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CEFALEAS TRIGÉMINO
AUTONÓMICAS
Neurología
04 de octubre 2022
Actividad académica
Residente de medicina familiar
Dr. Jhan S. Saavedra Torres
Pontificia Universidad
Javeriana – Cali
R1
Tutor de residente de Medicina Familiar
Médico Especialista en Neurología Clínica y Epileptología,
con una solida formación académica y gestión del riesgo de
la patología Neurológica y Epilepsias refractarias.
Neurología
Dr. Carlos Andres Clavijo Prado
Neurología
Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres
Pontificia Universidad Javeriana – Cali
SISTEMA TRIGEMINOVASCULAR
La migraña es un dolor visceral
Los receptores sensitivos se localizan en los aferentes del nervio trigémino y arterias
piales, aracnoides y duramadre.
El sistema trigeminovascular -está constituido por los vasos meníngeos (durales y
piales) y las fibras sensitivas procedentes de la rama oftálmica del trigémino que
rodean dichos vasos (fibras nociceptoras polimodales A delta y C).
Tanto la consideración clínica como fisiológica de la migraña sugiere que la
fisiopatología del síndrome está íntimamente ligada a la inervación del trigémino de
los vasos craneales, el sistema trigeminovascular.
Ashina, M., Hansen, J. M., Do, T. P., Melo-Carrillo, A., Burstein, R., & Moskowitz, M. A. (2019). Migraine and the
trigeminovascular system-40 years and counting. The Lancet. Neurology, 18(8), 795–804.
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30185-1
Neurología
Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres
Pontificia Universidad Javeriana – Cali
Los dolores de cabeza suelen ser la característica más
preocupante y las causas y los tratamientos se han
investigado exhaustivamente.
Las neuronas trigeminovasculares talámicas se
proyectan a una amplia gama de áreas
corticales que median los síntomas asociados
con la migraña, como amnesia transitoria y
deterioro cognitivo, fonofobia, fotofobia y afasia
expresiva.
Sistema
trigeminovascular
Ashina, M., Hansen, J. M., Do, T. P., Melo-Carrillo, A., Burstein, R., & Moskowitz, M. A.
(2019). Migraine and the trigeminovascular system-40 years and counting. The Lancet.
Neurology, 18(8), 795–804. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30185-1
Neurología
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Akerman S, Holland PR, Lasalandra MP, Goadsby PJ. Oxygen inhibits neuronal activation in the trigeminocervical complex
after stimulation of trigeminal autonomic reflex, but not via direct dural activation of trigeminal afferents. Headache 49:
1131–1143, 2009.
Las cefaleas autonómicas del trigémino, incluida la cefalea en racimos, se caracterizan por dolor de cabeza unilateral en asociación con
características autonómicas craneales ipsolaterales. Se cree que involucran la activación del sistema trigeminovascular y el flujo de salida
parasimpático a la vasculatura craneal desde las proyecciones del núcleo salival superior (SuS) a través del ganglio esfenopalatino, a través del
nervio petroso mayor del VII nervio craneal (facial). La cefalea en racimos responde notablemente al tratamiento con oxígeno y, sin embargo, se
desconoce nuestra comprensión de su modo de acción.
Anatomía de la vía trigémino-autonómica que se cree que contribuye
al dolor de cabeza y a los síntomas autonómicos craneales en la
migraña.
Neurología
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Se postula que la activación de estos núcleos troncoencefálicos
puede desencadenar dolor en virtud de la existencia de
conexiones directas desde el locus coeruleus y el núcleo dorsal
del rafe al núcleo caudal del trigémino, lo que permite la
activación del Sistema trigeminovascular y pone en marcha el
mecanismo de la migraña.
La migraña se erige como la sexta
causa más común de discapacidad
en el planeta.
Pathophysiology of Migraine: A Disorder of Sensory Processing- Peter J.
Goadsby, Philip R. Holland, Margarida Martins-Oliveira, Jan Hoffmann, … See all
authors -08 FEB 2017https://doi.org/10.1152/physrev.00034.2015
Neurología
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El conocimiento de los circuitos neuronales y su
regulación dinámica a través de la plasticidad
funcional y estructural será beneficioso para
diseñar y mejorar las terapias dirigidas.
Cellular Circuits in the Brain and Their Modulation in Acute and Chronic Pain -Rohini
Kuner and Thomas Kuner - 27 OCT 2020https://doi.org/10.1152/physrev.00040.2019
Circuitos celulares en el
cerebro y su modulación en el
dolor agudo y crónico
Los avances recientes en la comprensión de los circuitos subneocorticales precisos
que median los componentes sensoriales, afectivos y motivacionales del dolor, sus
interacciones con las vías de recompensa y cómo regulan las vías descendentes que
controlan el procesamiento espinal de las entradas sensoriales. Se discute la
modulación de estos circuitos por las vías GABAérgicas, serotoninérgicas,
noradrenérgicas y peptidérgicas principales en el cerebro.
Neurología
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CEFALEAS TRIGÉMINO AUTONÓMICAS
Se constituyen por cefaleas unilaterales en distribución de la primera rama del trigémino
Combinado en mayor o menor medida con manifestaciones autonómicas como:
-Lagrimeo
-inyección conjuntival
-Rinorrea
-Síndrome de Horner
Subtipos:
• Cefalea en racimos
• Hemicraneal paroxística
• SUNCT
Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The
International Classification of Headache Disorders, 3rs edition. Cephalalgia.
2018;38:1-211
Neurología
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CEFALEAS TRIGÉMINO AUTONÓMICAS
– En la cefalea en racimos la inquietud o agitación ha pasado a
considerarse un criterio mayor.
– Se diferencian dos subtipos de cefaleas neuralgiformes
unilaterales de breve duración: SUNCT, con inyección conjuntival y
lagrimeo, y SUNA, con síntomas autonómicos craneales que presenta solo
uno o ninguno de los síntomas de inyección conjuntival y lagrimeo.
– La cefalea hemicránea en la nueva versión se engloba dentro las
cefaleas trigémino-autonónicas.
Headache Classification Subcommittee of the International Headache S: The international classification of headache
disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004,24(Suppl 1):9–160.
Neurología
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Respuesta indometacina: +/-
Cefalea en Racimos Hombre / mujer: 9 – 1
Edad: 20 a 40 años
Tipo de dolor: Tenebrante
Intensidad: severa – muy severa
Ubicación: orbitaria
Duración del ataque: 15 a 180 minutos
Frecuencia de las crisis: 1 a 8 por día
Síntomas autonómicos: +
Efecto del alcohol: +
Headache Classification Subcommittee of the International Headache S: The international classification of headache
disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004,24(Suppl 1):9–160.
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-Para abortar el evento se puede anexar sumatriptan 6 mg subcutáneos.
Cefalea en Racimos
-Cefalea de Horton -Afecta a más hombres -En el 10% de los casos se hace crónico
-Exploración neurológica normal
excepto en los periodos de dolor
-Se puede atender con aportar oxigenoterapia alto
flujo durante 10 a 15 minutos
Headache Classification Subcommittee of the International Headache S: The international classification of headache
disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004,24(Suppl 1):9–160.
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Respuesta indometacina: +
Hemicránea crónica paroxística Hombre / mujer: 1 – 3
Edad: 20 a 40 años
Tipo de dolor: Tenebrante pulsátil
Intensidad: severa – muy severa
Ubicación: orbitaria
Duración del ataque: 2 a 45 minutos
Frecuencia de las crisis: 1 a 40 por día
Síntomas autonómicos: +
Efecto del alcohol: +
Viana, M., Tassorelli, C., Allena, M. et al. Diagnostic and therapeutic errors in trigeminal autonomic cephalalgias and
hemicrania continua: a systematic review. J Headache Pain 14, 14 (2013). https://doi.org/10.1186/1129-2377-14-14
Neurología
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Es similar a la cefalea de racimos
Hemicránea crónica paroxística
Episodios doloroso (10 – 20 al día )
Periodos sintomáticos de 1 semana
– a 5 meses
Dolor Hemicraneal continuo
Respuesta clínica a indometacina 25
a 200 mg -día con desaparición del
dolor menor a 48 horas.
Viana, M., Tassorelli, C., Allena, M. et al. Diagnostic and therapeutic errors in trigeminal autonomic cephalalgias and
hemicrania continua: a systematic review. J Headache Pain 14, 14 (2013). https://doi.org/10.1186/1129-2377-14-14
Neurología
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La clasificación internacional de trastornos de cefalea, tercera
edición (ICHD-3), define la hemicránea paroxística crónica de la
siguiente manera:
A. Al menos 20 ataques que cumplan los criterios B a E sin un período de remisión, o con
remisiones que duren menos de tres meses, durante al menos un año:
B. Dolor orbitario, supraorbitario o temporal unilateral intenso que dura de 2 a 30 minutos
C. Cualquiera de los siguientes, o ambos:
Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, ipsolateral al dolor de cabeza:
Inyección conjuntival o lagrimeo
Congestión nasal o rinorrea
Edema de párpado
Sudoración facial y de la frente
Miosis o ptosis
Sensación de inquietud o agitación.
D. Ocurriendo con una frecuencia mayor a cinco por día
E. Prevenido absolutamente por dosis terapéuticas de indometacina
F. No se explica mejor por otro trastorno ICHD-3
Bodle, J., & Emmady, P. D. (2022). Chronic
Paroxysmal Hemicrania. In StatPearls. StatPearls
Publishing.
Neurología
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• Esta condición parece ser mal diagnosticada con mayor frecuencia
como patologías dentales.
• La intensidad severa del dolor y su localización en las áreas de las
mejillas, la mandíbula y el maxilar en algunos ataques
• Puede conducir a su diagnóstico erróneo como dolor asociado con
un trastorno temporomandibular
• Su patrón temporal intermitente pueden dar lugar a un diagnóstico
incorrecto de neuralgia del trigémino.
• Pueden ser precipitados por la flexión o rotación de la cabeza o la
presión externa sobre la raíz C2, las apófisis transversas de C4-C5 o el
nervio occipital mayor en el lado sintomático
Hemicránea crónica paroxística
Silberstein SD, Lipton RB, Dodick D, Wolff HG: Wolff’s headache and other head pain.
8th edition. Oxford University Press, Oxford, New York; 2008.
Neurología
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Pontificia Universidad Javeriana – Cali
Respuesta indometacina: -
Hombre / mujer: 8 – 1
Edad: 23 a 77 años
Tipo de dolor: Lancinante
Intensidad: severa – muy severa
Ubicación: orbitaria
Duración del ataque: 5 a 250 segundos
Frecuencia de las crisis: 1 por día a 30 horas
Síntomas autonómicos: +
Efecto del alcohol: +
Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración
Mathew NT: Cluster headache and other trigeminal autonomic
cephalalgias diagnostic criteria. Handb Clin Neurol 2010, 97: 421–429.
Neurología
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Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración
La cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración es un trastorno de cefalea
primario raro que se presenta con ataques poco frecuentes que duran segundos
SUNCT Si responde mal al tratamiento se recomienda carbamazepina
Hay dos tipos de cefalea neuralgiforme
unilateral:
1. Ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración
con inyección y lagrimeo conjuntival (SUNCT)
2. Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con síntomas
autonómicos (SUNA) que se describirá en detalle en este artículo.
Headache Classification Subcommittee of the International Headache S: The international classification of headache
disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004,24(Suppl 1):9–160.
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Hemicránea continua
Respuesta indometacina: -
Hombre / mujer: 1 – 1,8
Edad: 20 a 50 años
Tipo de dolor: dolor opresivo con exacerbaciones terebrantes
Intensidad: moderada – muy severa
Ubicación: Hemicraneal
Duración del ataque: Continua
Frecuencia de las crisis: 5 a 12 por días -`por día
Efecto del alcohol: +
Mathew NT: Cluster headache and other trigeminal autonomic
cephalalgias diagnostic criteria. Handb Clin Neurol 2010, 97: 421–429.
Neurología
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Pontificia Universidad Javeriana – Cali
Cefalea punzante idiopática
Respuesta indometacina: *
Hombre / mujer: H ≤ M
Edad: ¿?
Tipo de dolor: Punzada
Intensidad: severa
Ubicación: cualquier zona
Duración del ataque: menor a 1 segundo
Frecuencia de las crisis: escasas e incontables
Efecto del alcohol: -
Mathew NT: Cluster headache and other trigeminal autonomic
cephalalgias diagnostic criteria. Handb Clin Neurol 2010, 97: 421–429.
Neurología
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Cefalea hípnica
Respuesta indometacina: -
Hombre / mujer: 5 – 3
Edad: 67 a 84 años
Tipo de dolor: pulsátil
Intensidad: moderada – severa
Ubicación: Holocraneal o bilateral
Duración del ataque: 15 a 30 minutos
Frecuencia de las crisis: 1 a 3 por noche
Efecto del alcohol: -
Mathew NT: Cluster headache and other trigeminal autonomic
cephalalgias diagnostic criteria. Handb Clin Neurol 2010, 97: 421–429.
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04 de octubre 2022
Actividad académica
CEFALEAS TRIGÉMINO
AUTONÓMICAS TRATAMIENTO
Neurología
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La mayoría de los ataques de cefalea en racimos responden a la inhalación de oxígeno al
100% o 6 mg de sumatriptán subcutáneo. Se recomienda como segunda opción el aerosol
nasal de sumatriptán (20 mg) o zolmitriptán (5 mg).
Los ataques pueden controlarse con un curso corto de corticosteroides (prednisona oral:
60-100 mg/día, o metilprednisolona intravenosa: 250-500 mg/día, durante 5 días, seguido
de una reducción gradual de la dosis), o por profilaxis a largo plazo con verapamilo (al
menos 240 mg/día).
Los medicamentos preventivos alternativos a largo plazo incluyen carbonato de litio (800-
1600 mg/día), metilergonovina (0,4-1,2 mg/día) y topiramato (100-200 mg/día).
CEFALEAS TRIGÉMINO AUTONÓMICAS
The Usual Treatment of Trigeminal Autonomic Cephalalgias - Juan A. Pareja MD, PhD,Mónica Álvarez MD- First
published: 01 October 2013 https://doi.org/10.1111/head.12193 - Volume53, Issue9 - October 2013 - Pages 1401-
1414
Neurología
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Por regla general, la hemicránea paroxística responde al
tratamiento preventivo con indometacina (75-150 mg/día).
HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA
CEFALEA NEURALGIFORME UNILATERAL DE CORTA
DURACIÓN
SUNCT
• Un curso corto de lidocaína intravenosa (1-4 mg/kg/hora) puede reducir el flujo de
ataques durante las exacerbaciones de SUNCT.
• Lamotrigina (100-300 mg/día) es el fármaco preventivo de elección para SUNCT.
• La gabapentina (800-2700 mg/día), el topiramato (50-300 mg/día) y la
carbamazepina (200-1600 mg/día) pueden ayudar.
The Usual Treatment of Trigeminal Autonomic Cephalalgias - Juan A. Pareja MD, PhD,Mónica Álvarez MD- First
published: 01 October 2013 https://doi.org/10.1111/head.12193 - Volume53, Issue9 - October 2013 - Pages 1401-
1414
Neurología
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Pontificia Universidad Javeriana – Cali
Cefalea En Racimos
Gabai, I. J., & Spierings, E. L. (1989). Prophylactic treatment of cluster headache with verapamil. Headache, 29(3),
167–168. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.1989.hed2903167.x
El verapamilo es el fármaco preventivo de elección
en la Cefalea en Racimos episódica y crónica .
Se realiza un ECG antes de cada incremento. Se aumenta la dosis
hasta que se suprimen los ataques en racimo, intervienen los
efectos secundarios o se alcanza la dosis máxima de 960 mg
diarios.
Los estudios abiertos respaldan un nivel de eficacia dependiente
de la dosis. Mecanismo del efecto: los estudios en humanos y
animales indican que el verapamilo puede ejercer su efecto al
modular los ritmos circadianos, quizás en los marcapasos
centrales y/o al afectar la liberación del péptido relacionado con
el gen de la calcitonina.
Neurología
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Pontificia Universidad Javeriana – Cali
Cefalea En Racimos
Los estudios abiertos respaldan un nivel de eficacia dependiente de
la dosis. Mecanismo del efecto: los estudios en humanos y animales
indican que el verapamilo puede ejercer su efecto al modular los
ritmos circadianos, quizás en los marcapasos centrales y/o al afectar
la liberación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina.
El verapamilo se ha utilizado en la prevención de cefalea
en racimo durante casi 3 décadas, sin embargo, aún se
desconoce el modo de acción y el objetivo terapéutico.
Petersen, A. S., Barloese, M., Snoer, A., Soerensen, A., & Jensen, R. H. (2019). Verapamil and Cluster Headache: Still a Mystery. A Narrative
Review of Efficacy, Mechanisms and Perspectives. Headache, 59(8), 1198–1211. https://doi.org/10.1111/head.13603
Neurología
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Cefalea hípnica
• La cefalea hípnica ocurre típicamente en personas de edad avanzada
y predomina en las mujeres.
• Los pacientes se despiertan del sueño por dolores de cabeza que con
frecuencia son bilaterales, pero pueden ser unilaterales y, por lo
general, no se asocian con características autonómicas.
• Los dolores de cabeza son breves, duran de 5 a 180 minutos y
pueden ocurrir hasta tres veces por noche.
• Los tratamientos efectivos incluyen dosis de litio, indometacina o
cafeína antes de acostarse.
The Usual Treatment of Trigeminal Autonomic Cephalalgias - Juan A. Pareja MD, PhD,Mónica Álvarez MD- First
published: 01 October 2013 https://doi.org/10.1111/head.12193 - Volume53, Issue9 - October 2013 - Pages 1401-
1414
Neurología
Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres
Pontificia Universidad Javeriana – Cali
Por lo tanto, una prueba de indometacina es la única prueba definitiva. Se
podría recomendar que todos los pacientes diagnosticados con cefalea
autonómica del trigémino, que no tengan una contraindicación para el
uso de AINE, deben someterse a una prueba de indometacina al inicio del
tratamiento para detectar el grupo sensible a la indometacina, al menos
hasta que se disponga de un marcador biológico fiable.
Una buena historia clínica, un examen neurológico detallado y un ensayo
terapéutico con indometacina son todo lo que se necesita para hacer un
diagnóstico de hemicránea paroxística.
Matharu MS, Goadsby PJ TRIGEMINAL AUTONOMIC
CEPHALGIAS
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2002;72:ii19-ii26.
CEFALEAS PRIMARIAS MÁS
FRECUENTES
Neurología
04 de octubre 2022
Actividad académica
Neurología
Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres
Pontificia Universidad Javeriana – Cali
Migraña
Hombre / Mujer: 25/ 75
Lateralización : 60% Unilateral
Localización: Hemicraneal
Duración de 4 a 72 horas
Tipo de dolor pulsátil
Intensidad moderada a severa
Historia familiar +++
Pareja JA, Sjaastad O: Primary stabbing headache. Handb Clin Neurol 2010, 97: 453–457.
Neurología
Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres
Pontificia Universidad Javeriana – Cali
Síntomas asociados
Migraña
Aura +++ Síntomas autonómicos: +
Nauseas / Vómitos +++ Foto / Sonofobia: +++
Alodinia +++ Aumento con ejercicio +++
Pareja JA, Sjaastad O: Primary stabbing headache. Handb Clin Neurol 2010, 97: 453–457.
Neurología
Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres
Pontificia Universidad Javeriana – Cali
Cefalea en racimos
Hombre / Mujer: 90/ 100
Lateralización : 100% Unilateral
Localización: Peri orbitario
Duración de 15 a 180 minutos
Tipo de dolor lancinante
Intensidad muy intensa
Historia familiar +/-
Matharu MS, Goadsby PJ TRIGEMINAL AUTONOMIC CEPHALGIAS
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2002;72:ii19-ii26.
Neurología
Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres
Pontificia Universidad Javeriana – Cali
Síntomas asociados
Cefalea en racimos
Aura - Síntomas autonómicos: +++
Nauseas / Vómitos - Foto / Sonofobia: +++
Alodinia ¿? Aumento con ejercicio -
Pareja JA, Sjaastad O: Primary stabbing headache. Handb Clin Neurol 2010, 97: 453–457.
Neurología
Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres
Pontificia Universidad Javeriana – Cali
Cefalea tensión
Hombre / Mujer: 40/ 60
Lateralización : difusa bilateral
Localización: Holocraneal
Duración de variable
Tipo de dolor opresivo
Intensidad leve moderada
Historia familiar +/-
Matharu MS, Goadsby PJ TRIGEMINAL AUTONOMIC CEPHALGIAS
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2002;72:ii19-ii26.
Neurología
Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres
Pontificia Universidad Javeriana – Cali
Síntomas asociados
Cefalea tensión
Aura - Síntomas autonómicos: -
Nauseas / Vómitos - Foto / Sonofobia: -
Alodinia ¿? Aumento con ejercicio -
Pareja JA, Sjaastad O: Primary stabbing headache. Handb Clin Neurol 2010, 97: 453–457.
Neurología
04 de octubre 2022
Actividad académica
Dolor facial Tipo Neuralgia
del trigémino (Tic Doloroso)
Neurología
Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres
Pontificia Universidad Javeriana – Cali
Dolor facial: Tipo Neuralgia del trigémino (Tic Doloroso)
*Sitio: Segunda y tercera división del nervio trigémino,
unilateral
*Características clínicas: Varones: Mujeres – 1:3
-Mas de 50 años
-Paroxismos 10 a 30 segundos – Quemante – Persiste por
semanas o más.
-Puntos desencadenantes
-No hay parálisis sensitiva o motora
Headache Classification Subcommittee of the International Headache S: The international classification of headache
disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004,24(Suppl 1):9–160.
Neurología
Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres
Pontificia Universidad Javeriana – Cali
*Factores que lo agravan y alivian
-Tocar puntos desencadenantes, masticar, sonreír,
hablar, sonarse la nariz, bostezar
*Enfermedades acompañantes
-Idiopática
-Si ocurre en los adultos jóvenes / esclerosis múltiple /
Anomalías vasculares / Tumor en el quito nervio craneal
Tipo Neuralgia del trigémino
*Tratamiento
-Carbamazepina
-Fenitoína
-Gabapentina
-Inyección de alcohol
Headache Classification Subcommittee of the International Headache S: The international classification of headache
disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004,24(Suppl 1):9–160.
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CEFALEAS TRIGÉMINO AUTONÓMICAS

  • 1. CEFALEAS TRIGÉMINO AUTONÓMICAS Neurología 04 de octubre 2022 Actividad académica
  • 2. Residente de medicina familiar Dr. Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali R1
  • 3. Tutor de residente de Medicina Familiar Médico Especialista en Neurología Clínica y Epileptología, con una solida formación académica y gestión del riesgo de la patología Neurológica y Epilepsias refractarias. Neurología Dr. Carlos Andres Clavijo Prado
  • 4. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali SISTEMA TRIGEMINOVASCULAR La migraña es un dolor visceral Los receptores sensitivos se localizan en los aferentes del nervio trigémino y arterias piales, aracnoides y duramadre. El sistema trigeminovascular -está constituido por los vasos meníngeos (durales y piales) y las fibras sensitivas procedentes de la rama oftálmica del trigémino que rodean dichos vasos (fibras nociceptoras polimodales A delta y C). Tanto la consideración clínica como fisiológica de la migraña sugiere que la fisiopatología del síndrome está íntimamente ligada a la inervación del trigémino de los vasos craneales, el sistema trigeminovascular. Ashina, M., Hansen, J. M., Do, T. P., Melo-Carrillo, A., Burstein, R., & Moskowitz, M. A. (2019). Migraine and the trigeminovascular system-40 years and counting. The Lancet. Neurology, 18(8), 795–804. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30185-1
  • 5. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Los dolores de cabeza suelen ser la característica más preocupante y las causas y los tratamientos se han investigado exhaustivamente. Las neuronas trigeminovasculares talámicas se proyectan a una amplia gama de áreas corticales que median los síntomas asociados con la migraña, como amnesia transitoria y deterioro cognitivo, fonofobia, fotofobia y afasia expresiva. Sistema trigeminovascular Ashina, M., Hansen, J. M., Do, T. P., Melo-Carrillo, A., Burstein, R., & Moskowitz, M. A. (2019). Migraine and the trigeminovascular system-40 years and counting. The Lancet. Neurology, 18(8), 795–804. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30185-1
  • 6. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Akerman S, Holland PR, Lasalandra MP, Goadsby PJ. Oxygen inhibits neuronal activation in the trigeminocervical complex after stimulation of trigeminal autonomic reflex, but not via direct dural activation of trigeminal afferents. Headache 49: 1131–1143, 2009. Las cefaleas autonómicas del trigémino, incluida la cefalea en racimos, se caracterizan por dolor de cabeza unilateral en asociación con características autonómicas craneales ipsolaterales. Se cree que involucran la activación del sistema trigeminovascular y el flujo de salida parasimpático a la vasculatura craneal desde las proyecciones del núcleo salival superior (SuS) a través del ganglio esfenopalatino, a través del nervio petroso mayor del VII nervio craneal (facial). La cefalea en racimos responde notablemente al tratamiento con oxígeno y, sin embargo, se desconoce nuestra comprensión de su modo de acción. Anatomía de la vía trigémino-autonómica que se cree que contribuye al dolor de cabeza y a los síntomas autonómicos craneales en la migraña.
  • 7. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Se postula que la activación de estos núcleos troncoencefálicos puede desencadenar dolor en virtud de la existencia de conexiones directas desde el locus coeruleus y el núcleo dorsal del rafe al núcleo caudal del trigémino, lo que permite la activación del Sistema trigeminovascular y pone en marcha el mecanismo de la migraña. La migraña se erige como la sexta causa más común de discapacidad en el planeta. Pathophysiology of Migraine: A Disorder of Sensory Processing- Peter J. Goadsby, Philip R. Holland, Margarida Martins-Oliveira, Jan Hoffmann, … See all authors -08 FEB 2017https://doi.org/10.1152/physrev.00034.2015
  • 8. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali El conocimiento de los circuitos neuronales y su regulación dinámica a través de la plasticidad funcional y estructural será beneficioso para diseñar y mejorar las terapias dirigidas. Cellular Circuits in the Brain and Their Modulation in Acute and Chronic Pain -Rohini Kuner and Thomas Kuner - 27 OCT 2020https://doi.org/10.1152/physrev.00040.2019 Circuitos celulares en el cerebro y su modulación en el dolor agudo y crónico Los avances recientes en la comprensión de los circuitos subneocorticales precisos que median los componentes sensoriales, afectivos y motivacionales del dolor, sus interacciones con las vías de recompensa y cómo regulan las vías descendentes que controlan el procesamiento espinal de las entradas sensoriales. Se discute la modulación de estos circuitos por las vías GABAérgicas, serotoninérgicas, noradrenérgicas y peptidérgicas principales en el cerebro.
  • 9. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali CEFALEAS TRIGÉMINO AUTONÓMICAS Se constituyen por cefaleas unilaterales en distribución de la primera rama del trigémino Combinado en mayor o menor medida con manifestaciones autonómicas como: -Lagrimeo -inyección conjuntival -Rinorrea -Síndrome de Horner Subtipos: • Cefalea en racimos • Hemicraneal paroxística • SUNCT Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rs edition. Cephalalgia. 2018;38:1-211
  • 10. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali CEFALEAS TRIGÉMINO AUTONÓMICAS – En la cefalea en racimos la inquietud o agitación ha pasado a considerarse un criterio mayor. – Se diferencian dos subtipos de cefaleas neuralgiformes unilaterales de breve duración: SUNCT, con inyección conjuntival y lagrimeo, y SUNA, con síntomas autonómicos craneales que presenta solo uno o ninguno de los síntomas de inyección conjuntival y lagrimeo. – La cefalea hemicránea en la nueva versión se engloba dentro las cefaleas trigémino-autonónicas. Headache Classification Subcommittee of the International Headache S: The international classification of headache disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004,24(Suppl 1):9–160.
  • 11. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Respuesta indometacina: +/- Cefalea en Racimos Hombre / mujer: 9 – 1 Edad: 20 a 40 años Tipo de dolor: Tenebrante Intensidad: severa – muy severa Ubicación: orbitaria Duración del ataque: 15 a 180 minutos Frecuencia de las crisis: 1 a 8 por día Síntomas autonómicos: + Efecto del alcohol: + Headache Classification Subcommittee of the International Headache S: The international classification of headache disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004,24(Suppl 1):9–160.
  • 12. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali -Para abortar el evento se puede anexar sumatriptan 6 mg subcutáneos. Cefalea en Racimos -Cefalea de Horton -Afecta a más hombres -En el 10% de los casos se hace crónico -Exploración neurológica normal excepto en los periodos de dolor -Se puede atender con aportar oxigenoterapia alto flujo durante 10 a 15 minutos Headache Classification Subcommittee of the International Headache S: The international classification of headache disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004,24(Suppl 1):9–160.
  • 13. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Respuesta indometacina: + Hemicránea crónica paroxística Hombre / mujer: 1 – 3 Edad: 20 a 40 años Tipo de dolor: Tenebrante pulsátil Intensidad: severa – muy severa Ubicación: orbitaria Duración del ataque: 2 a 45 minutos Frecuencia de las crisis: 1 a 40 por día Síntomas autonómicos: + Efecto del alcohol: + Viana, M., Tassorelli, C., Allena, M. et al. Diagnostic and therapeutic errors in trigeminal autonomic cephalalgias and hemicrania continua: a systematic review. J Headache Pain 14, 14 (2013). https://doi.org/10.1186/1129-2377-14-14
  • 14. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Es similar a la cefalea de racimos Hemicránea crónica paroxística Episodios doloroso (10 – 20 al día ) Periodos sintomáticos de 1 semana – a 5 meses Dolor Hemicraneal continuo Respuesta clínica a indometacina 25 a 200 mg -día con desaparición del dolor menor a 48 horas. Viana, M., Tassorelli, C., Allena, M. et al. Diagnostic and therapeutic errors in trigeminal autonomic cephalalgias and hemicrania continua: a systematic review. J Headache Pain 14, 14 (2013). https://doi.org/10.1186/1129-2377-14-14
  • 15. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali La clasificación internacional de trastornos de cefalea, tercera edición (ICHD-3), define la hemicránea paroxística crónica de la siguiente manera: A. Al menos 20 ataques que cumplan los criterios B a E sin un período de remisión, o con remisiones que duren menos de tres meses, durante al menos un año: B. Dolor orbitario, supraorbitario o temporal unilateral intenso que dura de 2 a 30 minutos C. Cualquiera de los siguientes, o ambos: Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, ipsolateral al dolor de cabeza: Inyección conjuntival o lagrimeo Congestión nasal o rinorrea Edema de párpado Sudoración facial y de la frente Miosis o ptosis Sensación de inquietud o agitación. D. Ocurriendo con una frecuencia mayor a cinco por día E. Prevenido absolutamente por dosis terapéuticas de indometacina F. No se explica mejor por otro trastorno ICHD-3 Bodle, J., & Emmady, P. D. (2022). Chronic Paroxysmal Hemicrania. In StatPearls. StatPearls Publishing.
  • 16. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali • Esta condición parece ser mal diagnosticada con mayor frecuencia como patologías dentales. • La intensidad severa del dolor y su localización en las áreas de las mejillas, la mandíbula y el maxilar en algunos ataques • Puede conducir a su diagnóstico erróneo como dolor asociado con un trastorno temporomandibular • Su patrón temporal intermitente pueden dar lugar a un diagnóstico incorrecto de neuralgia del trigémino. • Pueden ser precipitados por la flexión o rotación de la cabeza o la presión externa sobre la raíz C2, las apófisis transversas de C4-C5 o el nervio occipital mayor en el lado sintomático Hemicránea crónica paroxística Silberstein SD, Lipton RB, Dodick D, Wolff HG: Wolff’s headache and other head pain. 8th edition. Oxford University Press, Oxford, New York; 2008.
  • 17. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Respuesta indometacina: - Hombre / mujer: 8 – 1 Edad: 23 a 77 años Tipo de dolor: Lancinante Intensidad: severa – muy severa Ubicación: orbitaria Duración del ataque: 5 a 250 segundos Frecuencia de las crisis: 1 por día a 30 horas Síntomas autonómicos: + Efecto del alcohol: + Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración Mathew NT: Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias diagnostic criteria. Handb Clin Neurol 2010, 97: 421–429.
  • 18. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración La cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración es un trastorno de cefalea primario raro que se presenta con ataques poco frecuentes que duran segundos SUNCT Si responde mal al tratamiento se recomienda carbamazepina Hay dos tipos de cefalea neuralgiforme unilateral: 1. Ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección y lagrimeo conjuntival (SUNCT) 2. Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con síntomas autonómicos (SUNA) que se describirá en detalle en este artículo. Headache Classification Subcommittee of the International Headache S: The international classification of headache disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004,24(Suppl 1):9–160.
  • 19. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Hemicránea continua Respuesta indometacina: - Hombre / mujer: 1 – 1,8 Edad: 20 a 50 años Tipo de dolor: dolor opresivo con exacerbaciones terebrantes Intensidad: moderada – muy severa Ubicación: Hemicraneal Duración del ataque: Continua Frecuencia de las crisis: 5 a 12 por días -`por día Efecto del alcohol: + Mathew NT: Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias diagnostic criteria. Handb Clin Neurol 2010, 97: 421–429.
  • 20. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Cefalea punzante idiopática Respuesta indometacina: * Hombre / mujer: H ≤ M Edad: ¿? Tipo de dolor: Punzada Intensidad: severa Ubicación: cualquier zona Duración del ataque: menor a 1 segundo Frecuencia de las crisis: escasas e incontables Efecto del alcohol: - Mathew NT: Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias diagnostic criteria. Handb Clin Neurol 2010, 97: 421–429.
  • 21. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Cefalea hípnica Respuesta indometacina: - Hombre / mujer: 5 – 3 Edad: 67 a 84 años Tipo de dolor: pulsátil Intensidad: moderada – severa Ubicación: Holocraneal o bilateral Duración del ataque: 15 a 30 minutos Frecuencia de las crisis: 1 a 3 por noche Efecto del alcohol: - Mathew NT: Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias diagnostic criteria. Handb Clin Neurol 2010, 97: 421–429.
  • 22. Neurología 04 de octubre 2022 Actividad académica CEFALEAS TRIGÉMINO AUTONÓMICAS TRATAMIENTO
  • 23. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali La mayoría de los ataques de cefalea en racimos responden a la inhalación de oxígeno al 100% o 6 mg de sumatriptán subcutáneo. Se recomienda como segunda opción el aerosol nasal de sumatriptán (20 mg) o zolmitriptán (5 mg). Los ataques pueden controlarse con un curso corto de corticosteroides (prednisona oral: 60-100 mg/día, o metilprednisolona intravenosa: 250-500 mg/día, durante 5 días, seguido de una reducción gradual de la dosis), o por profilaxis a largo plazo con verapamilo (al menos 240 mg/día). Los medicamentos preventivos alternativos a largo plazo incluyen carbonato de litio (800- 1600 mg/día), metilergonovina (0,4-1,2 mg/día) y topiramato (100-200 mg/día). CEFALEAS TRIGÉMINO AUTONÓMICAS The Usual Treatment of Trigeminal Autonomic Cephalalgias - Juan A. Pareja MD, PhD,Mónica Álvarez MD- First published: 01 October 2013 https://doi.org/10.1111/head.12193 - Volume53, Issue9 - October 2013 - Pages 1401- 1414
  • 24. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Por regla general, la hemicránea paroxística responde al tratamiento preventivo con indometacina (75-150 mg/día). HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA CEFALEA NEURALGIFORME UNILATERAL DE CORTA DURACIÓN SUNCT • Un curso corto de lidocaína intravenosa (1-4 mg/kg/hora) puede reducir el flujo de ataques durante las exacerbaciones de SUNCT. • Lamotrigina (100-300 mg/día) es el fármaco preventivo de elección para SUNCT. • La gabapentina (800-2700 mg/día), el topiramato (50-300 mg/día) y la carbamazepina (200-1600 mg/día) pueden ayudar. The Usual Treatment of Trigeminal Autonomic Cephalalgias - Juan A. Pareja MD, PhD,Mónica Álvarez MD- First published: 01 October 2013 https://doi.org/10.1111/head.12193 - Volume53, Issue9 - October 2013 - Pages 1401- 1414
  • 25. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Cefalea En Racimos Gabai, I. J., & Spierings, E. L. (1989). Prophylactic treatment of cluster headache with verapamil. Headache, 29(3), 167–168. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.1989.hed2903167.x El verapamilo es el fármaco preventivo de elección en la Cefalea en Racimos episódica y crónica . Se realiza un ECG antes de cada incremento. Se aumenta la dosis hasta que se suprimen los ataques en racimo, intervienen los efectos secundarios o se alcanza la dosis máxima de 960 mg diarios. Los estudios abiertos respaldan un nivel de eficacia dependiente de la dosis. Mecanismo del efecto: los estudios en humanos y animales indican que el verapamilo puede ejercer su efecto al modular los ritmos circadianos, quizás en los marcapasos centrales y/o al afectar la liberación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina.
  • 26. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Cefalea En Racimos Los estudios abiertos respaldan un nivel de eficacia dependiente de la dosis. Mecanismo del efecto: los estudios en humanos y animales indican que el verapamilo puede ejercer su efecto al modular los ritmos circadianos, quizás en los marcapasos centrales y/o al afectar la liberación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina. El verapamilo se ha utilizado en la prevención de cefalea en racimo durante casi 3 décadas, sin embargo, aún se desconoce el modo de acción y el objetivo terapéutico. Petersen, A. S., Barloese, M., Snoer, A., Soerensen, A., & Jensen, R. H. (2019). Verapamil and Cluster Headache: Still a Mystery. A Narrative Review of Efficacy, Mechanisms and Perspectives. Headache, 59(8), 1198–1211. https://doi.org/10.1111/head.13603
  • 27. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Cefalea hípnica • La cefalea hípnica ocurre típicamente en personas de edad avanzada y predomina en las mujeres. • Los pacientes se despiertan del sueño por dolores de cabeza que con frecuencia son bilaterales, pero pueden ser unilaterales y, por lo general, no se asocian con características autonómicas. • Los dolores de cabeza son breves, duran de 5 a 180 minutos y pueden ocurrir hasta tres veces por noche. • Los tratamientos efectivos incluyen dosis de litio, indometacina o cafeína antes de acostarse. The Usual Treatment of Trigeminal Autonomic Cephalalgias - Juan A. Pareja MD, PhD,Mónica Álvarez MD- First published: 01 October 2013 https://doi.org/10.1111/head.12193 - Volume53, Issue9 - October 2013 - Pages 1401- 1414
  • 28. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Por lo tanto, una prueba de indometacina es la única prueba definitiva. Se podría recomendar que todos los pacientes diagnosticados con cefalea autonómica del trigémino, que no tengan una contraindicación para el uso de AINE, deben someterse a una prueba de indometacina al inicio del tratamiento para detectar el grupo sensible a la indometacina, al menos hasta que se disponga de un marcador biológico fiable. Una buena historia clínica, un examen neurológico detallado y un ensayo terapéutico con indometacina son todo lo que se necesita para hacer un diagnóstico de hemicránea paroxística. Matharu MS, Goadsby PJ TRIGEMINAL AUTONOMIC CEPHALGIAS Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2002;72:ii19-ii26.
  • 29. CEFALEAS PRIMARIAS MÁS FRECUENTES Neurología 04 de octubre 2022 Actividad académica
  • 30. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Migraña Hombre / Mujer: 25/ 75 Lateralización : 60% Unilateral Localización: Hemicraneal Duración de 4 a 72 horas Tipo de dolor pulsátil Intensidad moderada a severa Historia familiar +++ Pareja JA, Sjaastad O: Primary stabbing headache. Handb Clin Neurol 2010, 97: 453–457.
  • 31. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Síntomas asociados Migraña Aura +++ Síntomas autonómicos: + Nauseas / Vómitos +++ Foto / Sonofobia: +++ Alodinia +++ Aumento con ejercicio +++ Pareja JA, Sjaastad O: Primary stabbing headache. Handb Clin Neurol 2010, 97: 453–457.
  • 32. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Cefalea en racimos Hombre / Mujer: 90/ 100 Lateralización : 100% Unilateral Localización: Peri orbitario Duración de 15 a 180 minutos Tipo de dolor lancinante Intensidad muy intensa Historia familiar +/- Matharu MS, Goadsby PJ TRIGEMINAL AUTONOMIC CEPHALGIAS Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2002;72:ii19-ii26.
  • 33. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Síntomas asociados Cefalea en racimos Aura - Síntomas autonómicos: +++ Nauseas / Vómitos - Foto / Sonofobia: +++ Alodinia ¿? Aumento con ejercicio - Pareja JA, Sjaastad O: Primary stabbing headache. Handb Clin Neurol 2010, 97: 453–457.
  • 34. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Cefalea tensión Hombre / Mujer: 40/ 60 Lateralización : difusa bilateral Localización: Holocraneal Duración de variable Tipo de dolor opresivo Intensidad leve moderada Historia familiar +/- Matharu MS, Goadsby PJ TRIGEMINAL AUTONOMIC CEPHALGIAS Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2002;72:ii19-ii26.
  • 35. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Síntomas asociados Cefalea tensión Aura - Síntomas autonómicos: - Nauseas / Vómitos - Foto / Sonofobia: - Alodinia ¿? Aumento con ejercicio - Pareja JA, Sjaastad O: Primary stabbing headache. Handb Clin Neurol 2010, 97: 453–457.
  • 36. Neurología 04 de octubre 2022 Actividad académica Dolor facial Tipo Neuralgia del trigémino (Tic Doloroso)
  • 37. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali Dolor facial: Tipo Neuralgia del trigémino (Tic Doloroso) *Sitio: Segunda y tercera división del nervio trigémino, unilateral *Características clínicas: Varones: Mujeres – 1:3 -Mas de 50 años -Paroxismos 10 a 30 segundos – Quemante – Persiste por semanas o más. -Puntos desencadenantes -No hay parálisis sensitiva o motora Headache Classification Subcommittee of the International Headache S: The international classification of headache disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004,24(Suppl 1):9–160.
  • 38. Neurología Residente de medicina familiar Jhan S. Saavedra Torres Pontificia Universidad Javeriana – Cali *Factores que lo agravan y alivian -Tocar puntos desencadenantes, masticar, sonreír, hablar, sonarse la nariz, bostezar *Enfermedades acompañantes -Idiopática -Si ocurre en los adultos jóvenes / esclerosis múltiple / Anomalías vasculares / Tumor en el quito nervio craneal Tipo Neuralgia del trigémino *Tratamiento -Carbamazepina -Fenitoína -Gabapentina -Inyección de alcohol Headache Classification Subcommittee of the International Headache S: The international classification of headache disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004,24(Suppl 1):9–160.

Notas del editor

  1. Hay una gran cantidad de literatura sobre cambios estructurales y funcionales en las redes cerebrales en pacientes con dolor crónico.
  2. Los avances recientes y las ideas sobre las propiedades de la estructura y la función en los circuitos nociceptivos y los circuitos moduladores subneocorticales de orden superior involucrados en la aversión, el aprendizaje, la recompensa y el estado de ánimo y su modulación por la inhibición GABAérgica endógena, noradrenérgica, colinérgica, dopaminérgica, serotoninérgica y vías peptidérgicas. El conocimiento de los circuitos neuronales y su regulación dinámica a través de la plasticidad funcional y estructural será beneficioso para diseñar y mejorar las terapias dirigidas.