síndrome de fragilidad

1. 23
RESUMEN: Dentro de las múltiples respon-
sabilidades del médico familiar se encuentra
la atención médica de los adultos mayores.
Uno de los grandes problemas actuales que
enfrenta este grupo poblacional es la fragili-
dad. Esta entidad ha sido reconocida desde
hace poco tiempo como una condición que
disminuye la capacidad de responder a los
factores estresantes que se enfrentan en la
vida cotidiana. El reconocimiento temprano
de la fragilidad es fundamental para detener
o diferir el proceso que enfrentan los adultos
mayores que suele terminar en dependencia,
siendo en esta etapa el impacto no solo para
el enfermo sino para toda la familia, que se
tiene que reorganizar para cubrir las nuevas
necesidades de cuidado de la persona. A pe-
sar de no existir un tratamiento con suficien-
te fundamento para este problema, la pre-
vención juega un papel fundamental en el
cual el médico familiar desempeña una fun-
ción principal.
Palabras clave: adultos mayores frágiles,
atención primaria, adultos mayores.
FRAILTYINFAMILYMEDICINE
ABSTRACT: Older adult health care is
among the different responsibilities of family
physicians. Frailty is one of the major prob-
lems that affect global health of these indi-
viduals. This condition has been recognized
as a lack of ability to respond appropriately
to daily stressors. Early recognition of frailty
could differ or stop the path that leads older
adults to dependency, a stage that in addition
to the impact in themselves, alters familiar
dynamics in order to organize care to fulfill
the needs of a dependent member of the fam-
ily. There is a lack of treatment nowadays for
frailty; however prevention could start by the
early detection of this problem in which the
family physician has a main role.
Keywords: frail older adults, primary care,
aged.
FRAGILIDADENMEDICINAFAMILIAR
Mario Ulises Pérez Zepeda*
*
Maestro en Ciencias Médicas, Investigador en Ciencias Médicas,
Instituto Nacional de Geriatría.
INTRODUCCIÓN
El objetivo principal de este manuscrito
es la descripción de la condición patológi-
ca conocida como fragilidad en el adulto
mayor y las implicaciones relacionadas
con la atención médica proporcionada por
ACTUALIDADES TERAPÉUTICAS
Correspondencia
Periférico Sur 2767, colonia San Jerónimo Lídice,
Delegación Magdalena Contreras,
México D.F., C.P. 10200.
Correo electrónico: ulises.perez@salud.gob.mx
Fecha de recepción: 30 de septiembre 2014
Fecha de aceptación: 08 de octubre 2014

2. 24
Rev Mex Med Fam 2014;3:00-00
los médicos familiares a este grupo pobla-
cional.
La fragilidad es un fenómeno que dismi-
nuye la capacidad de respuesta a factores
estresantes en los adultos mayores.1
Tiene
una prevalencia en los adultos mayores de
60 años de edad estimada de 30%; sin em-
bargo, los distintos reportes acerca de la fre-
cuencia de este problema son muy amplios
y hay frecuencias tan bajas como 5% y tan
altas como 50%.2
En México se estima una
prevalencia de 15.01%, con diferencias de la
misma entre los estados (ver Figura 1).
Es importante saber que, conforme
avanza la edad, se ha visto que este proble-
ma también se incrementa; incluso algunos
autores sugieren que si todos fuéramos lo
suficientemente viejos, todos seríamos frá-
giles al final de la vida.3
Las consecuencias
derivadas de esta condición se presentan
después de haber sufrido una agresión o
cambio (factor estresante), que puede ser
tansimplecomouncatarrocomún,delcual
el adulto mayor frágil –contraria a la res-
puesta de una persona no frágil– tendría
consecuencias muy graves, que pueden ir
Figura1. PrevalenciadefragilidadenlaRepúblicaMexicanaestimadaapartirdelíndicedefragilidad
enlaúltimaEncuestasobreSaludyNutriciónenel2012.
<20%
20-25%
25-30%
>30%
de la complicación hacia la neumonía has-
ta la muerte, dependiendo del grado de
fragilidad que padezca la persona.4
Se han
considerado algunos factores de riesgo
como potenciales causas de la fragilidad,
tales como la diabetes mellitus (incluso la
sola resistencia a la insulina), desnutrición,
suma de comorbilidades, polifarmacia y
obesidad.5
Sin embargo, se ha propuesto
que el mecanismo causal de esta condición
es la suma de múltiples factores a lo largo
de la vida de la persona, que van del ámbi-
to biológico, pasando por el psicológico y
el social, los cuales interactúan con los pro-
cesos propios del envejecimiento.6
Se han propuesto numerosas herra-
mientas importantes para la detección de
la fragilidad y se ha puesto especial énfa-
sis en su detección en atención primaria.7
Sin embargo, hasta la fecha no se tiene un

3. 25
Pérez Zepeda MU. Fragilidad en medicina familiar
consenso de cuál es la mejor aproxima-
ción para la detección de este problema. A
pesar de lo anterior, existen dos enfoques
que han demostrado utilidad en la prácti-
ca clínica y que, conforme pasa el tiempo,
ganan más aceptación entre la comunidad
tanto científica como clínica: el fenotipo y
el índice de fragilidad.8
El fenotipo de fragilidad fue descrito por
la doctora Linda Fried en los años noventa,
el cual categoriza a un adulto mayor como
frágil si reúne al menos tres de las siguien-
tes cinco características: pérdida de peso
(más de cinco kilogramos en el último año
no intencionales), lentitud (definida como
una disminución en la velocidad de la mar-
cha), debilidad (definida como una dismi-
nución en la fuerza de prensión), actividad
física disminuida y cansancio.9
Tiene la
ventaja de ser una medición estandarizada,
con puntos de corte bien definidos para
cada medición y una robusta predicción de
caídas, discapacidad y muerte;10
ha sido
utilizada en múltiples contextos con resul-
tados positivos y consistentes. Sin embargo,
su aplicación cotidiana puede tener ciertas
desventajas y en muchas poblaciones aún
no se definen los puntos de corte que deben
ser utilizados para cada una de las medi-
ciones. Por otro lado, algunos autores han
sugerido que, para hacer posible su aplica-
ción en el ámbito clínico, se estimen los
parámetros subjetivamente; es decir, a jui-
cio del médico o profesional de salud.11
El índice de fragilidad se compone de
la revisión de problemas que un adulto
mayor puede padecer, que van desde las
comorbilidades hasta problemas sociales.12
Este índice, descrito por el doctor Kenneth
Rockwood hace diez años,13
se calcula a
partir de una lista mínima de treinta pro-
blemas, con puntajes que van del cero al
uno (cero ausente y uno presente) y la suma
de los problemas se divide entre el número
total de los mismos. Al igual que el feno-
tipo, parece tener algunas dificultades al
ser aplicado en la práctica clínica diaria;
sin embargo, algunos autores también su-
gieren aplicarlo de manera subjetiva y sin
rigor en su cálculo.14
Por otro lado, también
esta herramienta ha demostrado predecir
con certeza la mortalidad y otros proble-
mas geriátricos.15,16
Algunos marcadores bioquímicos prin-
cipalmente relacionados con el estado in-
flamatoriotambiénhansidoutilizadospara
la detección de fragilidad; sin embargo,
hasta la fecha no hay estudios que hayan
demostrado utilidad clínica a este respec-
to,17,18
de tal suerte que en la actualidad se
recomienda hacer la detección clínica de la
fragilidad a partir del criterio clínico: aquel
adulto mayor lento, con pérdida de peso sin
explicación, con un apretón de manos dé-
bil, que permanece la mayor parte del día
en su casa sentado, que refiere cansancio,
que cuenta con numerosos antecedentes de
comorbilidad o problemas sociales (sole-
dad, maltrato),19
es candidato a tener una
evaluación más extensa y, de ser posible,
por un geriatra.
La importancia de identificar este pro-
blema en los adultos mayores radica prin-
cipalmente en evitar justo aquellos factores
estresantes relacionados con el cuidado de
la salud, tales como: polifarmacia, interven-
ciones riesgosas, exceso de utilización de
exámenes clínicos y disminución en la ex-
posición a distintos especialistas.20
Por otro
lado, la recomendación de incrementar la
actividad física y mejorar el aporte de pro-
teínas y algunos otros nutrientes, también
se ha relacionado con menor riesgo de
complicaciones de la fragilidad.21,22
La medicina familiar desempeña una
función fundamental y un potencial de
impacto enorme en la atención de este gru-
po de edad.23
Uno de los problemas que
enfrenta la atención en salud de los adul-
tos mayores es la falta de recursos huma-
nos especializados en su atención.24
Como
consecuencia, la mayor parte del cuidado
recae sobre los médicos familiares. Sin em-
bargo, más allá de ser un problema es una

4. 26
Rev Mex Med Fam 2014;3:00-00
oportunidad para aprovechar el abordaje
completo que se suele realizar en la me-
dicina familiar y, por otro lado, utilizar el
conocimiento de la dinámica familiar para
hacerlos partícipes del cuidado del adulto
mayor. Un ejemplo esquemático de lo que
puede realizar un médico familiar se expo-
ne a continuación:
Unadultomayoracudeaconsultaacom-
pañado de su hijo para que se realice los
estudios preoperatorios porque se somete-
rá a una colecistectomía.
En el supuesto de no percatarse de que
el adulto mayor ha bajado de peso, está más
lento y solo lo cuida el hijo pero vive solo
–lo cual apuntaría a un estado de fragili-
dad–, tanto la hospitalización como la in-
tervención podrían hacer que la recupera-
ción del adulto mayor fuera más lenta e
incluso se complicara o desembocara en la
muerte, ya que por sí mismo todo el pro-
ceso es un factor estresante al cual el pa-
ciente no respondería apropiadamente. Si,
por el contrario, el médico familiar advier-
te al equipo de salud que intervendrá al
adulto mayor, se pueden dar recomenda-
ciones generales como el cuidado con los
medicamentos, limitar las dietas restricti-
vas, comenzar la actividad física lo antes
posible en el postoperatorio, entre otras, de
tal suerte que con una detección simple y
recomendaciones generales, la prevención
se puede llevar a cabo.
DISCUSIÓN
La atención de la fragilidad en los adultos
mayores es ya de por sí un tema contro-
versial y complicado. El contexto de una
atención primaria desbordada, brindada
por los médicos familiares principalmen-
te, hace las cosas aún más difíciles. Sin
embargo, los primeros pasos a este respec-
to se están dando en muchos países e in-
cluso en la Organización Mundial de la
Salud (oms). En México, un ejemplo de la
importancia que está cobrando el tema es
su inclusión en el Programa Sectorial de
Salud, donde se propone como línea de
acción el mejoramiento en la detección,
prevención e intervención de la fragilidad
en adultos mayores. Por otro lado, la oms
publicará en el año 2015 el Reporte en en-
vejecimiento y salud, haciendo especial
énfasis en la detección por personal de
atención primaria.
La falta de consensos y guías claras es
un posible riesgo al incluir en la práctica
clínica la detección cotidiana de fragilidad.
Hace falta una clasificación apropiada, por
un lado, para la referencia oportuna de los
adultos mayores y, por el otro, para no eti-
quetar negativamente a una persona con
un problema que probablemente no pade-
ce, pero que sí lo puede exponer a distintas
situaciones adversas. Se estima que con un
abordaje efectivo hasta 50% de la discapa-
cidad provocada por la fragilidad se podría
evitar; lo cual significa una disminución
importante en personas con este padeci-
miento y, en consecuencia, una reducción
en la utilización de los servicios de salud.
Es decir, una vez más las acciones preven-
tivas demuestran ser mucho más efectivas
a nivel de costos que aquellas actividades
más bien reactivas. Varias iniciativas de in-
vestigación para contar con intervenciones
basadas en la evidencia están en marcha en
estos momentos, tanto a nivel mundial
como en México.
CONCLUSIONES
Hay mucho por hacer todavía en cuanto al
tema de la fragilidad; sin embargo, la con-
vergencia de especialistas en la atención del
adulto mayor y el médico familiar es un
acontecimiento afortunado y que de alguna
manera debería sistematizarse. Finalmente,
los beneficiarios de cualquier mejora en la
atención de los adultos mayores no son los
médicos, ni siquiera los propios adultos
mayores: somos nosotros mismos. Todos
llegaremos ahí algún día.

5. 27
Pérez Zepeda MU. Fragilidad en medicina familiar
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