Antecedentes. La calidad de la atención y el respeto de los derechos humanos de los usuarios pretenden responder adecuadamente a las expectativas de las personas, y lograr resultados positivos en salud, sobre todo, si tienen enfermedades mentales. Objetivo. Efectuar un diagnóstico basal de la situación de calidad de atención y respeto de los derechos humanos en los hospitales psiquiátricos bolivianos. Material y métodos. La calidad de la atención y el respeto de los derechos de los pacientes fueron evaluados, por un profesional y un estudiante, en 5 hospitales psiquiátricos. Se utilizó el instrumento WHO QualityRights para entrevistar a un profesional designado por cada hospital y se hizo observaciones en cada instalación. Resultados. Se observó un alto nivel de logros en términos de derecho al ejercicio de la capacidad jurídica y a la libertad y seguridad personales. Se encontró un nivel bajo de logros en participación en actividades comunitarias, respeto por las preferencias de tratamiento del usuario, medidas preventivas para evitar el maltrato y la crueldad, derecho a un nivel de vida adecuado y derecho al goce de una salud del más alto nivel posible. Conclusiones. Bolivia puede mejorar el funcionamiento de sus servicios psiquiátricos con leyes basadas en la Convención Derechos de las Personas con Discapacidad y las directrices de la Organización Mundial de la Salud, con políticas nacionales sobre la calidad de la atención y los derechos de los usuarios, la instauración de servicios comunitarios y el fomento de la evaluación e investigación sobre las intervenciones prestadas.

1. 013TESAPE ARANDU
Resumen
Antecedentes.Lacalidaddelaatenciónyelrespetodelosderechos
humanos de los usuarios pretenden responder adecuadamente a
las expectativas de las personas, y lograr resultados positivos en
salud, sobre todo, si tienen enfermedades mentales. Objetivo.
Efectuar un diagnóstico basal de la situación de calidad de
atención y respeto de los derechos humanos en los hospitales
psiquiátricos bolivianos. Material y métodos. La calidad de la
atención y el respeto de los derechos de los pacientes fueron
evaluados, por un profesional y un estudiante, en 5 hospitales
psiquiátricos. Se utilizó el instrumento WHO QualityRights para
entrevistar a un profesional designado por cada hospital y se
hizo observaciones en cada instalación. Resultados. Se observó
un alto nivel de logros en términos de derecho al ejercicio de
la capacidad jurídica y a la libertad y seguridad personales. Se
encontró un nivel bajo de logros en participación en actividades
comunitarias, respeto por las preferencias de tratamiento
del usuario, medidas preventivas para evitar el maltrato y la
crueldad, derecho a un nivel de vida adecuado y derecho al goce
de una salud del más alto nivel posible. Conclusiones. Bolivia
puede mejorar el funcionamiento de sus servicios psiquiátricos
con leyes basadas en la Convención Derechos de las Personas con
Discapacidad y las directrices de la Organización Mundial de la
Salud, con políticas nacionales sobre la calidad de la atención
y los derechos de los usuarios, la instauración de servicios
comunitarios y el fomento de la evaluación e investigación sobre
las intervenciones prestadas.
Durante las últimas décadas ha habido un creciente interés en
la medición y mejora de la calidad de los servicios de salud
mental. Las iniciativas emprendidas han dependido de la
experiencia de los organismos gubernamentales y de las agencias
no gubernamentales, los planes de seguro de salud, organismos
de acreditación y sociedades profesionales alrededor del mundo
(Spaeth-Rublee, 2010). Bolivia ha sido unos de los primeros
países latinoamericanos en diseñar una política de salud mental
(Bolis, 2002). Sin embargo, este plan no fue ejecutado debido a
la falta de fondos (OMS, 2008). De hecho, el país invierte poco
en salud mental, con sólo el 0,2% del presupuesto total destinado
a la atención de salud específicamente destinado a la atención
de la salud mental (Jaen-Varas, 2014). Esto es menor que el
presupuesto promedio para la atención de la salud mental en
América del Sur, que se estima en 2,36% (OMS, 2011).
Una de las estrategias fundamentales para mejorar calidad
en salud es la medición de indicadores del cumplimiento de
estándares en los centros de atención (Killaspi, 2011) que puede
producir efectos positivos a través de: motivar intrínsecamente
a los equipos profesionales a perfeccionar aquellas prácticas con
potencial para mejorar, motivar extrínsecamente a los equipos
a mantener una buena reputación al comparar sus niveles de
calidad con otros, e incentivar económicamente a los proveedores
de modo de atraer un mayor número de usuarios.
Desde hace un tiempo existe una preocupación ascendente a
nivel internacional por los derechos humanos de las personas
con enfermedades mentales, tanto en ámbitos civiles como en
la utilización de servicios de salud (Drew, 2011). Los derechos
Evaluación de la Situación de los Derechos Humanos en los Hospitales
Psiquiátricos de Bolivia: Un estudio exploratorio y descriptivo
de estas personas se encuentran consignados en leyes nacionales
y tratados internacionales, y en especial en la Convención de
las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad, de la cual Bolivia es signataria (Hendricks, 2007).)
La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad
es el primer tratado que promueve los derechos de las personas
con discapacidad, incluyendo aquellas con discapacidades
mentales. Los Estados signatarios están obligados a respetar,
proteger y cumplir las normas internacionalmente acordadas
garantizando a las personas incluidas en la convención. En base
a esta convención, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha
desarrollado el WHO QualityRights, una herramienta para evaluar
la los derechos humanos en las instituciones de salud mental y
de atención social. Se utilizó este instrumento para efectuar
un diagnóstico basal de la situación de calidad de atención y
respeto de los derechos humanos en los hospitales psiquiátricos
bolivianos.
Material y Método
Se realizó un estudio transversal teniendo como unidad de análisis
los hospitales psiquiátricos pertenecientes a las redes pública y
privada ubicados en territorio boliviano, lo cuales alcanzan a un
número de nueve (Jaen-Varas, 2014). Inicialmente se pretendió
estudiar 6 de los hospitales de la geografía nacional. Dos de estos
centros presentaron dificultades que impidieron su evaluación,
lo cual da una tasa de rechazo de 33,3%. El hospital de Sucre
no fue incluido por los múltiples obstáculos burocráticos que
se presentaron para obtener información. Por otro lado, por
motivos prácticos, la evaluación del hospital de Cochabamba fue
reemplazada por la del hospital de Tarija. En total se incluyó, a
cinco nosocomios; dos de ellos situados en la ciudad de La Paz,
otros dos en la ciudad de Santa Cruz y el quinto en la ciudad de
Tarija (Tabla 1). Al estar distribuidos en las diferentes regiones
de Bolivia, consideramos que la muestra es representativa de
la calidad de servicios y respeto a los derechos humanos en los
hospitales psiquiátricos bolivianos.
En cada uno de los hospitales estudiados se aplicó el instrumento
WHO QualityRights (OMS, 2012). Este instrumento ha sido
elaborado por la OMS y cubre 5 temas basados en la Convención
de Derechos de las Personas con Discapacidad. El estudio incluyó
la evaluación de cinco temas o derechos de la de la CDPD: en
primer lugar, el derecho a un nivel de vida adecuado y a la
protección social (Artículo 28); segundo, el derecho al disfrute
del más alto nivel posible de salud mental (artículo 25); tercero,
el derecho a ejercer la capacidad jurídica y a la libertad y la
seguridad de la persona (artículos 12 y 14); cuarto, la libertad
de no ser sometido a tortura ni a tratos o penas degradantes,
así como de la explotación, la violencia y los abusos (artículos
15 y 16); y por último, el derecho a vivir independientemente y
a ser incluidos en la comunidad (artículo 19). Cada categoría es
evaluada según el grado de logro alcanzado (Tabla 2).
La aplicación del instrumento WHO Quality- Rights incluye
observación del centro de atención en aspectos estructurales
y funcionales, y entrevistas a miembros del equipo de salud,
usuarios y familiares. Sólo se pudo entrevistar a los funcionarios

2. 014 TESAPE ARANDU
por el tiempo limitado y la carencia de fondos para incorporar
a usuarios y familiares que entrevisten a sus pares. Esta
herramienta requiere la revisión de documentación que regule
sus prácticas. Sin embargo, los hospitales estudiados no tenían
políticas, directrices, estándares y otras directivas oficiales.
A cada una de los entrevistados se les solicitó previamente su
consentimiento informado y se tomaron todas las medidas
necesarias para resguardar su identidad. Los hospitales fueron
evaluados por una dupla compuesta por un profesional y un
estudiante. Ambos fueron capacitados específicamente para este
propósito.
Resultados
Se exploró el nivel de cumplimiento de los cinco derechos
descritos en la COPD (Tabla 3). Para ello se utilizó como referencia
estándares y criterios que determinan el grado de observancia.
No se observaron diferencias significativas entre hospitales
privados y públicos. De hecho, los criterios para el tema derecho
al goce de una salud física y mental del más alto nivel posible se
cumplen más eficientemente en hospitales públicos, al igual que
el ítem protección contra la tortura y tratos crueles, inhumanos
o degradantes, explotación, violencia y abuso.
Por otro lado, mostraron puntajes bajos los criterios vinculados
a derecho a un nivel de vida adecuado, sobre todo, por la
precariedad material de los diversos centros visitados, inclusive
se evidenció la existencia de hacinamiento en habitaciones
grupales y la carencia de privacidad por la falta de puertas
en los baños en un hospital. La excepción fue el Hospital San
Juan de Dios de La Paz donde la infraestructura era de buena
calidad. Sin embargo, los investigadores no fueron autorizados
a visitar los pabellones de este centro. Bajos también fueron los
puntajes destinados a cumplir con el derecho a vivir en forma
independiente y a ser incluido en la comunidad, sobre todo
por la ausencia de programas comunitarios pos internación y la
falta de profesionales destinados a trabajar con las familias y
la comunidad en la reinserción de los pacientes, agravado por
el rechazo de la familia, según describieron en los diferentes
dispositivos.
Se observaron graves falencias en lo relativo a la seguridad
personal, ya que ningún hospital contaba con salidas de urgencia
ni protocolos de evacuación en caso de incendios o desastres
naturales. En el derecho a la capacidad jurídica y a la libertad y
seguridad personal se encontró un nivel relativo bajo con respeto
a las preferencias del usuario para lugar y forma del tratamiento,
así como ausencia de resguardos para evitar la detención y el
tratamiento sin consentimiento.
Otro estándar que mostró un puntaje bajo fue la disponibilidad
de atención para salud general, es decir, la salud física, con
excepción del psiquiátrico del hospital de clínicas ya que al
encontrarse al interior de una infraestructura mayor, la prestación
de servicios complementarios (odontología, neurología, u otros)
es garantizada y en tiempo breve.
En general, el nivel de logros es similar en la mayoría de los
hospitales, situándose en el extremo inferior el Hospital Benito
Menni y, en el superior, al Hospital San Juan de Dios.
Discusión
El resultado de este estudio muestra que existe un logro parcial
en el respeto de los derechos humanos de los usuarios de
hospitales psiquiátricos y, por ende, en la calidad que prestan
los mismos en territorio nacional. La percepción más negativa
fue la que tuvieron los entrevistados en el derecho a vivir en
forma independiente y a ser incluido en la comunidad. Esta baja
evaluación podría interpretarse como necesidades de los usuarios
que no han encontrado adecuadas respuestas de parte del equipo
de tratamiento y rehabilitación, especialmente, en ser apoyados
para poder llevar una vida en la comunidad con mayor sentido y
calidad de vida, realizando las mismas actividades y estableciendo
los mismos tipos de relaciones humanas que cualquier persona.
Aspectos tales como apoyo del equipo para tener un lugar
donde vivir, acceder a oportunidades de educación, conseguir
y mantener un empleo, y participar en actividades diversas
en la comunidad (sociales, políticas, religiosas, recreativas)
son componentes esenciales del modelo comunitario de salud
mental, los cuales deberían ser reforzados a través de adecuada
capacitación e incentivos para los integrantes del equipo de salud
mental, así como con legislación pro-inclusión y apoyos sociales
que involucren a los diferentes sectores.
Otro de los terrenos con evaluación negativa está vinculado
con el derecho a un nivel de vida adecuado. Basta comprobarlo
observando desde la infraestructura envejecida hasta la
alimentación deficiente en algunos centros. La mayoría de los
hospitales evaluados carecen de comodidades y facilidades para
una estancia digna. Probablemente, el reducido presupuesto
que se destina a la salud mental tenga que ver con ello, además
de la ausencia de una autoridad regulatoria que supervise el
funcionamiento adecuado de estos hospitales.
Entre los logros, se destacan el puntaje alto que alcanzan estos
servicios en el tema protección contra la tortura y tratos crueles,
inhumanos o degradantes. Esto se relaciona con el uso habitual
del consentimiento informado para procedimientos de riesgo
(terapia electroconvulsiva) así como el trato adecuado hacia los
usuarios (sin abusos ni descuidos mayores). Sin embargo, esta es
una lectura desde la percepción del funcionario, pudiendo tener
el paciente una visión diferente. Cabe destacar que Bolivia no
tiene una ley de salud mental (Aboaja, 2015) lo cual permite
utilizar al funcionario la restricción mecánica y la admisión
involuntaria a discreción.
En comparación con evaluaciones similares realizadas con este
instrumento, nuestros resultados son inferiores a los descritos
en Chile (Minoletti, 2015), Grecia (Nomidou, 2013) y España
(Principado de Asturias, 2010), países con un mayor grado de
desarrollo y con procesos de reforma del sistema de salud mental
completados. En el hemisferio no se ha realizado un estudio
similar en países de bajo ingresos.

3. 015TESAPE ARANDU
La principal debilidad de este estudio se refiere a la muestra
utilizada que solamente incluye a funcionarios, y no así a
usuarios. Existe alguna evidencia en la literatura de que usuarios
de servicios de salud mental entrevistados por usuarios, entregan
más respuestas negativas sobre la atención que han recibido
que usuarios entrevistados por miembros del equipo de atención
(Clark, 1999). Es posible, que las entrevistas a usuarios realizadas
por sus pares usuarios generen una atmósfera de mayor confianza,
seguridad y confidencialidad, que favorece la expresión de
percepciones negativas sobre el funcionamiento de los servicios.
Queda la interrogante para futuros estudios.
Conclusiones
Los resultados de este estudio permitieron caracterizar los
hospitales psiquiátricos en Bolivia en cuanto al nivel de
cumplimiento de estándares internacionales de calidad y respeto
de derechos en salud mental, según las percepciones de los
médicos involucrados en su funcionamiento. Aunque Bolivia se
comprometió, en virtud del derecho internacional, a respetar los
derechos humanos y proveer al más alto nivel posible servicios
de salud mental todavía hay un largo camino por recorrer en
la aplicación de estos convenios. Las experiencias negativas
relacionadas con la calidad de la atención, la información,
la protección de los derechos, y satisfacer las necesidades
individuales de todos los temas fueron reportados por todos los
funcionarios.
Tomando como referencia deficiencias e insuficiencias anteriores,
se pueden formular propuestas de mejora a fin de alcanzar
gradualmente la calidad de los servicios de salud mental y el
tratamiento que deben recibir las personas con problemas de
salud mental:
1. Elaborar y difundir una Carta de Derechos de los usuarios
de los servicios de salud mental, que incluya explicaciones
claras acerca de las dotaciones de servicios, de su cartera
de prestaciones y de los procedimientos utilizados para los
tratamientos e internamientos que se realizan de forma
involuntaria.
2. Ofrecer a los usuarios y a sus familiares información sobre la
red de recursos que garantizan la continuidad de la atención.
3. Facilitar a los afectados y a sus familiares formación básica
sobre cuantos aspectos relacionados con su trastorno pueda
ser conveniente, y ofrecer información ante cualquier duda
que pueda surgir en su proceso de tratamiento.
4. Mejorar las instalaciones físicas de las unidades de salud
mental en los centros hospitalarios de modo que garanticen
el respeto a la dignidad de las personas con problemas de
salud mental.
5. Establecer mejoras en los espacios y el mobiliario de
las instalaciones en orden a preservar la intimidad y la
confidencialidad y que sean compatibles con el control que
se requiere, en ocasiones, para garantizar la seguridad.
6. Mejorar los espacios y los programas que permitan realizar
actividades socio recreativas e impulsar la formación
ocupacional, y programas de rehabilitación psicosocial en las
instalaciones de estructuras intermedias.
7. Garantizar que todos los servicios cuenten con la actuación
y cooperación de los profesionales que integran el equipo
multidisciplinar de salud mental, para asegurar la eficiencia
de los tratamientos psicosociales necesarios en cada caso.
Referencias
Aboaja A, Rivera G, Grant Liz (2015) Mental health law in Bolivia.
BJPsych International; Vol. 12 Issue 4, p89
Bolis, M. (2002). The impact of the Caracas Declaration on the
modernization of mental health legislation in Latin America
and the English-speaking Caribbean. Pan American Health
Organization
Clark, C. C., Scott, E. A., Boydell, K. M., & Goering, P. (1999).
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with mental health services. Psychiatric services, 50(7),
961-963.
Gobierno del Principado de Asturias. Evaluación de los servicios
de salud mental del Principado de Asturias: Evaluación
de derechos humanos y calidad en instalaciones con
internamiento. Oviedo, Asturias: Gobierno del Principado
de Asturias; 2010. Disponible en: http://www.asturias.es/
portal/site/astursalud/menuitem.2d7ff2df00b62567dbdfb51
020688a0c/?vgnextoid=51ee169cb4ff0310VgnVCM1000009803
0a0aRCRD [Consultado el 26 de septiembre de 2017].
Jaen-Varas, D., Ribeiro, W. S., Whitfield, J., & Mari, J. J.
(2014). Mental health and psychiatric care in Bolivia:
what do we know?. International journal of mental health
systems, 8(1), 18.
Hendricks, A. (2007). UN Convention on the Rights of Persons with
Disabilities. Eur. J. Health L., 14, 273.
Killaspy, H., White, S., Wright, C., Taylor, T. L., Turton, P.,
Schützwohl, M., ... & Kališová, L. (2011). The development
of the Quality Indicator for Rehabilitative Care (QuIRC): a
measure of best practice for facilities for people with longer
term mental health problems. BMC psychiatry, 11(1), 35.
Minoletti, A., Toro, O., Alvarado, R., Carniglia, C., Guajardo, A.,
& Rayo, X. (2015). A survey about quality of care and user
s’ rights in Chilean psychiatric services. Revista médica de
Chile, 143(12), 1585-1592.
Nomidou, A. (2013). Standards in mental health facilities–an in
depth case study in Greece using the WHO QualityRights tool.
Journal of Public Mental Health, 12(4), 201-211.
Organización Mundial de la Salud (2008). Informe de la
Evaluación de Salud Mental en Bolivia Usando el Instrumento
de la Evaluación de los Sistemas de Salud Mental de la OMS.
[http://mhpss.net/?get=226/1392639732-bolivia_who_aims_
report.pdf]
Organización Mundial de la Salud (2008). Informe sobre los
Sistemas de Salud Mental en América del Sur mediante el
Instrumento de Evaluación de Salud Mental. [http://www.who.
int/mental_health/evidence/iesm_sudamerica_12_2011.pdf]
Organización Mundial de la Salud (2012). Instrumento de Calidad
y Derechos de la OMS Evaluando y mejorando la calidad y los
derechos humanos en los establecimientos de salud mental
y de apoyo social. Geneva: World Health Organization;

4. 016 TESAPE ARANDU
2012. Disponible en: http://www.who.int/mental_health/
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Spaeth-Rublee, B., Pincus, H. A., Huynh, P. T., & IIMHL Clinical
Leaders Group, Mental Health Quality Indicator Project.
(2010). Measuring quality of mental health care: a review of
initiatives and programs in selected countries. The Canadian
Journal of Psychiatry, 55(9), 539-548.
Tablas
Tabla 1. Establecimientos evaluados y número de entrevistas efectuadas
Establecimiento Ciudad
N Entrevistas
funcionarios
Hospital Benito Menni Santa Cruz 1
Centro de Salud Mental Santa Cruz 2
Hospital de Clínicas La Paz 2
Hospital San Juan de Dios La Paz 3
Intraid Tarija 1
Fuente: Elaboración propia.
Tabla 2. Grados de logro del estándar de calidad y respeto de derechos
Logro en su totalidad
(L/T)
Hay evidencia de que el criterio,
estándar o tema se ha cumplido
plenamente
Logrado
parcialmente (L/P)
Hay evidencia de que el criterio,
estándar o tema se ha cumplido, pero
se necesita una cierta mejora
Logro iniciado (L/I) Hay evidencia de que se han tomado
medidas para cumplir con el criterio,
estándar o tema, pero se necesita una
mejora significativa
No iniciado (N/I) No hay evidencia de intentos o pasos
hacia el cumplimiento del criterio,
estándar o tema
No aplica (N/A) El criterio, estándar o tema no es
aplicable (por ejemplo, calificar
dormitorios en servicios ambulatorios)
Fuente: Elaboración propia.
Tabla 3. Nivel de logro de cumplimiento de derechos
Tema CSM HBM HCL SnJD Intraid
Derecho a un nivel de
vida adecuado
L/I N/I L/I L/T L/P
Derecho al goce de una
salud física y mental del
más alto nivel posible
L/I L/I L/P L/T L/P
Derecho al ejercicio de
la capacidad jurídica y
a la libertad y seguridad
personales
L/P L/P L/P L/T L/P
Protección contra
la tortura y tratos
crueles, inhumanos
o degradantes,
explotación, violencia y
abuso
L/I N/I L/P L/P L/P
Derecho a vivir en
forma independiente
y a ser incluido en la
comunidad
L/P N/I L/I L/P L/P
Fuente: Elaboración propia.
Investigador Principal:
Dr. Guillermo Rivera Arroyo
Miembro del Consejo de Investigaciones ANCB-SC
Investigadores asociados:
Lic. Davide Doardi
Wilmer Rojas
Adriana Lea Plaza
www.ancb-sc.org
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