Peritaje

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MANEJO DEL SULFATO DE MAGNESIO DURANTE LA CESAREA EN
PACIENTES CON TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.
Md. Diego Peña L.
Médico Residente, Centro Quirúrgico.
Hospital Provincial General Docente Riobamba. Ecuador.
RESUMEN
Uno de los grandes retos para los médicos que atienden a pacientes con
trastornos hipertensivos del embarazo (preeclampsia, eclampsia, HELLP) con
criterio de cesárea electiva o de emergencia; es su manejo correcto, de hecho
se involucran muchos profesionales de la salud incluyendo especialistas
diferentes a la ginecología y obstetricia como lo son entre otros los
emergenciólogos, intensivistas y anestesiólogos cuya meta es trabajar en
equipo para evitar complicaciones derivadas de la toma de decisiones aisladas;
que debería ser basados en los conocimientos fisiopatologicos, farmacológicos,
y la posible participación que pueden tener en la prevención, tratamiento y
resolución de esta patología, que es la culminación del embazo sobre todo en
el transquirúrgico de cesárea e implicaciones con el uso de sulfato de
magnesio; mediante el cumplimiento de roles específicos y previamente
conocidos. Mediante esta revisión bibligráfica se determina que el
anestesiólogo es el especialista encargado del uso adecuado de fármacos en
el transquirúrgico.
Palabras clave: Sulfato de Magnesio, trastornos hipertensivos del embarazo,
preeclampsia, eclampsia, anestesiólogo, ginecólogo.
INTRODUCCION
Los trastornos hipertensivos del embarazo se presenta en el 5 al 10% de las
gestaciones. Esta patología constituye uno de los mayores problemas médicos
en el campo de la obstetricia, anestesia y pediatría, siendo en nuestro medio
una de las causas más frecuentes de morbi-mortalidad fetal y materna.
Pese a la gran cantidad de información en la literatura médica en cuanto a los
trastornos hipertensivos del embarazo, el uso de fármacos y el manejo
multidisciplinario, existe una gran controversia y divergencia de opiniones en el
manejo de esta patología, por lo que esta revisión pretende contestar la
pregunta en cuanto al rol del anestesiólogo y ginecólogo durante el acto
quirúrgico, de acuerdo a la mejor evidencia científica y recomendaciones
disponibles.
Se propone identificar quien es el profesional de la salud encargado del manejo
de fármacos de alto riesgo, en este caso el sulfato de magnesio durante el
transquirúrgico de cesárea en pacientes con trastornos hipertensivos del
embarazo sobre todo preeclampsia, eclampsia y síndrome de HELLP, para de

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esta manera contribuir a evitar y disminuir la morbi-mortalidad materna y
perinatal vinculada a estas patologías.
METODOLOGIA Y DISEÑO
Para la obtención de los documentos bibliográficos se utilizaron varias fuentes
documentales, mediante la búsqueda bibliográfica realizada por el autor en el
mes de julio del 2017, utilizando los descriptores: trastornos hipertensivos del
embarazo, preeclampsia, eclampsia, sulfato de magnesio, cesárea,
anestesiólogo, ginecólogo, los registros obtenidos fueron alrededor de 80 y 10
luego de la combinación de las diferentes palabras clave. La búsqueda fue en
internet en sitios como “google académico” “tripdatabase”, “LILACS”,
“UpToDate”, con énfasis en revisiones sistemáticas y ensayos clínicos
aleatorios. Se seleccionaron los artículos que contenían información sobre los
aspectos formales de trastornos hipertensivos del embarazo, anestesiología,
ginecología y sulfato de Magnesio.
Este artículo de revisión corresponde a una revisión evaluativa pues responde
a una pregunta específica muy concreta como es: ¿Quién es el personal
medico responsable encargado del manejo del sulfato de magnesio durante la
cesárea en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo?; basado en
la evidencia científica disponible.
DESARROLLO Y DISCUSION
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una amplia gama de trastornos
hipertensivos que existen durante el embarazo o el posparto, que tienen en
común valores de la presión arterial anormalmente elevados. Se dividen en
cuatro subgrupos. La preeclampsia y eclampsia se observa con una frecuencia
que varía entre 2 % y 10 % de todos los embarazos(1,2)
; en Latino América es la
principal causa de muerte materna(3)
. La preeclampsia-eclampsia afecta tanto
a la madre como a su hijo, es una de las principales causas de prematuridad y
mortalidad neonatal. El segundo grupo corresponde a Hipertensión crónica, el
tercero a Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida finalmente el
cuarto a Hipertensión gestacional (4)
.
Los países en vías de desarrollo continúan registrando tasas
comparativamente más elevadas de muertes maternas y perinatales por
embarazos complicados debido a la hipertensión como resultado de la escasa
adherencia a los servicios de salud para los controles prenatales y de
asistencia obstétrica así como la referencia tardía a los establecimientos de
salud especializados y de emergencia. (5-6)

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En Ecuador la preeclampsia y eclampsia son las primeras causas de muerte
materna desde el año 2006 al 2014, y representan el 27.53% de todas las
muertes maternas (457 de 1660 ocurridas en ese periodo). (7)
En cuanto a la preeclampsia sus manifestaciones clínicas aparecen en la
segundad mitad del embarazo, sin embargo sus mecanismos patogénicos
aparecen mucho más temprano. A pesar de un mejor entendimiento de la
fisiopatología y de algunos progresos en la capacidad de monitorear las
alteraciones hemodinámicas; el único tratamiento curativo es el nacimiento del
producto y de la placenta. El tratamiento médico se basa en evitar las
complicaciones maternas como eventos cerebro vascular, falla renal, edema
pulmonar y eclampsia. El momento del nacimiento es crucial y debe de tomar
en cuenta la edad gestacional, la gravedad de la preeclampsia, las condiciones
maternas y fetales, así como la optimización de analgesia y anestesia durante
el nacimiento. El tratamiento farmacológico está basado esencialmente enla
terapia antihipertensiva y sulfato de magnesio (9)
.
El magnesio es escencial para la vida e interviene en mas de 300 reacciones
enzimáticas (fosforilación oxidativa, glicolisis, metabolismo de nucleótidos, sí-
ntesis de proteínas)(8)
las implicaciones clínicas derivan de sus principales
acciones que son:
–Antagonista de los canales del calcio: interviene en el mantenimiento del tono
muscular vascular (miocardio, cerebro y pulmón), mediante la regulación de los
niveles de calcio. La deficiencia de magnesio puede dar lugar a una mayor
liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico y al aumento de la unión a
canales del calcio, esto puede incrementar los niveles de calcio intracelular con
contracción del músculo liso vascular(8)
.
–Antagonista de los receptores NMDA: antagoniza los receptores del glutamato
(principal neurotransmisor excitatorio cerebral) y disminuye el calcio
intracelular(8)
.
En la preeclampsia, el primer estudio que se realizó acerca de la utilidad del
magnesio fue uno realizado en 2.002 el MAGPIE (Magnesium Sulphate for
Prevention of Eclampsia), con una muestra de más de 10.000 mujeres que
recibirán Sulfato de Magnesio vs. placebo, observando menor incidencia de
eclampsia en aquellos con Sulfato de magnesio (0,8% vs. 1,9% riesgo relativo
0,42 IC 95%: 0,29-0,6), siendo claramente beneficioso su uso, así como una
clara reducción de la mortalidad. Debido a que la fisiopatología de la misma es
la disfunción endotelial, las tres consecuencias principales son la
vasoconstricción, activación plaquetaria, activación de los leucocitos (en todo
ello interviene el magnesio)(8)
.
La deficiencia del mismo puede dar diversas manifestaciones neurológicas
(tetania o hiperexcitabilidad neuromuscular, vértigo, nistagmo, ataxia,
alteraciones psiquiátricas). Esto es debido a que el magnesio estabiliza los
axones y su descenso disminuye el rango de estimulación axonal, incrementa

4. 4
la velocidad de conducción nerviosa, inhibe la unión del calcio a la membrana
presináptica e influye en la liberación de neurotransmisores como el glutamato
(principal Neurotransmisor excitatorio del SNC) (8)
.
La administración de sulfato de magnesio se utiliza para el tratamiento y
prevención de las crisis convulsivas(10)
. Éste tiene implicaciones anestésicas
muy significantes, ya que puede prolongar el efecto de los relajantes
musculares no despolarizantes y la tendencia es suspenderlo durante el
procedimiento quirúrgico bajo anestesia general; sin embargo, la vida media del
sulfato de magnesio es de cinco horas y descontinuar la infusión intravenosa
antes del procedimiento quirúrgico reduce su concentración en plasma al
mínimo, lo que incrementa el riesgo de convulsiones. Las pacientes con
preeclampsia que sean sometidas a cesárea deberán continuar con la infusión
de sulfato de magnesio durante el procedimiento quirúrgico; se ha demostrado
en pacientes con eclampsia una reducción del 67% en las crisis convulsivas
recurrentes con el sulfato de magnesio comparadas con quienes fueron
tratadas con fenitoína(10-11)
Los efectos adversos del uso de sulfato de magnesio para la madre frecuentes
son: sudoración, calor, rubor facial, hipontensión, a dosis elevadas causa
disminución de la diuresis, disminución o abolición de los reflejos
osteotendinosos, depresión respiratoria, paro respiratorio, bloqueo auriculo
ventricular, bradicardia y paro cardiaco, los efectos para el feto son: Registro
cardiotocográfico: puede disminuir la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal
a corto plazo, sin relevancia clínica.
No se asocia a depresión farmacológica del neonato ni con modificaciones del
puntaje de APGAR (12)
El rol del ginecólogo en el abordaje de las pacientes con trastornos
hipertensivos del embarazo radica en manejo inicial, evaluación, diagnóstico,
determinación de riesgos, y decisión de finalizar el embarazo por la vía mas
adecuada, a través de criterios plenamente identificados(4)
.
El papel del anestesiólogo radica en el monitoreo adecuado de las pacientes,
con el fin de definir su perfil hemodinámico y riesgo de complicaciones. Las
intervenciones neuroaxiales analgésicas y/o anestésicas son las de elección
cuando no están contraindicadas. La anestesia espinal es segura, se asocia a
menor hipotensión que en pacientes sin trastornos hipertensivos del embarazo
y el uso de vasopresores para manejo de la hipotensión asociado a técnicas
neuroaxiales es más indicado que la expansión de volumen rutinaria(13)
. El
cuidado posparto es fundamental con el fin de la detección y/o tratamiento de
complicaciones maternas, se debe disponer de recursos adecuados para el
manejo del neonato.

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CONCLUSIONES
El anestesiólogo es integrante fundamental del grupo interdisciplinario de
manejo en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo y criterios de
severidad durante el transquirurgico. La responsabilidad del uso de fármacos
de alto riesgo es su actividad primordial. La estabilización inicial de estas
pacientes incluye el manejo adecuado y racional de fluidos, la utilización de
sulfato de magnesio para prevención y/o tratamiento de la eclampsia, el manejo
de la crisis hipertensiva y la detección de coagulopatía.

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BIBLIOGRAFIA
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