Cuidado anticipatorio, integral y continuo de la hemorragia genital en el 1er, 2do y 3er trimestre.pptx

UNIDAD MEDICA FAMILIAR #24
IGNACIO GARCIA TELLEZ
MEDICINA FAMILIAR
MÓDULO GINECOLOGÍA
TEMA: CUIDADO ANTICIPATORIO, INTEGRAL Y CONTINUO DE LA PACIENTE EMBARAZADA
CON HEMORRAGIA GENITAL DURANTE EL 1RO , 2DO Y 3ER TRIMESTRE
DOCENTE : DR. JORGE HIDALGO HERRERA
RESIDENTE PRIMERO AÑO MEDICINA FAMILIAR : JAIME ALBERTO DIAZ BLANCO

CAUSAS DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
• PRIMER TRIMESTRE
 Aborto
 Embarazo ectópico
 Enfermedad trofoblástica
• SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
 Desprendimiento prematuro de placenta o abruptio placentae
 Vasa previa
• CAUSAS NO OBSTETRICAS DE SANGRADO
 vaginitis, cervicitis o pólipos cervicales. ( vaginoscopia).
Hoffman B, et al. Williams Ginecología. Tercera edición. Ciudad de México: Mc Graw-Hill.2017.

DEFINICION
• OMS : Expulsión o extracción de un embrión o un feto con un peso igual o menor de
500 gr o con menos de 20 SDG. 50% espontáneos son anembrionarios.
Definiciones:
• aborto espontaneo (AA y variantes):80-90 % primeras 12 semanas/50% anomalía
cromosómica
• aborto recurrente
• Aborto provocado.

FACTORES DE RIESGO

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL ABORTO
ESPONTANEO

AMENAZA DE ABORTO
• Hemorragia vaginal por orificio cervical
cerrado/cuello uterino Long normal, en primera
mitad del embarazo.
• Sucede en 20-25 % de las mujeres y persiste por
días o semanas.
• 50% se abortaran menor porcentaje si existe FCF
(2-4%)
• CONSIDERAR: Hemorragia de Implantación, lesiones de cuello uterino,
pólipos cervicales /NO DOLOR.
• ABORTO EN EVOLUCION: Cuello corto sin dilatación /25 % llegan a
termino de gestación.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Sangrado >>>> en horas o días aparece Dolor cólico línea media zona inferior
abdomen/lumbalgia con sensación compresiva de pelvis/molestias suprapúbicas
>>> mal pronostico.

DIAGNOSTICO
• ABORTO: Clínica + ausencia de latido cardiaco / deformación de saco gestacional o ausencia
de embrión.
• LCC: >= 7 mm sin FCF DSM: >=: 25 mm sin embrión (6-6.5 SDG)
• AMENAZA DE ABORTO: Clínica
• hCG-B: aumento de 53-66% primeras 48 hrs. Progesterona: >20 ng/ml
• Ecografía: USG TV, sitio y viabilidad,
• Dx diferencia : Embarazo Ectópico

TRATAMIENTO
USG
-Viabilidad incierta
Estudios de
laboratorio
Reposo relativo
Actividad sexual
GCH Progesterona
Atropina
Antiespasmódicos
B-Agonistas

EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION
• En condiciones normales el
blastocisto se implanta en el
revestimiento endometrial de
la cavidad uterina. Su
implantación en cualquier
otro sitio se considera un
embarazo ectópico.
En EEUU 2% de los embarazos es ectópico y
compone 6 % de muertes ligadas a embarazo/ 5%
OMS.

CLASIFICACIÓN
• Alrededor de 95 % de los
embarazos ectópicos se
implantan en los distintos
segmentos de las trompas de
Falopio.
• ART predispone otras zonas.
ABORTO
ROTURA
Heterotópico y tubárico
multifetal

FACTORES DE
RIESGO
• La lesión tubárica previa
confiere un mayor riesgo para
tener un embarazo ectópico.
10% R
otro

EMBARAZO TUBARIO
CUADRO CLÍNICO
• A menudo los síntomas y signos de un embarazo ectópico son sutiles o
inexistentes difiere por la rotura.
Evolución natural: Hallazgos:
• Dolor pélvico y abdominal (95%), síntomas GI (80%), Aturdimiento(58%).
• Hemorragia anormal: Retraso menstrual variable seguido de hemorragia
leve o manchado vaginal. (25% confusión).
• Hipersensibilidad abdominal y pélvica. (roto, 75% movilización cervical).
• Signos vitales.

SÍNTOMAS Y SIGNOS
• ROTURA TUBARIA : Generalmente si pasa en primeras semanas se ubica en el istmo de la salpinge,
espontanea, después de coito o exploración bimanual, hay síntomas: dolor agudo CIA, lancinante o
desgarrante, y signos vasomotores/ hipovolemia.
--Sangre en fondo de saco recto uterino/
Douglas, tumoración pastosa a un lado del útero.
--hemorragia abundante en ocasiones.

DIAGNOSTICO
• Gonadotropina Coriónica Humana(Hcg-B),
hemograma(HB, HTC, Leucocitos 50%).
Progesterona (>25 ng/ml se excluye en
92.5%)
• Ecografía (Transvaginal). Abdominal
(detecta a partir de cinco/seis SDG O 28
días después de la ovulación.
• Culdocentesis. (punción en saco de Douglas
valorar liquido/coagulación)
• Legrado uterino /laparoscopia o laparotomía.
Algoritmo
diagnostico solo si
hay Estabilidad
Hemodinámica

TRATAMIENTO
• Tratamiento quirúrgico
• Hemodinamicamente estable: Laparoscopia
(salpingoscopia ( <2 cm/distal de la trompa),
salpingectomia (rotos e íntegros).
• Metotrexato : hCG el primer día posoperatorio debe
ser 50% menor que el preoperatorio, día 12 circula
10% de hCG.

ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

DEFINICIÓN
• Espectro de tumores placentarios
relacionados con el embarazo.
CLASIFICACIÓN

MOLA HIDATIFORME PARCIAL Y COMPLETA
85
%
86
%

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
• Incidencia 1-2/1000 embarazos
• Mas frecuente en hispanos e indios
estadunidenses
• Adolescentes y 36-40 duplican riesgo, >40
años 10 veces mayor.
• Antecedente mola previa 1.5 % C, 2.7 % P.
• AO >duración y Ant. Aborto.
• Tabaquismo , edad paterna avanzada.

CUADRO CLÍNICO
• Presentación típica menos frecuente por diagnostico oportuno. Síntomas C>P
• 1-2 meses de amenorrea +-nauseas o vómitos.
• Posterior hemorragia que varia desde manchado a profusa.
• Antes de aborto molar espontaneo (16) o evolución intermitente por meses.
• Puede haber hemorragia uterina oculta con anemia ferropénica.
• Crecimiento uterino rápido, blando , sin movimientos cardiacos fetales.
• Hiperémesis , tirotoxicosis o preclamsia temprana, Embolización trofoblástica.

DIAGNOSTICO
• Clínica
• hCG y USG
• MOLA H. COMPLETA
Masa uterina ecogena
compleja con muchos
espacios quísticos, sin
feto o saco amniótico.
• MOLA H.
INCOMPLETA:
placenta engrosada e
hidrópica con tejido
fetal. Solo 1/3 al
comienzo muestra
características.

TRATAMIENTO
• EVACUACION DE LA MOLA (legrado con succión).
• SEGUIMIENTO REGULAR PARA DETECTAR ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA PERSISTENTE. hCG-B cada 2 semanas al normalizar cada
mes(6).
• Rx preoperatoria , tac solo si sospecha ETG extrauterina.
• BH, grupo y Rh, panel de anticuerpos, enzimas hepáticas y hCG.

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
• Tumores placentarios que se caracterizan por su invasión agresiva al miometrio y
tienen propensión a la metástasis.
• Mola Invasiva. Provienen de molas parciales o completas.
• Coriocarcinoma (tumor maligno, mets pulmón y vagina. Hemorragia persistente
posterior a embarazo.)
• Tumor trofoblástico del sitio trofoblástico. Después de emb normal, ectópico, molar,
aborto. Hemorragia principal síntoma.
• Tumor trofoblástico epitelioide.

CUADRO CLÍNICO
• Hemorragia irregular relacionada con la subinvolución Uterina.
• Continua o intermitente súbita y a veces intensa.
• Si hay perforación miometrial puede causar hemorragia intraperitoneal.

DIAGNOSTICO
• PERSISTENCIA DE
Hemorragia inusual
después del embarazo y
CONCENTRACIONES
ALTAD DE hCG-B , la
mayoría sigue a mola.
(Aborto, emb. normal,
ectópico.) (ausencia emb)
• BH, PFHs y Rx
tórax(nódulos
pulmonares).

TRATAMIENTO
• Referencia a oncología.
• Quimioterapia : metotrexato y actinomicina D. No metástasis o GTN bajo grado
se curan
• GTN alto riesgo :EMA-CO (Etopósido, metotrexato, actinomicina D,
ciclofosfamida y vincristina). Cirugía y radioterapia.

EMBARAZO SUBSIGUIENTE
• Embarazo molar se vigila 6 meses
• NTG se vigila 1 año, si hay mets 2 años.
• No se afecta fecundidad.
• 2% de sufrir ETG en embarazo subsiguiente.

HEMORRAGIAS DE
SEGUNDO Y TERCER
TRIMESTRE

GENERALIDADES
• Complican 3.8% de todos los
embarazos
• Dentro de las 3 primeras causas de
mortalidad materna en el ámbito
mundial

PLACENTA PREVIA
• DEFINICION: inserción total o parcial de la placenta en el segmento uterino
inferior, por encima o muy cerca del orificio cervical interno.
RIESGO
DE DPP
23-31 %
20-31%,
37-54%, 0-2
cm
Placenta mas
de 3 cm y
menos de 10
cm de OCI,
palpada.

EPIDEMIOLOGIA
• 0.4 %-0.6 % de todos los nacimientos, NULIPARAS 0.2% , GRANDES MULTIPARAS: 5%,residiva
de 4-8 %.
• Mortalidad materna 1%, fetal 10%.
ETIOLOGÍA
• Se desconoce en la mayoría : FACTORES PREDISPONENTES:
• EDAD AVANZADA
• MULTIPARIDAD
• GESTACION MULTIPLE
• ANEMIA
• CESAREA RECIENTE (4)
• CICATRICES UTERINAS
• PERIODO IG CORTO
• TUMORES UTERINOS
• ENDOMETRITIS
• ANTECEDENTE DE APP
• AÑOSIDAD
• HABITOS TABAQUICOS

CUADRO CLÍNICO
• Hemorragia genital indolora
• Sangre liquida , roja , rutilante , aparición brusca (reposo o sueño.)
RELACION PP Y EPISODIO INICIAL
-centro oclusivas y parcialmente oclusivas : semana 35 o menos.
-marginales e inserción baja: después de semana 36
Mas tardío: relación materna/ DPP.
Mas temprano: + episodios hemorrágicos/Parto pretérmino (30%)

DIAGNOSTICO
CLÍNICA +
• Exploración vaginal contraindicada : Dx menos 1/3 de casos /// 1/16
exploraciones produce aumento de hemorragia//// 1/25 desarrolla choque
hipovolémico.
• Especuloscopia cuidadosa.

DIAGNOSTICO
• ULTRASONIDO: método ideal , tiene una precisión diagnostica superior al 95%
• 2do trimestre USG evidencia PP en 8% sin embargo 95% no culminaran en PP.
(MIGRACION P/distorsión delcuello uterino por la vejiga sobredistendida).

ASPECTOS TERAPÉUTICOS
Tres factores fundamentales
• Estado hemodinámico de la madre
• Estado del feto y edad gestacional
• Capacidad UCIN para RN alto riesgo

ESPECTOS TERAPEUTICOS
HOSPITALIZACION REPOSO ABSOLUTO
OMITIR EXPLORACION
VAGINAL
VIA ENDOVENOSA
PERMEABLE
DETERMINAR GRAVEDAD
DE HEMORRAGIA
INFUSION IV
CRISTALOIDES SEGÚN
HEMODINAMIA,
TRANSFUSION PG O
SANGRE
TFC Y ACTIVIDAD
UTERINA
LABORATORIO Y
EVALUACION
ECOSONOFRAFICA.

TRATAMIENTO AMBULATORIO
• DETERMINAR SI ES
ESPECTANTE
• < 34 INDUCTORES DE
MADURACION PULMONAR Y
TOCOLITICOS

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
• DEFINICION
- Es la separación de la placenta de su sitio de implantación después de la
semana 20 de gestación. de manera total o parcial.
EPIDEMIOLOGIA:
Frecuencia 0.52%- 1,29%, tasas de mortalidad perinatal entre 15-35%.
--2da mitad del embarazo (28 SDG/Expulsivo)
--ocurre en 5-9.3 % de antecedente de DPP Y 25% después de 2 casos de DPP.

ETIOLOGÍA
Se desconoce
causa primaria
de DPP.
Se cree que es
una expresión
de
una enfermedad
vascular
materna
subyacente

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN
correlaciona el incremento de la morbilidad materna con el incremento en el grado de DPP.

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
• MANIFESTACIONES CLINICA
Hemorragia profusa pero < desprendimiento
o viceversa

CLINICA
• Hemorragia oculta mayor problema = No magnitud de
hemorragia/ coagulopatía de consumo.
• Hemorragia Oscura y no coagula.
• Hipersensibilidad a palpación uterina e incluso
lumbalgia.
• Contracciones en DPP leve-moderado pueden ser
normales. En DPP severo útero hipertónico y
aumento de frecuencia.
• Sufrimiento Fetal: Desaceleraciones tardías o
bradicardia.

ASPECTOS
DIAGNÓSTICOS
• ULTRASONIDO
• Se confirma por ecografía en aprox 25% de
las pacientes
• utilidad : localización placentaria, espacio
retro placentario, vitalidad fetal y descartar
PP.
• ULTRASONIDO
• Área hiperecogénica e
isoecogénica(hematoma diseca placenta)
• Placenta engrosada aspecto heterogéneo.

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
• LABORATORIO : BH, FIBRINOGENO, TP, TTP, PLAQUETAS , QS, PFHS,
DIMERO D.

ASPECTOS TERAPEUTICOS
• El manejo, con feto vivo o muerto, se basa en mantener el bienestar materno.
• Corregir estado hemodinámico materno. (Htc >30%)
Si sangrado es leve y estabilidad HD, valorar estado fetal si es normal: (muerte fetal en DPP
>50%/30 desarrollan CID).
• CONDUCTA ESPECTANTE/OBSERVACION
• Evaluación de bienestar fetal
• Preparación para cesárea inmediata.

ASPECTOS TERAPÉUTICOS
• El parto vaginal es la vía de elección en las paciente con feto muerto. (si
presentación normal o no DCP)
• Si la paciente esta estable el tiempo de inducción se puede prolongar hasta 24
hrs.
• Feto vivo mas signos de hipersensibilidad/hipertonía uterina/Sufrimiento fetal
: CESAREA previa Evaluación del perfil hemostático y corrección de defectos de
coagulación con plasma y crioprecipitados
• DPP leve-moderado : Inducción + monitorización

BIBLIOGRAFIAS
• Hoffman B, et al. Williams Ginecología. Tercera edición. Ciudad de México: Mc
Graw-Hill.2017.
• Cunningham F, et al. Williams Obstetricia.23ª edición. Mexico, DF: Mc Graw-Hill
Interamericana;2011.
• Martell A, Astorga A. Obstetricia moderna. 1ra edición. Mexico: Editors Hill; 2016.

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