Tratamiento secuencial de la neuralgia herpética.

1. Tratamiento secuencial de la neuralgia herpética:
Evidencias y alternativas medicamentosas.
Curso de Farmacología – Medicina Familiar
El herpes zóster (HZ) es causado por el virus varicela-zóster (VZV). Disminuye la calidad de
vida del adulto y se desarrolla un estado de fatiga y dolor crónico. El mecanismo de la
neuralgia por herpes zoster es complejo, las manifestaciones clínicas son diversas, los
tratamientos son diferentes y los efectos son desiguales, con sobre costos para el sistema de
salud. El virus ingresa al cuerpo humano a través de la mucosa respiratoria y se propaga a
través de la sangre. La varicela aparece en la piel con lesiones y no se logra erradicar, queda
latente en raíces nerviosas y una vez se debilite el sistema inmune se reactiva la infección.
Medicamento Observación Conclusión
Aciclovir
Según los resultados del metanálisis en red, para el tratamiento del dolor agudo, no hubo diferencias significativas entre el
aciclovir oral y el aciclovir intravenoso. Se determinó que el famciclovir oral era el tratamiento más eficaz, con una eficacia de
0,42 (IC del 95 %: 0,18 ~ 0,99) frente a placebo (1,2).
El aciclovir oral y EV en las primeras 72 horas puede reducir la incidencia de neuralgia
posherpética, se puede experimentar una reducción del 46% en la distribución de la erupción a
los 6 meses en adultos inmunocompetentes, per sè los antirretrovirales no mejoran el dolor
neuropático, pero si se administra de forma temprana puede reducir la incidencia de NPH (1,2).
Valaciclovir
La adición de gabapentina al tratamiento con valaciclovir resultó en la prevalencia de dolor (9,8%) y la incidencia de NPH
(6,8%), aunque sin un grupo de control con placebo; por lo tanto, nos basamos en la literatura para comparar los datos (2,3). Las
citas en la literatura informan una prevalencia de NPH del 9% al 73%; sin embargo, estas cifras no son fácilmente comparables
dadas las diferentes definiciones de dolor por zóster, la disparidad en los grupos de edad (≥16, ≥18, ≥50 y ≥60 años) y la amplia
variedad de agentes farmacéuticos utilizados.
Las revisiones realizadas sobre este fármaco valoraron la relevancia clínica de los hallazgos
positivos, lo que sugiere que el gabapentina y valaciclovir reduce la neuralgia posherpética un
30% (4). La combinación de gabapentina y valaciclovir administrada de forma aguda en
pacientes con herpes zóster reduce la incidencia de neuralgia posherpética (3).
Bloqueo epidural en
el tratamiento
Los estudios han demostrado que las tasas efectivas de bloqueo epidural en el tratamiento del herpes zóster agudo y la neuralgia
posherpética son del 95% y el 70% respectivamente. Después de una punción epidural, se pueden aplicar clorhidrato de
ropivacaína en baja concentración, glucocorticoides, ozono y vitamina B 12 en una sola aplicación (5–7). Los anestésicos
locales no sólo pueden reducir la excitabilidad de los nervios y reparar el daño causado por el virus del herpes a las raíces
nerviosas, sino que también bloquean la conducción de los nervios sensoriales y proporcionan una analgesia eficaz (7,8).
El 30% de los pacientes con (NPH) que reciben tratamiento conservador que informan un alivio
del dolor insatisfactorio; las inyecciones epidurales de esteroides (ESI) se utilizan como
intervención terapéutica en pacientes con casos especiales y corticoides sistémicos solamente si
presentan: (El síndrome de Ramsay Hunt, parálisis de Bell, encefalitis) (7,8).
Otra modalidad de ayuda es la aplicación de bloqueos nerviosos durante la fase aguda del herpes
zóster, el cual acorta la duración del dolor (incluidos los bloqueos paravertebrales y epidurales
repetidos/continuos) para prevenir la NPH (6). Si hay recaídas persistentes (> 4
hospitalizaciones por dolor neuropático en el año), se puede utilizar primero el tratamiento de
bloqueo nervioso.
Antidepresivos y
anticonvulsivantes
En la neuralgia posherpética, tanto los antidepresivos como los anticonvulsivos fueron significativamente superiores al placebo.
La neuralgia por herpes obtuvo un alivio del dolor del 2 veces mas con antidepresivos y de 3 veces mas con anticonvulsivos
(Gabapentinoides) (9,10). Antidepresivos tricíclicos: los antidepresivos tricíclicos (ATC) se usan comúnmente para tratar el
dolor de la neuralgia posherpética. La dosis de ATC suele ser mucho más baja que la utilizada para tratar la depresión (10).
La amitriptilina y la duloxetina son los dos principales antidepresivos recetados para la neuralgia posherpética (9,10). Por lo
general, comenzará con una dosis baja, que puede aumentarse según los beneficios y efectos secundarios. Es posible que sean
necesarias algunas semanas para sentir los efectos completos (10).
Se han utilizado pregabalina, gabapentina, carbamazepina y oxcarbazepina para tratar el dolor
neuropático como la neuralgia posherpética (9,10). En cuanto a otros fármacos antiepilépticos,
no hubo pruebas, hubo pruebas insuficientes o pruebas de una falta de efecto; lo anterior incluyó
carbamazepina (9,10). Las estimaciones puntuales de los números necesarios a tratar para lograr
un efecto beneficioso adicional (NNT) estuvieron en el rango de 4 a 10 para el resultado
importante de la reducción de la intensidad del dolor del 50% o más en comparación con el valor
inicial (9,10).
Conjunto de
Tratamientos y sus
derivados.
En la neuralgia posherpética la mirogabalina, la pregabalina de liberación modificada, la lidocaína, el tramadol y la
hidromorfona mostraron resultados positivos con una mejoría de dos veces más rápido durante las primeras 6 a 12 semanas en
comparación de otros medicamentos, mientras que funapide, (ligando LANCL) LAT8881, los parches de oxicodona y
fulranumab carecieron de eficacia o tuvieron problemas de seguridad (olodanrigan) (11,12).
Otros medicamentos en la neuralgia posherpética tales como funapide, LAT8881, los parches de
oxicodona y fulranumab carecieron de eficacia, en donde se tienen medicamentos en estudio en
fases inferiores; todo porque es un dolor complejo y de necesitan varias dianas terapéuticas
llevando al paciente a no tener control en las 6 primeras semanas y creando una brecha de
recaídas sintomáticas (11,12). Es una necesidad de manejo en la atención primaria.
Dra. Maira Alejandra Guayambuco Medina y Dr. Jhan Saavedra Torres
–Médico residente de *Medicina Familiar, Pontificia Universidad Javeriana Cali, Colombia
Introducción
1. Yeh CH, Chang KS, Huang SS, Tsay SL, Tsai JM, Wang YJ. Comparing Prodrugs with Acyclovir for Treating
Postherpetic Neuralgia among Herpes Zoster Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Healthc
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2. Yeh CH, Chang KS, Huang SS, Tsay SL, Tsai JM, Wang YJ. Comparing Prodrugs with Acyclovir for Treating
Postherpetic Neuralgia among Herpes Zoster Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Healthc
[Internet]. 2022 Jul 1 [cited 2023 Nov 4];10(7). Available from: /pmc/articles/PMC9322848/
3. Lapolla W, DiGiorgio C, Haitz K, Magel G, Mendoza N, Grady J, et al. Incidence of Postherpetic Neuralgia
After Combination Treatment With Gabapentin and Valacyclovir in Patients With Acute Herpes Zoster: Open-
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4. Redondo Fernández M, Costillo Rodríguez J, Jiménez Rodríguez M. Abordaje de la neuralgia postherpética en
Atención Primaria: situación actual del tratamiento farmacológico. Med Fam Semer [Internet]. 2007 Feb 1 [cited
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9. Collins SL, Moore RA, McQuay HJ, Wiffen P. Antidepressants and anticonvulsants for diabetic neuropathy and
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11. Huerta M, Garcia MM, García-Parra B, Serrano-Afonso A, Paniagua N. Investigational Drugs for the Treatment of
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12. Huffman CL, Goldenberg JN, Weintraub J, Sanin L, Driscoll J, Yang R, et al. Efficacy and Safety of Once-Daily
Controlled-Release Pregabalin for the Treatment of Patients With Postherpetic Neuralgia: A Double-Blind, Enriched
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Referencias
Conclusión
Resultados
• Los tratamientos de primera línea para la NPH incluyen antidepresivos tricíclicos,
gabapentina y pregabalina, y el parche tópico de lidocaína al 5% . Los opioides, el tramadol,
la crema de capsaicina y el parche de capsaicina al 8% se recomiendan como terapias de
segunda o tercera línea en diferentes pautas - terapia multimodal.
• Dejando claro que mejorar un dolor neuropático y buscar la ausencia de sintomatología, se
logra con terapias alternativas tales como Neuro Radiofrecuencia, Psicoterapia y tratamiento
quirúrgico.
Discusión
Consideramos que es mejor en cada paciente atribuir la combinación de cada terapia de
forma individualizada. Reconociendo que la neuralgia posherpética es refractaria y se tiene
ubicaciones especiales; se puede considerar la termocoagulación por radiofrecuencia, la
estimulación eléctrica de la médula espinal, la implantación de una bomba de morfina, el
seccionamiento quirúrgico de los nervios periféricos y la combinación farmacológica si es
necesario, según la cronicidad de la enfermedad y su ubicación.
• La evidencia demuestra que la terapia combinada y de
manera temprana disminuye la incidencia de NPH.
• Los antivirales de manera temprana reducen la incidencia
de NPH, sin embargo, no mejora el dolor cuando el
paciente ya cursa con NPH
• En caso de tratamiento inefectivo, con pobres resultados la
indicación final es remitir y solicitar colaboración con
neurocirujanos para disociar y cortar el nervio occipital
mayor en donde el dolor se reduce en un 70%, aunque es
eficaz, no es ideal.
Autor realizo el diseño de la Tabla –Dra. Maira Alejandra Guayambuco Medina PUJ Copyright © 2023-
Metodologia
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, PUBMED, Base de datos Cochrane de Revisiones
Sistemáticas buscando; priorizando revisiones sistemáticas y ensayos clínicos desde enero de
1990 hasta julio de 2023. Se trabaja con el término de neuralgia posherpética (NPH), ante el
reconocimiento y la necesidad de abordar, ¿Cuáles el tratamiento farmacológico que más
eficacia ha demostrado en la reducción del dolor en la neuralgia post herpética en adultos?.
• Se usó la lista de chequeo CASPE.
• Gráficas de diseño original por el autor referenciado (Residente de PUJ).
Autoría original de las graficas por la Dra. Maira Alejandra Guayambuco Medina PUJ -Copyright © 2023-
Residentes del programa de Medicina Familiar: Copyright © 2023- ¿Cuál es el tratamiento farmacológico que más eficacia ha demostrado en la reducción del dolor en la neuralgia posherpética en adultos?.