ficha artes visuales

1. ANEXO A1
FICHA DE INSCRIPCIÓN
Datos de la Institución Educativa/CEBA/CEBE
DRE UGEL
JUNIN SATIPO
Nombre DANIEL ALCIDES CARRION
Código Modular Tipo de Gestión PUBLICA
121563156 31
Modalidad EBR Teléfono 921440073
Dirección
CALLE INGENIEROS S/N
Región JUNIN Provincia SATIPO
Distrito COVIRIALI
Datos del Director/a
Tipo de documento DNI Número de documento
Nombre LUIS ANGEL Apellido Paterno PALOMINO
Apellido Materno LEON Celular 954622434
Correo Electrónico lalp@gmail.com
Datos del concurso
Título de la obra
CUIDEMOS NUESTROS BOSQUES
Categoría C Disciplina
ARTES VISUALES
PINTURA
Castellano o Lengua
originaria o LSP
CASTELLANO Seudónimo GOKU
Variantes del quechua
Url (Enlace web del trabajo)
https://drive.google.com/file/d/1rLeq9skGTWCqlftmWY
G-ra4ZLY2IPTMS/view?usp=drive_link
Datos del Estudiante
Tipo de documento Número de documento 60303713
DNI
Apellido Paterno FERNANDEZ Apellido Materno ESPINAL
Nombre YANSIS JHUENNER Sexo MASCULINO
Edad 15 Nivel/Ciclo VII

2. Grado/Año Sección UNICA
CUARTO
Teléfono fijo --------------------- Celular 972572373
Correo electrónico darwincristian00@gmail.com
Dirección Jr. Jose Olaya s/n cercado Coviriali
Tiene una discapacidad (SI/NO) NO
Tipo de discapacidad
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI( )NO(X )
Datos del Docente Asesor/a
Tipo de documento DNI Número de documento 21535834
Apellido Paterno PARDO Apellido Materno AGREDA
Nombre Especialidad
LENGUA Y
LITERATURA
FEBE GILMA
Teléfono fijo --------------- Celular 921440073
Correo electrónico glmpardo
@gmail.com
Dirección
Carretera Coviriali/n
Datos del padre, madre o tutor o Apoderado
Tipo de documento DNI Número de documento 48502547
48502547
Apellido Paterno PORRAS
Apellido Materno
ESPINAL FLORES
Nombre ROSITA ZENAYDA Parentesco madre
Teléfono fijo -------------------------- Celular 972572373
Correo electrónico
glmpardo@gmail.com

3. ANEXO2A
RESEÑA
FOMATO DE RESEÑA DE LA OBRA ARTES VISUALES-PINTURA JFEN 2023
ETAPA INSTITUCIONAL
REGION JUNIN
UGEL SATIPO
I.E DANIEL ALCIDES CARRION
APELLIDOS Y NOMBRES FERNANDEZ ESPINAL YANSIS JHUENNER
TITULO DE LA OBRA CUIDEMOS NUESTROS BOSQUES
CATEGORIA C
DISCIPLINA ARTES VIUALES - PINTURA
RESEÑA DE LA OBRA
Si cuidamos de nuestros árboles y bosques, ellos cuidarán de nosotros. todos
debemos tomar conciencia que es y será la única forma de subsistir y cada día que
pasa esto está trayendo terribles consecuencias, los árboles son los pulmones de
la tierra, limpian el aire, purifican el agua y proporcionan alimento y refugio a todos
los seres vivos.
No podemos vivir sin ellos pero si no los protegemos, no podrán hacer su trabajo.
Y los árboles no crecen simplemente en poco tiempo. Tardan muchos años en
crecer lo suficiente como para poder hacer todas estas cosas. También se debe
mencionar que, cuando los árboles están en un bosque, son la forma de vida de
muchos animales y ecosistemas.
Nota: La reseña de la obra y/o pieza musical, será de utilidad para la presentación
de la obra, al inicio de la grabación del material audiovisual.

4. ACTA DE RESULTADOS
En la región de JUNIN provincia de Satipo, distrito de Coviriali con fecha 28 de
agosto del 2023 a horas 10.00 AM, durante el proceso de evaluación Juegos
Florales Escolares Nacionales 2023 “de la etapa, de la categoría c dibujo y pintura
el Jurado Calificador, conformado por las siguientes personalidades:
1.- LUIS ANGEL LEON PALOMINO
2.- MARCO ANTONIO LEON CASTRO
Efectuándose la calificación, en coherencia con las bases, se procede a
declarar lo siguiente:
ORDEN
DE
Nombres y Apellidos DNI II.EE. UGEL DRE/GRE
MÉRITO del estudiante
1° FERNANDEZ ESPINAL
YANSIS JHUENNER
60303713 D.A.C SATIPO JUNIN
2° INOCENTE CABALLERO
DIANA KARINA
60303743 D.A.C SATIPO JUNIN
3
4
5
Concluido el proceso, las y los miembros del Jurado Calificador firmamos la presente Acta
de Resultados, cuya Ficha Consolidada de Evaluación debidamente firmada forma parte
indivisible del presente documento
Nombres y apellidos: Marco Antonio León Castro
Jurado N° 01 Jurado N° 02
DNI N° DNI N°
Nombres y apellidos:
Jurado N° 03
DNI N°

5. ANEXO A5
CREDENCIAL DEL DOCENTE ASESOR/A
EL DIRECTOR DE LA INSTITUCIÓN
EDUCATIVA DANIEL ALCIDES CARRION CON CÓDIGO
MODULAR 1215631 DE LA UGEL SATIPO QUIEN SUSCRIBE
DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:
LA SRA. FEBE GILMA PARDO AGREDA
SE DESEMPEÑA COMO DOCENTE ASESOR DEL ESTUDIANTE O LOS ESTUDIANTES
( EN CASO DE QUE SEA GRUPAL) EL EQUIPO DE ESTUDIANTES:
1. PORRAS MARCOS DARWIN CRISTIAN
2. PERALTA CAJA LAURA SOLEDAD
3. CANALES LOZANO ANA SOFIA
4. FERNANDEZ ESPINAL YANSIS JHUENNER
5. HUARINGA BRAVO BETY
DEL 1°, 2°, 4° , 5° GRADO DE EDUCACIÓN SECUNDARIA, BAJO LA CONDICIÓN
LABORAL DE NOMBRADO CÓDIGO MODULAR, 06767214 Y DNI N ° 21535834
SE EXPIDE LA PRESENTE CREDENCIAL COMO REQUISITO PARA LA
PARTICIPACIÓN EN LA ETAPA NACIONAL DE LOS JUEGOS FLORALES
ESCOLARES NACIONALES 2023.
_________________________
DIRECTOR/ DE LA IE
Firma y Sello
Nota: El docente acreditado debe contar con título en educación y/o título
profesional en una especialidad vinculada a la materia asesorada y cumplir
función docente en la institución educativa.

6. ANEXO A6
DECLARACIÓN JURADA DEL DOCENTE ASESOR/A
YO, FEBE GILMA PARDO AGREDA identificado con DNI 21535834, C.M
1021535834 con domicilio en Carretera Coviriali s/n distrito de Coviriali provincia
de Satipo región de Junín .Declaro bajo juramento:
No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar
en el concurso.
No estar inmerso (a) en proceso administrativo disciplinario en investigación o
haber sido sancionado.
No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03)
años, o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el
escalafón, o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles -
RNSSC - de SERVIR.
No haber sido sentenciado (a) por incumplimiento a la asistencia alimentaria o
estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar
sujeto a un proceso judicial penal.
No estar inscrito (a) en el Registro de personas condenadas o procesadas por
los delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas
extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones educativas
públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas
condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley N° 29988 y modifica
los artículos 36 y 38 del Código Penal.
En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el docente asesor
(a) no recibirá la Resolución Ministerial de felicitación.
Coviriali 28 de AGOSTO del 2023
__________________________
FEBE GILMA PARDO AGREDA
DNI 21535834

7. ANEXO A7
CARTA DE COMPROMISO DE LA MADRE Y/O PADRE DE FAMILIA, TUTOR
O APODERADO
Quien (es) suscribe (n) el presente documento, declaro bajo juramento ser quien
ejerce la patria potestad o tutela del estudiante
FERNANDEZ ESPINAL YANSIS JHUENNER identificado con DNI 60303713
quien a la fecha cuenta con 15 años de edad, precisando al
mismo tiempo que es voluntad de mi hijo , participar libremente los Juegos
Florales Escolares Nacionales 2023 en la disciplina ARTES VISUALES-
PINTURA , que se realiza del 31 de AGOSTO al 13 DE setiembre del 2023 en
Etapa de unidad de gestión educativa UGEL SATIPO , representando a la
Institución Educativa DANIEL ALCIDES CARRION UGEL SATIPO DRE/GRE
JUNIN para lo cual autorizo su participación.
Asimismo, declaro/ / declaramos que se me/nos han explicado oralmente o
he/hemos leído completamente las bases del presente concurso y comprendo/
comprendemos las características del mismo, y asumiré /asumiremos la
responsabilidad por los daños que pueda ocasionar mi menor hijo (tutelado)
durante su participación en el concurso educativo en mención.
En la ciudad de _Coviriali 28 de AGOSTO del 2023.
Nombres y Apellidos: ROSITA ZENAYDA ESPINAL FLORES
DNI: 48502547
Domicilio: Jr. Jose Olaya s/n cercado Coviriali
Firma
Nota:Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que
ejerzan la patria potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.

8. ANEXO A8
CREDENCIAL DEL ESTUDIANTE
EL DIRECTOR DE LA INSTITUCIÓN
EDUCATIVA DANIEL ALCIDES CARRION CON CÓDIGO MODULAR
1215631 DE LA UGEL SATIPO QUIEN SUSCRIBE DECLARA BAJO JURAMENTO
QUE:
EL ESTUDIANTE FERNANDEZ ESPINAL JHUENNER ESTUDIANTE REGULAR
DE NUESTRA INSTITUCIÓN DEL CUARTO GRADO DE
SECUNDARIA , CON CÓDIGO DE MATRÍCULA 60303713 , DNI 60303713.
SE EXPIDE LA PRESENTE CREDENCIAL COMO REQUISITO PARA LA
PARTICIPACIÓN EN LA CATEGORÍA C DISCIPLINA: ARTES VISUALES- PINTURA
DE LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2023.
_____________________
DIRECTOR(A) DE LA IE
(FIRMA Y SELLO)

9. ANEXO A9
ACTA DE COMPROMISO DEL DOCENTE ASESOR/A
JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2023
YO, FEBE GILMA PARDO AGREDA identificado con DNI 21535834, C.M
1021535834 con domicilio en Carretera Coviriali s/n distrito de Coviriali
provincia de Satipo región de Junín UGEL SATIPO REGION JUNIN
Como docente asesor/a del estudiante participante en los JFEN 2023, me
comprometo a:
Asegurar y verificar que la información registrada en la ficha de inscripción del
participante sea la correcta.
Cumplir con el cronograma establecido para el buen desarrollo de la actividad
según las fechas de competencias, premiación entre otros; así como garantizar la
participación oportuna del estudiante.
Coordinar los horarios de presentación, para garantizar la participación del
estudiante.
Procesar adecuadamente los reclamos ante la Comisión Organizadora.
Verificar y presentar durante el proceso de inscripción la Carta de Compromiso
(Anexo A7) debidamente firmada por los padres, tutores o apoderados de las y los
estudiantes participantes.
Tengo conocimiento de que, en caso de omitir el cumplimiento de estas normas, la
Comisión Organizadora Nacional remite el informe respectivo a la Dirección
Regional de Educación a la que pertenezco.
ESTUDIANTE A MI CARGO:
1.- FERNANDEZ ESPINAL YANSIS JHUENNER
En señal de conformidad y en cumplimiento a lo indicado en el numeral 6.7.1 y
6.7.2 de las Bases Generales de los Concursos Educativos 2023, firmo la
presente acta.
Coviriali 29 de AGOSTO del 2023
___________________
FEBE GILMA PARDO AGREDA
DNI 21535834

10. ANEXO A11
AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LAS OBRAS Y/O TRABAJOS DE LAS Y LOS
PARTICIPANTES EN LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2023
YO ROSITA ZENAYDA ESPINAL FLORES IDENTIFICADO CON DNI 47304549
PADRE DEL ESTUDIANTE DEL PRIMER GRADO DE SECUNDARIA,
FERNANDEZ ESPINAL JHUENNER CON DNI 60303713
Otorgo mi consentimiento al MINEDU, para la publicación, edición, reproducción,
traducción, difusión de las obras y/o trabajos de los JFEN 2023, por un periodo de 5
años contados desde la fecha de publicación de los resultados de la premiación regional,
sin restricción de la ubicación geográfica y libre de regalías, a condición de que se
mencione el nombre de las y los estudiantes en calidad de autores de las obras de las
referidas disciplinas.
La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, edición, reproducción,
traducción, difusión de las obras y/o trabajos de los Concursos Educativos 2023,
correspondiente al concurso de JFEN, se utilicen principalmente para fines de la
enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
Nombres y apellidos del padre/madre o tutor (a) legal o apoderado(a):
ROSITA ZENAYDA ESPINAL FLORES
____________________________
FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA
Dirección: Jr. Jose Olaya s/n cercado Coviriali
En la ciudad de Coviriali , con fecha 31 de AGOSTO . de 2023.
Nota: El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto
Legislativo Nº 822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones
complementarias.

11. ANEXO A12
AUTORIZACIÓN PARA EL USO O REPRODUCCIÓN DEL MATERIAL AUDIOVISUAL
DE LAS Y LOS PARTICIPANTES EN LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES
NACIONALES 2023
YO ROSITA ZENAYDA ESPINAL FLORES IDENTIFICADO CON DNI 47304549,
MADRE DEL ESTUDIANTE DEL CUARTO GRADO DE SECUNDARIA, FERNANDEZ
ESPINAL JHUENNER CON DNI 60303713
Otorgo mi consentimiento al MINEDU, para el uso o la reproducción del material de video,
fotografías o grabaciones de voz del mencionado participante, sin restricción de tiempo y
a la ubicación geográfica en donde se pueda distribuir el referido material.
La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías o
grabaciones de voz del participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza
o de la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU.
Asimismo, se me ha informado que el referido material será recopilado dentro de la
cobertura audiovisual de las actividades educativas realizadas por el MINEDU para los
fines que se indican en este documento.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
Nombre del padre/madre o tutor/a legal o apoderado/a:
ROSITA ZENAYDA ESPINAL FLORES
_____________________
FIRMA DE LA MADRE DE FAMILIA
Dirección: Jr. Jose Olaya s/n cercado Coviriali
Teléfono: 972572373
En la ciudad de Coviriali , con fecha 31 de AGOSTO . de 2023.
Base Legal:
Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales y en su
Reglamento de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 003-2013-JUS.
”

12. “Año del "Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional Bicentenario del Congreso de la República del Perú”
ANEXO A4
CUADRO CONSOLIDADO DE EVALUACIÓN
ETAPA: __INSTITUCION EDUCATIVA LUGAR (COVIRIALI, SATIPO, JUNIN): DANIEL ALCIDES CARRION
DISCIPLINA: _ ARTES VISUALES PINTURA_ CATEGORÍA:C FECHA: 31 de agosto del 2023
UGEL- DRE TITULO DEL TRABAJO JURADO 1 JURADO 2 JURADO 3 TOTAL PUESTO
SATIPO-JUNIN CUIDEMOS NUESTROS BOSQUES 14 18 32 PRIMERO
SATIPO- JUNIN CUIDEMOS LA NATURALEZA 10 16 26 SEGUNDO
Nombres y apellidos: Marco Antonio Leon Castro: Nombres y apellidos:
DNI N° DNI N° DNI N°