTERPRETACION
Leucocitos 13/05/2023 6,640mm3
Linfocitos 13/05/2023 9%
INTERPRETACIÓN: Inmunosupresión severa

17. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL PES
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: Ingestión energético- proteica insuficiente
RELACIONADO a la problemas gastrointesrtinales y dolor abdominal
EVIDENCIADO por la pérdida de peso severa de 6kg en 1 mes e
hipoalbuminemia moderada.

18. PROCESO DE ANÁLISIS DE CASO
Problemas nutricionales Objetivo Intervención y/o Estrategia Nutricional
1. Alimentación:
Ingestión:
Reducida ingesta de alimentos debido a
dolor en el epigastrio y sensación de ardor
mas nauseas e hipo esporádico.
Anorexia como resultado de las
citoquinas inflamatorias TNF.
La deglución de los alimentos obstaculiza
la respiración.
Digestión:
La gastroparesia diabética que provoca
retraso en el vaciamiento gástrico.
Absorción:
2. Metabolismo:
Comprometido. Alterado por el
hipercatabolismo de la enfermedad.
(elevación de catecolaminas)
Hiperglucemia debido a la diabetes tipo
2 y al proceso inflamatorio.
Hiponatremia
3. Excreción:
Retención de líquidos en el MMII
Estreñimiento
Diagnostico Nutricional:
Desnutrición Calórica Proteica Moderada
Anemia Moderada
Corto plazo:
Cubrir el 100% del requerimiento
nutricional del paciente.
Contribuir a frenar la pérdida de masa
muscular.
Contribuir a controlar los niveles de
glicemia.
Mediano plazo:
Aumentar los niveles de albumina
Repletar las reservas de masa magra.
Largo Plazo:
 Aumentar los niveles de hemoglobina.
 Concientizar al paciente y familia
respecto a la alimentación por la
enfermedad del paciente.
Intervención:
Aumentar el consumo de fibra.
Fraccionar la dieta 5-6comidas /día
según tolerancia oral
VÍA DE ALIMENTACIÓN
Vía oral
PLAN DE ALIMENTACIÓN :
Dieta Blanda Hiposódica, Hipoglucida + formula
polimérica
Aportes nutricionales:
Harris Benedict: 1310*1,2*1,4
RCT= 2200 Kcal
Requerimiento de proteínas
1.6g/kg = 96g/día= 384kcal/día= 19,29% %VCT
Requerimiento de grasas
1.19g/kg= 71,7g/día= 646kcal=32%VCT
Requerimiento de CHO
4g/kg=240g/día=960 kcal=49%VCT
CNP=113 Moderado
MONITOREO NUTRICIONAL:
Monitoreo diario del plan de alimentación
Monitoreo diario de glicemia, urea.
Monitoreo diario del balance hídrico .
Monitoreo semanal de peso,
Monitoreo cada 15 días de la albúmina.
Monitoreo de hemoglobina cada 3 meses.

19. REQUERIMIENTO CALÓRICO TOTAL
Macronutrient
s
g/kg
peso
Gramos Calorías %VCT
Proteínas 1,6 96g 384 kcal 19,29
Lípidos 1,19 71,7 646kcal 32
Carbohidratos 4 240g 960 kcal 49

20. DIETA PROPUESTA
Alimento
Desayuno Avena +pan con
huevo duro + piña
sancochada
Media Mañana 1 vaso de glucerna
Almuerzo Guiso de caigua c/
pollo+arroz
Media Tarde 1 vaso de glucerna
Cena Guiso de vainitas
con pollo + arroz

21. DESAYUNO
Cantidad Energ Agua Prot A Prot V Grasa A Grasa V Carboh Fibra Calcio Fósfor Hierro Retinol Tiamin Ribofl Niacin Vit C Na K
gr Kcal g g g g g g g mg mg mg ug mg mg mg mg mg mg
161 Avena, hojuelas cruda 20 69,4 1,8 0,0 2,7 0,0 0,8 14,4 0,3 9,8 81,4 0,8 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0
842 Pan Tipo francés 30 88,2 8,3 3,0 0,0 0,2 0,0 18,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 7,2 141,6
21 huevo de gallina. crudo 60 84,6 45,2 8,1 0,0 5,0 0,0 1,1 0,0 20,4 116,4 0,7 60,0 0,4 0,0 0,3 1,8 48,3 75,0
502 Piña 150 57,0 134,0 0,0 0,6 0,0 0,3 14,7 0,8 15,0 7,5 0,6 10,5 0,1 0,1 0,4 29,9 0,0 0,0
SUBTOTAL 260 299 189,2 11,1 3,3 5,2 1,1 48,4 1,2 45,2 205,3 2,1 70,5 0,5 0,1 0,9 31,7 55,5 216,6
ALMUERZO
Cantidad Energ Agua Prot A Prot V Grasa A Grasa V Carboh Fibra Calcio Fósfor Hierro Retinol Tiamin Ribofl Niacin Vit C Na K
gr Kcal g g g g g g g mg mg mg ug mg mg mg mg mg mg
328 Caigua (2) 50 7,5 47,5 0,0 0,3 0,0 0,1 1,7 0,8 17,0 21,5 0,5 4,5 0,0 0,0 0,1 5,7 0,0 0,0
54 Pollo Carne, pulpa 150 255,0 105,9 27,3 0,0 15,3 0,0 0,0 0,0 21,0 300,0 2,3 0,0 0,1 0,2 13,5 0,0 131,1 245,7
387 Tomate (4) 10 1,9 9,4 0,0 0,1 0,0 0,0 0,4 0,1 0,7 2,0 0,1 3,7 0,0 0,0 0,1 1,8 1,6 24,6
495 Pera chilena 150 73,5 129,0 0,0 0,5 0,0 0,2 19,8 1,5 6,0 24,0 0,5 4,5 0,0 0,1 0,4 2,9 0,0 0,0
158 Arroz Pilado o pulido crudo 50 179,5 6,6 0,0 4,1 0,0 0,3 38,9 0,2 3,0 46,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,8 0,5 0,0 0,0
288 Aceite vegetal de girasol 5 44,2 0,0 0,0 0,0 0,0 5,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
SUBTOTAL 415 562 298,4 27,3 4,9 15,3 5,5 60,8 2,6 47,7 393,5 3,6 12,7 0,2 0,4 14,8 10,8 132,7 270,3
CENA
Cantidad Energ Agua Prot A Prot V Grasa A Grasa V Carboh Fibra Calcio Fósfor Hierro Retinol Tiamin Ribofl Niacin Vit C Na K
gr Kcal g g g g g g g mg mg mg ug mg mg mg mg mg mg
390 Vainitas (2) 70 25,9 61,7 0,0 1,7 0,0 0,2 5,7 1,6 61,6 34,3 1,0 19,6 0,0 0,1 0,5 6,7 3,2 147,4
54 Pollo Carne, pulpa 150 255,0 105,9 27,3 0,0 15,3 0,0 0,0 0,0 21,0 300,0 2,3 0,0 0,1 0,2 13,5 0,0 131,1 245,7
387 Tomate (4) 10 1,9 9,4 0,0 0,1 0,0 0,0 0,4 0,1 0,7 2,0 0,1 3,7 0,0 0,0 0,1 1,8 1,6 24,6
1192 Durazno 120 76,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 20,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 85,6 211,2
158 Arroz Pilado o pulido crudo 50 179,5 6,6 0,0 4,1 0,0 0,3 38,9 0,2 3,0 46,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,8 0,5 0,0 0,0
288 Aceite vegetal de girasol 5 44,2 0,0 0,0 0,0 0,0 5,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
SUBTOTAL 405 583 183,6 27,3 5,9 15,3 5,5 65,0 1,9 86,3 382,3 3,7 23,3 0,2 0,4 14,9 9,0 221,5 628,9
Codg ALIMENTO
Codg ALIMENTO
Codg ALIMENTO

22. Peso
neto
(g)
Energía(
Kcal)
Agua
(cc)
Prot
(g)
Grasa
(g)
Cho
(g)
F diet
(g)
Ca
(mg)
P
(mg)
Zinc
(mg)
Hierro
(mg)
Ret
(mg)
VitA
(mg)
B1
(mg)
B2
(mg)
B3
(mg)
C
(mg)
B9
(ug)
Na
(mg)
K
(mg)
MEDIA
MAÑANA
55,3 232,3 1,4 10,
4
8,4 21 5,3 241,7 127,2 2,5 1,2 0,0 204,1 0,43 0,51 5,09 22,9 63,6 241,7 382,1
MEDIA TARDE 55,3 232,3 1,4 10,
4
8,4 21 5,3 241,7 127,2 2,5 1,2 0,0 204,1 0,43 0,51 5,09 22,9 63,6 241,7 382,1
CENA 55,3 232,3 1,4 10,
4
8,4 21 5,3 241,7 127,2 2,5 1,2 0,0 204,1 0,43 0,51 5,09 22,9 63,6 241,7 382,1
Fibercel Fibra (g)
Desayuno 2,5
Almuerzo 2,5
Total 5 g

23. NUTRIENTES
REQUERIMIENTO
NUTRICIONAL
APORTE DIETA
PROPUESTA
ADECUACION
Energía (Kcal) 1990 Kcal 2110 Kcal 101 %
MACRONUTRIENTES
Proteínas Totales 96 g 96,9 g 100,9 %
Grasa Total 71,7 g 73,1 101,9%
Carbohidratos
Totales
240 g 237,2 98,8%
Fibra 25 26,6 106,4%
MICRONUTRIENTES
Calcio 1200mg 904,3 mg 75,3%
Fosforo 700mg 708,6 mg 105,5%
Hierro 10mg 11 mg 110%
Vit C 75mg 70 mg 93,3%
Vit A 700Ug 106,5 ug 15,2%
Sodio 2000mg 1134,8 mg 56,74%
Potasio 3400mg 2262,1 mg 66,5%

24. Alimento Peso (g) Energía Proteína Carbohidratos Grasa Agua FIBRA
Desayuno Avena +pan con
huevo duro +
piña sancochada
260 299 kcal 11,1 g 48,4 g 6,3 g 189,2 1,2+5=6,2
Media Mañana 1 vaso formula
polimerica
237 232,3 kcal 10,4 g 21g 8,4 g 237 5,3
Almuerzo Guiso de caigua
c/ pollo+arroz
252 562 kcal 27,3 60,8 g 20,8 98,6 2,6+5=7,6
Media Tarde 1 vaso de formula
polimerica
232,3 kcal 10,4 g 21 g 8,4 g 237 5,3
Cena Guiso de vainitas
con pollo + arroz
272 553 kcal 27,3 65 g 20,8 g 155,3 1,9+2,5=4,4
1 vaso de formula
polimerica
232,3 kcal 10,4 g 21 g 8,4 g 237 5,3
TOTAL 1258 2110 96,9 237,2 73,1 916,9 26,6
REQUERIMIENTO 1990 96 240 71,7 25
ADECUACIÓN 106,03% 100,93% 98,83% 101,9%

25. Calculo de la insulina
TDI: 60*0,55= 33 UI
 Dosis diaria de insulina:
 Insulina Basal: 33*0,5= 16,5 UI
 Insulina de Cobertura: Glicemia:
293mg/dl 110 mg/dl (183mg/dl)
1800/33=54,54g/U 183/54,54= 3,3 UI
Carbohidratos:
500/33= 15,15 g/U 240/15,15= 15,84 UI
TDI=33 UI
Dosis diaria de insulina: 16,5+3+15= 34 UI
TDI: (Dosis
diaria de
insulina)
Valor de
referencia

26. CONCLUSIONES
 Se logro cubrir el requerimiento de energía, macronutrientes y fibra.
 Se espera detener el avance de la desnutrición proteica propiciando un incremento
de la masa magra.

27. RECOMENDACIONES
 Cubrir los requerimientos con micronutrientes.
 Mantener una dieta fraccionada en pocos volúmenes para la tolerancia a la dieta.