Brasil e México são os dois maiores países latino-americanos e compartilham uma característica comum aos demais países da região: apresentam alto nível de desigualdade. O Brasil é o 10º e o México o 19º entre os países mais desiguais do mundo, de acordo com as últimas medições disponíveis do coeficiente de Gini. A tendência, porém, tem sido de melhora desse indicador a partir da década final do século passado, período que coincide com a consolidação da democracia em ambos os países. O que nos ensinam a experiência de Brasil e México a respeito da formulação, formação de apoio político e implementação de políticas públicas para a redução das desigualdades sociais? Como avançar mais aceleradamente na redução de níveis de desigualdade social ainda muito elevados? São estas as questões a ser discutidas nesta mesa redonda, que contará com as exposições de três especialistas: Laura Flamand e Carlos Alba, do Colégio do México, e Marta Arretche, diretora do Centro de Estudos da Metrópole e professora do departamento de Ciência Política da FFLCH-USP. LAURA FLAMAND Cientista política, é professora do Centro de Estudios Internacionales (El Colegio de México), onde atuou como coordenadora. Chefiou a seção de Sociedade e Política Subnacional da LASA (Latin American Studies Association) e foi conselheira do INECC (Instituto Nacional de Ecología y Cambio Climático). Doutora pela Universidade de Rochester (NY), pesquisa políticas públicas intergovernamentais, instituições políticas comparadas e estatística aplicada.

1. De lo fragmentado a lo universal
¿Servicios de salud efectivos y de calidad
con el nuevo gobierno en México?
Dra. Laura Flamand G.

2. Guía de la presentación
I. Desigualdades sociales en Brasil y México
II. La protección a la salud en México es desigual
• Regional y por subsistema
III. ¿El Seguro Popular abate la desigualdad?
• Logros y retos del Seguro Popular
IV. Sistemas universales de salud
• Propuestas de universalización en México

3. I. Desigualdades sociales
en Brasil y México

4. Matriz de desigualdad social América Latina
(Cepal 2018)
Ejes estructurantes
• Raza
• Etnia
• Género
• Edad
• Clase social
• Territorio
Ámbitos de desarrollo
• Ingreso y trabajo
• Protección social
• Educación
• Vivienda
• Servicios básicos
• Salud
Fuente: CEPAL, 2016

5. Desigualdad en la distribución del ingreso (Gini)
0.46
0.48
0.50
0.52
0.54
0.56
0.58
2002 2004 2006 2008 2012 2014 2016
Brasil México Fuente: Elaboración propia con
información de CEPAL, 2019

6. Pobreza
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2002 2004 2006 2008 2012 2014 2016
BRASIL
Urbana Rural
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2002 2004 2006 2008 2012 2014 2016
MÉXICO
Urbana Rural
Fuente: Elaboración propia con
información de CEPAL, 2019
%delapoblaciónencadaáreageográfica
%delapoblaciónencadaáreageográfica

7. Desempleo
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
BRASIL
Hombres Mujeres
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
MÉXICO
Hombres Mujeres
Fuente: Elaboración propia con
información de CEPAL, 2019
Tasadedesempleo
Tasadedesempleo

8. Educación (años de estudio)
0
2
4
6
8
10
12
2002 2004 2006 2008 2012 2014 2016
BRASIL
Urbana Rural
0
2
4
6
8
10
12
2002 2004 2006 2008 2012 2014 2016
MÉXICO
Urbana Rural
Fuente: Elaboración propia con
información de CEPAL, 2019
Promediodeañosdeestudio
Promediodeañosdeestudio

9. Gasto público social
6.9 7.1
7.6
9.2 9.5 9.2
9.8 9.7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
MÉXICO
Protección social Salud Educación Vivienda y servicios comunitarios
12.0 12.3
13.1
12.2
12.8 13.0
13.9
15.1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
BRASIL
Protección social Salud Educación Vivienda y servicios comunitarios
Fuente: Elaboración propia con
información de CEPAL, 2019
%delPIB
%delPIB

10. Matriz de desigualdad social América LatinaRecomendaciones
depolíticapública 1. Articular políticas económica, ambiental y social
2. Basadas en enfoque de derechos e integrales
3. Orientarlas hacia universalidad sensible a las diferencias
4. Fortalecimiento de la institucionalidad y pactos sociales
5. Incluir dimensión territorial
6. Contar con información estadística sistemática
7. Proteger gasto social y fortalecer ingresos tributarios
8. Transitar de cultura de privilegio a cultura de la igualdad
Fuente: CEPAL, 2016

11. II. La protección de la salud en
México es desigual
Desigualdad regional y por subsistema

12. Nacional 2015
14.2 por 1000 nacidos vivos
Desigualdad regional (tasa de mortalidad infantil)
10.2
19.9 Fuente: Elaborado en el Departamento de
Sistemas de Información Geográfica de El
Colegio de México con base en datos de
CONAPO, 2015

13. Nuevo León
10.2
Oaxaca
19.9
Desigualdad regional (tasa de mortalidad infantil)
Fuente: Elaborado en el Departamento de
Sistemas de Información Geográfica de El
Colegio de México con base en datos de
CONAPO, 2015

14. Fuente: Dirección General de información en Salud, Recursos físicos y humanos
Recursos por cada 100 mil usuarios potenciales (2012)
Sin seguridad social Con seguridad social
Camas censables 50.9 61.2
Recursos humanos 494.8 572.6
Desigualdad entre subsistemas
Recursos materiales disponibles

15. 0 5 10 15 20 25
Baja California
Michoacán
Chiapas
Nuevo León
Oaxaca
Morelos
Hidalgo
Coahuila
Veracruz
Guerrero
Colima
Durango
Puebla
San Luis Potosí
Nayarit
Baja California Sur
Zacatecas
Promedio
Sonora
Tlaxcala
Guanajuato
Ciudad de México
Querétaro
Yucatán
Sinaloa
México
Aguascalientes
Jalisco
Chihuahua
Quintana Roo
Tamaulipas
Campeche
Tabasco
Gasto estatal en salud
para la población sin seguridad
social como proporción del gasto
total en salud (2014)

16. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Puebla
Guerrero
Veracruz
México
Baja California
Guanajuato
Chiapas
Michoacán
Oaxaca
San Luis Potosí
Morelos
Jalisco
Querétaro
Hidalgo
Yucatán
Sinaloa
Quintana Roo
Tlaxcala
Zacatecas
Promedio
Nuevo León
Chihuahua
Nayarit
Durango
Coahuila
Campeche
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Colima
Baja California Sur
Aguascalientes
Ciudad de México
Recursos humanos que
atienden a la población sin
seguridad social por cada mil
habitantes (2013)

17. III. ¿El Seguro Popular
abate la desigualdad?

18. Seguro Popular: logros
Fuente: World Health Organization, Global
Health Observatory Data Repository
Fuente: Moreno y Flamand (2016)Fuente: Dirección General de información en
Salud, Recursos físicos y humanos
Transformó lógica de
financiamiento
• Recursos se asignan a
estados por afiliado
• Mayor equidad. Gasto
público en población
asegurada:
o 80% en 1994
o 44% en 2013
Mejora protección
financiera
• Reduce gasto de
bolsillo como % del
gasto total en salud:
o 50.9% en 2000
o 44.1% en 2013
Incrementa utilización
de servicios
• Aumenta utilización de
servicios de las
personas más pobres
• Reduce indicadores
como tasa mortalidad
infantil de afiliados

19. Seguro Popular: retos
Calidad
(2012)
Tasa mortalidad
infantil
•Población abierta: 9.9
•Población asegurada: 9.6
Tasa de mortalidad
materna
•Población abierta: 24.3
•Población asegurada: 18.4
Oportunidad
(2015)
Recetas surtidas
completas:
•Población abierta: 85.5%
•Población asegurada:
95.1%
Tiempo de espera en
urgencias:
•Población abierta: 22.7
mins.
•Población asegurada: 12.7
mins
Rendición de
cuentas (2017)
ASF detectó
anomalías en:
•Compra de medicamentos
•Pagos y remuneraciones
•Comprobantes
2013-2017: 16 mil
millones de pesos sin
justificar
Fuente: Dirección General de Calidad y
Educación en Salud, Sistema Nacional
de Indicadores en Salud
Fuente: ASF (2018)Fuente: Dirección General de
información en Salud, Daños a la salud

20. IV. Sistemas universales de salud

21. Desigualdad en salud
Riesgo financiero
Indicadores financieros en salud
Países seleccionados en América Latina (2013)
Gasto total en salud
(% del PIB)
Gasto público en salud
(% del gasto total en salud)
Gasto de bolsillo
(% del gasto total en salud)
Argentina 7.3 67.7 21.1
Brasil 9.7 48.2 29.9
Chile 7.7 47.4 31.7
México 6.2 51.7 44.1
Fuente: World Health Organization, Global Health Observatory Data Repository

22. Sistemas universales de salud
Características
• Cubren a toda la población (de
nacimiento a muerte)
• Ofrecen cartera amplia de
servicios a todos y de la misma
calidad
• Pagados con impuestos
generales
Beneficios
• Redistribución más ventajosa
para población vulnerable
• No generan estigmas
• Más fáciles de gestionar
• Efectos sociales positivos (como
coaliciones entre clases)

23. Sistema universal de salud en México
Propuesta no es nueva
• Extender servicios del IMSS (1943)
• Guillermo Soberón (1982-1988)
• José Narro Robles (2010)
Gobierno de EPN
• Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018

24. ¿Obstáculos para establecer
sistemas universales de salud?
Fuente: Mesa-Lago (1978) y Huber y Stephens (2012) Fuente: Martínez‐Franzoni y Sánchez‐Ancochea (2014)
Históricos
Sistema de salud creció fragmentado
y no expansivo
Respondió a demandas de distintos
grupos de presión
Expansión de derechos se ha dado
mediante programas asistenciales
Políticos
Renuencia de:
• Élites y grupos económicos
• Sindicatos
• Instituciones financieras
internacionales

25. SUS Brasil - logros y retos
Énfasis en atención primaria
• Revertir la prevalencia de servicios de emergencia
• Políticas e incentivos financieros para fortalecer acciones
preventivas y primer nivel de atención
• Coordinación intergubernamental, instancias entre los
tres órdenes de gobierno

26. ¿Obstáculos en México?
Administrativos
Prácticas administrativas entre los
distintos proveedores actuales
Cuestiones laborales y de recursos
humanos
Financieros
Aumento de IVA e impuestos
generales para suplir cuotas de
seguridad social (reforma fiscal)
Deficiencias actuales en oferta
requieres gran cantidad de recursos
Fuente: Leal (2015) Fuente: Flamand y Moreno (2019)

27. Propuesta López Obrador (a agosto de 2019)
Instituto Nacional de
Salud para el Bienestar
• Primer y segundo nivel de
atención
• Integrará:
• Clínicas y hospitales rurales
• Centros de salud
• Hospitales generales
“Otra” instancia de nivel
subsecretaría
• Administrará tercer nivel de
atención
• Integrará:
 hospitales de alta especialidad
 institutos nacionales
 nosocomios de seguridad social
Salud Pública
• Antes Subsecretaría de
Prevención y Promoción de la
Salud
• Rectoría de programas
sanitarios
Sistema que garantizará atención médica de calidad y medicamentos gratuitos

28. En el camino al sistema universal en México
TEMAS CRUCIALES
Cobertura o
estándares de
calidad desiguales
por el hecho
azaroso del lugar
de residencia
Dar prioridad a
trabajadores
formales por
encima de
quienes no tienen
empleo formal
Financiamiento a
través de gasto
de bolsillo de
población con
menos recursos

29. Gracias por sus
preguntas y comentarios
Laura Flamand, El Colegio de México
@flamand_laura
https://desigualdades.colmex.mx

30. Propuesta López Obrador (2019)
Instituto Nacional de Salud para el Bienestar
Absorbe administración (infraestructura y nómina) de:
o IMSS Bienestar
oServicios Estatales de Salud que firmen acuerdo de recentralización
Acciones
prioritarias
Generar ruta crítica de servicios integrados con la
infraestructura y recursos de IMSS-B y SESAs
Establecer estándares unificados de calidad
Mejorar las condiciones laborales de trabajadores de la salud

31. • ¿Qué sucederá con el esquema de financiamiento? Riesgos:
• Desincentivar el gasto estatal en salud (interrumpe proceso descentralizador)
• Procesos discrecionales de asignación de recursos sin criterios previamente
establecidos
• ¿Qué sucederá con los Servicios Estatales de Salud (SESAs)?
• Descentralización creó 32 SESAs
• Operan mayoría de servicios para población abierta con recursos del SP
• Descentralización se pensó para atender desigualdades en salud
Propuesta López Obrador (2019):
interrogantes

32. Sistema Único de Salud - BRASILAntecedentes
Sistema desigual y
fragmentado:
• Predominantemente privado
• Regulación, servicios y
financiamiento públicos eran
débiles
• Desigualdades regionales
Surgimiento
- Redemocratización y
descentralización
- Participación social en los tres
niveles de gobierno:
movimiento sanitarista
- Constitución 1988: la salud es
derecho de todos y es
responsabilidad del Estado

33. SUS Brasil
Logros y retos
Transferencias
federales:
- Perfil demográfico de
la región
- Perfil epidemiológico
de la población
- Características del
sistema de salud
- Desempeño en el
periodo anterior
- Financiamiento
propio
Enmienda
constitucional 29
(2000).
Mínimo de recursos
por orden de
gobierno:
- Estados 12%
- Municipios 15%
- Federación
incremento igual al del
PIB
Financiamiento
Punto de partida:
- Políticas de
financiamiento
restrictivas
- Poca claridad en
fuentes
- Descentralización
dependía de
fondos federales
- Pago por servicio
otorgado

34. SUS Brasil
Logros y retos
Énfasis en atención primaria
• Revertir la prevalencia de servicios de emergencia (alto costo,
baja efectividad)
• Políticas e incentivos financieros para fortalecer acciones
preventivas y primer nivel de atención

35. SUS Brasil
Relaciones intergubernamentales y coordinaciónPuntodepartida
• Descentralización sin
acompañamiento financiero y
técnico
• Relaciones directas
federación-municipio
• Recae en capacidades e
infraestructura existente
Soluciones
- Relaciones intermunicipales
(estados como coordinadores)
- Regionalización: territorios
delimitados y poblaciones
definidas con paquetes
específicos
- Órganos de coordinación: CIT,
CIB y CIR
- Órganos de operacionalización
regional: CGR