Pasos para realizar una buena historia clínica

1. Arriaga Gonzalez Kamila Alexandra
Becerril Cruz Juan Eduardo
Garcia Gonzalez Sheila Valeria
Guadarrama Diaz Veronica Lizbeth
Rodea Turral Merari
Historia Clínica

2. INTRODUCCIÓN

3. ¿QUÉ ES Y FUNCIONES?
★ Documento Obligatorio y Necesario
★ Herramienta Fundamental
➢ Desarrollo de Prácticas de Atención Sanitarias
➢ Desarrollo de la Práctica Médica
➢ Registro Burocrático (“Patobiografía”)

4. FORMATO
★ Datos de identificación como número de historia clínica, nombre,
nacionalidad, fecha de nacimiento, teléfono, ocupación, estado civil,
etc.
★ Motivo de la consulta
★ Antecedentes de enfermedad actual
★ Antecedentes de interés como hábitos tóxicos, fisiológicos,
enfermedades de infancia, heredofamiliares, etc.

5. FORMATO
★ Anamnesis y exploración física
★ Exámenes complementarios de laboratorio
★ Diagnóstico
★ Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad
★ Órdenes médicas
★ Tratamiento farmacológico
★ Plan médico y planificación de cuidados

6. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Datos únicos para identificar al paciente

7. FINALIDAD
★ situar al paciente en variables
de persona, lugar, y tiempo
que pueden ser de utilidad en
el diagnóstico y manejo
clínico.

8. CONTENIDO
★ Nombre
★ Género
★ Edad
★ Lugar de origen
★ Fecha de nacimiento
★ Estado civil
★ Ocupación actual
★ Religión
★ Escolaridad
★ Domicilio actual completo
★ Familiar responsable
★ Tipo de interrogatorio
○ Directo
○ Indirecto
★ Fecha de elaboración de la
historia clínica

9. CONTENIDO

10. CONTENIDO

11. Antecedentes
hereditarios

12. Antecedentes
androgénicos y
gineco-obstétricos

13. Antecedentes generales: planificación familiar, inicio de vida
sexual, enfermedad de transmisión sexual
Andrológicos específicos: alteración de la erección
Ginecoobstetricos específicos: telarca, pubarca, menarca

14. Antecedentes Personales
Patológicos
Enfermedades que presenta o presentó el
paciente.

15. 01
Enfermedad Infecta
contagiosa
02
Enfermedad Crónica
degenerativa
03 Traumatología
04 Alérgicos
05
Quirúrgicos
06 Hospitalizaciones previas
07
08
Transfusiones
Toxicomanías o
alcoholismo

16. Antecedentes
Personales NO
patológicos

17. Vivienda
Higiene
Dieta
Zoonosis
Alcoholismo, tabaquismo u otras
toxicomanías

18. INTERROGATORIO POR
APARATOS Y SISTEMAS

19. Aparato Cardiovascular
● Disnea
● Palpitaciones
● Síncope
● Cianosis
Aparato Respiratorio
● Disnea
● Dolor toracico
● Rinorrea
● Tos
● Epistaxis

20. Aparato Digestivo
● Trastornos de la
deglución
● Náuseas
● Vómito
● Diarrea
● Regurgitación
● Pirosis
● Distensión abdominal
Sistema Nefrourológico
● Dolor renoureteral
● Hematuria
● Piuria
● Oliguria
● Coluria

21. Sistema Endocrino y
metabolismo
● Pérdida o aumento de peso
● Alteraciones en la coloración de
piel
● Amenorrea
● Galactorrea
● Distribución de la grasa
corporal
Sistema Hematopoyetico
● Palidez
● Hemorragias
● Fiebre

22. Sistema Nervioso
● Mareos
● Vértigo
● Movimientos anormales
involuntarios
● Pérdida de conocimiento
Sistema musculo
esquelético
● Mialgias
● Dolor óseo
● Artralgias
● Alteraciones en la
marcha

23. Piel y tegumentos
● Coloración
● Pigmentación
● Prurito
● Xerodermia
Òrganos de los
sentidos
● Alteraciones de la
visión, audición,
olfato, gusto y
tacto.

24. Padecimiento Actual
Exposición o relato que narra de forma clara, completa y
cronológica el comienzo y evolución de los problemas por
los cuales el paciente demanda atención.

25. T
erapéutica empleada
Tratamiento aplicado previamente a la fecha en que se
realiza la historia clínica

26. 01
Tiempo que permaneció bajo
ese tratamiento
02 Respuesta
03
Registrar los estudios de
laboratorio y de gabinete
04 Resultados obtenidos

27. 01 Signos vitales
02 Somatometria
03
Exploración por
aparatos y sistemas
Exploración
física

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