El resumen del documento en 3 oraciones es:
El equipo de controladores de vuelo es responsable de su trabajo de forma negligente y poco organizada. El error fue omitir un problema detectado durante un simulacro de forma reactiva en lugar de preventiva. El accidente se pudo haber evitado deteniendo el simulacro para encontrar la falla detectada, lo cual era responsabilidad del supervisor a cargo.
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1. a) ¿Quiénesel responsabledel trabajode loscontroladoresde vuelo?
El equipoengeneral debidoalaorganizaciónyla faltade atribucionesy
responsabilidades.
b) ¿Cómorealizaronsutrabajoloscontroladoresyaempoderadosyencontrol cada uno
de su función?
De formanegligenteypocoorganizada.
2. c) ¿Cuál fue el error?
Los operariostuvieronnocióndelproblemaperoel errorfue omitirlo,actuandode
formareactivay no preventivacomohubiese sidoloideal.
d) ¿De quiénfue el error?
Del supervisordel simulacro,debidoaque lafallase había presentadoensus
máquinas,noavisolosucedido.
3. e) ¿Cómose pudo haberevitado?
Detenerel simulacroydarle seguimientoaencontrarlafalla.
f) El hechoesque cada controladorestáempoderadoensuposiciónde trabajo,
entoncesidentifiquelaresponsabilidad,laautoridad,ladecisiónylaconsecuencia
expuestaeneste caso.
Responsabilidad:Todoel equipode controladoresyaque se encontrabanenlasala.
Autoridad:El supervisorencargadode controlarel simulacro.
Decisión:Comandante,apesardel fallo,tomola últimadecisión.
4. g) Póngase enel lugarde uno de loscontroladoresde vueloempoderadosy proponga3
solucionesque debieronponerseenacciónparaevitarel accidente.
Buscar al personarcertificadoparalaevaluacióndel problema
Buscar una soluciónconel apoyode loscontroladores
Ponera salvoa su equipo.