Fistula enterovesical

1. Fistulas Enterovesicales
Gustavo Adolfo Quiverio Hincapié
RI Urología - UMNG

3. HISTORIA
• Siglo II dC, Rufo de Éfeso
– Describe fístulas entre el intestino y la vejiga.
• Causas comunes
– Iatrogénicas
– Enfermedad de Crohn
– Diverticulitis,
– Enfermedad maligna
Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. The spectrum of colovesical fistula and diagnostic paradigm. Am J Surg.
2014 Nov. 188(5):617-21.

4. DEFINICION
• Comunicación anormal entre dos superficies
epitelizadas.
• Intestino - Vejiga
– Colovesical (+ fcte)
– Rectovesical (incluyendo rectouretral)
– Ileovesical
– Appendicovesical
Van Thillo EL, Delaere KP. Endoscopic treatment of colovesical fistula. An endoscopical approach. Acta Urol
Belg. 2012. 60(2):151-2.

5. EPIDEMIOLOGIA
• Fístulas colovesical son el tipo más común de
comunicación fistulosa
• Enfermedad diverticular 2%
• Carcinomas de colon 0,6%
• Más común en hombres. 3: 1.
– interposición del útero y anexos entre la vejiga y el
colon. (enterovaginal, ureterovaginal, y vesicovaginal)
Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. The spectrum of colovesical fistula and diagnostic paradigm. Am J Surg.
2014 Nov. 188(5):617-21.

6. FISIOPATOLOGIA
Congénita
• Poco frecuente
• Asociado a ano
inperforado
Adquirida
• Inflamatoria,
• Iatrogenica
• Neoplásicas
Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. The spectrum of colovesical fistula and diagnostic paradigm. Am J Surg.
2014 Nov. 188(5):617-21.

7. FISIOPATOLOGIA
Fisiopatología Inflamatoria
• Diverticulitis
– 50% -70% de las fístulas vesicoentérica
– Un flemón o absceso. factor de riesgo para la
formación de fístulas.
– 2% y el 4% de los casos de diverticulitis
• Enfermedad de Crohn
– Aproximadamente el 10% de las fístulas
vesicoentérica
– causa más común de una fístula ileovesical
Van Thillo EL, Delaere KP. Endoscopic treatment of colovesical fistula. An endoscopical approach. Acta Urol
Belg. 2012. 60(2):151-2.

8. FISIOPATOLOGIA
Fisiopatología Inflamatoria
• Divertículo de Meckel
• Coccidioidomicosis genitourinario
• Actinomicosis pélvica.
• Apendicular (fístulas appendicovesical)
• Vejiga origen del proceso inflamatorio (RARO)
Van Thillo EL, Delaere KP. Endoscopic treatment of colovesical fistula. An endoscopical approach. Acta Urol
Belg. 2012. 60(2):151-2.

9. FISIOPATOLOGIA
Fisiopatología Neoplasica
• Responsable 20% de las fístulas vesicoentérica.
• Segunda causa más común de la fístula
enterovesical
• Carcinoma de recto es la neoplasia más común
• Carcinoma de células transicionales vejiga
• Carcinomas de cuello del útero, próstata y ovario
(RARO)
• Linfoma del intestino delgado

10. FISIOPATOLOGIA
Fisiopatología Iatrogenica
• Procedimientos quirúrgicos
• Radioterapia
• Perforación del intestino irradiado
• Desarrollo de un absceso
• Drenaje hacia vejiga
• Infección después de procedimiento.

11. SIGNOS Y SINTOMAS
• Se producen principalmente en el tracto urinario.
• Síntomas
– Dolor suprapúbico,
– Síntomas irritativos,
– IVU repeticion
– Síndrome de Gouverneur (dolor suprapúbico, frecuencia,
disuria y tenesmo)
• Signos
• Hallazgo anormales análisis de orina
• orina maloliente – neumaturia – hematuria -
infecciones urinarias
Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. The spectrum of colovesical fistula and diagnostic paradigm. Am J Surg.
2014 Nov. 188(5):617-21.

12. ESTUDIOS LABORATORIO
Uroanálisis
• (glóbulos blancos,
bacterias y residuos)
Prueba de Bourne
• Carbón administrado
por vía oral
Urocultivo
• Flora mixta

13. IMAGENES
TAC ABDOMEN
– Prueba mas sensible
– evaluación inicial ante la sospecha fístulas colovesical.
• La TC puede demostrar
– Pequeñas cantidades de aire o material de contraste
en la vejiga
– Engrosamiento localizado de la pared de la vejiga
– Masa adyacente a la vejiga que contiene gas
extraluminal.

14. IMAGENES
ENEMA BARIO
– 42% Sensibilidad
– no es fiable en la revelación de una fístula
– útil para diferenciar enfermedad diverticular vs
cáncer
Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. The spectrum of colovesical fistula and diagnostic paradigm. Am J Surg.
2014 Nov. 188(5):617-21.

15. IMAGENES
CISTOGRAFIA
– Contraste fuera de la vejiga
– signos radiológicos
– El signo Herald – defecto de media luna en el margen
superior de la vejiga que se visualiza mejor en una
vista oblicua. El signo Herald representa un absceso
perivesical.
– "colmena sobre la vejiga" signo está asociado con el
extremo vesical del trayecto fistuloso.

16. IMAGENES
ECOGRAFIA
– Poca utilidad diagnostica
– Bajo rendimieto diagnostico
• Signos Beak
– Compresión manual de la parte inferior del
abdomen
– Revela una señal ecogenica que conecta la luz
intestinal peristáltica y la vejiga urinaria

17. IMAGENES
RESONANCIA
– identificar fístulas enterovesical.
– Aplicación en pacientes con Enfermeded Crohn dada la
presencia de inflamación crónica y detalles anatómicos
• T1 delinear la extensión de la fístula en relación con los
esfínteres, vísceras adyacentes y cambios inflamatorios en
los planos grasos.
• T2 muestran acumulaciones de líquido dentro de la fístula,
las acumulaciones de líquido localizadas en tejidos extra-
intestinales, y los cambios inflamatorios dentro de los
músculos.

18. IMAGENES
RESONANCIA
• Útil en la identificación fístulas perineal
• No usado como estudio diagnóstico de rutina
de fístulas colovesical.
Van Thillo EL, Delaere KP. Endoscopic treatment of colovesical fistula. An endoscopical approach. Acta Urol
Belg. 2012. 60(2):151-2.

19. PROCEDIMIENTOS
CISTOSCOPIA
• componente útil de la evaluación de
diagnóstico.
• 80 – 90% fistulas presentan cambios
– eritema localizado
– cambios papilares - ampollosas de la mucosa
– material que fluye a través de un área
Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. The spectrum of colovesical fistula and diagnostic paradigm. Am J Surg.
2014 Nov. 188(5):617-21.

20. PROCEDIMIENTOS
PRUEBA SEMILLAS DE AMAPOLA
• Administración de 1,25 g de semillas de
amapola con 12 onzas de líquido
• Detección del >90%, TC y la cistografía nuclear
tasas del 70% y 80%.
• BAJO COSTO
• Limimitante: pocos detalles en cuanto a la
ubicación y el tipo de fístula presente
Van Thillo EL, Delaere KP. Endoscopic treatment of colovesical fistula. An endoscopical approach. Acta Urol
Belg. 2012. 60(2):151-2.

21. PROCEDIMIENTOS
COLONOSCOPIA
• Evaluar componente neoplásico
• Evaluar enfermedad diverticular
• Planeamiento quirúrgico
• Poco rendimiento diagnostico
Van Thillo EL, Delaere KP. Endoscopic treatment of colovesical fistula. An endoscopical approach. Acta Urol
Belg. 2012. 60(2):151-2.

22. PROCEDIMIENTOS
CISTOSCOPIA
• componente útil de la evaluación de
diagnóstico.
• 80 – 90% fistulas presentan cambios
– eritema localizado
– cambios papilares - ampollosas de la mucosa
– material que fluye a través de un área

23. PROCEDIMIENTOS
CISTOSCOPIA
• componente útil de la evaluación de
diagnóstico.
• 80 – 90% fistulas presentan cambios
– eritema localizado
– cambios papilares - ampollosas de la mucosa
– material que fluye a través de un área

24. TERAPIA MEDICA
• Reporte series manejo medico en paciente
riesgo quirugico
– Cierre espontaneo 50%
• Manejo de patologia subyacente
– azatioprina, esteroides, y / o infliximab (CROHN)
4.7 años respuesta cierre

25. TERAPIA QUIRURGICA
CIRUGIA ABIERTA
• Reseccion de segmento colon afectado +
anastomosis TT
• Reparacion vejiga con grandes defectod
visibles
– Sonda uretral opcional

26. TERAPIA QUIRURGICA
CIRUGIA ABIERTA
• Reparaciones Fistula
– Pacientes con grandes abscesos pélvicos
– Pacientes con tumores malignos
– Cambios de radiación avanzadas
• Absceso
– Drenaje a traves de la fistula
Amin M, Nallinger R, Polk HC Jr. Conservative treatment of selected patients with colovesical fistula due to
diverticulitis. Surg Gynecol

27. TERAPIA QUIRURGICA
CIRUGIA ENDOSCOPICA
• Colostomía con o sin derivación urinario
• Solución a largo plazo para la paliación o grave
daño de la radiación en los casos de cáncer
avanzado.
Amin M, Nallinger R, Polk HC Jr. Conservative treatment of selected patients with colovesical fistula due to
diverticulitis. Surg Gynecol

28. TERAPIA QUIRURGICA
CIRUGIA ENDOSCOPICA
• Reporte caso Fístula colovesical – RTU sin
evidencia de recurrencia en más de 2 años de
seguimiento
• Selladores hemostáticos - inyección endoscópica -
tratamiento mínimamente invasivo.
• Presencia de material extraño - formación de
cálculos.
• Pocos ensayos clínicos han estudiado la
aplicación de estos selladores.
Amin M, Nallinger R, Polk HC Jr. Conservative treatment of selected patients with colovesical fistula due to
diverticulitis. Surg Gynecol

29. TERAPIA QUIRURGICA
CIRUGIA LAPAROCOPICA
• Resección laparoscópica y reanastomosis del
segmento intestino es posible como un
tratamiento mínimamente invasivo.
• Incisión abdominal
– Eliminación del segmento intestinal afectado
– Evaluación patológica a descartar el cáncer.
Amin M, Nallinger R, Polk HC Jr. Conservative treatment of selected patients with colovesical fistula due to
diverticulitis. Surg Gynecol

30. FACTORES INTRAOPERATORIOS
• Fistulas cercanas al trígono
– Riesgo de de-vascularización periuretral
– Recomencacion de manejo con catéter JJ
• Manejo vejiga
– Reparar o no?
Amin M, Nallinger R, Polk HC Jr. Conservative treatment of selected patients with colovesical fistula due to
diverticulitis. Surg Gynecol

31. CONCLUSIONES
• Las fistulas enterovesicales es importante
sospecha clinica, determinar lo sintomas que
nos guíen al diagnostico
• Apoyo diagnostico nos ayuda establecer
diagnostico y determinar tipo de cirugia a
proponer
• El manejo medico es una opcion viable con
evidencia de respuesta y hasta en un 50% caso
cierre espontaneo de la fistula

32. CONCLUSIONES
• La TAC estudio con mayor evidencia
diagnostica ademas sirve para planeamiento
quirugico
• Manejo endoscópico tiene poco evidencia en
el manejo de este tipo de patologías
• En patologías de causa oncológica se prefiere
manejo quirúrgico abierto vs paleativo por el
gran compromiso de órganos adyacentes.