Este documento presenta una guía sobre la estructura y contenido de una historia clínica. Explica que la historia clínica es un registro médico que mejora la atención al paciente, optimiza la gestión de los establecimientos de salud y protege los intereses legales de todos los involucrados. Luego, detalla la información que debe incluirse en cada sección como los datos del paciente, motivo de consulta, antecedentes, exámenes físicos y diagnósticos.

1. HISTORIA CLÍNICA
MSc. MC. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Médico Geriatra – Auditor Médico
CMP N° 56120 – RNE N° 30248 – RNA N° A06409

2. • Documento medico, legal y académica
• Parte fundamental de la practica clínica
• Es un registro medico:
✔Mejorar calidad de atención
✔Optimizar la gestión de los establecimientos de salud
✔Proteger el interés legal del paciente, personal de salud y
del establecimiento de salud
✔Proporcionar información con fines de Investigación y
docencia

3. • Registra datos, identificación y de procesos relacionados
con la atención del paciente
• De forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la
atención que el medico brinda al paciente

4. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
• FILIACIÓN: Datos del
paciente
• ANAMNESIS:
 Directa
 Indirecta
 Mixta
• VÍA DE INGRESO:
 Consultorios Externos
 UCI
 Hospitalización
 Emergencia
 Referencia
 Contrarreferencia
• TOMA DE INFORMACIÓN
• FECHA DE ATENCIÓN
• FECHA DE ELABORACIÓN DE
HCL

5. • ENFERMEDAD ACTUAL
 Motivo de consulta:
Signos y síntomas
 Tiempo de enfermedad
(TE)
 Forma de inicio (FI)
 Curso de la enfermedad
(C)
• ANAMNESIS ACTUAL:
Enfermedad actual (Relato
de la enfermedad)
• FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito
 Sed
 Orina
 Deposiciones
 Sueño
 Peso

6. • ANAMNESIS REMOTA:
Antecedentes:
✔ANTECEDENTES
SOCIALES Y PERSONALES:
 Vivienda
 Servicios básicos
 Crianza de animales
 Ocupación
✔ANTECEDENTES
GINECOOBSTÉTRICOS:
 FUR
 Régimen catamenial
 Formula obstétrica
 Tipo de parto
 Lactancia
 Menarquia
 Menopausia

7. ✔HÁBITOS NOCIVOS:
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Drogas
 Sedentarismo
✔ALERGIAS
✔ANTECEDENTES
MÓRBIDOS/
PATOLÓGICOS
✔ANTECEDENTES
FAMILIARES: Padre,
madre y/o hermanos
✔TRATAMIENTO
HABITUAL
✔INMUNIZACIONES
✔HOSPITALIZACIONES
PREVIAS
✔CIRUGÍAS/
TRAUMATISMOS

8. • REVISIÓN POR SISTEMAS:
✔SIGNOS VITALES: FC, FR,
PA, T°
✔SOMATOMETRÍA: P, T,
PA, IMC
✔ESTADO CLÍNICO
GENERAL:
 Estado general
 Estado nutricional
 Estado hidratación
 Nivel de conciencia
 Facie
 Tipo constitucional

9. ✔ASPECTOS GENERALES:
 Piel y anexos/faneras
 TCSC
 Sistema linfático
 Aparato locomotor
✔EXAMEN FÍSICO
REGIONAL:
 Cabeza
 Cuello
 Tórax y pulmones
 Cardiovascular
 Abdomen
 Genitourinario
 Sistema nervioso

10. • DIAGNÓSTICOS
• PLAN DE TRABAJO:
✔Apoyo al diagnostico
✔Interconsultas

11. FILIACIÓN: DATOS DEL PACIENTE
• Apellidos y Nombres
• Lugar y fecha de nacimiento
• Edad
• Sexo
• Estado civil
• Grado de instrucción
• Ocupación
• Religión
• Grupo sanguíneo/Factor Rh
• Domicilio actual
• Procedencia
• Teléfono
• DNI
• N° de seguro

12. ANAMNESIS
• DIRECTA: Se interroga al paciente
• INDIRECTA: Se interroga a familiares o personas cercanas, se
da cuando el paciente no puede ser interrogado
directamente. Ej.: Ancianos con demencia, pacientes en
coma, bebés
• MIXTA: Cuando la información es dada por el paciente y
también por familiares

13. VÍAS DE INGRESO
• Consultorios externos
• UCI
• Hospitalización
• Emergencia
• Referencia
• Contrarreferencia

14. ENFERMEDAD ACTUAL
• TIEMPO DE ENFERMEDAD (TE)
• FORMA DE INICIO (FI): Brusco/Insidioso
• CURSO (C): Estacionario/Progresivo/Intermitente

15. ¿QUÉ LO HIZO CONSULTAR?
Síntoma
Cardinal
Motivo de
Consulta
Síntomas
secundarios

16. PRINCIPALES MOTIVOS
DE CONSULTA

17. DOLOR
• Antigüedad: ¿Cuanto empezó su dolor?
• Localización: ¿Donde le duele?
• Irradiación: ¿Este dolor se extiende a otro sitio?
• Carácter: ¿Como se siente su dolor?
• Intensidad: del 1 al 10 ¿Qué número describe mejor su
dolor? Leve-Moderado-Severo
• Atenuantes y/o agravantes: ¿Qué hace que su dolor mejore
o empeore? • Frecuencia
• Duración
• Asociación con otros síntomas

18. Diferencias entre dolor superficial y profundo
DOLOR SUPERFICIAL O
SOMÁTICO
DOLOR PROFUNDO O
VISCERAL
Bien localizados Localización difusa
Carácter quemante o
punzante
Carácter vago
Limites precisos Limites imprecisos
Ubicado en el sitio del
estimulo
Referido

19. Tipos (carácter) de dolor
Carácter Descripción
Patología que lo
produce
Opresivo
(constrictivo)
Sensación de peso, que
aprieta
Angina de pecho
Punzante Dolor agudo, transfixiante Derrame pleural
Urente (quemante) Quemante (arde) Herpes zoster, RGE
Fulgurante
Sensación de golpes de
corriente eléctrica
Polineuritis, Tabes
dorsal
Lancinante
Sensación brusca de
pinchazos
Pleuritis, neuralgia del
trigémino

20. Carácter Descripción
Patología que lo
produce
Cólico
Dolor ondulante, aumenta
progresivamente,
intermitente
Cólico intestinal, renal
Sordo Escasa intensidad Cáncer
Pulsativo Sensación de latido Abscesos
Taladrante
Dolor con sensación de
empeoramiento constante
Odontalgia
Gravitativo Sensación de pesadez Derrames
Errante Dolor migrante, inespecífico Colon irritable
De hambre Sensación de vacío Ulcera péptica

21. Ubicación e irradiación de dolores típicos

22. TOS
• Temporalidad: Aguda v/s Crónica
- 2 semanas
• Tipo e Intensidad
• Con o sin expectoración
• Tipo de expectoración
• Manifestaciones asociadas

23. DISNEA
• Respiratoria v/s Cardiaca
• Temporalidad
 Aguda v/s Crónica
 Circunstancias en las que aparece
• Manifestaciones asociadas
 Ortopnea
 Sibilancias

24. ANAMNESIS ACTUAL
• La parte más importante de la Historia clínica
• Padecimiento actual
 RELATO CRONOLÓGICO:
 Narrar de forma clara, completa y cronológica el
comienzo y evolución de los problemas por los cuales
el paciente demanda atención
• Integrar antecedentes pertinentes

25. ESQUEMA PARA SU REDACCIÓN:
• Considere la fecha de comienzo de los primeros síntomas
con la mayor precisión posible: ± horas, días, semanas,
meses, años… antes del ingreso/atención
• Valore por prioridades los síntomas desde el comienzo de
la enfermedad actual hasta el momento en que transcurre
la entrevista
• EVITAR DISTRACTORES
• Aborde las posibles conductas indicadas y seguidas por el
paciente: estudios, autotratamientos, tratamientos
médicos y la evolución, los progresos u otros efectos del
tratamiento

26. FUNCIONES BIOLÓGICAS
• APETITO → Conservado, anorexia, hiporexia, polifagia
• SED → Conservado, polidipsia, bradidipsia
• ORINA → Características, frecuencia, disuria, hematuria,
nicturia, enuresis
• DEPOSICIONES → Características, solidas, liquidas, color,
olor, frecuencia, estreñimiento
• SUEÑO → Conservado, insomnio, hipersomnia
• PESO → Perdida de peso, ¿Cuántos kilos en cuánto tiempo?
* Se puede usar los términos: Aumentado, disminuido,
conservado, alterado

27. ANAMNESIS REMOTA: ANTECEDENTES
• ANTECEDENTES SOCIALES Y
PERSONALES:
 Vivienda
 Servicios básicos
 Crianza de animales
 Ocupación
 Casa con numero de
habitantes
 Ingreso económico
 Diversiones y paseos
 Hábitos y costumbres
 Viajes en los últimos 6
meses

28. • ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
 Menarquia
 Menopausia
 FUR (Fecha de Ultima Regla)
 RC: Régimen Catamenial (menstruación, duración)
 Formula Obstétrica: G (embarazos), P (_ _ _ _) (A
termino/Prematuros/Abortos, ectópicos, mola/Hijos
vivos)
 Tipo de parto: Vaginal, cesárea
 Lactancia
 Métodos Anticonceptivos (MAC)
 N° parejas sexuales

29. • HÁBITOS NOCIVOS:
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Drogas
 Sedentarismo
• ALERGIAS
• ANTECEDENTES
MÓRBIDOS/PATOLÓGICOS
• ANTECEDENTES
FAMILIARES:
 Esposo e hijos
 Madre, padre,
hermanos
 Abuelos, tíos
• TRATAMIENTO HABITUAL
• INMUNIZACIONES
• HOSPITALIZACIONES
PREVIAS
• CIRUGÍAS/TRAUMATISMOS

30. REVISIÓN POR SISTEMAS
• SIGNOS VITALES:
 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria
 Presión arterial
 Temperatura
• SOMATOMETRÍA:
 Peso
 Talla
 Perímetro abdominal
 IMC
• ESTADO CLÍNICO GENERAL:
 Estado general
 Estado nutricional
 Estado hidratación Nivel
de conciencia
 Facie
 Tipo constitucional

31. • ASPECTOS GENERALES:
 Piel y anexos/faneras
 TCSC
 Sistema linfático
 Aparato locomotor
• EXAMEN FÍSICO
REGIONAL:
 Cabeza
 Cuello
 Tórax y pulmones
 Cardiovascular
 Abdomen
 Genitourinario
 Sistema nervioso