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PLANIFICACIÓN DE REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
- 1. EVAR PLANNING MONDRAGÓN ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
- 2. ¿Qué debemos hacer? Protocolo Conocer material 2 Dibujar Limitaciones
- 3. ¿Qué está afectado? 3 TAAs TAAAs AAA AAA+AI
- 4. Parámetros Endurant II (Medtronic) Excluder (Gore) Zenith (Cook) Anaconda (Vascutek) Cuello (L) >=10 mm // >=15 mm ≥ 4 mm y <10 mm Heli-FX EndoAnchor (solo bifurcado >=10 mm // >=15 mm >=15 mm >=15 mm Cuello (D) 19-32 mm 22-36 mm 16-32 mm 20-36 mm 18-32 mm 22-36 mm 17,5-31 mm 21,5-34mm Angulo Suprarrenal <=45º // >45º <=60º - < 45º - Angulo Infrarrenal <=60º // >60º <=75 º <=60// >60º <= 90º <60º <90º Sellado distal (L) >=10 mm// >=15 mm >=10 mm// >=15 mm >10 mm >=20 mm Sellado distal (D) 8-25 mm 10-28 mm 8-25 mm 10-27mm 7 - 25 % 7,5-20 mm 8-24 mm 8,5-21 mm 10-23 mm Perfil 18-20 F/ 6-6,7 mm 15-18 F/5-6 mm 14 pata contralateral. 18 F/5,3-6 mm 21-23 F/7-7,6 mm
- 5. Parámetros Endurant II (Medtronic) Excluder (Gore) Zenith (Cook) Anaconda (Vascutek) Configuración Bimodular Bimodular Trimodular Trimodular Material Poliéster ePTFE/etileno propileno fluorado (FEP) Poliéster Poliéster Stent Nitinol Forma de M. Nitinol Acero inoxidable stents Gianturco en Z Nitinol Fijación Activa Fijador Suprarrenal con Ganchos No Fijador Suprarrenal (Desnudo) No Anillo proximal con ganchos. Anillos independientes. Fijación Anatómica No No Característica especial Autoexpandible. Reposicionamiento. Manguito de sellado de ePTFE para mejorar la aposición a la pared arterial. Iliaca Aneurismática. Iliaca Aneurismática. Dispositivo Z de despliegue. Ganchos a dos niveles. Canulación Iman Reposicionable Boca de Pez
- 6. Parámetros Aorfix (Lombard) AFX2(Endologix) Alto (Antes Ovation) (Endologix) Incraft (Cordis) Cuello (L) 15mm ≥ 15 mm 7 mm >=15 mm Cuello (D) 19 al 29 24-31mm ≥ 18 mm y ≤ 32 mm 22-28 mm ≥16 mm y ≤30 mm 20-34 mm 17-31 mm 22-34 mm Angulo Suprarrenal ángulo ilíaco de ≤ 90 Angulo Infrarrenal >90 ≤ 60 ° ≤ 60 ° ≤ 60 ° Sellado distal (L) 15 mm ≥ 15 mm >=10 mm >=10 mm Sellado distal (D) 8 a 19 mm 10-20mm ≥ 10 mm y ≤ 23 mm ≥8 mm - ≤25 mm 10-28 mm 7 y 22 mm 10-24 mm Perfil 22 F/7,3 mm Cuerpo: 21 F/7 mm Pata contralateral: 17 15 F/5 mm 14 F/4,7 mm Ultrabajo
- 7. Parámetros Aorfix(Lombard) AFX2(Endologix) Alto (Antes Ovation) (Endologix) Incraft (Cordis) Configuración Bimodular Unimodular Trimodular Trimodular Material Dacron ePTFE ePTFE Dacron Stent Nitinol Cromo cobalto Nitinol Nitinol Fijación Activa Ganchos proximales Fijador Suprarrenal (Desnudo) Fijador Suprarrenal con Ganchos Fijador Suprarrenal Fijación Anatómica Fijador en bifurcación de la prótesis sobre la bifurcación aortica No No Característica especial Cuello angulado ¨Boca de pez¨, iliaca tortuosa Distancia 15 mm entre AMS y AR. Convertidor AUI urgente. Autoexpandible
- 8. PLANIFICACIÓN 8 Prueba de imagen actualizada • TC: Cortes 0,5-2,5 cm. (1mm) • Aorta completa- accesos femorales-otros accesos. Anatomía adecuada para EVAR Pruebas preoperatorias actualizadas Conocer material-IFU
- 10. PLANIFICACIÓN EN PLATAFORMA 3D RESULTADOS: ▹ Grupo 1: ▸ Fuga 1: 8,7% ▸ Reparaciones de fuga tipo 1: 5.4% ▸ Mortalidad similar ▹ Grupo 2: ▸ Fuga 1: 1,4% ( p = .004) ▸ Reparaciones de fuga tipo 1: 0% ( p < .001). ▸ Mortalidad similar ▹ J. Sobocinski, H. Chenorhokian, B. Maurel, M. Midulla, A. Hertault, M. Le Roux, R. Azzaoui y S. Haulon ▹ María V Parker, Sean D O'Donnell , Audrey S Chang , Chatt A Johnson , David L Gillespie , James M Goff , Todd E Rasmussen , Norman M Rich 10 2006-2007 2008-2009 ANGIOTC 3D 149 146
- 11. DIBUJAR 11
- 12. ¿Qué debe incluir nuestro dibujo? 12 Diámetro Cuello ¨O-T-O¨ Longitud del cuello: Renal más baja- Inicio del aneurisma Longitud Cuello proximal + aneurisma + cuello distal Diámetro cuello distal Diámetro de las iliacas primitivas Longitud cuello distal- hipogástricas Diámetro acceso: AFC Angulaciones: cuello proximal, iliacas 1 2 3 4 5 6 7 8
- 14. Morfología 14 1 2 3 4 5 6 7 Arterias viscerales Forma Calcio Trombo Estenosis/Qx previos Bifurcada Diámetro Proximal 18-32 mm Diámetro distal 18 Largo aneurisma 10 mm
- 16. 2. Cuello Proximal Ángulos Diámetro (3 medidas: O-T-O cada 5 mm). Longitud: Calcio/trombo circunferencial (cuello hostil). A. renales polares. Morfología 16
- 17. Ángulos 17 Alfa Beta 1 cm 1,5 cm
- 18. Diámetro ▹ O-T-O ▹ Cuello hasta de 32 mm (>28 mm Fuga Ia 2 años) (Fijador Suprarenal) ▹ 19-36 mm (Endurant II) ▹ Sobredimensión 10-20 % (Recto) ▹ Sobredimensión cuello angulado (Centerline) 18
- 20. Longitud ▹ Desde A. renal más baja hasta inicio del AAA. ▹ 10 mm Recto ▹ 15 mm Angulado 20
- 21. Cuello Hostil Cuff proximal. Endoanchors. FEVAR. ChEVAR.
- 22. 22
- 23. Cuello Cónico ▹ Aumento 10% del diámetro tras 15 mm de la última renal. ▸ Sobredimensionamie nto 20% ▸ Fijación Suprarenal ▸ Stent Balón expandible ▸ FEVAR-BEVAR 23
- 24. 3. Longitud Cuello P-D 24 ¿Dificultad para cateterizar la pata contralateral? ¿Suficiente espacio para la pata contralateral?
- 25. Longitud desde A. renal + baja – bifurcación Ao
- 27. Luz del Saco ▹ AAA 70 mm, debido al trombo mural, tenga una luz de 15 27 ▹ Imposible implantar un dispositivo bifurcado, 20 mm de diámetro para desplegar la rama contralateral.
- 29. Diámetro Bifurcación iliaca ▹ Mínimo 18 mm 29
- 30. AoUI ▹ Estenosis aorta. ▹ Oclusión de un eje ilíaco. ▹ Imposibilidad para cateterización desde uno de los dos ejes ilíacos. ▹ Control rápido hemorragia ▹ Angulaciones extremas ▹ Luz-Bifurcación 18 mm
- 32. AIC 32 ▹ Diámetros de la zona de ilíaca no aneurismática. Longitud (siempre con centerline). ▹ Apuntar los ángulos de rotación para ver los orígenes de AII. ▹ Tener en cuenta las dificultades de los accesos y los ejes ilíacos. ▹ Bailarinas ▹ Longitud sellado 10-15 mm ▹ Sobredimensionar 10-20% ▹ DILATADORES + INTRODUCTORES.
- 33. Ejes Iliacos Tortuosos ▹ Iliaca izquierda ▹ 180 º ▹ Comprobar 33
- 35. Ejes Iliacos Tortuosos ▹ Tracción combinada húmero- femoral (through & through.) ▹ Braquial izquierda (preferente), hacia la ilíaca a enderezar, una guía floppy+ MP--- Iliaca un lazo. +Intercambio. 35
- 36. ¿Hay zona sana en AIC para sellado PROXIMAL? Aneurisma ilíaco + AAA Aneurismailíaco aislado Endoprótesis aórtica Endoprótesis ilíaca Con sellado en AIC Con sellado en AIE Con sacrificio de AII: - Cobertura simple- (Origen estenosado) - Embolización AII Con preservación AII: - Branch - Reimplante No Si cuello iliaco proximal No Si cuello iliaco distal No ¿Hay zona sana en AIC para sellado DISTAL?
- 37. Acceso ▹ AFC 7 mm ▹ AIE 7mm- Estenosis- Conducto Protésico/Vía Retroperitoneal (>2mm) ▹ Pull Down ▹ Dilatadores Coons. 37
- 38. Otro acceso (Braquial) ▹ AUI por oclusión. ▹ Tensar una guía para «enderezar» una a.iliaca muy tortuosa y por la que no navega el dispositivo (through & through). ▹ Imposibilidad de enhebrar una rama contralateral por vía directa o por cross over. ▹ Cuellos muy cortos y con trombo mural inestable, en donde se requiere la menor instrumentación. 38
- 39. Planificacón 39 3 stents de solapamiento.
- 40. 112+62 = 174 mm. 174-50=124 mm PATA CONTRALATERAL
- 41. 112+71 = 183 mm. 183-50=133 mm PATA IPSILATERAL 133-20=113 mm (124mm)
- 42. Acceso percutáneo ▹ AFC adecuada: al menos 2 cm ▹ 10 mm encima AFP y 100 debajo epigástrica inferior. ▹ Sin calcio circunferencial o cara anterior. ▹ Sin inguinotomía previa o dispositivos cierre previos. ▹ Sin aneurismas/FAV/Pseudo. No en IMC >40
- 43. 81189 43 ANEURISMA ROTO PROTOCOLO DE SANTIAGO ▹ S: Size ▹ A: Access ▹ N: Neck ▹ T: bifurcaTion ▹ I: Iliacs ▹ A: Angulations ▹ G: lenGth (Intraoperatoria) ▹ O: Ok for material (Adaptarnos al paciente)
- 44. Conclusiones 44 • Mi material, mi quirófano, mi personal. • No forzar un EVAR
- 45. 45 GRACIAS