Cardiovascular Surgery Workshop: Replacement of aortic valve. Surgical treatment of insufficient aortic valve. 5th year medical students from the faculty of medicine of the University of Panama observe aortic valve replacement.

1. CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO
¿CUÁNDO DECIDIMOS REEMPLAZAR UNA VALVULA AÓRTICA?
Hospital Santo Tomás - Panamá, Rep. De Panamá
Gabriel I. Calderón H. - Estudiante de Medicina - X semestre
Dr. Gerardo Victoria - Cátedra Cirugía General

2. HISTORIA CLÍNICA
A. T. paciente masculino de 53 años, agricultor de bajos recursos económicos, proveniente de San
Francisco de Veraguas, ingresa 15/3/19 al HST referido por el servicio de cardiología del Hospital L.
“Chicho” Fábrega CSS, con historia de edema de miembros inferiores de 5 meses de evolución no
asociado a disnea, soplo en foco aórtico espirativo diastólico decreciente 2/6, ingurgitación yugular,
palpitaciones intermitentes, cansancio a moderados esfuerzos. APP: HTA, DM2, anemia no
cuantificada, Fractura de mandíbula hace 6 meses por caída asociada a estado etílico. AHF: madre
muere por ECV, padre muere por IAM. Alergias: desconocidas. Meds usuales: Espironolactona 25
mg/día, Furosemida 40mg/día, Digoxina: 2.5 mg/día. Examen físico: alerta, orientado e 3 esferas,
afebril, pulsos periféricos presentes asimétricos, soplo diastólico 2/6 irradiado a cuello, P/A: sin
antiHTA no cuantifi. Estudios y Labs: EKG sugiere HVI leve. Cateterismo cardiaco: enfermedad
aterosclerótica arteria ascendente anterior importante, troncos coronarios conservados, tronco aórtico
conservado. USG cardiaca Doppler color: insuficiencia valvular aortica severa, con fracción de
eyección ≥ 50%.

6. 1. SEMIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA AORTICA
DESCRITA POR LA LITERATURA (SIGNOS Y SÍNTOMAS).
• Clínica: suelen permanecer asintomáticos durante
años hasta que aparecen la dilatación del VI y
disfunción sistólica. No es raro que en esa fase de
compensación el paciente note palpitaciones por la
percepción de los latidos hiperdinámicos.
• Examen físico:
• El pulso típico de la insuficiencia aórtica magnus, celer
et altus y, a veces, bisferiens.
• La PAS suele estar elevada (por el aumento inicia l del
gasto cardíaco secundario a la sobrecarga de volumen) y la
diastólica disminuida (por la regurgitación de sangre el
ventrículo desde la aorta), aumentando, así la presión
diferencial. El impulso apical es hiperdinámico y se
desplaza lateral e inferiormente.

7. Los signos de la insuficiencia cardiaca pueden sub-clasificarse en centrales (referente al corazón y tronco de
grandes vasos y periféricos (propiamente extremidades y a distancia).
Los signos físicos periféricos de una insuficiencia aórtica se relacionan a una presión de pulso elevada y al rápido
descenso en la presión sanguínea (<70 mmHg) durante la diástole:
1. pulso en martillo de agua: Pulso celer con colapso diastólico rápido y brusco, también llamado haciéndose un tanto más
notorio cuando el paciente levanta el antebrazo por encima del nivel del corazón.
2. Pulso de Corrigan: un pulso en la carótida con una expansión o ascenso rápido y seguido por un colapso abrupto.16
3. Signo de Musset: el paciente mueve la cabeza rítmicamente, descrito como un baile, al son del latido del corazón.17
4. Signo de Quincke, pulsación rítmica del lecho ungüeal, en especial al comprimir levemente la uña.18
5. Signo de Duroziez, es un soplo aórtico que suena como pistolazos sobre la arteria femoral cuando ésta se comprime con el
estetoscopio, tanto en sístole como en diástole.17
6. Signo de Traube, es un sonido doble que se oye sobre la arteria femoral al comprimirla distalmente.
7. Signo de Lincoln, Se debe a una hiperpulsatilidad de la arteria poplítea que se observa con las piernas cruzadas. Se
sospecha que Abraham Lincoln padeció insuficiencia aórtica como consecuencia de un síndrome de Marfan. Se le
denomina así por que cuando se hizo un retrato fotográfico todo el cuerpo salió nítido, excepto la pierna cruzada.
8. Signo de Rosenbach, Hígado pulsátil debido a congestión retrograda
9. Signo de Gerhard, Bazo pulsátil.
10. Signo de Biferiens, pulso de doble levantamiento sistólico que se percibe al palpar el pulso carotideo y periférico.
Signos semiológicos descritos en la literatura médica para la insuficiencia aortica

8. 2. ¿CUÁLES TENÍA EL PACIENTE QUE FUE
OPERADO?
• Soplo de Austin – Flint.
• Ritmo de Duroziez.
• Ingurgitación yugular
• Pulso en martillo de agua de celler
• El impulso apical hiperdinámico desplazado lateroinferiormente. Al 5º Espacio I. Izq
• Palpitaciones por la percepción de los latidos hiperdinámicos.
• Edema de miembros inferiores.
• Pulso de Corrigan.

9. 3. INDICACIONES PARA CIRUGÍA EN LA
INSUFICIENCIA AORTICA, CON QUÉ CRITERIOS LO
MANDA A USTED A OPERAR
• Está indicada la cirugía valvular en este caso de IAo severa:
• Es sintomática: según la evaluación pre-SOP esta en fase de dilatación de ventrículo izquierdo.
• En caso de que sea asintomática, si: FEVI < 50% este paciente presenta disminución
progresiva de FEVI. Podemos evitar progresión en esta etapa.
• Queremos evitar: Dilatación del VI (diámetro telesistólico superior a 50 mm o ajustado a
superficie corporal superior a 25 mm/m'; o diámetro telediastólico mayor de 70 mm,
porque cuando la IAo acompaña a la dilatación de aorta ascendente es necesario realizar
una cirugía de reconstrucción de la misma con implantación de una prótesis tubular
aórtica y reimplantación de las coronarias (si se conservan los velos nativos: cirugía de
David; si no se conservan: cirugía de Benthal).

10. 4. ¿CUÁLES INDICACIONES CLÍNICAS E
IMAGENOLOGÍA (ECO) TENÍA ESTE PACIENTE.
• Indicaciones clínicas:
• Electrocardiograma: sugiere signos de crecimiento ventricular (indica cronicidad) y que ha pasado la
etapa de compensación asintomática y el ventrículo izquierdo ha comenzado a ceder y dilatarse.
• Presenta signos semiológicos evidentes de insuficiencia aortica severa en etapa de descompensación.
• Indicaciones imagenología:
• Ecocardiografía Doppler color: Esta prueba muestro la incompleta coaptación de las valvas aórticas
en diástole, se preciso la vía transesofágica para determinar mejor la anatomía, especialmente para
evaluar posibilidad de reparación Vs reemplazo valvular aórtico.
• Radiografía simple de tórax: presenta dato sugestivo de dilatación de botón imagenlógico aórtico,
pero no se concluye que sea dilatación de tronco aórtico.

11. 5. ¿QUÉ CONDICIONES ESPECIALES SE CREÓ PARA PODER
HACER LA CIRUGÍA DE REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO EN
ESTE PACIENTE?
Circulación extracorpórea:
La máquina de circulación extracorpórea
también se denomina máquina de
derivación cardiopulmonar. Asume las
funciones del corazón encargándose de la
acción de bombeo y oxigenando la sangre.
De esta manera, el corazón permanece
inmóvil durante la operación, lo cual es
necesario para abrir el corazón (cirugía de
corazón abierto).

12. Objetivos:
• Proteger el corazón y mantenerlo parado se lleva a
cabo el PINZAMIENTO AÓRTICO (dejando sin
sangre las coronarias), luego se le infunde
CARDIOPLEJIA (parándolo en diástole), y por
último se mantiene en FRÍO (disminuyendo así el
metabolismo cardiaco).
• Mantener perfundido el resto del organismo para
ello se sustituyen las funciones del corazón por una
BOMBA y las del pulmón por un OXIGENADOR,
como ya hemos dejado caer.

13. • La insuficiencia aórtica (IAo) severa
sintomática aguda debe ser sometida a cirugía
urgente.
• En la IAo severa crónica, cuando aparecen
síntomas y/o disfunción sistólica del VI, hay
que realizar cirugía de la válvula aórtica; El
tratamiento quirúrgico se decide según varios
criterios referentes al tamaño y función
sistólica del VI.
• Noto: A veces hay que efectuar cirugía de la raíz
aórtica y aorta ascendente con independencia de la
severidad de la IAo.
6. ¿QUÉ OPCIONES DE TRATAMIENTO ADEMÁS DEL
TRATAMIENTO MÉDICO EXISTEN PARA LA INSUFICIENCIA
AORTICA, POR QUÉ SE ELIGIÓ REEMPLAZO EN ESTE
PACIENTE?

14. OPCIONES TERAPÉUTICAS MEDICAS
NO QUIRÚRGICAS:
Tratamiento médico: Se diseñará un programa farmacológico,
considerando las condiciones fisiopatológicas y adaptado al entorno
individual.
1. Para el control de los síntomas: Digoxina, diuréticos, IECA, ARA’s,
betabloqueadores, hidralazina/nitratos.
2. Para prevenir el deterioro de la función ventricular: IECA’s, ARA
II, betabloqueadores.
3. Para reducir la mortalidad: IECA, betabloqueadores, hidralazina,
digoxina.
Los mas usados:
• Vasodilatadores: ayudan con la sintomatología, pero no se han
demostrado empleo sistemático en pacientes asintomáticos con FEVI >
50% consiga retrasar la necesidad de cirugía, por lo que únicamente
tienen indicación si hay coexistencia de hipertensión arterial.
• Beta-bloqueadores: En pacientes con síndrome de Marfán o cola
genopatías, son una opción.

15. Observaciones de tratamiento médico:
1. Txo de insuficiencia aórtica crónica incluye el uso de vasodilatadores.
2. Ciertas pruebas han mostrado beneficios por un breve término, en el uso de IECAs.,
nifedipina, e hidralazina en el mejoramiento del estrés sobre la pared del ventrículo
izquierdo y de la fracción de eyección y en el mantenimiento de la masa ventricular.
3. El objetivo del uso de estos agentes farmacológicos es reducir la poscarga para, en lo
posible, salvaguardar el ventrículo izquierdo.
4. El uso de estos vasodilatadores solo se indica en pacientes quienes, además de la IA,
cursan con hipertensión.
5. La fracción regurgitante puede que no cambie significativamente, debido a que el
gradiente entre las presiones aórtica y ventricular es usualmente bajo en el inicio del
tratamiento.

16. 7. ¿PORQUE SE ELIGIÓ EL REEMPLAZO EN ESTE
PACIENTE?
Razones de la decisión de reemplazo
aórtico
• Síntomas: Palpitaciones, Sin disnea de
5 meses de evolución. Evitar
progresión inminente.
• Signos: edema de miembros inferiores,
ingurgitación yugular. Soplo en foco
aórtico 2/6 diastólico decreciente.
• Fracción de eyección: ≥ 50 %.
• Factores socio-demográficos:
• A. T. masculino de 53 a, agricultor de, San
Francisco de Veraguas. Dx: Insuficiencia
valvular aórtica severa.
• No tiene medios económicos para sustentar
el costo de su tratamiento medico posible.

17. 8. ¿CUÁLES TIPOS DE PRÓTESIS VALVULARES
EXISTEN Y CUÁL Y PORQUE RAZÓN SE LE COLOCÓ A
ESTE PACIENTE?
• Mecánicas
Fabricadas en materiales tales como plástico, metal y los modelos más recientes están constituidos por un
pequeño cilindro de carbón pirolítico. El carbón pirolítico es grafito bombardeado con átomos de carbón a muy
altas temperaturas, un material casi tan duro como el diamante. Es muy poco trombogénico (poco proclive a
producir coágulos o embolias) y comienza a presentar desgaste después de un equivalente a 80 años de
funcionamiento.
Inconveniente: Sin embargo, con el tiempo, estas prótesis se obstruyen, por lo que los pacientes precisan tomar
diariamente, y de forma indefinida, anticoagulantes orales. En general tienen una vida útil de 20 a 30 años.
• Biológicas
Tejido animal o humano. Se recomiendan en pacientes que no desean tomar anticoagulantes o desean seguir
con la práctica de deportes de riesgo; en quienes tengan problemas médicos adicionales como úlcera de
estómago, enfermedades preexistentes de la coagulación o tener una edad muy avanzada; y en mujeres que
deseen gestar (que no deben tomar anticoagulantes por el riesgo de malformaciones fetales); ya que tienen
muy poca tendencia a formar embolias o trombosis aun sin coagulantes.

18. RAZÓN DE LA DECISIÓN DE COLOCAR UNA
PRÓTESIS BIOLÓGICA VS UNA MECÁNICA:
• Se decidió colocar una válvula biológica, heteroinjerto de pericardio de bovino
Carpenter Edwards – PERIMOUNT – porque las válvulas biológicas tiene mejor
probabilidad de aceptación fisiológica y menor de rechazo inmunológico además
menor probabilidad de eventos tromboembolicos y, por lo tanto pueden prescindir de
la anticoagulación estricta, también son las que mas evidencias de éxito han
demostrado mediante estudios clínicos en pacientes de mas de 50 años.
• Las prótesis mecánicas que entre muchas tipos variedades y formas garantizan gran
longevidad pero tienen mayores probabilidades de desarrollar eventos
tromboembolicos y necesitan de terapia anticoagulante y antiagregante de por vida
con mas riegos en pacientes mayores de 50 años.

19. Actualmente existen 3 tipos de prótesis
biológicas:
1. Los injertos de la válvula aórtica de un cerdo
montada en un anillo.
2. Las construidas con la membrana que recubre al
corazón (pericardio de vaca) y montadas también
en un anillo.
3. Los injertos de válvula aórtica de cadáver humano
(homoinjerto), que se cosen directamente sin anillo.
Estas últimas son las menos utilizadas por las
dificultades derivadas de su obtención.
• El principal inconveniente de las prótesis biológicas
es una duración limitada a 12-15 años. Después de
ese tiempo tienen que ser reemplazadas, ya que se
calcifican o se desgarran. Por esta razón solo se
utilizan en tres de cada diez casos.

20. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA:
• Principios de medicina interna; VOL 2; T. R. Harrison, Eddicion 19º; Mcgraw-Hill interamericana;
paginas cap 283, Pag. 1554 – 1560.
• https://secardiologia.es/images/grupos-trabajo/valvulopatias/documentos/Guia-ESC-EACTS-2017-
sobre-el-tratamiento-de-las-valvulopatias-en-espanol.pdf.

21. ANEXOS

24. ME LEARNING A LITLE BIT MORE
Este tema me gusta bastante,
creo que yo también quiero hacer esto…