DOLOR MIOFASCIAL

1. SINDROME MIOFASCIAL: PELVICO
JENNIFER ANDREA OLAYA VARGAS
GINECOLOGIA Y OBSTERICIA
FUCS 2023

2. CONTENIDO
1. Introducción
2. Definición
3. Anatomia
4. Epidemiología
5. Patogenia
6. Otros factores exacerbantes
7. Historia clinica
8. Examen fisico
9. Tratamiento
10.Conclusiones
11.Bibliografia

3. INTRODUCCION
Es un proceso muscular regional agudo o cronico, primario o secundario,
muy prevalente e incapacitante, pero bastante desconocido,
infradiagnosticado e infratratado, probablemente porque no se acompaña de
alteraciones estructurales detectables con las pruebas complementarias de
imagen o analiticas.
Las lesiones musculares con frecuencia reúnen
criterios de sındrome de dolor miofascial o sındrome
miofascial (SMF), una entidad descrita por los Dres.
Janet Travell y David Simons (1992)

4. DEFINICIÓN
 El dolor pélvico miofascial se refiere al dolor en los músculos
del piso pélvico, el tejido conectivo del piso pélvico y la fascia
circundante.
 Puede ser un síndrome propio y causar dolor pélvico o puede
estar asociado con una serie de otros trastornos de dolor
abdominopélvico.
DOLOR MUSCULAR REFERIDO
BANDAS TENSAS PALPABLES DEL
MUSCULO ESTRIADO AFECTADO
PUNTOS GATILLO

5. BANDA PALPABLE O
“TENSA”
Grupo de fibras que se extiende a lo largo del músculo, de
inserción a inserción, formando una banda aumentada de
consistencia
Expresa un estado anormal de tensión en la fibra
muscular producido por la contracción del nódulo
palpable
Generalmente no puede ser vista al examen ocular

6. PUNTOS DE GATILLO
Es una pequeña área focal, de 3 a 6 mm de tamaño, de irritabilidad en el músculo
cuando éste es deformado por presión, estiramiento o contractura, que produce
tanto un punto de dolor local como un patrón de dolor referido y, ocasionalmente,
fenómenos autonómicos
PG “activos” responsables de la presencia del dolor en
reposo y dolor referido a la presión o punción,.
Los PG “latentes o silentes* se presentan con la contracción
muscular, no espontáneamente, y el dolor se reproduce sólo
con la aplicación de presión externa; pero pueden limitar la
movilidad o causar debilidad muscular y rigidez

7. DOLOR REFERIDO
 Dolor que proviene de un PG, pero que se siente a distancia del origen de éste,
generalmente lejos del epicentro.
 La distribución del dolor referido por un PG pocas veces coincide con la total
distribución de un nervio periférico o una raíz.
Región suprapúbica
Parte inferior del abdomen
Parte posterior e interna de los muslos y las nalga
Parte baja de la espalda

8. CARACTERISTICAS DEL
DOLOR
En ocasiones se puede presentar hiperalgesia y/o
alodinia que semejan parestesias, lo que obliga a
hacer diagnóstico diferencial con el dolor
neuropático
Relacionado con trastornos del sueño
fenómenos autonómicos en las zonas de
irradiación del dolor referido como
vasoconstricción, sudoración y actividad pilomotora

9. ANATOMIA DE MUSCULOS DE
PISO PELVICO
 Los músculos coccígeo y músculos elevador del ano
 Se inserta en la pelvis menor
 Arco tendinoso del musculo elevador del ano
MUSCULO COCCIGEO
MUSCULO ELEVADOR DEL ANO

10. ANATOMIA DE MUSCULOS DE PISO
PELVICO

11. ANATOMIA DE MUSCULOS DE PISO
PELVICO

12. MUSCULATURA EXTRAPELVICA
Músculo piramidal
Músculos glúteos mayor, medio y menor
Músculo recto abdominal
Músculo oblicuo abdominal
Músculo cuadrado lumbar

13. EPIDEMIOLOGIA
El síndrome
miofascial afecta
30 al 85%
Ha estado
subtratado como
resultado de no
ser
diagnosticado.
Edad 30 a 50
años
DPC causal de
dolor miofascial
del piso pélvico la
prevalencia fue
13,2 %.
Incidencia
estimada del
4,5%.
Prevalencia
del dolor del M.
elevador del
ano 22%.
Músculo piriforme
50,8% y en el dolor
en el músculo
obturador interno el
31,7 %.
Dolor miofascial y
sensibilidad del
PFM se presenta
en un 15 %

14. EPIDEMIOLOGIA
La relación entre la disfunción sexual y los problemas musculares del
suelo pélvico VAGINISMO es muy frecuente y frustrante para la calidad
de vida de los pacientes.
Más frecuente en pacientes que realizan tareas que involucran de
manera repetitiva los músculos de la cintura pélvica, suelo pélvico y
miembros inferiores.
Relacionado con características de su trabajo, deben adoptar posturas
incorrectas, antifisiológicas y antifuncionales

15. PATOGENESIS
DISFUNCIÓN DE LA PLACA MOTORA
Disfunción en la despolarización anormal de la
placa motora por mecanismos presinápticos,
sinápticos y postsinápticos:
 Excesiva liberación de acetilcolina [ACh]
 Defectos de la enzima acetilcolinesterasa
 Aumento de la actividad del receptor nicotInico
de la ACh
Las demandas de energía local, por el efecto de la
liberación mantenida de ACh, la despolarización y
la contracción sostenida, producen una rápida
depleción local de adenosintrifosfato (ATP), lo que
implica un fallo metabólico que Simons ha
denominado “crisis energética”

16. PATOGENESIS
La isquemia relativa, que puede ser un factor importante, en el
desarrollo de la banda tensa, el acortamiento y el espasmo
continuado de la unidad contráctil puede dañar y distorsionar
los tejidos afectados
Se produce síntesis y liberación de sustancias algógenas e inflamatorias (TNFa, bradiquinina, protones,
noradrenalina, serotonina, IL-1b, histamina, potasio, prostaglandinas, leucotrienos, somatostatina,
sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina [GCRP]), todo ello en un ambiente ácido,
que activan los nociceptores musculares
Incrementan la actividad en la placa motora, con la consecuente
aparición del dolor completando el circulo de la denominada “hipótesis
integrada” de Simons

17. OTRAS CAUSAS PRINCIPALES DE
DOLOR MIOFASCIAL
MECANICOS
Posturas inapropiadas
Dismetrias oseas
Inmovilidad prolongada
Patologias discales
Escoliosis
Sobrecarga muscular
Embarazo y parto

18. OTRAS CAUSAS ASOCIADA
Deficit de
vitamina b1,
b12 y c
Deficit de
acido folico
DEFICIENCIA
NUTRICIONAL
Falta de
sueño
Ansiedad y
estres
portraumatico
Depresión
Antecedetes de
procedimiento
ginecologico
ESTRESORES
EMOCIONALES
Hipotiroidismo,
Obesidad, Hiperuriceridemia,
Menopausia
ALTERACION
METABOLICAS Y
ENDOCRINAS

19. TRASTORNOS ASOCIADOS
GINECOLOGICOS
VULVODINIA DISPAREUNIA ENDOMETRIOSIS
Disfunción sexual y del PFM por hipertónica
con sensibilidad de los músculos, alta
tensión en reposo, irritabilidad muscular y
debilidad.
VESTIBULODINIA PROVOCADA
 Tono de reposo elevado, bandas tensas y/o puntos
gatillo activos,
 tono elevado de ambos músculos obturadores
internos, aumento de la tensión en uno o ambos
arcos tendinosos de la fascia pélvica y/o el
elevador del ano
 Aumento del tono o espasmo visceral en la uretra y
la vejiga

20. TRASTORNOS ASOCIADOS
DISPAREUNIA
 La dispareunia se inicia con frecuencia por una experiencia desagradable, lo que
provoca el miedo o la ansiedad del dolor en el siguiente intento.
 Este miedo, a su vez, conduce a una hipertónica involuntaria de la musculatura
del suelo pélvico o vaginismo.

21. TRASTORNO ASOCIADO
 Más común que se encuentra en pacientes con MFPP es la cistitis
intersticial (CI) o el síndrome de vejiga dolorosa
 El espasmo de los músculos de la capa intermedia del piso pélvico, el
esfínter de la uretra y la uretra compresora pueden crear la sensación de
urgencia
 PGM en los músculos elevadores, el obturador interno e incluso el recto
abdominal también pueden crear la urgencia como una sensación referida
 Reducción del estrés, modificación de la dieta, terapia del piso pélvico y
medicamentos, como amitriptilina, bloqueadores de histamina y polisulfato
de pentosano.
UROLOGICOS

22. TRASTORNO ASOCIADO
 El estreñimiento y síndrome de colon irritable
 Los músculos elevadores del ano hipertónicos o dolorosos pueden referir el
dolor al abdomen y contribuir a los dolores abdominales que inicialmente
pueden sugerir un proceso de enfermedad gastrointestinal.
 Pueden quejarse de estreñimiento; dolor antes, durante o después de la
defecación; así como sensaciones de evacuación incompleta del intestino
o la vejiga
 Estas quejas pueden deberse a un músculo puborrectal acortado
 Puede crear un ángulo anorrectal que es demasiado agudo, lo que hace
que la evacuación intestinal sea difícil o dolorosa
GASTROENTEROLOGICOS

23. HISTORIA CLINICA
1. Antecedentes
2. La historia obstétrica que resalte el tipo de parto, el desgarro vaginal y la duración
del trabajo de parto, ya que estos pueden indicar una lesión de los PFM o los
nervios
3. Interrogar: Tipo de dolor, factores que lo alivian y lo agravan, intensidad, los
síntomas asociados y las áreas a las que se irradia.
4. Revisión profunda de los sistemas relacionados con la disfunción urinaria, intestinal
y sexual
5. El conocimiento de un historial de ansiedad y/o depresión también es clave ya que
estos pacientes tienen un alto riesgo de estos problemas psiquiátricos

24. CARACTERISTICAS DEL SINDROME
MIOFASCIAL EN EL SUELO PELVICO

25. SEGUN EL MUSCULO AFECTADO
MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
 Dolor en ano y perine.
 Dolor al sentarse.
 Sensación de pelota de golf o cuerpo extraño en recto.
 Dolor referido uretra y vejiga.
 Aumento de la frecuencia de y urgencia urinaria.
 Dolor defectatorio y postdefecatorio.
 Mujeres:. Sensación de pelota de golf o cuerpo extraño en vagina o
dolor en relaciones sexuales.

26. SÍNDROME MIOFASCIAL DEL MÚSCULO
ELEVADOR DEL ANO
Síntomas: Dolor crónico en la zona alta del recto, sensación de peso o ardor,
que empeora con la defecación.
Criterios diagnósticos:
Durante al menos 12 semanas (no consecutivas), en los últimos 12 meses:
a) dolor rectal crónico recurrente
b) episodios de 20 min de duración o más
c) exclusión de otras causas de dolor rectal (enfermedad inflamatoria
intestinal, isquemia, absceso, fisura, hemorroides, úlcera rectal).

27. SEGUN EL MUSCULO
AFECTADO
MÚSCULO COCCÍGEO
 Dolor en coxis
 Dolor en zona glútea
 Dolor con los movimientos intestinales
 Plenitud intestinal
 Presión y dolor anal
 Sensación de cuerpo extraño en recto

28. SEGUN EL MUSCULO AFECTADO
MUSCULO ESFINTER ANAL
 Dolor anal
 Hormigueo o quemazón en ano
MUSCULO OBTURADOR
 Dolor referido en la cádera
 Dolor en la parte de atrás del múslo
 Dolor uretral en mujeres
 Sensación de pelota de golf en el recto

29. SEGUN EL MUSCULO AFECTADO
MÚSCULO PIRAMIDAL
 Dolor en vejiga o uretra
 Disfuncion erectil
 Dolor en la zona pubica
 Dolor en gluteo y cadera
 Dolor empeora al sentar o estar de pie
 Dolor en la parte de atras del muslo
MÚSCULOS GLÚTEO MAYOR, MEDIO Y MENOR
 Dolor en vulva
 Dolor en coxis y sacro
 Dolor en nalgas
 Dolor en cara lateral de múslo
MÚSCULOS RECTO Y OBLICUO
ABDOMINAL
 Dolor hipogastrio y monte de venus
 Dolor irradiado a costillas
 Dolor en region inguinal

30. SÍNDROME MIOFASCIAL DEL
MÚSCULO PIRIFORME
Síntomas: Clínica de ciática.
El nervio ciático puede atravesar el músculo piriforme, como una variante anatómica normal.
Exploración: El músculo piriforme es un rotador externo de la pierna.
La rotación de la pierna ejerciendo resistencia reproduce el dolor.

31. SÍNDROME MIOFASCIAL DEL
MÚSCULO OBTURADOR
PATRONES DE REFERENCIA DE LOS PUNTOS GATILLO
a) Punto gatillo del músculo elevador del ano.
b) Punto gatillo del músculo obturador interno
c) Punto gatillo del músculos piriforme

32. MEDICIÓN DEL
DOLOR
 Podemos medirlo con la escala analógica visual (EAV), de
uso frecuente.
 El cuestionario de Mc Gill es fiable y válido para medir el
dolor como experiencia multidimensional, ya que evalúa los
aspectos sensitivo, afectivo y de intensidad del dolor.
 Los diagramas del dolor, descritos por Travell y Simons, son
muy útiles por que reflejan con exactitud la localización y
extensión del dolor.

33. EXPLORACIÓN FISICA
En el examen del piso pélvico, si se obtiene sensibilidad con la palpación de
los músculos elevador del ano y obturador interno, se puede hacer un
diagnóstico de MFPP
 El elevador del ano se palpa de las 3
a las 5 en punto y de las 7 a las 9 en
punto.
 El obturador interno está ubicado por
encima de las 3 y las 9 en punto y, a
menudo, se puede sentir palpando
primero el arco tendinoso y luego
moviendo el dedo justo por encima de
él.
 Pacientes roten externamente la
cadera para que el músculo sobresalga
en la yema del dedo del examinador.

34. EXPLORACIÓN FISICA
 Mediante la palpación valoraremos el tono de la musculatura perineal, las paredes
posterior y anterior de la vagina, la uretra, y el grado de movilidad del cóccix.
 El examen rectal permite la evaluación de los músculos coccygeus, piriforme y
puborrectal.
 Los músculos sensibles también pueden describirse como hiperactivos o hipoactivos
difusos o como hipotónicos o hipertónicos
 La evaluación de la fuerza de los músculos también es
importante porque la debilidad, la disinergia o la
contracción inadecuada en el contexto de MFPP
apuntan a una posible lesión nerviosa
En pacientes con antecedentes de cirugía o lesión del suelo
pélvico, se debe tener en cuenta si se forma tejido cicatricial que
restringe el movimiento de los músculos.

35. EXPLORACIÓN FISICA
 Exploración de la pared posterior de la vagina, valoraremos la presencia de
cicatrices fibróricas derivadas de una episiotornía o de desgarros perineales,
responsables de posibles dispareunias y asimetrías de la musculatura.
 Para la valoración de la movilidad del cóccix podemos realizado en la
posición de cuadrupedia o en decúbito supino mediante una palpación anal.
EXPLORACION DE LA FUERZA MUSCULAR DEL
PISO PELVICO

36. EXPLORACIÓN FISICA
EXPLORACION DE LA
FUERZA MUSCULAR DEL
PISO PELVICO

37. EXPLORACIÓN FISICA
 la presencia o no de CONTRACCIONES
PARÁSITAS, principalmente de los músculos
abdominales, aductores y glúteos.
 Estas contracciones parásitas son
especialmente evidentes en pacientes con
fuerza de grado 1, o 2, siendo menos
frecuentes su aparición en pacientes con
grados 4 y 5 según la Escala de Laycock.

38. EXPLORACIÓN FISICA
 Otro test muy sencillo para evaluar la eficacia de la musculatura elevadora, es
mediante una sonda o un tubo introducido en la vagina.
 Si al solicitar a la paciente la contracción del suelo pélvico observamos una
horizontalidad del tubo, nos indica que el músculo elevador del ano es eficaz
en su función elevadora sobre los órganos pélvicos

39. EXPLORACIÓN FISICA
SIGNO DE CARNETT
 Se le pide al paciente que se acueste y señale el
área específica del dolor abdominal.
 El examinador presiona el punto de máxima
sensibilidad con un dedo mientras el paciente
flexiona la cadera o levanta el tronco.
 Si el dolor empeora, el signo de Carnett es
positivo.

40. EXPLORACIÓN FISICA
 Para pacientes con MFPP conocida o sospechada,
está indicado un examen neurológico y
musculoesquelético completo de la columna lumbar,
la pelvis y la cadera porque el estado de los PFM
puede verse afectado por trastornos de estas áreas y
viceversa

41. AYUDAS DIAGNOSTICAS
La electromiografía pondrá de manifiesto el incremento
de la actividad eléctrica espontánea en los puntos
trigger.
Las radiografías o resonancia magnética no revelan ningún
cambio patológico en el músculo afecto o en el tejido conectivo.
Sin embargo, estos músculos pueden mostrar patrones
alterados de incremento de su fatigabilidad, rigidez, debilidad
subjetiva, dolor al movimiento y ligera disminución del rango de
movilidad.

42. DIFERENCIAS CON
FIBROMIALGIA

43. TRATAMIENTO
ENFOQUE
MULTIDICIPLINARIO
TECNICAS DE
FISIOTERAPIA
CON
EDUCACION
DEL PACIENTE
MANEJO DEL
DOLOR
USO DE AINES,
ANTIDEPRESIVO
, RELJANTES
MUSCULARES Y
NEUROMODULA
DORES
MODIFICACION
DEL
COMPORTAMIENTO
 intervenciones están dirigidas a tratar los
PGM activos del piso pélvico, que pueden
desarrollarse a partir de varios factores
estresantes mecánicos, físicos, de
órganos y psicológicos y se cree que son
los principales generadores de dolor.

44. FISIOTERAPIA DE PISO
PELVICO
Educación y modificaciones de comportamiento
Reeducación neuromuscular
Biorretroalimentación y métodos paliativos
Técnicas manuales, como el masaje, el estiramiento y la
movilización ósea y de tejidos blandos
Estimulación eléctrica y el ultrasonido
El objetivo del ejercicio terapéutico es fortalecer los
músculos débiles, estirar los músculos tensos, mejorar la
movilidad, la flexibilidad y disminuir el dolor.

45. MEDICAMENTOS
Acetaminofen
Relajantes musculares en
dosis bajas: diazepam,
metocarbamol,
ciclobenzaprina y baclofeno
Opioides
Se han utilizado cuando otras
modalidades de tratamiento
han fallado
AINES
Los supositorios vaginales de
diazepam o baclofeno
 Mejoria del tono muscular del piso
pélvico en múltiples fases (reposo,
contracción, relajación)
 Reducción del dolor sexual
 Reducción del dolor evaluado en la
escala analógica visual (VAS) para
el dolor.

46. MEDICAMENTOS
• Gabapentina
NEUROMODULADORES
• Amitriptilina
• Son efectivos para
reducir los síntomas
depresivos, aumentar
la tolerancia al dolor y
restaurar los patrones
de sueño anormales
ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS

47. BLOQUEOS
SINDROME MIOFASCIAL REFRACTARIO
la reducción resultante del dolor a través de las siguientes teorías propuestas:
 Perturbación mecánica de las fibras musculares y los nervios asociados
 Interrupción del ciclo de retroalimentación positiva del dolor
 Disminución de la concentración de sustancias nociceptivas
 Liberación de endorfinas
Se han descritos vias transvaginal,
paravaginal/subglúteo y transperineal
Los anestésicos que se utilizan
con mayor frecuencia son
lidocaína al 2,0 %, bupivacaína y
ropivacaína al 0,5 %
Evitar los anestésicos que contienen epinefrina deben evitarse debido al mayor riesgo de isquemia
local y esteroides en los PGM debido al aumento de la atrofia muscular

48. TOXINA BOTULINICA
 La BTX-A bloquea la liberación de acetilcolina en la unión
neuromuscular, lo que conduce a una disminución del tono de reposo y
la fuerza de contracción
 Dosificación y la técnica de inyección de BTX-A, actualmente no existe
una guía estandarizada
 Es eficaz en el tratamiento del dolor asociado con el espasmo del
elevador del ano
 Disminución significativa del dolor para la dispareunia y la dismenorrea
evaluada por la EVA.
 La manometría PFM también mostró una reducción significativa en las
presiones de reposo.
 No administrar en trastornos de la unión neuromuscular, como
miastenia grave, y en personas que toman agentes anticolinérgicos o
relajantes musculares.

49. TERAPIA DE
NEUROMODULACION
 Implante de un dispositivo neuroprotésico de estimulación del nervio sacro con
estimulación de electrodos de las raíces nerviosas sacras S3 y S4.
 El dolor se evaluó al inicio y en intervalos de seguimiento de 1, 3, 6 y 19 meses.
 Los resultados mostraron que al menos el 80 % de los pacientes experimentaron una
disminución en la cantidad de horas de dolor y la intensidad del dolor en el
seguimiento a largo plazo
 la neuromodulación sacra puede considerarse como una opción de tratamiento
alternativa para pacientes con PPMF refractarios a medidas más conservadoras.

50. CONCLUSIONES
 El síndrome miofascial pélvico es una causa frecuente de DPC en mujeres
 .A menudo coexiste con otros trastornos del abdomen y la pelvis, así como con problemas de las
articulaciones, los músculos y los ligamentos de la cintura pélvica.
 El tratamiento debe ser multidisciplinario para que se aborde cada síndrome, disfunción y lesión
relacionada.
 La fisioterapia, los analgésicos orales, los cambios de comportamiento y la terapia cognitivo-
conductual son los pilares del tratamiento de estos pacientes.
 La investigación en este campo aún está en evolución.
 Se necesitan más estudios para ayudar a los proveedores a diagnosticar MFPP y determinar el
mejor curso de tratamiento.

51. BIBLIOGRAFIA
*1. Borg-Stein J & Simons DG. Focused review: myofascial pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation
2002; 83(3 Supplement 1): S40–S49.
2. Simons DG. Myofascial pain caused by trigger points. In Mense S, Simons DG & Russel IJ (eds.). Muscle Pain:
Understanding its Nature, Diagnosis, and Treatment. 1st edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp.
205–288.
3. Travell JG & Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1983.
4. Bennett RM. Emerging concepts in the neurobiology of chronic pain: evidence of abnormal sensory processing in
fibromyalgia. Mayo Clinic Proceedings 1999; 74(4): 385–398.
5. Wheeler AH. Myofascial pain disorders: theory to therapy. Drugs 2004; 64(1): 45–62.
6. Skootsky SA, Jaeger B & Oye RK. Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. The
Western Journal of Medicine 1989; 151(2): 157–160

52. GRACIAS